Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Мгелиашвили М.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Пучкова Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гукасян С.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Непосредственные результаты комплексной кровоостанавливающей терапии при послеродовом кровотечении

Авторы:

Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Пучкова Н.В., Гукасян С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5): 72‑76

Просмотров: 271

Загрузок: 4

Как цитировать:

Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Пучкова Н.В., Гукасян С.А. Непосредственные результаты комплексной кровоостанавливающей терапии при послеродовом кровотечении. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):72‑76.
Buianova SN, Mgeliashvili MV, Puchkova NV, Gukasian SA. The initial results of complex hemostatic therapy for postpartum hemorrhage. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(5):72‑76. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191905172

?>

Введение

Методы борьбы с гипотоническим и атоническим кровотечением можно разделить на медикаментозные, механические и оперативные [1].

В качестве метода остановки гипотонического кровотечения рядом авторов предложены различные компрессионные швы, накладываемые на матку. C. B-Lynch [2] описал технику разработанного им компрессионного шва на матку, предполагающего наложение одного шва, сжимающего целиком тело матки в продольном и поперечном направлениях [3, 4]. В модификации A. Pereira и соавт. [5] гемостатические компрессионные швы накладывают поперечно, начиная от двух швов и более (сколько поместится). В.Е. Радзинским и А.Н. Рымашевским [6] была разработана авторская методика, заключающаяся в накладывании одного за другим трех циркулярных швов, содержащих по две нити, начиная от дна матки к нижнему маточному сегменту. Помимо описанных методик существуют и другие варианты наложения компрессионных швов на матку. R. Науman и соавт. [7] предложили наложение двух вертикальных и двух горизонтальных (на уровне нижнего маточного сегмента) швов. Технически компрессионный шов по R. Науman, судя по всему, является более быстрым в исполнении, чем по B-Lynch. Однако при наложении швов по R. Науman [7] существует вероятность образования гематометры [3]. Предложенная J. Сhо и соавт. [8] техника предполагает наложение восьми П-образных швов на переднюю и заднюю стенки матки. Недостатками в данном случае является наличие проколов матки в 32 местах. Помимо этого, стягивая множественные участки миометрия, швы могут влиять на физиологическую инволюцию матки и вызывать скопление крови в карманах, образовавшихся в ее полости [8]. При использовании техники по J. Сhо и соавт. [9, 10] были отмечены случаи развития пиометры с последующей экстирпацией матки.

Понятно, что возникшее кровотечение после родов заставляет акушеров использовать все доступные меры для его остановки, сохранения жизни и детородного органа родильниц. Однако, к сожалению, в литературе нет достоверных обобщающих данных о частоте и характере осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, состоянии репродуктивной функции после наложения множественных компрессионных швов на матку, а также при их сочетании с перевязкой магистральных сосудов.

Приводим собственные наблюдения течения послеоперационного периода у пациенток после наложения компрессионных швов на матку в сочетании с перевязкой маточных сосудов и внутренней подвздошной артерии в связи с гипотоническим кровотечением после кесарева сечения.

Наблюдение 1

Пациентка Д., 45 лет, поступила 26.03.18 в гинекологическое отделение ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) переводом из областного перинатального центра с жалобами на гноевидные выделения из половых путей, повышение температуры до 38,5 °C в вечернее время, тянущие боли внизу живота.

Гинекологический анамнез: наблюдалась по поводу миомы матки больших размеров в течение 15 лет, оперативное лечение (лапаротомия по Пфанненштилю, миомэктомия) в 2003 и 2012 гг., ампутация шейки матки в 2012 г. (CIN III). Менструации с 11 лет, по 5 дней, через 25 дней, регулярные обильные со сгустками, безболезненные. Имела один искусственный аборт — в 1990 г. — выскабливание стенок полости матки в раннем сроке беременности; без осложнений в послеабортном периоде; 2-я беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в августе 2017 г. 28.02.18 в связи с развитием регулярной родовой деятельности в сроке беременности 32 нед, наступившей в результате ЭКО у первородящей 45 лет с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, произведены лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Наблюдалось гипотоническое кровотечение. Произведена баллонная тампонада матки. Наложены компрессионные швы на матку, произведены перевязка маточных сосудов, перевязка внутренней подвздошной артерии. Выписана домой в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки.

