Методы борьбы с гипотоническим и атоническим кровотечением можно разделить на медикаментозные, механические и оперативные [1].

В качестве метода остановки гипотонического кровотечения рядом авторов предложены различные компрессионные швы, накладываемые на матку. C. B-Lynch [2] описал технику разработанного им компрессионного шва на матку, предполагающего наложение одного шва, сжимающего целиком тело матки в продольном и поперечном направлениях [3, 4]. В модификации A. Pereira и соавт. [5] гемостатические компрессионные швы накладывают поперечно, начиная от двух швов и более (сколько поместится). В.Е. Радзинским и А.Н. Рымашевским [6] была разработана авторская методика, заключающаяся в накладывании одного за другим трех циркулярных швов, содержащих по две нити, начиная от дна матки к нижнему маточному сегменту. Помимо описанных методик существуют и другие варианты наложения компрессионных швов на матку. R. Науman и соавт. [7] предложили наложение двух вертикальных и двух горизонтальных (на уровне нижнего маточного сегмента) швов. Технически компрессионный шов по R. Науman, судя по всему, является более быстрым в исполнении, чем по B-Lynch. Однако при наложении швов по R. Науman [7] существует вероятность образования гематометры [3]. Предложенная J. Сhо и соавт. [8] техника предполагает наложение восьми П-образных швов на переднюю и заднюю стенки матки. Недостатками в данном случае является наличие проколов матки в 32 местах. Помимо этого, стягивая множественные участки миометрия, швы могут влиять на физиологическую инволюцию матки и вызывать скопление крови в карманах, образовавшихся в ее полости [8]. При использовании техники по J. Сhо и соавт. [9, 10] были отмечены случаи развития пиометры с последующей экстирпацией матки.

Понятно, что возникшее кровотечение после родов заставляет акушеров использовать все доступные меры для его остановки, сохранения жизни и детородного органа родильниц. Однако, к сожалению, в литературе нет достоверных обобщающих данных о частоте и характере осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, состоянии репродуктивной функции после наложения множественных компрессионных швов на матку, а также при их сочетании с перевязкой магистральных сосудов.

Приводим собственные наблюдения течения послеоперационного периода у пациенток после наложения компрессионных швов на матку в сочетании с перевязкой маточных сосудов и внутренней подвздошной артерии в связи с гипотоническим кровотечением после кесарева сечения.

Пациентка Д., 45 лет, поступила 26.03.18 в гинекологическое отделение ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) переводом из областного перинатального центра с жалобами на гноевидные выделения из половых путей, повышение температуры до 38,5 °C в вечернее время, тянущие боли внизу живота.

Гинекологический анамнез: наблюдалась по поводу миомы матки больших размеров в течение 15 лет, оперативное лечение (лапаротомия по Пфанненштилю, миомэктомия) в 2003 и 2012 гг., ампутация шейки матки в 2012 г. (CIN III). Менструации с 11 лет, по 5 дней, через 25 дней, регулярные обильные со сгустками, безболезненные. Имела один искусственный аборт — в 1990 г. — выскабливание стенок полости матки в раннем сроке беременности; без осложнений в послеабортном периоде; 2-я беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в августе 2017 г. 28.02.18 в связи с развитием регулярной родовой деятельности в сроке беременности 32 нед, наступившей в результате ЭКО у первородящей 45 лет с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, произведены лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Наблюдалось гипотоническое кровотечение. Произведена баллонная тампонада матки. Наложены компрессионные швы на матку, произведены перевязка маточных сосудов, перевязка внутренней подвздошной артерии. Выписана домой в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки.

При осмотре при поступлении в МОНИИАГ пациентка считает себя больной с 07.03.18, когда отметила повышение температуры тела до 38,5 °C. 08.03.18 госпитализирована в гинекологическое отделение районной городской больницы с диагнозом: 8-е сутки после преждевременных оперативных родов; метроэндометрит; субинволюция матки; синдром общей воспалительной реакции. Проводилась антибактериальная терапия (гентамицин, ципрофлоксацин), антикоагулянтная терапия (эниксум). Терапия имела положительный эффект, выписана домой в удовлетворительном состоянии.

23.03.18 госпитализирована повторно в гинекологическое отделение областного перинатального центра в связи с появлением гноевидных выделений из половых путей. Заключение магнитно-резонансной томографии (МРТ): МРТ-картина характерна для параметрита, метроэндометрита, несостоятельности швов на матке.

Проведено лечение: антибактериальная (цефтриаксон, метрогил), утеротоническая (окситоцин), инфузионная терапия, антианемическая терапия. На 26-е сутки послеродового периода переведена в гинекологическое отделение МОНИИАГ.

При поступлении показатели клинического анализа крови следующие: Hb 76 г/л, эритроциты 2,61·10¹²/л, гематокрит 23,9; лейкоциты 10,2·10⁹/л; тромбоциты 389·10⁹/л; СОЭ 57 мм/ч. Общий белок 50,7 г/л. Концентрация прокальцитонина в плазме крови 10 нг/мл. При УЗИ от 26.03.18: тело матки увеличено в размерах за счет пиогенного содержимого в полости, достигает пупка, размером 165×178×145 мм, V=2200—2500 см³. Контуры неровные, на некоторых участках четко не определяются. Стенки матки равномерно истончены, просматриваются нечетко, толщиной на видимых участках 1,8—3,3 мм. Швы после кесарева сечения не определяются. В его проекции стенка матки локально выбухает в сторону мочевого пузыря, толщиной 2,0—2,2 мм, полость матки резко увеличена, выполнена неоднородным содержимым с взвесью, гиперэхогенными включениями, газом. Шейка матки ампутирована, контуры оставшейся части просматриваются, рубцово-деформированы. Яичники четко не определяются. Заключение: 26-е сутки после кесарева сечения, пиометра. Панметрит (рис. 1, а,

При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на общую слабость и повышение температуры тела до 38,5 °C в вечернее время суток. Температура тела 37,2 °C, пульс 88 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, обычной влажности. Молочные железы мягкие, соски чистые, отделяемое — молоко. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет. Рубец на передней брюшной стенке зажил первичным натяжением. В полости малого таза пальпируется конгломерат, верхний его полюс располагается на 2 см ниже уровня пупка. Перистальтика кишечника выслушивается. Выделения из половых путей гнойные, с резким ихорозным запахом.

Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище без патологии. Шейка матки длиной до 1,0 см. Наружный зев расширен, с обильным сукровично-гнойным содержимым со зловонным запахом. В полости малого таза пальпируется конгломерат, без четких границ, болезненный при пальпации, размером 140×150 мм. Своды пастозные, нависают, при пальпации болезненные. Выделения обильные, сукровично-гнойные.

Поставлен диагноз: 26-е сутки после первых преждевременных оперативных родов в тазовом предлежании, осложнившихся гипотоническим кровотечением, потребовавшим наложения компрессионных швов на матку, перевязки маточных сосудов и внутренней подвздошной артерии. Панметрит. Пиометра. Состояние после ампутации шейки матки в анамнезе, лапаротомной миомэктомии в 2003, 2012 г.

План ведения: учитывая данные объективного осмотра, влагалищного исследования, инструментальных методов диагностики, по витальным показаниям планируется оперативное лечение в объеме нижнесрединной лапаротомии, экстирпации матки с маточными трубами при технических возможностях, в их отсутствие — пангистерэктомия.

