Введение

Метод прегравидарной подготовки пациенток с хроническим эндометритом (ХЭ) и неудачами в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) требует научно обоснованного подхода [1—3]. Успех программ ВРТ в большей степени зависит от двух факторов — качества эмбрионов и морфофункционального состояния эндометрия [4—7]. Одной из возможных и наиболее частой причиной нарушения функционального состояния эндометрия у каждой третьей женщины репродуктивного возраста является ХЭ [8—10]. Патогенетические изменения при ХЭ, обусловленные воспалительным, длительно текущим бессимптомным процессом в эндометрии, приводят к значительным метаболическим, морфометрическим и функциональным нарушениям, в том числе рецепторного аппарата, что служит одной из причин несостоятельности предымплантационной перестройки и неудач в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [11—13]. Имеются доказательства негативного воздействия на морфофункциональное состояние эндометрия и процессы имплантации у пациенток программ ЭКО, прокоагуляционные изменения в системе гемостаза, ассоциированные со стимуляцией овуляции. Состояние суперовуляции приводит к возникновению гиперэстрогении, которая обусловливает гиперкоагуляцию [6, 14]. Установлено, что уровни эстрадиола коррелируют с концентрацией фибриногена, уровнем D-димера и резистентностью к активированному протеину С [15]. Наличие рецепторов половых гормонов на сосудистых перицитах свидетельствует о возможном прямом действии половых стероидов на сосудистую стенку, вызывающем дилатацию периферических вен и снижение скорости кровотока, что в условиях повышенной концентрации стероидных гормонов при ЭКО может обусловить активацию коагуляционного каскада и без повреждения сосудистой стенки [15]. В связи с этим прегравидарная подготовка таких пациенток должна предусматривать оптимизацию не только морфофункционального состояния эндометрия, но и прокоагулянтного звена системы гемостаза. Выбором метода прегравидарной подготовки у таких пациенток может быть системная низкодозированная озонотерапия с учетом многообразия механизмов лечебного действия озона. Патофизиологические механизмы озонотерапии ассоциируются с дозой воздействия. Оптимальную терапевтическую дозу озонотерапии, как показано на основании клинических и экспериментальных работ, составляет низкодозированный озон. В эксперименте установлено, что озон с концентрацией от 90 до 270 мкг/л в озонированном изотоническом растворе хлорида натрия проявляет гипокоагуляционный эффект, вызывает увеличение общей антиоксидантной активности и снижение интенсивности свободнорадикального окисления и другие терапевтические эффекты [3, 16]. Концентрация озона от 500 до 910 мкг/л вызывает гиперкоагуляцию, снижение активности антиокислительной защиты и увеличение интенсивности процессов липопероксидации как в плазме, так и в эритроцитах [17], но при этом дает антибактериальный эффект. Кроме того, по данным клинических исследований [17], установлены при низких концентрациях озона его антигипоксический, антиоксидантный и вазодилатирующий эффекты с оптимизацией метаболических процессов, микроциркуляции тканей и доказанным мягким антикоагулянтным действием на систему гемостаза [14, 18]. Таким образом, научный поиск и собственный опыт работы с низкодозированным озоном позволили обосновать прегравидарную подготовку пациенток с ХЭ, трубным фактором бесплодия с неудачами ЭКО в анамнезе.

Цель исследования — оценка эффективности воздействия низкодозированной озонотерапии на морфофункциональное состояние эндометрия и систему гемостаза у пациенток с хроническим эндометритом, трубным фактором бесплодия и неудачами в программах ЭКО.

Материал и методы

В исследование включено 80 пациенток. Основную группу составили 40 пациенток в возрасте 36,6±2,89 года, которые в качестве прегравидарной подготовки перед включением в программу ВРТ получали низкодозированный озон; в группу сравнения вошло 40 пациенток аналогичного возраста — 36,1±1,59 года (p>0,05), не получавшие прегравидарную подготовку по причине нежелания использовать внутривенные инфузии озонированного раствора или невозможности проведения их из-за наличия противопоказания к этому методу лечения. Все пациентки с трубным фактором бесплодия, включенные в исследование, имели ХЭ, подтвержденный гистологически, и неудачные попытки ЭКО в анамнезе.

Критерии включения пациенток в исследование: трубно-перитонеальный фактор бесплодия в сочетании с ХЭ, неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов (ПЭ) в анамнезе, анатомически нормальная полость матки, отсутствие эндокринной патологии, тромбофилий, наличие регулярного овуляторного менструального цикла, фертильность супруга.

Критерии невключения в исследование: врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения, острые воспалительные заболевания любой локализации, инфертильность супруга, соматические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности и родам. При назначении озонотерапии учитывали противопоказания к этому методу: ранний период после различных кровотечений, геморрагический инсульт, тромбоцитопения, снижение свертываемости крови, аллергия на озон.

Прегравидарная подготовка состояла из курса системной низкодозированной озонотерапии. Один курс озонотерапии включал 7 ежедневных внутривенных капельных инфузий 200 мл озонированного 0,9% раствора хлорида натрия. Насыщение этого раствора озоном проводили с помощью аппарата Медозонс-ВМ АОТ-Н-01-АРЗ-01 в течение 15-минутного барбатирования 200 мл раствора озоно-кислородной смесью с концентрацией озона в изотоническом растворе хлорида натрия 400 мкг/л при скорости газопотока 1 л/мин, что соответствовало разовой дозе озона, введенной в сосудистое русло в течение одной инфузии — 160 мкг (терапевтическая низкая доза). Озонированный раствор сразу после его приготовления вводили в локтевую вену со скоростью 8—10 мл/мин, при этом длительность процедуры составляла около 25 мин.

Контроль эффективности прегравидарной подготовки проводили до и через неделю после окончания 7-дневного курса озонотерапии. В качестве оценочных критериев использовали ультразвуковое исследование по параметрам М-эхо, изучали в динамике маточный кровоток по показателям индекса резистентности (ИР) и максимальной скорости кровотока (МАС) в маточных артериях. С этой целью использовали цифровой 512-канальный ультразвуковой сканер с трансабдоминальным 3,5 МГц и полостным трансвагинальным 6,5 МГц с установленным программным обеспечением для реализации триплексного режима сканирования (серошкальный В-режим в сочетании цветового и импульсного допплера в реальном времени). Морфофункциональное состояние эндометрия и готовность эндометрия к выполнению программы ЭКО дополнительно оценивали путем люминесцентной спектроскопии (ЛС) по следующим параметрам: индекс аэробности, индекс пролиферации, индекс микроциркуляции, оценивали метаболизм, структурированность эндометрия. Оценку спектральной характеристики эндометрия проводили в трех разных точках (дно, середина полости матки, область внутреннего зева матки). В качестве эталона брали реперную точку (внутренняя поверхности верхней трети бедра). Результаты исследования с помощью программного продукта автоматически заносились в базу данных в виде абсолютных нормированных показателей кровотока, аэробности тканей, клеточной пролиферации и их метаболической, морфометрической и функциональной структурированности в соответствии с циклическими изменениями эндометрия. Для люминесцентной спектроскопии использовали программно-аппаратный комплекс, состоящий из лазерного терапевтического излучателя с длиной волны 0,63 мкм и выходной мощностью 5—15 мВт спектрометра «ИнСпектр-М» для регистрации и индикации ЛКД-характеристик тканей (флуоресцентная составляющая), держателя световолоконного датчика (экстра- и интракорпоральная флюоресцентная составляющая).

Объектом исследования системы гемостаза служила цитратная кровь: в основной группе пациенток — до и после курса низкодозированной озонотерапии гемостазиологический контроль осуществляли в основной группе пациенток путем определения показателей сосудисто-тромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза. Определение концентрации фибриногена (г/л) проводили по методу Р.А. Рутберга (1961), протромбинового индекса (%) и протромбинового времени — по Квику. Международное нормализованное отношение (МНО) определяли по формуле МИЧ (Международный индекс чувствительности). Для определения уровня антитромбина-3 использовали кинетический колориметрический метод, уровня D-димеров — иммунохимический метод исследования с моноклональными антителами. Активированное частичное тромбопластиновое время оценивали коагулометрическим методом с добавлением в пробу крови кальция и парциального тромбопластина с помощью анализатора Sysmex CA 1500. Транспортная среда — вакутайнер с цитратом натрия, анализатор и тест-система — Cobas 6000; Roche Diagnostics. Активность протеина C определяли иммуноферментным методом на планшетах с фиксированными моноклональными антителами, плазминоген-хромогенным методом. Агрегацию тромбоцитов оценивали фотометрическим методом Borne (1962) с использованием в качестве стимуляторов агрегации растворов аденозинтрифосфата в концентрации 1·10³ и в реакции коллаген-агрегации. В качестве маркеров внутрисосудистого тромбообразования проводили исследование содержания продуктов деградации фибрина и фибриногена с помощью теста ингибиции гемагглютинации и полуколичественным методом (латекст-тест) при использовании наборов фирмы Boehringer Mannheim. Определение растворимых комплексов мономеров кровотока фибрина (РФМК) проводили при помощи протаминосульфатного теста.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета программ MedCalc Version 18.2.1 (лицензия Z2367-F3DD4-83E2E8-A6963-ED902), MS Excel 2013. Характер распределения количественных признаков определяли методом Шапиро—Уилка. Данные лабораторных показателей имели ненормальное распределение, и представлены в виде медианы (Me), 95% доверительного интервала (ДИ) и интерквартильного размаха [25-й перцентиль; 75-й перцентиль]. Сравнение количественных (медианы) и качественных показателей проведено с помощью методов непараметрической статистики. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину (%), определение статистической значимости различий проводили при помощи критерия хи-квадрат с поправкой Йетса на непрерывность или точного двустороннего критерия Фишера (в зависимости от величины сравниваемых групп). Для количественных переменных использовали U-критерий Манна—Уитни в несвязанных выборках, критерий Вилкоксона — в связанных (в одной группе наблюдения до и после озонотерапии).

Результаты и обсуждение

Оценка эффективности системной низкодозированной озонотерапии в качестве метода прегравидарной подготовки пациенток с ХЭ и неудачными исходами ЭКО в анамнезе прежде всего выявила значительное влияние ее на состояние маточного кровотока. После 7-дневного курса озонотерапии в маточных артериях на 18—21-й день менструального цикла (окно имплантации) в маточных артериях медиана ИР снизилась с 0,86 до 0,83 (p<0,0001), МАС в маточной артерии после лечения увеличилась с 49,5 до 50,7 см/с (p<0,0001) (табл. 1). На фоне улучшения кровотока нормализовалось исходно низкое М-эхо, с увеличением его медианы на 1,4 мм (p<0,0001) на 19—21-й день менструального цикла, что, вероятно, обусловлено повышением активности пролиферативных процессов в эндометрии (табл. 1).

Таблица 1. Эффективность озонотерапии в основной группе по данным ультразвуковых критериев, Me (95% ДИ) [25-й П; 75-й П]

Примечание. МАС — максимальная скорость кровотока.

Результаты люминесцентной рамановской спектроскопии подтвердили оптимизацию кровотока, установленную при допплерометрии, на что указывает увеличение оксигенации тканей на фоне озонотерапии с повышением медианы индекса аэробности с 1,03 до 1,13 усл. ед. (p<0,0001) (табл. 2). Подтверждением положительного влияния озонотерапии на пролиферативный потенциал наряду с положительной динамикой М-эхо явилось увеличение медианы индекса пролиферации с 1,12 до 1,15 усл. ед. (p<0,0001) по данным люминесцентной спектроскопии (см. табл. 2). Установлено в том числе влияние озонотерапии на процессы микроциркуляции в эндометрии, на что указывает повышение медианы индекса микроциркуляции с 0,25 до 0,53 усл. ед. (p<0,0001) в соответствии с показателями люминесцентной спектроскопии (см. табл. 2). В результате изменений на фоне низкодозированной озонотерапии установлено улучшение морфофункционального состояния эндометрия — однородность эхоструктуры эндометрия повысилась в 35% наблюдений (p=0,035), возрос метаболизм эндометрия у 40% пациенток (p=0,021) благодаря действию озона.

Таблица 2. Эффективность озонотерапии в основной группе по оценке критериев лазерной люминесцентной спектроскопии, Me (95% ДИ) [25-й П; 75-й П]

Таким образом, при всем многообразии факторов воздействия, прежде всего, применение озона оптимизировало кровоток, продемонстрировало выраженный антигипоксический эффект с улучшением оксигенации тканей эндометрия и стимуляцией метаболических процессов. Антигипоксическое действие озона было неоднократно показано во многих работах [18, 19]. В результате улучшения оксигенации тканей, что способствует оптимизации окислительно-восстановительных и активации метаболических процессов в организме, вероятно, озон ввиду его доказанного благоприятного влияния на иммунную систему [20] «реализовал» и это свойство у пациенток с ХЭ. Кроме того, при внутривенном введении озона основными реагентами являются клеточные мембраны форменных элементов крови (эритроцитов, лимфоцитов, тромбоцитов), клетки сосудистой стенки, при этом происходит запуск или активизация целого каскада биохимических процессов с повышением системы антиоксидантной защиты [19, 21]. Это способствует также активизации детоксикационной системы защиты организма на этапе прегравидарной подготовки.

Улучшению кровотока и микроциркуляторных процессов в эндометрии способствовал также известный антикоагулянтный эффект озона (табл. 3). До лечения по оценке показателей системы гемостаза наблюдался более высокий коагуляционный потенциал крови, что можно определить по уровню фибриногена, РФМК, которые на фоне озонотерапии достоверно снизились по отношению к исходным данным до лечения (см. табл. 3).

Таблица 3. Эффективность озонотерапии по оценке критериев системы гемостаза, Me (95% ДИ) [25-й П; 75-й П]

Установленные изменения в системе гемостаза подтвердили данные многочисленных исследований [4, 18] о положительном влиянии озонотерапии на состояние микроциркуляторного русла матки и эндометрия, в частности. Уменьшая вязкость и свертываемость крови, озонированный изотонический раствор хлорида натрия тем самым улучшает микроциркуляцию, которая охватывает множество взаимосвязанных и взаимообусловленных процессов, усиливается транскапиллярный обмен и ультраструктурные особенности микрососудов [16, 18], также оказывая благоприятное влияние на обменные процессы и тканевые структуры эндометрия. Другой механизм воздействия озона — насыщение крови кислородом — способствует пролиферативным и метаболическим процессам на фоне нормализации кровотока в маточных артериях и, как следствие, улучшению трофики эндометрия.

Подтверждением результативности системной низкодозированной озонотерапии в качестве прегравидарной подготовки явилась тенденция к более частому наступлению беременности у женщин основной группы в первом цикле ЭКО — у 35%, при этом в группе сравнения беременность наступила в 27,5% наблюдений (p=0,472). Прегравидарную подготовку путем внутривенной инфузии озонированного изотонического раствора хлорида натрия начинали на 6—8-й день цикла. Контроль эффективности и готовность эндометрия к выполнению программы ЭКО оценивали через неделю после окончания прегравидарной подготовки — на 19—21-й день (окно имплантации). Вступление в протокол ЭКО осуществляли на 2-й день следующего менструального цикла. У всех пациенток ввиду нормального овариального резерва применяли «короткий протокол стимуляции суперовуляции». Пункцию фолликулов проводили на 13—14-й день цикла, перенос свежих эмбрионов — на 5-е сутки культивации в стадии бластоцисты 2АА/2ВА/2ВВ. Возраст пациенток в сравниваемых группах не различался — все были старше 35 лет. При сопоставимости пациенток, вступивших в программу ВРТ, полученный результат можно объяснить не только улучшением морфофункционального состояния эндометрия, но и, вероятно, произошедшими изменениями системы гемостаза, которые позволили нивелировать негативное воздействие прокоагулянтных изменений на состоятельность эндометрия и процессы имплантации у пациенток программ ЭКО, связанное с самой процедурой — стимуляцией овуляции. Так как стимуляция овуляции приводит к возникновению гиперэстрогении, в результате формируется состояние гиперкоагуляции [14]. Установлено, что уровни эстрадиола коррелируют с концентрацией фибриногена, уровнем D-димера и резистентностью к активированному протеину C [22]. Наличие рецепторов половых гормонов на сосудистых перицитах предполагает возможность прямого действия половых стероидов на сосудистую стенку, вызывающего дилатацию периферических вен и снижение скорости кровотока, что в условиях повышенных концентраций стероидных гормонов при ЭКО может и без повреждения сосудистой стенки приводить к активации коагуляционного каскада [15].

Заключение

Таким образом, системная низкодозированная озонотерапия, используемая в качестве метода прегравидарной подготовки к вступлению в программы ВРТ у женщин с хроническим эндометритом и неудачами ЭКО в анамнезе, оказывая антигипоксический, антикоагулянтный эффекты, способствует улучшению кровотока в маточных артериях со снижением медианы ИР с 0,86 до 0,83 и повышением медианы МАС с 49,5 до 50,7 см/с, увеличением медианы индекса микроциркуляции в 2 раза (с 0,25 до 0,53), медианы индекса оксигенации с 1,03 до 1,15, индекса пролиферации с 1,12 до 1,15, тем самым повышает процентное содержание структурированности эндометрия в 2,8 раза (с 12,5 до 35%), процессов метаболизма — в 3,2 раза (12,5 и 40%). Это способствует нормализации морфофункционального состояния эндометрия, повышению прироста М-эхо на 1,4 мм (с 6,1 до 7,5 мм) и создает благоприятные условия для предымплантационной перестройки у женщин с хроническим эндометритом, увеличивает частоту наступления беременности в программах ЭКО у пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гурьева В.А., Момот А.П.

Сбор и обработка материала — Кургускина Е.А.

Статистическая обработка — Кургускина Е.А., Лебедева Е.И.

Написание текста — Гурьева В.А., Момот А.П., Кургускина Е.А.

Редактирование — Гурьева В.А., Момот А.П., Лебедева Е.И.

The authors declare that there is not conflict of interests.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Gur’eva V.A., Momot A.P.

Data collection and processing — Kurguskina E.A.

Statistical processing of the data — Kurguskina E.A., Lebedeva E.I.

Text writing — Gur’eva V.A., Momot A.P., Kurguskina E.A.

Editing — Gur’eva V.A., Momot A.P., Lebedeva E.I.