При осмотре при поступлении в МОНИИАГ пациентка считает себя больной с 07.03.18, когда отметила повышение температуры тела до 38,5 °C. 08.03.18 госпитализирована в гинекологическое отделение районной городской больницы с диагнозом: 8-е сутки после преждевременных оперативных родов; метроэндометрит; субинволюция матки; синдром общей воспалительной реакции. Проводилась антибактериальная терапия (гентамицин, ципрофлоксацин), антикоагулянтная терапия (эниксум). Терапия имела положительный эффект, выписана домой в удовлетворительном состоянии.

23.03.18 госпитализирована повторно в гинекологическое отделение областного перинатального центра в связи с появлением гноевидных выделений из половых путей. Заключение магнитно-резонансной томографии (МРТ): МРТ-картина характерна для параметрита, метроэндометрита, несостоятельности швов на матке.

Проведено лечение: антибактериальная (цефтриаксон, метрогил), утеротоническая (окситоцин), инфузионная терапия, антианемическая терапия. На 26-е сутки послеродового периода переведена в гинекологическое отделение МОНИИАГ.

При поступлении показатели клинического анализа крови следующие: Hb 76 г/л, эритроциты 2,61·1012/л, гематокрит 23,9; лейкоциты 10,2·109/л; тромбоциты 389·109/л; СОЭ 57 мм/ч. Общий белок 50,7 г/л. Концентрация прокальцитонина в плазме крови 10 нг/мл. При УЗИ от 26.03.18: тело матки увеличено в размерах за счет пиогенного содержимого в полости, достигает пупка, размером 165×178×145 мм, V=2200—2500 см3. Контуры неровные, на некоторых участках четко не определяются. Стенки матки равномерно истончены, просматриваются нечетко, толщиной на видимых участках 1,8—3,3 мм. Швы после кесарева сечения не определяются. В его проекции стенка матки локально выбухает в сторону мочевого пузыря, толщиной 2,0—2,2 мм, полость матки резко увеличена, выполнена неоднородным содержимым с взвесью, гиперэхогенными включениями, газом. Шейка матки ампутирована, контуры оставшейся части просматриваются, рубцово-деформированы. Яичники четко не определяются. Заключение: 26-е сутки после кесарева сечения, пиометра. Панметрит (рис. 1, а,

Рис. 1. Трансабдоминальное сканирование у пациентки Д. с диагнозом: 26-е сутки после кесарева сечения. Панметрит. Пиометра. а — стрелками указаны наружные контуры матки, линиями — контур миометрия; б — выполненная гнойным содержимым полость матки.
б).

При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на общую слабость и повышение температуры тела до 38,5 °C в вечернее время суток. Температура тела 37,2 °C, пульс 88 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, обычной влажности. Молочные железы мягкие, соски чистые, отделяемое — молоко. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет. Рубец на передней брюшной стенке зажил первичным натяжением. В полости малого таза пальпируется конгломерат, верхний его полюс располагается на 2 см ниже уровня пупка. Перистальтика кишечника выслушивается. Выделения из половых путей гнойные, с резким ихорозным запахом.

Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище без патологии. Шейка матки длиной до 1,0 см. Наружный зев расширен, с обильным сукровично-гнойным содержимым со зловонным запахом. В полости малого таза пальпируется конгломерат, без четких границ, болезненный при пальпации, размером 140×150 мм. Своды пастозные, нависают, при пальпации болезненные. Выделения обильные, сукровично-гнойные.

Поставлен диагноз: 26-е сутки после первых преждевременных оперативных родов в тазовом предлежании, осложнившихся гипотоническим кровотечением, потребовавшим наложения компрессионных швов на матку, перевязки маточных сосудов и внутренней подвздошной артерии. Панметрит. Пиометра. Состояние после ампутации шейки матки в анамнезе, лапаротомной миомэктомии в 2003, 2012 г.

План ведения: учитывая данные объективного осмотра, влагалищного исследования, инструментальных методов диагностики, по витальным показаниям планируется оперативное лечение в объеме нижнесрединной лапаротомии, экстирпации матки с маточными трубами при технических возможностях, в их отсутствие — пангистерэктомия.

