Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Барановская Е.И.

УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь

Зновец Т.В.

УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь;
УЗ «3-я городская клиническая больница им. Е.В. Клумова», Минск, Республика Беларусь

Жаворонок С.В.

УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь

Беременность у женщин с вирусным гепатитом С

Авторы:

Барановская Е.И., Зновец Т.В., Жаворонок С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5): 38‑42

Просмотров: 2000

Загрузок: 36

Как цитировать:

Барановская Е.И., Зновец Т.В., Жаворонок С.В. Беременность у женщин с вирусным гепатитом С. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):38‑42.
Baranovskaya EI, Znovets TV, Zhavoronok SV. Pregnancy in women with viral hepatitis C. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(5):38‑42. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191905138

?>

Введение

Вирусный гепатит C не имеет тенденции к снижению распространенности при достигнутых успехах в разработке лекарственных средств. По данным Службы крови Департамента здравоохранения Москвы, у 0,83% доноров выявлены маркеры вирусных гепатитов C или В, из числа которых 74% составляют доноры с гепатитом С [1]. Установленное число наблюдений вирусного гепатита C среди беременных в США и странах Европы составляет от 0,09 до 3,6%, полученный показатель зависит от выбранной когорты и методологии исследования [2—4]. Из числа инфицированных вирусом гепатита C (HCV) людей почти 80% имеют возраст 20—40 лет [5]. Распространение вирусного гепатита C связывают с ко-инфекцией ВИЧ и употреблением опиатов, в том числе беременными женщинами [5—8].

Цель исследования — изучить клинико-вирусологические особенности вирусного гепатита C у беременных и оценить исход беременности и родов.

Материал и методы

В исследование включены 255 беременных, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях Минска в период с марта 2014 г. по январь 2017 г. и давших письменное информированное согласие на участие в нем. В соответствии с целью исследования пациентки составили две группы, каждая из которых была разделена на две подгруппы.

Беременные с хроническим гепатитом C (ХГС) составили 1-ю группу (n=144), среди пациенток которой у 68 ХГC был впервые выявлен во время настоящей беременности (подгруппа 1А) и у 76 диагностирован задолго до наступления настоящей беременности (подгруппа 1Б).

Беременные с отрицательными результатами лабораторного тестирования крови на маркеры вирусных инфекций с парентеральным механизмом передачи составили 2-ю группу (n=111), в их числе 53 пациентки с клиническими симптомами и биохимическими индикаторами нарушения функции печени (подгруппа 2А) и 58 пациенток без признаков нарушения функции печени (подгруппа 2Б).

Сыворотку крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) тестировали на наличие антител к вирусам гепатита C, Е и поверхностного антигена вируса гепатита В при использовании коммерческих тест-систем. В крови определяли антитела к ВИЧ наборами реагентов для ИФА, а также иммунного блоттинга. С помощью полимеразной цепной реакции выявляли РНК HCV и ДНК ВИЧ в сыворотке крови качественным и количественным методами. Содержание общего и прямого билирубина, общего белка, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в сыворотке крови измеряли при помощи анализатора AU480. ХГС диагностировали при наличии анти-HCV и РНК HCV в крови согласно Рекомендациям Европейской ассоциации по изучению болезней печени (2016). Врожденный Г.С. устанавливали при выявлении РНК HCV в крови ребенка старше 2 мес двукратно с интервалом не менее 3 мес или анти-HCV у ребенка старше 18 мес.

Для статистической обработки данных применяли расчет среднего значения (М) со средним квадратическим отклонением (SD), критерия Стьюдента (t), доли (P) признака и ошибку доли (Sp), медиану (Ме) и 25-й и 75-й перцентили при сравнении подгрупп (ANOVA, Statistica 10.0). Статистически значимым уровнем ошибки принимали p<0,05.

Результаты

Возраст пациенток составил в подгруппе 1А 28,7±5,06 года, 1Б — 30,4±4,28 года, 2А — 28,9±4,3 года и 2Б — 27,4±4,73 года с различием между подгруппами 1Б и 2Б (p=0,003). Отличительная особенность пациенток с ХГС — поздняя явка для диспансерного наблюдения по беременности или отсутствие такового. Первый визит в женскую консультацию был своевременным у всех беременных в подгруппах 2А и 2Б против 59 (86,8±4,1%) в подгруппе 1А (p<0,03) и 64 (84,2±4,18%) в 1Б (p<0,008). Не состояли на учете 1 и 3 пациентки в подгруппах 1А и 1Б соответственно.

Жалобы на зуд кожи предъявляли не более 1/3 общего числа пациенток подгрупп 1А (n=21; 30,9±5,6%) и 1Б (n=20; 26,3±5,05%) по сравнению с каждой второй пациенткой из подгруппы 2А (n=26; 49,1±6,87%; χ2=7,04, p=0,02). Ультразвуковые признаки патологии гепатобилиарной системы во II—III триместрах выявлены у 24 (53,3±7,44%) из 45 пациенток в подгруппе 1А, у 28 (60,9±7,19%) из 46 — в подгруппе 1Б и у 37 (75,5±6,14%) из 49 — в подгруппе 2А. Среди биохимических показателей крови между группами имелись различия содержания АлАТ и АсАТ (табл. 1).

Таблица 1. Активность трансаминаз в крови у беременных, Me (25-й П; 75-й П) Примечание. * — статистически значимые различия с показателями в подгруппе 2Б; ** — статистически значимые различия с показателями в подгруппе 2А; # — статистически значимые различия с показателями в I триместре в данной группе.

Пациентки с ХГС употребляли психоактивные вещества в 17,7±4,63% (n=12) и 31,6±5,33% (n=24) наблюдений в подгруппах 1А и 1Б с длительностью 1,8 (1; 6,5) года и 7 (2; 12) лет, при этом на диспансерном учете у врача-нарколога состояли лишь 1/3 пациенток — 4 и 9 соответственно.

До настоящей беременности гинекологическая патология невоспалительного генеза имелась у каждой второй пациентки: 35 (51,5±6,06%), 41 (54±5,72), 30 (56,6±6,81), 29 (50±6,57) соответственно подгруппам, тогда как шанс воспалительных болезней половых органов был в 7 раз выше (отношение шансов — ОШ=7,0; 95% доверительный интервал — ДИ 3,3—14,8) у HCV-инфицированных потребителей психоактивных веществ. Венерические болезни до настоящей беременности были выявлены только у HCV-инфицированных женщин (табл. 2).

Таблица 2. ИППП, выявленные до настоящей беременности, n (P±Sp, %)

Среди 76 пациенток с длительным течением ХГС (подгруппа 1Б) у 69 (90,8%) настоящая беременность была повторной, тогда как в остальных подгруппах беременность была повторной в каждом втором случае, причем данная беременность не была запланирована у 51 (35,4±3,99%) в 1-й группе и у 18 (16,2±3,5%) женщин во 2-й группе (χ2=11,71; p=0,001).

Вирусные гепатиты В (ВГВ) и Е (ВГЕ), ВИЧ-инфекция диагностированы у 28 беременных из 255 обследованных. В соответствии с дизайном исследования во 2-ю группу не включались беременные с вирусными инфекциями с парентеральным механизмом передачи, однако в последующем при тестировании сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита Е в крови у 4 из 53 беременных подгруппы 2А были обнаружены одновременно IgG и IgM к ВГЕ (табл. 3).

Таблица 3. Вирусные инфекции у беременных, n (P±Sp, %) Примечание. * — статистически значимые различия с подгруппой 1Б.

Из 68 беременных с выявленным ХГC впервые во время настоящей беременности (подгруппа 1А) все 5 наблюдений ВИЧ-инфекции также были впервые выявлены при диспансерном учете в связи с беременностью. В подгруппе 1Б из 76 беременных с длительным заболеванием ВГС коинфекция ВИЧ была у 16, среди которых у 6 она впервые была выявлена в связи с настоящей беременностью. Беременные с ВИЧ-инфекцией находились преимущественно в I клинической стадии: 4 из 5 пациенток в подгруппе 1А и 13 из 16 в подгруппе 1Б. Две беременные, по одной из подгрупп 1А и 1Б, были на стадии III ВИЧ-инфекции, в подгруппе 1Б у одной пациентки имелась стадия II и у одной — стадия IV. ВИЧ-инфекция стадии II манифестировала рецидивирующими инфекциями дыхательных путей. Стадия III проявлялась рецидивирующим кандидозом полости рта с острым язвенно-некротическим периодонтитом, рецидивирующим орофарингеальным кандидозом, опоясывающим лишаем. Стадия IV была обусловлена инфильтративным туберкулезом легких. Впервые выявленная ВИЧ-инфекция у 3 беременных (подгруппа 1А) соответствовала клинико-иммунологической стадии А1, А2 и В1, из 9 беременных с длительным течением ко-инфекции ВИЧ и ХГС (подгруппа 1Б) 5 пациенток были на стадии А1, по одной на стадиях А2, В1, В2, С1, у остальных пациенток стадия не определена.

Беременные получали антиретровирусные лекарственные средства (АРВ-ЛС) с целью терапии ВИЧ-инфекции в течение 4,3±2,63 года (n=5) или для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ (n=11). АРВ-ЛС включали 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в комбинации с ингибитором протеазы, усиленным ритонавиром (n=15) или с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (n=1). По мере использования АРВ-ЛС у беременных возрастало число CD4-клеток к сроку родов в сравнении с таковыми во II триместре — 774,5 (651; 948) кл/мкл против 596,5 (486; 752) кл/мкл (p=0,028). Длительность ВИЧ-инфекции прямо коррелировала с уровнем щелочной фосфатазы в крови во II триместре (rs=0,94; p=0,005) и при доношенной беременности (rs=0,74; p=0,01). Продолжительность использования АРВ-ЛС до настоящей беременности обратно коррелировала с уровнем активности АлАТ и АсАТ в сроках 37 нед и позже (rs=–0,97; p=0,005).

Генотип HCV идентифицирован у 140 беременных, преобладали пациентки с HCV 1-го типа (65,7±5,2%, n=92; χ2=26,4). Генотип 2 HCV выявлен у 7 (5,0±3,1%), генотип 3 — у 40 (28,8±1,1%), в 1 наблюдении обнаружены HCV 1-го и 3-го типов. Вирусная нагрузка HCV у беременных с впервые выявленным гепатитом C коррелировала с длительностью наркомании (rs=0,9; p=0,04) и возрастала в течение беременности: в I триместре 640 тыс. (43 600; 1 039 550) МЕ/мл, во II —370 тыс. (120 тыс.; 898 342) МЕ/мл, в III — 980 тыс. (431 625; 2 613 590) МЕ/мл (TI, III=2,0; p=0,04;TII, III=8,0; p=0,008). У пациенток с установленным диагнозом ХГС до беременности вирусная нагрузка HCV в динамике не различалась — 900 тыс. (115 тыс.; 1 770 024) МЕ/мл и 1200 тыс. (490 тыс.; 2850 тыс.) МЕ/мл во II и III триместрах соответственно (p>0,05).

Осложненное течение беременности у HCV-инфицированных женщин обусловлено как медицинскими, так и социально-поведенческими факторами. Это подтверждено статистической связью курения с плацентарной недостаточностью (p=0,02), анемией (p=0,03), острой респираторной инфекцией (p<0,001); внутривенное употребление наркотиков связано с анемией (p=0,001) и острой респираторной инфекцией (p=0,046); парентеральный механизм инфицирования HCV — с воспалением мочеполового тракта (p=0,02) и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (p=0,03).

Из 255 включенных в исследование родила 251 пациентка, в том числе роды двойней произошли у 5 пациенток, в физиологический срок родили 235 женщин. Перинатальные потери произошли в 4 наблюдениях, из которых 3 у инфицированных HCV, 1 — у пациентки с ВГЕ, и включили антенатальную гибель плода (2 наблюдения) в сроках 220 и 247 дней и раннюю неонатальную смерть на 1-е и 7-е сутки. При последующем обследовании детей, рожденных женщинами с ХГС, врожденный гепатит C установлен в 7 наблюдениях: у 6 (9,1±3,54%) из 66 детей пациенток с выявленным ХГC во время настоящей беременности (подгруппа 1А) и у 1 (1,4±1,37%) из 74 детей пациенток с верифицированным диагнозом ХГС до наступления настоящей беременности (подгруппа 1Б). Шанс перинатальной передачи HCV возрастает при следующих факторах: концентрация прямого билирубина в крови матери в сроках 27—37 нед >5,4 мкмоль/л (AUC=0,86; 95% ДИ 0,7—1,0); вирусной нагрузки ВГС к сроку родов >1200 тыс. МЕ/мл (AUC=0,72; 95% ДИ 0,60—0,82); наркотической зависимости (ОШ 14,5; 95% ДИ 1,5—137,4); разрывах шейки матки в родах (ОШ 10,7; 95% ДИ 1,8—65,0); морфологических компенсаторно-приспособительных реакциях плаценты (ОШ 8,5; 95% ДИ 1,5—47,0).

Обсуждение

Для беременных с ХГС характерны поведенческие особенности, отражающие их сниженную ответственность и мотивацию к сохранению своего здоровья и безопасности будущего ребенка. Пациентки уклоняются от медицинской помощи не только в связи с наступлением беременности, но и с наркозависимостью, игнорируют установленный ранее диагноз вирусного гепатита. Первый визит для диспансерного учета по беременности HCV-инфицированные женщины делают поздно (86,6%, χ2=14,3; p<0,05) или вовсе не наблюдаются врачом. В числе пациенток с ХГС 25,4% потребителей психоактивных веществ, и их число коррелирует с длительностью болезни. ИППП до настоящей беременности были выявлены только у HCV-инфицированных женщин. Клинические и лабораторные признаки нарушения функции печени у 7,5±3,6% беременных обусловлены ВГЕ, что требует дифференциальной диагностики с патологией печени невирусной этиологии и осложнениями беременности.

У 8% HCV-инфицированных пациенток, независимо от длительности гепатита, диагностирована ВИЧ-инфекция впервые при беременности, из чего следует, что эти пациентки не тестировались на ВИЧ, не получали терапию и не готовились к настоящей беременности. Сочетанная ВИЧ- и HCV-инфекция усугубляет нарушение функции печени, что подтверждается прямой корреляцией длительности ВИЧ-инфекции с уровнем щелочной фосфатазы в крови во II триместре (rs=0,94; p=0,005) и при доношенной беременности (rs=0,74; p=0,01). Использование АРВ-ЛС при беременности улучшает иммунный статус с возрастанием числа CD4 (p=0,028) и обратно коррелирует с уровнем активности АлАТ и АсАТ в сроках 37 нед и позже (rs=–0,97; p=0,005). У беременных с впервые выявленным гепатитом C вирусная нагрузка HCV коррелирует с длительностью наркомании (rs=0,9; p=0,04) и прогрессивно возрастает к III триместру (p=0,04).

Неблагоприятные исходы беременности и родов у HCV-инфицированных женщин включают перинатальные потери (2,1±1,2%), перинатальную передачу HCV (5,0±1,82%) и обусловлены социально-поведенческими факторами, поражением печени, сопутствующей ВИЧ-инфекцией, воспалением и компенсаторно-приспособительными реакциями плаценты. Перинатальная передача HCV обусловлена статистически значимыми факторами риска: употреблением наркотиков во время беременности при впервые выявленном ХГС (ОШ=14,5; p=0,018), травмой шейки матки в родах (ОШ=10,71; p=0,009), компенсаторно-приспособительными реакциями плаценты (ОШ=8,53; p=0,013), уровнем прямого билирубина >5,4 мкмоль/л в сроке гестации 27—37 нед (p<0,001) и вирусной нагрузкой HCV >1200 тыс. МЕ/мл в 37 нед и более (p=0,018).

Заключение

У HCV-положительных, в том числе коинфицированных ВИЧ и наркопотребителей, женщин репродуктивного возраста установлена недостаточная мотивация для обращения к врачам-наркологам, инфекционистам, акушерам-гинекологам для обследования, лечения, подготовки к беременности, диспансерного наблюдения.

Впервые выявленный при беременности гепатит C ассоциирован с ко-инфекцией ВИЧ, возрастающей с течением беременности вирусной нагрузкой HCV, уровень которой коррелирует с длительностью наркомании. При длительно текущем ХГС вирусная нагрузка HCV в течение беременности остается стабильно высокой.

Клинические и лабораторные признаки нарушения функции печени у 7,5±3,6% беременных обусловлены вирусным гепатитом Е, что требует дифференциальной диагностики с патологией печени невирусной этиологии.

Перинатальная передача HCV связана с употреблением наркотиков во время беременности при впервые выявленном ХГС, функциональным состоянием печени и вирусной нагрузкой HCV к сроку родов, морфологическими особенностями плаценты, родовой травмой матери.

Сведения об авторах

Барановская Е.И. — д.м.н., проф.; e-mail: elena_baranovska@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2116-4675

Зновец Т.В. — врач акушер-гинеколог; e-mail: znota@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5603-490X

Жаворонок С.В. — д.м.н., проф.; e-mail: zhavoronok.s@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9727-1103

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Барановская Е.И., Зновец Т.В., Жаворонок С.В. Беременность у женщин с вирусным гепатитом С. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):-42. https://doi.org/10.17116/rosakush201919051

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail