Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Савельева Г.М.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, кафедра акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова

Коноплянников А.Г.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Москва, Россия

Гергерт Е.В.

Перинатальный медицинский центр, Москва

Папышева Е.И.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Мартынова Н.Г.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Прегравидарная подготовка у больных с бесплодием и неэффективностью экстракорпорального оплодотворения в анамнезе

Авторы:

Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Гергерт Е.В., Папышева Е.И., Мартынова Н.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5): 43‑51

Просмотров: 768

Загрузок: 39

Как цитировать:

Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Гергерт Е.В., Папышева Е.И., Мартынова Н.Г. Прегравидарная подготовка у больных с бесплодием и неэффективностью экстракорпорального оплодотворения в анамнезе. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):43‑51.
Savel'eva GM, Konoplyannikov AG, Gergert EV, Papysheva EI, Martynova NG. Pregravid preparation for patients with a history of infertility and inefficacy of in vitro fertilization. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(5):43‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191905143

?>

Введение

Бесплодие является одной из самых актуальных проблем современности [1, 2]. В течение последних 40 лет вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в частности экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), помогают успешно преодолевать бесплодие [3, 4]. В настоящее время частота наступления беременности (ЧНБ) после ЭКО составляет около 40% [5, 6]. Доказано, что у большинства неэффективность ЭКО обусловлена низкой восприимчивостью (рецептивностью) эндометрия, повышение которой является ключом к успешной имплантации бластоцисты, увеличению частоты наступления беременности и снижению перинатальных осложнений [7, 8].

Рецептивность эндометрия (РЭ) была в центре внимания обширных исследований на протяжении более 50 лет. Подтверждена целесообразность оценки РЭ на основании определения толщины, рисунка, эхогенности эндометрия и допплерометрических параметров кровотока матки [9, 10]. Известно, что максимальной восприимчивостью эндометрий обладает лишь на протяжении короткого периода времени («окна имплантации»), чаще через 6—10 дней после овуляции [11].

При оценке имплантационных свойств эндометрия клиницисты большое значение придают влиянию хронического эндометрита [6, 12—14] и нарушений маточного кровообращения (НМК) [8, 15].

В связи с вышеперечисленным актуальным является вопрос проведения прегравидарной подготовки (ПП) эндометрия перед переносом эмбрионов (ПЭ) с целью повышения РЭ при безуспешных попытках предыдущих ЭКО. В настоящее время многие авторы пишут о необходимости персонифицированного подхода к назначению того или иного вида ПП в зависимости от имеющейся патологии [16—18]. Однако в научных работах чаще представлены общие схемы подготовки к ПЭ с целью коррекции РЭ и НМК при ряде заболеваний с различным патогенезом, объединенных под термином «тонкий эндометрий», без детализации терапии для того или иного вида патологии.

Так как в современной литературе отсутствуют четкие эффективные схемы назначения препаратов, повышающих РЭ, персонифицированный подход к выбору того или иного вида подготовки эндометрия в зависимости от имеющейся патологии остается весьма актуальным для репродуктологов, что и определило выполнение данной работы.

Цель настоящего исследования — определение значимости прегравидарной подготовки в повышении эффективности экстракорпорального оплодотворения.

Материал и методы

Обследованы 122 пациентки моложе 37 лет с двумя и более неудачными попытками ЭКО в анамнезе.

1-ю группу составили 60 наблюдаемых, которым проводилась ПП, включающая витрификацию эмбрионов (проспективное исследование, выполненное в период 2016— 2018 гг.

2-ю группу сформировали 62 пациентки, которым в полость матки перенесли нативные эмбрионы в стимулированном цикле, без выполнения адекватной прегравидарной подготовки; этим наблюдаемым, как правило, проводилось лечение основного заболевания с устранением эндокринных и инфекционных факторов; выборка пациенток осуществлялась в период 2007—2009 гг., когда назначение ПП не носило системного характера или выполнялось не в полной мере.