Выписка из протокола операции: по вскрытии обнаружено: тело матки увеличено до 20-недельного срока беременности, тестоватой консистенции, миометрий истончен до 0,5 см, при надавливании на матку из влагалища изливается гноевидное содержимое. Дно и задняя стенка мочевого пузыря интимно спаяны с передней стенкой матки. Задняя стенка мочевого пузыря инфильтрирована, пузырно-маточная складка четко не прослеживается. При разделении сращений опорожнен абсцесс с гноевидным содержимым. Тело матки с множеством викриловых лигатур. К задней стенке матки подпаяны петли тонкой кишки и купол слепой кишки. Аппендикулярный отросток вторично изменен. На передней стенке матки имеется послеоперационный шов после кесарева сечения с отложением фибрина и полной несостоятельностью. Из полости матки обильно изливается зловонный гной. Правые придатки в едином конгломерате с маткой, распластаны по правому ребру, граница между маткой и тубоовариальным образованием отсутствует. Левый яичник в едином конгломерате с сигмовидной кишкой. Сращения разделены острым путем, яичник размером 4,0×5,5×4,0 см с гноевидным содержимым. Петли толстой и тонкой кишки с наложением фибрина (рис. 2, а,

Рис. 2. Интраоперационная картина у больной Д. а, б — полный некроз матки.
б).

Интраоперационный диагноз: 26-е сутки после преждевременных оперативных родов путем кесарева сечения в сроке 32 нед беременности. Подострый пельвиоперитонит. Панметрит. Пиометра. Полная несостоятельность шва на матке. Некроз левого яичника с формированием пиовара. Правостороннее тубоовариальное образование. Вторичный инфильтративный аппендицит. Анемия средней степени тяжести.

Произведено оперативное лечение в следующем объеме: разделение обширных сращений в полости малого таза и брюшной полости. Опорожнение абсцессов полости малого таза. Экстирпация матки с правыми придатками и левым яичником. Аппендэктомия. Ревизия органов малого таза и брюшной полости. Санация и аспирационно-промывное дренирование полости малого таза.

Заключение гистологического исследования: гнойно-некротический эндомиометрит в послеродовой матке (26-е сутки после преждевременных оперативных родов) с распространением до субсерозных отделов миометрия, гнойным с расплавлением некротических масс и секвестрацией в виде слепка (отдельно присланные фрагменты), с инкапсулированным шовным материалом в краях операционной раны. Гнойно-некротический периметрит, правосторонний спаечный перисальпингит и периоофорит с фрагментами стенки абсцесса, правосторонний гнойно-продуктивный сальпингит, правый яичник с лимфо-, плазмоклеточной инфильтрацией коркового и мозгового слоев. Левый яичник с субтотальным геморрагическим некрозом коркового и мозгового слоев, спаечным периоофоритом, инкапсулированным шовным материалом в корковом слое. Червеобразный отросток с фибринозно-гнойным периаппендицитом.

Пациентка и ребенок в настоящее время живы, что самое главное в сложившейся ситуации.

Наблюдение 2

Пациентка В., 29 лет. Данная беременность первая, состояла на учете в женской консультации с 7-й недели гестации. В 29 нед беременности отметила разную величину зрачков, обратилась к неврологу и офтальмологу. От предложенной МРТ головного мозга отказалась в связи с беременностью. Через неделю стала отмечать поперхивание при глотании, за медицинской помощью не обращалась. В дальнейшем присоединились тошнота, однократная рвота, потеря сознания. Машиной скорой медицинской помощи госпитализирована по месту жительства, при поступлении в стационар диагноз: кома 3 (шкала Глазго-5​*​ — 5 баллов), беременность 30 нед. Экстренно родоразрешена путем кесарева сечения живым недоношенным плодом. Ранний послеоперационный период осложнился гипотоническим кровотечением, в связи с чем произведены перевязка маточных сосудов и наложение компрессионных швов на матку. Выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга с контрастированием. Заключение: большая частично имбибированная артериальная аневризма левой заднемозговой артерии, осложненная внутрижелудочковым кровоизлиянием. Признаки отека мозга. Дальнейшее наблюдение в условиях отделения нейрореанимации, где была консультирована гинекологами ГБУЗ МО МОНИИАГ. При осмотре состояние крайне тяжелое. Кома, ИВЛ через трахеостому. Гемодинамика нестабильная с тенденцией к гипотензии, поддержка норадреналином. При УЗИ в динамике: панметрит, множественные лигатуры тела матки. В брюшной полости — свободная жидкость. После стабилизации гемодинамики пациентки по поводу подозрения на генерализацию инфекционно-воспалительного процесса произведено повторное нижнесрединное чревосечение с иссечением кожного рубца. Разделение обширных сращений в полости малого таза и брюшной полости. Опорожнение абсцессов полости малого таза. Экстирпация матки без придатков. Резекция большого сальника. Ревизия органов малого таза и брюшной полости. Санация и активное дренирование полости малого таза.

Выписка из протокола операции. По вскрытии обнаружено: петля тонкой кишки интимно подпаяна к передней брюшной стенке в области отверстия ранее установленного дренажа. Свободный край большого сальника подпаян к париетальной брюшине передней брюшной стенки, к дну матки и правому маточному ребру. При разделении сращений опорожнился абсцесс между сальником, дном матки и тонкой кишкой. Дно и задняя стенка мочевого пузыря интимно спаяны с передней стенкой матки, при разделении сращений также опорожнен абсцесс с гноевидным содержимым. Задняя стенка мочевого пузыря инфильтрирована, пузырно-маточная складка четко не прослеживается, что потребовало введения контрастного вещества в мочевой пузырь для контроля его целостности. При ревизии органов малого таза обнаружено: матка белесоватой окраски, мягкая, увеличена до 7—8-й недели беременности. Тело матки с множеством кетгутовых лигатур. На передней стенке матки имеется послеоперационный шов после кесарева сечения с наложением фибрина. Яичники с обеих сторон без видимой патологии. Левый яичник размером 2,0×2,5×3,0 см; правый яичник размером 5,5×4,0×2,5 см. Маточные трубы без патологических изменений. Петли толстой и тонкой кишки с наложением фибрина.

Поставлен диагноз: 34-е сутки после преждевременных оперативных родов путем кесарева сечения в сроке 30 нед беременности. Подострый пельвиоперитонит. Панметрит. Множественные абсцессы полости малого таза. Произведено: опорожнение абсцессов полости малого таза. Зашивание десерозированных участков тонкой кишки. Экстирпация матки без придатков. Резекция большого сальника. Ревизия органов малого таза и брюшной полости.

Гистологическое заключение: гнойно-некротический эндомиометрит в послеродовой матке (рис. 3, а,

Рис. 3. Тотальный некроз матки у пациентки В. а — очаги абсцедирования и участки тромбоза; б — множественные кетгутовые лигатуры на теле матки.
б).

Своевременное оперативное радикальное лечение у данной пациентки с тяжелой неврологической патологией не допустило развития генерализации инфекции. В настоящее время больная проходит курс реабилитации после инсульта головного мозга. Ребенок жив.

Таким образом, необходимо отметить, что комплексные кровоостанавливающие мероприятия в том и другом наблюдении, выполненные одновременно, ликвидировали источники кровоснабжения матки, что привело к острой ишемии и последующему тотальному некрозу миометрия, формированию множественных абсцессов в полости малого таза, септическому течению воспалительного процесса.

Заключение

Стремление остановить кровотечение при кесаревом сечении прежде всего консервативным путем понятно, ибо в случае неэффективности консервативных методов акушер-гинеколог вынужден в конечном счете производить гистерэктомию молодой женщине, нередко с неблагоприятным для плода исходом беременности. Однако, как показывает опыт не одного десятилетия, при массивном кровотечении попытки поочередного применения нескольких консервативных способов нередко приводят к запоздалому радикальному вмешательству и материнской смертности. Следует отметить, что из-за технической сложности в условиях ургентной ситуации целесообразность одновременного применения всех кровоостанавливающих технологий сомнительна.

Сведения об авторах

Буянова С.Н. — д.м.н., проф.; e-mail: buyanova-sn@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1358-6640

Мгелиашвили М.В. — к.м.н.; e-mail: mamuka1970@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3771-2314

Пучкова Н.В. — к.м.н.; e-mail: nwwp@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4035-1716

Гукасян С.А. — к.м.н.; e-mail: guka.85@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4352-7676

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Пучкова Н.В., Гукасян С.А. Непосредственные результаты комплексной кровоостанавливающей терапии при послеродовом кровотечении. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):-76. https://doi.org/10.17116/rosakush201919051

* Шкала для оценки степени нарушения сознания и комы, принята в университете Глазго в 1974 г.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail