Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Васенова В.Ю.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Цыганкова Е.И.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Лазеры и фотодинамическая терапия в лечении онихомикозов

Авторы:

Васенова В.Ю., Цыганкова Е.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1047

Загрузок: 11


Как цитировать:

Васенова В.Ю., Цыганкова Е.И. Лазеры и фотодинамическая терапия в лечении онихомикозов. Клиническая дерматология и венерология. 2024;23(3):258‑263.
Vasenova VYu, Tsygankova EI. Lasers and photodynamic therapy in treatment of onychomycoses. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2024;23(3):258‑263. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma202423031258

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ис­сле­до­ва­ние эф­фек­тив­нос­ти ле­че­ния ме­лаз­мы ме­то­дом ком­би­ни­ро­ван­но­го при­ме­не­ния ауто­ло­гич­ной плаз­мы, дер­маль­но­го оп­ти­чес­ко­го тер­мо­ли­за и ра­ди­очас­тот­но­го воз­действия. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):467-474
Кли­ни­ко-ла­бо­ра­тор­ные осо­бен­нос­ти по­ра­же­ний ног­тей у па­ци­ен­тов, са­мос­то­ятель­но при­ме­няв­ших для ле­че­ния на­руж­ные про­ти­вог­риб­ко­вые средства. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(6):724-729
Ят­ро­ген­ные ги­пер­ме­ла­но­зы в прак­ти­ке вра­ча. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(6):730-739
Па­ци­ен­ты с дли­тель­ной вы­жи­ва­емос­тью при зло­ка­чес­твен­ных гли­омах пос­ле фо­то­ди­на­ми­чес­кой те­ра­пии. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):54-61
Пер­спек­ти­вы при­ме­не­ния озо­но­те­ра­пии и низ­ко­ин­тен­сив­ной ла­зе­ро­те­ра­пии при ле­че­нии ат­ро­фи­чес­ко­го фа­рин­ги­та. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(4):4-13
Про­тон­ная лу­че­вая и фо­то­ди­на­ми­чес­кая те­ра­пия в ор­га­но­сох­ран­ном ле­че­нии уве­аль­ной ме­ла­но­мы. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(4):59-65
ALDH1-, CD133-, CD34-по­зи­тив­ные ра­ко­вые ство­ло­вые клет­ки в аде­но­кар­ци­но­ме лег­ко­го у па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших но­вую ко­ро­на­ви­рус­ную ин­фек­цию SARS-CoV2. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(5):5-14
Ла­зер­ная те­ра­пия при рас­се­ян­ном скле­ро­зе: обос­но­ва­ние и оп­ти­ми­за­ция ме­то­дик при­ме­не­ния. (Об­зор ли­те­ра­ту­ры). Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(5):45-56
Сов­ре­мен­ные ас­пек­ты фо­то- и ла­зе­ро­те­ра­пии при ле­че­нии ра­не­вой ин­фек­ции в хи­рур­ги­чес­кой прак­ти­ке. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12-2):134-138
Воз­действие низ­ко­ин­тен­сив­ной ла­зе­ро­те­ра­пии в кор­рек­ции эн­це­фа­ло­па­тии при ме­ха­ни­чес­кой жел­ту­хе. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(6):19-24

Введение

Грибковые инфекции кожи являются одними из наиболее распространенных заболеваний в мире, занимая четвертое место после кариеса зубов, головной боли напряжения и мигрени [1]. Примерно 30% всех кожных грибковых инфекций относятся к онихомикозам, характеризуемым поражением грибами ногтевых пластин [2].

В рамках крупномасштабного эпидемиологического исследования «Ахиллес», проведенного более 20 лет назад в 16 европейских странах и включившего более 19 тыс. больных, было обнаружено, что распространенность онихомикоза среди пациентов, обратившихся к врачу, составила 22%, а среди пациентов, обратившихся к дерматологу, — 30% [3]. В основе предрасположенности к онихомикозу лежат различные факторы, среди которых наиболее значимыми являются периферические ангиопатии (21%), ожирение (17%), различные деформации стопы (15%) и сахарный диабет (8%) — при диабете риск заболевания увеличивается в 3 раза [3]. Существенную роль могут также играть такие факторы, как пожилой возраст, иммуносупрессия, гипергидроз, курение, наличие псориаза, бытовые контакты с грибковыми инфекциями. Семейный характер инфекции отмечают 55% больных онихомикозом: грибковая инфекция выявлялась у родителей, супругов, других членов семьи [4]. Кроме того, развитию заболевания способствуют влажная среда, тесная обувь, посещение общественных бань и бассейнов, определенные виды профессиональной деятельности, занятия спортом, военная служба [5]. Некоторые авторы указывают на аутосомно-доминантный тип наследования заболеваний, связанных с инфекцией Trichophyton rubrum, а также на повышенный риск развития онихомикоза, если хотя бы один из родителей имел подобную патологию [6].

Отдельного внимания заслуживает отрицательное влияние онихомикоза на качество жизни пациентов. A.K. Gupta, R.R. Mays установили, что это заболевание приводит к физическим расстройствам, нарушению функциональности, появлению болей или дискомфорта, что в конечном счете ведет к психологическим и психосоциальным последствиям, от которых страдают 92% больных [7].

Таким образом, онихомикоз является не только эстетической проблемой, он нарушает нормальное функционирование организма, а своевременное и адекватное лечение может существенно улучшить качество жизни пациентов.

Этиология

Среди возбудителей онихомикоза наиболее часто встречаются дерматофиты, преимущественно Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes (60—70% случаев) [8]. Доля недерматофитных возбудителей, в том числе Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spp., Acremonium, Fusarium spp., Alternaria alternata и Neoscytalidium, а также дрожжей, включая Candida spp. составляет около10—20% [8].

По данным эпидемиологических исследований, на виды Aspergillus приходится 0,5—3% всех случаев онихомикоза [9]. Как правило, у плесневых и дрожжеподобных грибов более высокий уровень распространенности среди жителей влажного тропического и субтропического климата. Так, частота встречаемости Candida spp. как возбудителя онихомикоза стоп варьирует от 2 (Иран) до 29,7% (Колумбия) [10].

Клинические проявления онихомикоза

При онихомикозе чаще поражаются ногтевые пластины стоп, особенно на первых пальцах. Нередко наблюдается подногтевой гиперкератоз, характеризуемый скоплением кератиноцитов под ногтевой пластиной, что приводит к ее деформации и онихолизису. Со временем ногтевая пластина утолщается и крошится, а в редких случаях могут возникнуть кровоизлияния. Дополнительным клиническим признаком онихомикоза является изменение цвета ногтевой пластины, появление белых, желтых, серо-желтых, зеленоватых и даже черных пятен и полос [11].

Согласно классификации, предложенной N. Zaias в 1972 г., выделяют различные типы онихомикоза: поверхностный белый, проксимальный, дистальный и тотальный.

Лечение

Лечение онихомикоза длительное и может быть назначено только после верификации диагноза, который ставится на основании клинических проявлений и лабораторного подтверждения с помощью микроскопии, при необходимости — посева на селективные среды и молекулярных тестов [12].

Согласно отечественным и европейским рекомендациям, методом выбора при лечении онихомикоза является применение системных и/или наружных антимикотических средств. Основными антимикотическими средствами являются тербинафин и итраконазол — пероральные противогрибковые препараты, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Вместе с тем длительная системная терапия несет в себе риск развития побочных эффектов, таких как головные боли, желудочно-кишечные расстройства, повышение уровня трансаминаз, гипертриглицеридемия, нейтропения [11]. Эффективность терапии разными системными противогрибковыми препаратами может различаться, но частота рецидивов остается довольно высокой [13]. В долгосрочной оценке результатов системного лечения играют роль такие факторы, как возраст, состояние здоровья пациента, соблюдение режима лечения и полипрагмазия.

Одной из причин недостаточной эффективности проводимой терапии является увеличение резистентности к традиционным противогрибковым препаратам. Так, например, сообщается о рецидивировании онихомикоза в Западной, Северной и Восточной Индии вследствие роста устойчивости грибов к тербинафину (до 75—77%) [14].

Медленная скорость роста ногтей, обусловливающая длительные периоды как системной, так и наружной терапии, также способствует недостаточной эффективности лечения [15, 16]. Системная терапия имеет ряд противопоказаний к применению, таких как хроническая сердечная недостаточность, беременность, период лактации, почечная и печеночная недостаточность, алкоголизм, угнетение костномозгового кроветворения, онкологические заболевания и др. [17].

Таким образом, немало больных, которые нуждаются в альтернативных методах лечения онихомикоза. К такими методам можно отнести фотодинамическую терапию (ФДТ), применение лазеров, ионотерапию, ионофорез, ультразвуковую терапию, ультратонотерапию, использование низкотемпературной плазмы [18].

Лазерная терапия

Лазеры широко используются в дерматологии для лечения различных заболеваний кожи. В США одобрено применение лазеров при онихомикозе для временного увеличения прозрачности ногтей с косметической целью. Данные об эффективности использования лазеров в качестве самостоятельного вида лечения крайне противоречивы [19].

Механизмы действия лазеров различных диапазонов лазерного излучения при лечении онихомикоза окончательно не выяснены. Известно, что лазеры, обычно используемые при лечении онихомикоза и генерирующие излучение в диапазоне длин волн 780—3000 нм, оказывают действие путем прямого нагрева тканей-мишеней (хромофором выступают входящие в состав грибов меланин, ксантомегнин и хитин) [20].

Считается, что фунгицидный эффект лазерной терапии обусловлен нагреванием мицелия до температуры от 43 до 51 °C в течение 2—3 мин; более низкая температура может привести к стимуляции роста грибов. Высокая температура способствует усилению местного кровообращения и в конечном счете к увеличению естественной иммунной реакции организма. Вызванный нагреванием синтез активных форм кислорода в митохондриях грибковых клеток приводит к апоптозу [21].

Более того, при использовании импульсного излучения вместо непрерывного излучения в результате быстрого повышения локальной температуры происходит «селективный фототермолиз» — разрушение структур-мишеней (клеточной стенки и спор грибов) без повреждения окружающих тканей [20].

В настоящее время одним из наиболее часто используемых лазеров для лечения онихомикоза является длинноимпульсный неодим-легированный лазер на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG-лазер). Считается, что при использовании Nd:YAG-лазера (длина волны 1064 нм) целевым хромофором внутри грибковой клетки является меланин, при использовании Q-Switched Nd:YAG-лазера с модуляцией добротности 532 нм хромофором является ксантомегнин. Так, И.П. Иванова и соавт. отметили высокую эффективность лечения онихомикозов Nd:YAG-лазером (длина волны 1064 нм) при проведении 4—5 процедур с интервалом 1 нед у 95 пациентов. Клиническое и микологическое выздоровление зарегистрировано у 72% больных через 6 мес от начала терапии [22]. Тем не менее в различных исследованиях параметры лечения (длина волны, плотность энергии, длительность импульса, общее количество сеансов, продолжительность интервалов) сильно варьируют [15].

Для усиления антимикотического действия А.Р. Акмаева и соавт. предложили последовательное использование Nd:YAG-лазера с длиной волны 1064 нм и Q-Switched Nd:YAG-лазера с модуляцией добротности 1064/532 нм [23].

При лечении онихомикоза с успехом также используется углекислотный лазер. Излучение CO2-лазера вызывает повреждение и гибель грибковых клеток в результате фототермического эффекта. Кроме того, с помощью такого типа лазерного излучения в ногтевой пластине можно создавать поры, обеспечивая лучшее проникновение наружных препаратов [21]. Лазерная точечная микропорация является относительно новой и эффективной методикой. При облучении ногтя лазерный луч создает отверстия диаметром 100 мкм с минимальным повреждением окружающих тканей, обеспечивая таким образом благоприятную доставку наружных антимикотических препаратов [24].

Ряд исследований посвящен оценке эффективности лазерной терапии, применению наружных антимикотических средств и комбинированному использованию этих методов. Так, например, в работе A.K. Bhatta и соавт. показана высокая эффективность терапии фракционным СО2-лазером в сочетании с наружным применением тербинафина [25].

Для лечения онихомикоза стоп использовали также нетермические лазерные аппараты низкой мощности (двухдиодный лазер с модуляцией добротности и генерацией длины волны 635 и 405 нм). Хотя механизм действия данного метода изучен недостаточно, считается, что в основе его действия лежит фотобиомодуляция, приводящая к усилению клеточного дыхания и выработке NO2. При облучении таким лазерным светом in vitro нейтрофилы производят большое количество активных форм кислорода, таких как гидроксильные радикалы и гипохлорит-анионы, а также демонстрируют повышенную фунгицидную способность против Candida albicans [26].

S. Arora, E. Ranjan предложили интересный альтернативный метод лечения онихомикоза, заключающийся в воздействии абляционным лазерным излучением после предварительного окклюзионного применения средства, содержащего 12% мочевины, с последующим наружным использованием тербинафина. Являясь гигроскопичным агентом, мочевина способствует размягчению ногтевых пластин и обеспечению их хромофором (в качестве которого в данном случае выступает вода), избирательно поглощаемым CO2- или Er:YAG-лазерным излучением [27].

Побочными явлениями лазерной терапии являются болезненность во время проведения процедуры, ощущение жжения и покалываний [28].

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований с целью разработки оптимальной схемы лазерной терапии онихомикоза, а также определения частоты побочных эффектов и мер по их предупреждению.

Фотодинамическая терапия

В основе фотодинамической терапии (ФДТ) лежит активация светом фотосенсибилизирующего препарата, который избирательно накапливается в пролиферирующих тканях (например, в опухоли). При этом облучение проводят светом с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения фотосенсибилизатора. В результате активации фотосенсибилизатора в ткани образуются активные формы кислорода, в частности синглетный кислород, который обусловливает цитотоксическое действие ФДТ на клетки-мишени [29]. ФДТ эффективна при лечении актинического кератоза, базально-клеточного рака кожи, болезни Боуэна, грибковых инфекций кожи, в том числе онихомикоза [30].

C. Propst, L. Lubin в 1978 г. в экспериментах in vitro продемонстрировали наличие светочувствительности у грибов-дерматофитов к гетероциклическим красителям, Trichophyton mentagrophytes и Microsporum gypseum погибали при воздействии на них профлавина и синего света (455 нм) [31]. T.G. Smijs, H.J. Schuitmaker в двух исследованиях in vitro подтвердили фунгицидный эффект ФДТ на Trichophyton rubrum как в мицелиарной форме, так и в виде спор при использовании монометилового эфира дейтеропорфирина IX и 5,10,15-трис(4-метилпиридиум)-20-фенил-[21H,23H]-порфинтрихлорида, активируемых широкополосным красным или белым светом [32]. Дальнейшие клинические исследования in vivo подтвердили эффективность ФДТ, а также показали необходимость выбора адекватной дозы фотосенсибилизатора, плотности световой энергии и режима облучения. В частности, установлено, что фунгицидную активность ФДТ можно усилить за счет увеличения плотности энергии, что позволит сократить количество сеансов и продолжительность лечения [33].

В настоящее время в клинической практике широко используются следующие фотосенсибилизаторы: 5-аминолевулиновая кислота (ALA), метиламинолевулинат (MAL) и 5,10,15-трис(4-метилпиридиум)-20-фенил-[21H,23H]-порфинтрихлорид (Sylsens B), производные хлорина Е6, однако единого мнения о частоте проведения процедур и количестве сеансов на курс нет. Разные авторы предлагают проводить от 1 до 10 сеансов ФДТ с частотой 1—6 раз в месяц [18, 30].

В амбулаторной клинике Сан-Паулу (Бразилия) в качестве альтернативы системной антимикотической терапии онихомикоза разработан метод ФДТ с использованием метиленового и толуидинового синего с последующим облучением пораженных ногтей красным светом с длиной волны 630 нм и плотностью энергии 36 Дж/см2. Положительные результаты получены у 53 из 62 пациентов, при этом побочных явлений в виде боли, жжения не наблюдали [34]. Исследователями из Дании также подтверждена эффективность применения метиленового синего в качестве фотосенсибилизатора для ФДТ онихомикоза с показателями клинического и микологического излечения от 70 до 80%, в то время как для ALA микологическое излечение составило от 17 до 57%, а для MAL — 32% [35].

В исследованиях in vitro при инфекции, вызванной Candida albicans, показана эффективность применения в качестве фотосенсибилизатора тетракатионных порфиринов, содержащих периферические комплексы Pt(II) (3PtTPyP) [36].

Большинство зарубежных авторов сообщают о клиническом и микологическом излечении в 90—100% случаях при проведении курса ФДТ в условиях воздействия фотосенсибилизатором на предварительно очищенное от гиперкератотических масс ногтевое ложе [37].

В зарубежной литературе имеются сведения об эффективности комбинированного применения лазерных методик и ФДТ при лечении онихомикоза. В частности, G.B. de Oliveira и соавт. провели оценку применения этого подхода в группе из 7 пациентов с распространенным рецидивирующим онихомикозом, не реагировавших на традиционную терапию. Несмотря на то что в исследование были отобраны только сложные случаи, при комбинированном применении у пациентов фракционного CO2-лазера с длиной волны 10600 нм и ФДТ отмечено стойкое клиническое и микологическое излечение [38].

Аналогичные результаты комбинированного применения лазерной и ФТД онихомикозов продемонстрировали А.Д. Тавалинская и соавт. и впервые описали возможность доставки 0,25% водного раствора метиленового синего под ногтевую пластину через массив микроотверстий, созданных излучением Er:YLF-лазера [39].

Заключение

Потенциал использования аппаратных методов, а именно лазерной и ФТД, в качестве альтернативы традиционного системного лечения для пациентов с онихомикозом высок. Лазеры и ФДТ, особенно в комбинации с наружными антимикотическими препаратами, способны значительно повысить частоту клинического и микологического излечения, улучшить внешний вид ногтей, повысить удовлетворенность больного лечением. Однако для определения эффективности аппаратных методов, разработки и верификации наиболее оптимальных протоколов лечения необходимо проведение дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.