Критериями включения в исследование были: длительный анамнез бесплодия (2 года и более), 2 неудачные попытки ЭКО в прошлом и более; возраст менее 37 лет, согласие на участие в криопротоколе и проведение прегравидарной подготовки. Критерии исключения: зрелый репродуктивный возраст (старше 38 лет), мужской фактор бесплодия и выполнение интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ), наличие противопоказаний к вынашиванию беременности, иммунологические факторы бесплодия.

Возраст 122 обследуемых варьировал в пределах 21—36 лет, в среднем составляя 31,77±3,07 года. Длительность бесплодия у 122 наблюдаемых колебалась от 2 до 11 лет (4,01±2,65 года). У большинства (87 из 138) имел место длительный анамнез бесплодия (более 5 лет), чаще диагностировано вторичное бесплодие (у 72 из 122).

Роды в прошлом имели место у 37 (30,3%) из 122 наблюдаемых, неразвивающаяся беременность — у 33 (27,1%), невынашивание беременности (НБ) — у 20 (16,4%), эктопическая беременность — у 24 (19,7%). По поводу внематочной беременности в прошлом тубэктомия с одной стороны выполнена у 14 (11,5%) обследуемых, с двух сторон — у 10 (8,2%). Безуспешные попытки восстановления проходимости маточных труб лапароскопическим доступом при трубно-перитонеальном бесплодии ранее осуществлялись у 15 (12,3%) из 122 пациенток.

У всех 122 пациенток отмечена неэффективность ЭКО в анамнезе: 2—3 неудачные попытки — у 87 (71,3%) из 122 пациенток, 4—5 — у 27 (22,1%), 6 и более — у 8 (6,6%). Достоверного различия при сопоставлении обсуждаемых показателей у больных в 1-й и 2-й группах не выявлено (p>0,05).

Рутинное обследование перед применением программы ЭКО выполняли согласно приказу № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». С целью установления диагноза и устранения причин бесплодия, помимо стандартных лабораторных и биохимических показателей, у всех оценивали гормональный профиль; проводили инфекционный скрининг, включая пайпель-биопсию при подозрении на хронический эндометрит; определяли мутации/полиморфизмы генов, причастных к развитию тромбофилии; выполняли гемостазиограмму; осуществляли ультразвуковое исследование (УЗИ), цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и допплерометрию в маточной артерии (МА) и ее ветвях: радиальных (РА), базальных (БА) и спиральных (СА); при подозрении на внутриматочную патологию производили гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание (РДВ).

У 32 обследованных 1-й и 2-й групп после комплексного обследования (УЗИ, гормональный профиль) диагностированы эндокринные заболевания: гипотиреоз — у 13, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — у 15, гиперпролактинемия — у 3, надпочечниковая гиперандрогения — у 1.

Содержание антимюллерова гормона (АМГ) в крови у 122 пациенток с бесплодием варьировало в интервале от 0,04 до 12,68 нг/мл, в среднем составляя 2,74±2,38 нг/мл. Низким (менее 0,9 нг/мл; 0,36±0,29 нг/мл) уровень АМГ был у 40 из 122 (32,8%) наблюдаемых; средним (0,91—2,5; 1,62±0,47 нг/мл) — у 63 (51,6%); высоким (более 2,6 нг/мл; 4,65±2,22 нг/мл) — у 19 (15,6%). Обращает на себя внимание тот факт, что у трети наблюдаемых уровень АМГ был низким, что является одной из причин неэффективности ЭКО в анамнезе.

У 52 (42,6%) из 122 пациенток 1-й и 2-й групп при инфекционном скрининге выявлены следующие возбудители: бактериальная инфекция (Enterococus faecalis, Streptococcus agalactiae, Ureaplasma urealyticum, Escherichia coli и пр.) — у 25; вирусная (вирус простого герпеса, папилломы человека и цитомегаловирус) — у 32; вульвовагинальный кандидоз — у 10; бактериальный вагиноз — у 8. Почти у половины (20 из 52) идентифицировано несколько инфекционных агентов. При изучении микробного пейзажа содержимого полости матки наиболее часто выявлялись Bacteroides (у 15), Streptococcus agalactiae (у 6) и Peptostreptococcus (у 6); значительно реже — Streptococcus viridans (у 2) и Klebsiella pneumonia (у 1).

