Введение

Хронический эндометрит (ХЭ) — одна из основных проблем современной репродуктологии. Это обусловлено высокой распространенностью этой патологии у женщин репродуктивного возраста, и, как следствие, нарушением менструальной функции, наличием невынашивания беременности и бесплодием, что отрицательно влияет на качество жизни женщин [1—4].

Распространенность ХЭ растет и выявляется почти у 83% пациенток с нарушениями репродуктивной функции, что связано со следующими факторами риска развития этих нарушений: раннее начало половой жизни, внутриматочные вмешательства, инфекции, передаваемые половым путем, частая смена половых партнеров [5, 6].

Для восстановления репродуктивной функции необходимо определение причины бесплодия. Диагностика ХЭ основана на данных анамнеза, клинических симптомов, микроскопического исследования мазков из влагалища, шейки матки и уретры, бактериологического исследования на условно-патогенную микрофлору и ПЦР-диагностики отделяемого цервикального канала и полости матки, трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза (УЗИ ОМТ) и допплерографии на 5—7-й день менструального цикла (д.м.ц.), пайпель-биопсии на 5—9-й д.м.ц., гистологического исследования биоптата эндометрия [7]. Использование иммуногистохимического метода с определением экспрессии маркера плазматических клеток CD138 повышает точность морфологической верификации ХЭ на 25—30% [8].

Общепринятой тактикой лечения ХЭ является комплексная терапия, которая проводится в два этапа: на 1-м этапе — элиминация микробного фактора и проведение специфической противомикробной терапии, на 2-м этапе — восстановление морфофункционального и рецепторного состояния эндометрия [9—11].

Новым методом в репродуктологии для улучшения и восстановления морфологического и рецепторного состояния эндометрия, а также повышения его имплантационной восприимчивости при бесплодии является фетодинамическая терапия (ФДТ), основанная на применении фотосенсибилизаторов (ФС) и низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны, соответствующей пику поглощения ФС [12—14]. Современные исследования показали возможность применения ФДТ в гинекологической практике для лечения доброкачественных вирус-ассоциированных заболеваний шейки матки [15—17], CIN шейки матки и карциномы in situ шейки матки [18—20], VIN вульвы [21], ХЭ [22].

Цель исследования — оценка эффективности метода фотодинамической терапии у пациенток с бесплодием при хроническом эндометрите.

Материал и методы

Отбор пациенток для проведения данного исследования осуществлялся в отделении вспомогательных репродуктивных технологий с дневным стационаром в ЦКБ РАН. Были проведены обследование и лечение 132 пациенток с подтвержденным гистологически диагнозом ХЭ (отсутствие злокачественной трансформации эндометрия, подтвержденное морфологически), имеющих в анамнезе ранее проведенные неэффективные процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ), привычное невынашивание беременности. Все пациентки были разделены на две группы: 1-я группа — 67 пациенток, получавших лечение методом внутриполостной ФДТ (заявка на патент №2018146628 от 26.12.18 «Способ лечения бесплодия у пациенток с хроническим эндометритом»), 2-я группа — 65 пациенток, получавших лечение методом внутривенной ФДТ.

Настоящее исследование проведено в соответствии с научными и этическими принципами (заседание научно-технического совета ЦКБ РАН №52 от 24.04.17), изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013 г.) и отраженными в ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации», в правилах ICHGCP и действующих нормативных требованиях (Бюллетень ВАК. 2002. №3).

Всем пациенткам перед госпитализацией проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование. Диагноз устанавливался на основании данных УЗИ ОМТ трансвагинальным датчиком (до сеанса ФДТ на 5—7-й и 21-й, на 5-й и 21-й д.м.ц. после сеанса ФДТ) на аппаратах VOLUSON 730 и ProV AIXPLORER MULTIWAVE, аспирационной биопсии эндометрия до и после сеанса ФДТ с патоморфологическим и иммуногистохимическим исследованием (ИГХИ) полученного материала (до 9-го д.м.ц.).

ИГХИ было проведено 79 пациенткам с диагнозом ХЭ, из них в 1-й группе — 39, во 2-й группе — 40 пациенткам. При проведении ИГХИ с оценкой рецептивности эндометрия использовали мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым (ER) и прогестероновым (PR) рецепторам, исследовали экспрессию маркера плазматических клеток, поверхностного гликопротеида Syndecan-1 — CD138. Оценка экспрессии ER, PR проводилась методом гистологического счета HISTO SCORE с учетом количества и интенсивности окрашенных клеток эпителия желез и стромы эндометрия и вычислялась по формуле:

HS=1a+2b+3c,

где a, b, c —% слабо, умеренно и интенсивно окрашенных клеток соответственно 1, 2, 3-й степени экспрессии, выраженной в баллах. При этом: «–» снижение экспрессии по сравнению с нормой, 0—10 баллов — отсутствие экспрессии, 11—100 баллов — слабая экспрессия, 101—200 баллов — умеренная экспрессия, 201—300 баллов — выраженная экспрессия ER и PR.

Методика проведения фотодинамической терапии. ФДТ была проведена всем 132 пациенткам, 67 из них путем внутриполостного введения препарата и 65 — путем внутривенного введения.

Технология ФДТ с внутриполостным введением ФС осуществлялась следующим образом.

1-й этап: проводили УЗИ ОМТ, обработку наружных половых органов и шейки матки, без дополнительного расширения в полость матки вводили катетер для инсеминации. Вводили ФС в количестве 1,5—2,0 мл. Экспозиция ФС — 20 мин, после чего полость матки промывали 0,9% раствором NaCl.

2-й этап: в полость матки вводили стерильный баллонный световод. Манжету световода наполняли 0,9% раствором NaCl. Проводилось УЗИ ОМТ вагинальным датчиком и измерение полости матки по продольной и поперечной осям. Площадь эндометрия (S) рассчитывали по формуле:

S=Ш×Д×3,14,

где Ш — размер полости матки в поперечной оси в сантиметрах, Д — размер полости матки в продольной оси в сантиметрах.

Параметры лазерного излучения, плотность мощности (0,05 Вт/см²) и плотность энергии Е=40 Дж/см² были заданы изначально.

Мощность излучения (Р) лазера определяли по формуле:

Р=S×Ps,

где S — вычисленная площадь эндометрия, Ps — плотность мощности лазерного излучения.

Продолжительность сеанса (Т) лазерного воздействия (в мин) определяли по формуле:

где Е — плотность энергии (Дж/см²), Ps — плотность мощности лазерного излучения (Вт/см²).

В процессе лазерного воздействия каждые 5—6 мин проводилось УЗИ. После выключения лазера световод извлекали из полости матки. Проводилось заключительное УЗИ. Технология ФДТ с внутривенным введением ФС описана ранее [23].

ФДТ проводили без применения внутривенной анестезии, при необходимости (жалобы на болевой синдром, повышение температуры тела до субфебрильной, нестабильное повышение артериального давления до 150/100 мм рт.ст.) использовали только нестероидные противовоспалительные средства внутримышечно во время и по состоянию общего самочувствия через 3—4 ч после процедуры ФДТ.

При помощи программы Statistica 20.0. для определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин использовали критерий Стьюдента и U — непараметрический критерий Манна—Уитни. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты

Возраст обследованных пациенток с ХЭ колебался от 28 до 45 лет, в 1-й группе средний возраст составил 33±2,4 года, во 2-й группе — 32±1,7 года; 116 (88%) пациенток предъявляли жалобы на скудные менструации и отсутствие наступления беременности, 16 (12%) пациенток не предъявляли жалоб.

Среди 132 обследованных пациенток с ХЭ у 74 (56%) было первичное бесплодие, у 26 (44%) — вторичное бесплодие. При изучении менструальной функции у всех обследованных пациенток с ХЭ было выявлено, что менархе у 123 (93%) пациенток было своевременным, в 12—14 лет, у остальных 9 (7%) пациенток — в возрасте 15 лет и старше. Продолжительность менструального цикла находилась в пределах 28—30 дней в 119±1,5 наблюдениях. Начало половой жизни у всех пациенток с ХЭ было в возрасте 18,9±1,2 года. При изучении гинекологического анамнеза наиболее частой патологией был ХЭ у 100% пациенток, синдром «тонкого» эндометрия — 26,9%, воспалительные заболевания шейки матки и придатков — у 24%. При изучении акушерского анамнеза у пациенток с ХЭ: в 23,4±0,4% наблюдений были роды, внематочная беременность — в 17,1±1,3%, неразвивающаяся беременность — в 69,4±0,62%, неудачные попытки ЭКО и ПЭ — в 39,8±2,6% наблюдений.

При УЗИ средние показатели длины матки составляли 51,3±2,1 мм, переднезаднего размера — 35,2±3,4 мм, поперечного размера — 42,7±3,2 мм. Полученные данные были практически значимы, так как внутриматочный балонный световод имел стандартные размеры для нерожавших женщин. При анализе структуры миометрия миома матки была выявлена у 17 (13%) пациенток, аденомиоз — у 12 (9%); при изучении размеров и структуры яичников — патологии выявлено не было. При этом эффективность ФДТ оценивалась на основании анализа данных УЗИ до сеанса ФДТ на 5—7-й и 21-й дни м.ц., на 5-й и 21-й дни м.ц. после сеанса ФДТ.

Результаты, представленные на рисунке, показывают эффективность проведенной ФДТ в 1-й и 2-й группах. Статистический анализ показал достоверные различия по толщине эндометрия на 5-й д.м.ц. после курса ФДТ: у пациенток 1-й группы она составила 5,8±0,2 мм, во 2-й группе — 6,4±0,49 мм (за счет отека стромы; p=0,0124). Однако толщина эндометрия на 5—7-й д.м.ц. была меньше — 7 мм, такие же данные мы получили на 21-й д.м.ц до лечения. При анализе полученных результатов было отмечено, что толщина эндометрия на 21-й д.м.ц. после курса ФДТ у пациенток 1-й группы в среднем была равна 10,9±0,87 мм, во 2-й группе — 8,2±1,01 мм (p=0,0045).

Гистологическое исследование аспирата из полости матки выявило, что у пациенток с ХЭ до сеанса ФДТ отмечались лимфоцитарная инфильтрация, отек стромы, появление сегментарных нейтрофилов и плазмоцитов. Результаты гистологического исследования эндометрия после сеанса ФДТ показали, что морфофункциональное состояние эндометрия восстановилось быстрее у пациенток 1-й группы по сравнению с таковыми у пациенток 2-й группы (p=0,036). Таким образом, отмечена эффективность проведенного сеанса ФДТ в 1-й и 2-й группах — 64 и 51% соответственно (p=0,027), подтвержденная результатами гистологического исследования — отсутствием патологии эндометрия и соответствием стадиям фаз менструального цикла.

В 1-й группе 39 пациенткам было проведено ИГХИ эндометрия, при котором выявили корреляции между стадиями фаз менструального цикла и экспрессией рецепторов к стероидным гормонам как в ядрах эпителия желез, так и стромальных клеток. Максимальная экспрессия эстрогеновых рецепторов в эпителии эндометрия отмечена в среднюю и позднюю стадии фазы пролиферации. Высокая чувствительность железистого эпителия к прогестерону выявлена в среднюю и позднюю стадии фазы пролиферации и раннюю стадию фазы секреции. Клетки стромы проявляют чувствительность к действию стероидных гормонов более длительный период по сравнению с эпителием желез, к эстрогенам — начиная с ранней стадии пролиферации до ранней секреции, и к прогестерону — со средней стадии пролиферации до поздней стадии секреции. Для ER в железах средние показатели HISTOSCORE составляли: –35 (–133; 17) ед., PR в железах: –5 (–94; 67) ед., ER в строме: –150 (–187; –48) ед., PR в строме: –25 (–181; 2) ед. После проведения ФДТ было отмечено улучшение данных показателей ER в железах — средние показатели HISTOSCORE составляли: –5 (–10; 21) ед., ER в строме: –90 (–162; –42) ед. Статистический анализ показал, что значения экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона были следующими: ER в железах — U=75 (p=0,129), PR в железах — U=70 (p=0,132), ER в строме — U=85 (p=0,279), PR в строме — U=88 (p=0,485). После проведения ФДТ значительно снизились отклонения от нормальных значений в экспрессии рецепторов стероидных гормонов как в железах, так и в строме. При иммуногистохимическом исследовании с антителами CD56 и CD138 были выявлены плазмоцитарные инфильтраты преимущественно вокруг маточных желез и кровеносных сосудов.

Во 2-й группе 40 пациенткам, было проведено ИГХИ эндометрия: на фоне ХЭ отмечалось снижение распределения рецепторов эстрогенов в железах эндометрия, после проведения ФДТ выявлено незначительное увеличение в железистом эпителии количества рецепторов эстрогенов. Полученные показатели свидетельствует о соответствии значениям неизмененного эндометрия. Нами было установлено, что после проведения ФДТ отмечалось увеличение в строме эндометрия количества рецепторов эстрогенов по сравнению с их количеством до применения ФДТ (U=202; p=0,415).

Для сравнения результатов влияния ФДТ на распределение рецепторов прогестерона в железах эндометрия был проведен статистический анализ отличий распределения прогестероновых рецепторов до ФДТ и после нее.

На фоне ХЭ отмечалось снижение распределения рецепторов прогестерона в железах эндометрия, после ФДТ — увеличение в железистом эпителии количества рецепторов прогестерона. Полученные результаты свидетельствуют о более высоких показателях по сравнению с неизмененным эндометрием. Статистический анализ по Манну—Уитни выявил достоверные различия между количеством рецепторов прогестерона в железах до проведения ФДТ и после него (U=143; p=0,018). Однако при ХЭ и после ФДТ отмечалось значительное снижение уровня рецепторов прогестерона в строме эндометрия по сравнению с таковым в неизмененном эндометрии (U=171; p=0,197).

Обсуждение

Полученные результаты объясняют причину различий между группами, а именно эффективность лечения у пациенток 1-й группы, что обусловлено техникой выполнения данной методики. После проведения внутриполостной ФДТ значительно снизились отклонения от нормальных значений и произошло восстановление экспрессии рецепторов к стероидным гормонам как в железах, так и в строме. Главным преимуществом ФДТ является воздействие лазерного излучения исключительно на патологические ткани эндометрия, накопившие в себе фотосенсибилизатор. У внутриполостной ФДТ имеются преимущества по сравнению с внутривенной ФДТ: меньшая доза препарата для сеанса ФДТ, а следовательно, и уменьшение затрат на проведение сеанса, локальность действия и отсутствие фототоксичности [22]. Применение усовершенствованного внутриполостного оптоволоконного диффузора баллонного типа (ОВДБ «КОВБ-660») с внутриматочным введением фотосенсибилизатора при мощности лазерного излучения, не превышающей 0,06—0,07 Вт/см², и при длине волны 660 нм позволяет равномерно распределять лазерное излучение в полости матки для его наибольшей эффективности, что дает преимущество его применения у пациенток с различными видами деформаций матки, предотвращает облитерацию стенок полости матки и способствует полной морфофункциональной регенерации.

Заключение

Применение ФДТ с внутриполостной техникой введения фотосенсибилизатора является безопасным методом лечения (отсутствие фототоксичности). Технически ФДТ проста в применении, не требует анестезиологического пособия, малоинвазивна и может применяться в амбулаторных условиях. ФДТ легко переносится пациентками, не дает послеоперационных осложнений и может использоваться у нерожавших женщин. Применение ФДТ у пациенток с ХЭ позволяет за короткое время добиться клинического эффекта и восстановить морфофункциональное состояние эндометрия.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.Г. Серебренникова; сбор и обработка материала — Н.А. Арутюнян, С.Н. Кацалап, А.И. Алехин;

Статистическая обработка данных — Н.А. Арутюнян;

Написание текста — Н.А. Арутюнян, С.Н. Кацалап;

Редактирование — К.Г. Серебренникова.