Выписка из протокола операции: по вскрытии обнаружено: тело матки увеличено до 20-недельного срока беременности, тестоватой консистенции, миометрий истончен до 0,5 см, при надавливании на матку из влагалища изливается гноевидное содержимое. Дно и задняя стенка мочевого пузыря интимно спаяны с передней стенкой матки. Задняя стенка мочевого пузыря инфильтрирована, пузырно-маточная складка четко не прослеживается. При разделении сращений опорожнен абсцесс с гноевидным содержимым. Тело матки с множеством викриловых лигатур. К задней стенке матки подпаяны петли тонкой кишки и купол слепой кишки. Аппендикулярный отросток вторично изменен. На передней стенке матки имеется послеоперационный шов после кесарева сечения с отложением фибрина и полной несостоятельностью. Из полости матки обильно изливается зловонный гной. Правые придатки в едином конгломерате с маткой, распластаны по правому ребру, граница между маткой и тубоовариальным образованием отсутствует. Левый яичник в едином конгломерате с сигмовидной кишкой. Сращения разделены острым путем, яичник размером 4,0×5,5×4,0 см с гноевидным содержимым. Петли толстой и тонкой кишки с наложением фибрина (рис. 2, а,

Интраоперационный диагноз: 26-е сутки после преждевременных оперативных родов путем кесарева сечения в сроке 32 нед беременности. Подострый пельвиоперитонит. Панметрит. Пиометра. Полная несостоятельность шва на матке. Некроз левого яичника с формированием пиовара. Правостороннее тубоовариальное образование. Вторичный инфильтративный аппендицит. Анемия средней степени тяжести.

Произведено оперативное лечение в следующем объеме: разделение обширных сращений в полости малого таза и брюшной полости. Опорожнение абсцессов полости малого таза. Экстирпация матки с правыми придатками и левым яичником. Аппендэктомия. Ревизия органов малого таза и брюшной полости. Санация и аспирационно-промывное дренирование полости малого таза.

Заключение гистологического исследования: гнойно-некротический эндомиометрит в послеродовой матке (26-е сутки после преждевременных оперативных родов) с распространением до субсерозных отделов миометрия, гнойным с расплавлением некротических масс и секвестрацией в виде слепка (отдельно присланные фрагменты), с инкапсулированным шовным материалом в краях операционной раны. Гнойно-некротический периметрит, правосторонний спаечный перисальпингит и периоофорит с фрагментами стенки абсцесса, правосторонний гнойно-продуктивный сальпингит, правый яичник с лимфо-, плазмоклеточной инфильтрацией коркового и мозгового слоев. Левый яичник с субтотальным геморрагическим некрозом коркового и мозгового слоев, спаечным периоофоритом, инкапсулированным шовным материалом в корковом слое. Червеобразный отросток с фибринозно-гнойным периаппендицитом.

Пациентка и ребенок в настоящее время живы, что самое главное в сложившейся ситуации.

Пациентка В., 29 лет. Данная беременность первая, состояла на учете в женской консультации с 7-й недели гестации. В 29 нед беременности отметила разную величину зрачков, обратилась к неврологу и офтальмологу. От предложенной МРТ головного мозга отказалась в связи с беременностью. Через неделю стала отмечать поперхивание при глотании, за медицинской помощью не обращалась. В дальнейшем присоединились тошнота, однократная рвота, потеря сознания. Машиной скорой медицинской помощи госпитализирована по месту жительства, при поступлении в стационар диагноз: кома 3 (шкала Глазго-5^​*​ — 5 баллов), беременность 30 нед. Экстренно родоразрешена путем кесарева сечения живым недоношенным плодом. Ранний послеоперационный период осложнился гипотоническим кровотечением, в связи с чем произведены перевязка маточных сосудов и наложение компрессионных швов на матку. Выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга с контрастированием. Заключение: большая частично имбибированная артериальная аневризма левой заднемозговой артерии, осложненная внутрижелудочковым кровоизлиянием. Признаки отека мозга. Дальнейшее наблюдение в условиях отделения нейрореанимации, где была консультирована гинекологами ГБУЗ МО МОНИИАГ. При осмотре состояние крайне тяжелое. Кома, ИВЛ через трахеостому. Гемодинамика нестабильная с тенденцией к гипотензии, поддержка норадреналином. При УЗИ в динамике: панметрит, множественные лигатуры тела матки. В брюшной полости — свободная жидкость. После стабилизации гемодинамики пациентки по поводу подозрения на генерализацию инфекционно-воспалительного процесса произведено повторное нижнесрединное чревосечение с иссечением кожного рубца. Разделение обширных сращений в полости малого таза и брюшной полости. Опорожнение абсцессов полости малого таза. Экстирпация матки без придатков. Резекция большого сальника. Ревизия органов малого таза и брюшной полости. Санация и активное дренирование полости малого таза.

Выписка из протокола операции. По вскрытии обнаружено: петля тонкой кишки интимно подпаяна к передней брюшной стенке в области отверстия ранее установленного дренажа. Свободный край большого сальника подпаян к париетальной брюшине передней брюшной стенки, к дну матки и правому маточному ребру. При разделении сращений опорожнился абсцесс между сальником, дном матки и тонкой кишкой. Дно и задняя стенка мочевого пузыря интимно спаяны с передней стенкой матки, при разделении сращений также опорожнен абсцесс с гноевидным содержимым. Задняя стенка мочевого пузыря инфильтрирована, пузырно-маточная складка четко не прослеживается, что потребовало введения контрастного вещества в мочевой пузырь для контроля его целостности. При ревизии органов малого таза обнаружено: матка белесоватой окраски, мягкая, увеличена до 7—8-й недели беременности. Тело матки с множеством кетгутовых лигатур. На передней стенке матки имеется послеоперационный шов после кесарева сечения с наложением фибрина. Яичники с обеих сторон без видимой патологии. Левый яичник размером 2,0×2,5×3,0 см; правый яичник размером 5,5×4,0×2,5 см. Маточные трубы без патологических изменений. Петли толстой и тонкой кишки с наложением фибрина.

Поставлен диагноз: 34-е сутки после преждевременных оперативных родов путем кесарева сечения в сроке 30 нед беременности. Подострый пельвиоперитонит. Панметрит. Множественные абсцессы полости малого таза. Произведено: опорожнение абсцессов полости малого таза. Зашивание десерозированных участков тонкой кишки. Экстирпация матки без придатков. Резекция большого сальника. Ревизия органов малого таза и брюшной полости.

Гистологическое заключение: гнойно-некротический эндомиометрит в послеродовой матке (рис. 3, а,

Своевременное оперативное радикальное лечение у данной пациентки с тяжелой неврологической патологией не допустило развития генерализации инфекции. В настоящее время больная проходит курс реабилитации после инсульта головного мозга. Ребенок жив.

Таким образом, необходимо отметить, что комплексные кровоостанавливающие мероприятия в том и другом наблюдении, выполненные одновременно, ликвидировали источники кровоснабжения матки, что привело к острой ишемии и последующему тотальному некрозу миометрия, формированию множественных абсцессов в полости малого таза, септическому течению воспалительного процесса.

Стремление остановить кровотечение при кесаревом сечении прежде всего консервативным путем понятно, ибо в случае неэффективности консервативных методов акушер-гинеколог вынужден в конечном счете производить гистерэктомию молодой женщине, нередко с неблагоприятным для плода исходом беременности. Однако, как показывает опыт не одного десятилетия, при массивном кровотечении попытки поочередного применения нескольких консервативных способов нередко приводят к запоздалому радикальному вмешательству и материнской смертности. Следует отметить, что из-за технической сложности в условиях ургентной ситуации целесообразность одновременного применения всех кровоостанавливающих технологий сомнительна.

Сведения об авторах

Буянова С.Н. — д.м.н., проф.; e-mail: buyanova-sn@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1358-6640

Мгелиашвили М.В. — к.м.н.; e-mail: mamuka1970@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3771-2314

Пучкова Н.В. — к.м.н.; e-mail: nwwp@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4035-1716

Гукасян С.А. — к.м.н.; e-mail: guka.85@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4352-7676

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Пучкова Н.В., Гукасян С.А. Непосредственные результаты комплексной кровоостанавливающей терапии при послеродовом кровотечении. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):-76. https://doi.org/10.17116/rosakush201919051