При молекулярно-генетическом исследовании мутации или полиморфизмы генов, причастных к развитию тромбофилии (PAI, MTHFR, протромбина, FV Лейдена и фибриногена), определены у 25 (20,5%) из 122 пациенток: у 14 – из 1-й группы, у 11 — из 2-й. У 5 (из 25) наблюдаемых наследственная тромбофилия была единственным фактором бесплодия и невынашивания беременности. У 25 наблюдаемых с тромбофилиями выявлено значительное увеличение содержания в крови молекулярных маркеров заболевания (уровня комплексов тромбин—антитромбин III — ТАТ) — до 8,54±1,97·106 г/л и D-димера — до 2,04±1,5 мкг/мл), по сравнению с 97 пациентками, не имеющими наследственной склонности к повышенному тромбообразованию (4,15±1,45 и 0,6±0,2 соответственно).

У 15 (11,5%) из 122 больных по данным УЗИ выявлены миоматозные узлы небольших размеров (до 2,5 см в диаметре): с субмукозной локализацией — у 5, интерстициальной — у 6, интерстициально-субсерозной — у 3. У 15 (12,3%) из 122 наблюдаемых диагностирован аденомиоз. Патология эндометрия обнаружена у 21 (15,2%) из 122, синехии в полости матки — у 5 (4,1%) пациенток, которым в анамнезе резецированы субмукозные узлы.

При ЦДК обнаружено уменьшение интенсивности васкуляризации: снижение маточной перфузии — у каждой десятой больной (у 7 из 71) с трубно-перитонеальным фактором (ТПФ) бесплодия и эндокринными заболеваниями; уменьшение субэндометриальной перфузии отмечено у 18 (23,7%) из 76 пациенток с ТПФ, эндокринными заболеваниями и тромбофилией; снижение эндометриальной перфузии — у 64 (52,5%) из 122 наблюдаемых 1-й и 2-й групп. При допплерометрии легкие нарушения гемодинамики (пульсационный индекс — ПИ в МА = 2,4—2,8) обнаружены у ¼ (30 из 122) обследуемых с бесплодием, умеренные (ПИ = 2,9—3,3) — у каждой десятой (11 из 122). У 5 больных с сочетанной формой тромбофилии отмечено достоверное повышение уголнезависимых показателей в ветвях маточной артерии: систолодиастолическое отношение (СДО) — до 3,3±0,24 (в БА) и 2,5±0,8 (в СА); индекс резистентности (ИР) до 0,6±0,08 и 0,62±0,19 соответственно; ПИ — до 1,18±0,32 и 1,08±0,25 соответственно (р≤0,05).

Наличие внутриматочной патологии подтверждено по данным гистероскопии, РДВ с последующим гистологическим исследованием у 46 пациенток. При гистологическом исследовании биоптатов эндометрия после пайпель-биопсии признаки хронического эндометрита (плазматические клетки, склероз стромального слоя эндометрия, лимфоидная инфильтрация стромы, очаговая гипертрофия базального слоя эндометрия) обнаружены у 48 наблюдаемых (у 25 — из 1-й группы, у 23 — из 2-й).

Для оценки состояния здоровья 122 больных с бесплодием нами изучены результаты комплексного обследования в 1-й и 2-й группах для выбора метода терапии. Было установлено, что у 39 (32%) из 122 наблюдаемых ведущим был трубно-перитонеальный фактор бесплодия, у 46 (37,7%) — маточный, у 32 (26,2%) — эндокринный, у 5 (4,1%) — диагностирована наследственная тромбофилия. После верификации диагноза и установления причин бесплодия всем проведено лечение.

52 больным с выявленным инфекционным агентом назначена антибактериальная и/или противовирусная терапия с последующим восстановлением естественной микрофлоры и нормализацией микробиоценоза влагалища. У 32 пациенток с эндокринными заболеваниями проведена успешная коррекция гормональных нарушений.

У 46 обследуемых с внутриматочной патологией выполнена гистероскопия, среди них 31 пациентке проведено хирургическое лечение: резекция субмукозного миоматозного узла (3), миомэктомия путем откручивания узла (2), рассечение внутриматочных синехий (5), удаление полипов и гиперплазии эндометрия (21) с последующим назначением гормональной терапии. Больным с аденомиозом (15 пациенток) рекомендовали прием микронизированного диеногеста — визанны (7), введение левоноргестрелсодержащей внутриматочной системы (4) или применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (4).

Как показало проведенное нами обследование, у всех 122 пациенток вне зависимости от причины бесплодия выявлены нарушения рецептивности эндометрия и снижение интенсивности васкуляризации матки. С целью улучшения РЭ и гемодинамики матки, а также уточнения путей повышения эффективности ЭКО, помимо лечения основного заболевания, 60 пациенткам 1-й группы назначена персонифицированная ПП. У 62 обследуемых 2-й группы ПП проводилась бессистемно и не в полном объеме.

После окончания ПП осуществлялся контроль лабораторных, УЗ и допплерометрических изменений, а также выполнялся перенос размороженных эмбрионов в полость матки. Количество замороженных эмбрионов у 60 обследованных 1-й группы в среднем составляло 6,8±4,2 шт. (всего заморожено 278 эмбрионов), размороженных — 3,2±1,5 (всего разморожено 193); перенесенных — 1,9±0,3 (всего перенесено 95). Выживаемость эмбрионов после разморозки составила 69,4% (193 из 278). У 62 пациенток 2-й группы число перенесенных эмбрионов в среднем составило 1,8±0,4 шт.

Обследуемые группы не отличались по возрасту, акушерскому анамнезу, соматическим, гинекологическим заболеваниям, видам и длительности бесплодия, что правомерно позволило сравнивать течение и исходы беременности пациенток 1-й и 2-й групп между собой. Все статистические исследования были выполнены с помощью программы Statistica 13. За критический уровень значимости принимали р≤0,05.

Результаты и обсуждение

По современным представлениям для функционально здорового эндометрия, способного обеспечить физиологическое течение всех этапов имплантации, характерны определенные признаки: соответствующие толщина и структура, особенности внутриматочной перфузии, присутствие иммунокомпетентных клеток, наличие определенных параметров метаболизма и эндометриального гомеостаза [10, 14]. На все перечисленные признаки способна оказывать влияние прегравидарная подготовка. Нами разработан индивидуальный подход к назначению ПП и далее изложено научное обоснование каждого вида терапии в зависимости от выявленных факторов бесплодия и НМК у 60 пациенток 1-й группы.

Известно, что рецептивность эндометрия может быть изменена при хроническом эндометрите, а воспалительный процесс в эндометрии снижает показатели имплантации на 11,5% [12—14]. Причину изменений РЭ при хроническом эндометрите одни авторы видели в прямом воздействии инфекционных агентов [19]; другие — в иммунном дисбалансе на мукозальном уровне, характеризующемся нарушением продукции цитокинов, натуральных киллеров, лимфоцитов, иммуноглобулинов и факторов роста, снижающем имплантационную способность трофобласта [20]; третьи — в подавлении экспрессии половых рецепторов при хроническом воспалительном процессе в железистых и стромальных клетках функционального слоя эндометрия [11, 12].

Имеющиеся при хроническом эндометрите персистирующие повреждения эндометрия, приводящие к нарушению нормальной циклической трансформации и РЭ, создающие условия для бесплодия и невынашивания, можно устранить благодаря назначению П.П. Об этом свидетельствуют наши наблюдения (n=25) больных с хроническим эндометритом 1-й группы.

В комплекс ПП у 25 (41,6%) из 60 больных с гистологически верифицированным хроническим эндометритом (в том числе, у 8 больных аденомиозом и у 2 — с синехиями) был включен рекомбинантный интерферон-2α человека 1 000 000 МЕ в суппозиториях, так как в предыдущих исследованиях доказана его роль в нормализации местного иммунитета и увеличении толщины эндометрия [20].

Дополнительно всем пациенткам с хроническим эндометритом нами выполнялась физиотерапия (3 курса), так как рядом авторов [19] подтверждена ее роль в восстановлении рецепции к эстрогенам и функциональной активности иммунокомпетентных клеток, а также в улучшении гемодинамики матки за счет неоангиогенеза. Кроме того, больным с хроническим эндометритом назначались антиагрегантные препараты, нормализующие гемодинамику матки, и заместительная гормональная терапия. Как известно, эстрадиол позволяет увеличить толщину эндометрия, нормализовать эндометриальную микроциркуляцию и повысить чувствительность рецепторов к эстрогенам путем регуляции экспрессии ряда факторов и генов, ассоциированных с РЭ [21]; дидрогестерон помогает восстановить функцию эндометрия и создать оптимальные условия для инвазии цитотрофобласта [3].

Прегравидарная подготовка, назначенная у 60 (из 122) пациенток 1-й группы, позволила устранить (у 10 из 25 — 40%) или уменьшить признаки хронического эндометрита (у 15 из 25 — 60%); повысить уровень прогестерона с 28,5±15,1 нм/л (до начала ПП) до 47,2±15,1 нм/л (после окончания ПП).

Благодаря проведению ПП у пациенток 1-й группы удалось достоверно увеличить толщину эндометрия с 8,13±1,42 мм (до начала ПП) до 10,66±2,28 мм (перед ПЭ) при p<0,05 (рис. 1).

Рис. 1. Толщина эндометрия у пациенток 1-й группы до ПП и перед ПЭ (n=60).

В работах ряда исследователей выявлена высокая частота изменений гемодинамики сосудов матки при эндокринных заболеваниях, внутриматочной патологии и тромбофилиях, сопровождающихся бесплодием и невынашиванием беременности, а также доказано, что сосудистый и коагуляционный факторы являются важнейшими в генезе не только ранних, но и поздних осложнений беременности [8, 15].

По данным литературы [22], максимальная частота нарушений маточного кровообращения была характерна для тромбофилий, эндокринных и аутоиммунных заболеваний, связанных с эндотелиальной дисфункцией (ЭД). При Э.Д. под воздействием гипоксии, окислительного стресса, дефектов гемостаза и роста уровня нейрогормонов нарушается синтез монооксида азота, меняется профибринолитическая и протромбогенная активность крови, повреждается эндотелий, и возникает дисбаланс тонуса сосудов [23].

Нами подтверждено снижение маточной, субэндометриальной и эндометриальной перфузии крови у пациенток с эндокринными заболеваниями, внутриматочной патологией и наследственными тромбофилиями. В связи с выявленными нарушениями васкуляризации у 42 (70%) из 60 наблюдаемых 1-й группы с маточным (24) и эндокринным (18) факторами бесплодия и невынашивания беременности, кроме основного, проводилось лечение, направленное на улучшение реологических показателей в маточных артериях, включающее: ангиопротекторы, антиагреганты (дипиридамол, ацетилсалициловая кислота), а также применялись омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты и антиоксиданты (витамины C и Е), устраняющие проявления эндотелиальной дисфункции.

У 14 (23,3%) из 60 пациенток 1-й группы с тромбофилиями для улучшения реологии крови, помимо ангиопротекторов, антиагрегантов и антиоксидантов, назначались антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины (НМГ), либо проводилась гирудотерапия (по 10 дней в течение 2—3 мес).

Известно, что НМГ являются непрямыми ингибиторами тромбина. Противотромботический эффект НМГ осуществляется через анти-Ха-активность, взаимодействие с гепарин-кофактором II, ингибицию прокоагулянтного действия лейкоцитов, активацию фибринолиза, модуляцию сосудистого эндотелия [15]. В настоящее время широко обсуждается механизм влияния НМГ на процесс плацентации, однако он остается малоизученным. На самых ранних этапах имплантации НМГ оказывают антиапоптотический эффект на клетки трофобласта [24]. Также доказана способность НМГ ингибировать систему комплемента и подавлять активность провоспалительных цитокинов, протективно воздействуя на синцитиотрофобласт и эндотелий сосудов [25]. В некоторых работах отмечено увеличение экспрессии сосудисто-эндотелиального (VEGF) и плацентарного (PIGF) факторов роста на фоне применения НМГ [26].

Гирудотерапия, по данным ряда авторов [27], способствует быстрой коррекции гиперкоагуляционных нарушений гемостаза, в том числе снижению гиперфибриногенемии и тромбинемии, а также повышению активности антитромбина III и фибринолиза.

Нами подтверждено, что ПП, включающая антиагреганты, антикоагулянты и гирудотерапию, у больных с тромбофилиями, маточным и эндокринным факторами бесплодия позволила улучшить гемодинамику в крупных и мелких сосудах, в том числе снизить значения ИР в МА (с 0,84±0,07 до 0,82±0,06), в РА (с 0,66±0,09 до 0,62±0,06), в БА (с 0,60±0,1 до 0,56±0,07), в СА (с 0,53±0,09 до 0,50±0,06) при p<0,05 (рис. 2).

Рис. 2. Значения И.Р. в маточных (а), радиальных (б), базальных (в) и спиральных артериях (г) у пациенток 1-й группы до ПП и перед ПЭ (n=60).

Благодаря назначению антитромботической терапии у 14 больных 1-й группы с тромбофилиями удалось снизить уровень ТАТ с 8,48±1,87·106 г/л (до начала ПП) до 5,35±1,45·106 г/л (перед переносом эмбрионов), D-димера — с 2,07±1,9 до 0,8±0,2 мкг/мл, соответственно при р≤0,05, что подтверждало целесообразность применения ПП при нарушениях гемостаза.

У всех 60 пациенток 1-й группы в комплекс ПП была включена терапия пероральным гестагеном дидрогестероном по 10 мг 2 раза в день во вторую фазу менструального цикла (10 дней) с целью восстановления функции эндометрия и создания оптимальных условий для инвазии цитотрофобласта, что имело ожидаемый результат: ПП способствовала повышению уровня прогестерона крови у больных с бесплодием с 28,5±15,1 нм/л (до начала ПП) до 47,2± 15,1 нм/л (после окончания ПП), а также увеличению толщины эндометрия с 8,13±1,42 до 10,66±2,28 мм. При сканировании терминальных ветвей МА обнаружена взаимосвязь между толщиной эндометрия и параметрами кровотока в более мелких ветвях: БА (r=–0,87) и СА (r=–0,84).

Результатом применения ПП стало повышение показателя частоты наступления беременности. После проведения прегравидарной подготовки (1-я группа) беременность наступила у 31 (51,7%) из 60 пациенток, что считали удовлетворительным результатом. У обследованных 2-й группы, которым ПП выполнялась не в полном объеме, беременность диагностирована реже — у 20 (32,3%) из 62 при p<0,05.

Прогностически благоприятными факторами наступления беременности были: молодой возраст пациенток (менее 32 лет), высокое содержание в крови АМГ (более 2,5 нг/мл), достаточная толщина эндометрия (более 9 мм), нормальная свертываемость крови (уровень D-димера менее 1,5 мкг/мл, ТАТ — менее 5,8·106 г/л) и адекватный кровоток в ветвях маточной артерии (ИР в СА менее 0,5), что согласуется с данными литературы [4, 7].

Одним из основных компонентов прегравидарной подготовки у всех 60 пациенток 1-й группы была витрификация эмбрионов, что мы считали весьма обоснованным. Известно, что при назначении стимуляторов овуляции, широко применяемых в программе ЭКО, нарушается функция желтого тела, возникает синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), снижается уровень прогестерона, уменьшается толщина эндометрия, диссинхронизируется процесс созревания желез и стромы [28, 29]. Нам удалось снизить вероятность развития перечисленных осложнений благодаря применению криопротоколов, отложенному переносу эмбрионов и проведению в этот период П.П. Доказана значимость ПП, включающей витрификацию эмбрионов, в снижении частоты возникновения СГЯ (у пациенток с ПП — 3,2%, без адекватной ПП — 20%), а также в уменьшении количества ранних (22,5 и 35% соответственно) и поздних репродуктивных потерь (8,3 и 15,4%) при p<0,05 (рис. 3).

Рис. 3. Частота возникновения СГЯ и репродуктивных потерь у беременных с адекватной ПП (1-я группа) и без таковой (2-я группа).

В ходе проведенного нами исследования показано, что важность ПП заключается не только в повышении ЧНБ, но и в улучшении исходов беременности, что согласуется с данными литературы [16—18]. Необходимость проведения ПП у больных с преждевременными родами в анамнезе доказали отечественные исследователи [9]. Авторы у 40% таких пациенток выявили НМК значительно чаще, чем в контрольной группе (у 8,3%). Клиницисты уверены, что наличие НМК в отдаленном постгравидарном периоде указывает на возможность повторения гестационных осложнений при последующих беременностях. Это требует проведения реабилитации сосудистой системы матки перед планированием следующей беременности у таких пациенток.

Мы считаем, что больные с неблагоприятными исходами предыдущих беременностей требуют проведения персонифицированной ПП, которая и была им назначена. В результате подтверждена значимость ПП в коррекции нарушений гемодинамики, возникающих не только до переноса эмбриона, но и в течение беременности. Результатом стало улучшение перинатальных исходов.

Роды состоялись у 22 (71%) из 31 пациентки, забеременевших в результате ЭКО, из 1-й группы, которым проводилась ПП, и у 11 (55%) из 20 — из 2-й группы (без адекватной ПП). Число преждевременных родов было достоверно меньше в 1-й группе, где проводилась ПП в полном объеме (у 2 из 22), чем во 2-й группе без таковой (у 2 из 11); p<0,05. Срок гестации на момент родоразрешения оказался выше среди пациенток, которым была назначена адекватная ПП (36,8±0,2 нед), чем без нее (34,5±0,9 нед) при p=0,026.

Всего у 33 наблюдаемых после ЭКО родились 50 детей: 32 — в 1-й группе, 18 — во 2-й. Показатель «take home baby» на пациентку составил 33 (27,1%) из 122 и был достоверно больше после назначения адекватной ПП — 22 (36,7%) из 60, чем без нее — 11 (17,7%) из 62 при p<0,05.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности назначения персонифицированной прегравидарной подготовки у всех пациенток с бесплодием после комплексного обследования по протоколу перед проведением ЭКО.

При выборе вида прегравидарной подготовки особое внимание следует уделять терапии внутриматочной патологии и эндокринных заболеваний, половых инфекций, хронического эндометрита и тромбофилий, значительно снижающих вероятность наступления и вынашивания беременности.

Персонифицированная прегравидарная подготовка, назначенная в зависимости от вида нарушений, позволяет устранить или уменьшить признаки хронического эндометрита, нормализовать гормональный профиль, реологические свойства крови и состояние эндотелиальной стенки.

Проведение ПП увеличивает толщину эндометрия, а также улучшает гемодинамику как в крупных, так и в мелких сосудах. Применение П.П. позволяет повысить ЧНБ с 32,3 до 51,7% и показатель «take home baby» с 17,7 до 36,7%, что значительно улучшает эффективность ЭКО.

Сведения об авторах

Савельева Г.М. — д.м.н., проф., акад. РАН; e-mail: gms@cfp.ru; https://orcid.org/0000-0001-8735-1281

Коноплянников А.Г. — д.м.н., проф.; e-mail: npo.med@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-9923-8833

Гергерт Е.В. — e-mail: egergert@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1327-6391

Папышева Е.И. — аспирант; e-mail: epapysheva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2824-9863

Мартынова Н.Г. — студентка; e-mail: martynovanatalia96@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Гергерт Е.В., Папышева Е.И., Мартынова Н.Г. Прегравидарная подготовка у больных с бесплодием и неэффективностью экстракорпорального оплодотворения в анамнезе. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):-51. https://doi.org/10.17116/rosakush201919051

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail