Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кулида Л.В.

ФГБУ "Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России

Рокотянская Е.А.

ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России, Иваново, Россия

Малышкина А.И.

ФГБУ "Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России

Панова И.А.

ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России, Иваново, Россия

Майсина А.И.

ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России, Иваново, Россия

Морфологические и иммуногистохимические изменения плаценты при преэклампсии и их связь с перинатальными исходами

Авторы:

Кулида Л.В., Рокотянская Е.А., Малышкина А.И., Панова И.А., Майсина А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(1): 27‑32

Просмотров: 484

Загрузок: 13

Как цитировать:

Кулида Л.В., Рокотянская Е.А., Малышкина А.И., Панова И.А., Майсина А.И. Морфологические и иммуногистохимические изменения плаценты при преэклампсии и их связь с перинатальными исходами. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(1):27‑32.
Kulida LV, Rokotianskaia EA, Malyshkina AI, Panova IA, Maisina AI. Placental morphological and immunohistochemical changes in preeclampsia and their relationship to perinatal outcomes. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(1):27‑32. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191901127

?>

Преэклампсия (ПЭ), занимая ведущее место в структуре причин материнской, перинатальной заболеваемости и смертности, остается одной из важнейших проблем акушерства [1]. По данным разных авторов [2, 3], частота развития умеренной ПЭ составляет 3—8%, а тяжелой — 1—2%. Данное осложнение беременности характеризуется глубокими расстройствами всех видов обмена, изменением функций сосудистой, нервной систем у беременных и нарушением функции плаценты [4, 5]. ПЭ является причиной преждевременных родов, приводя к рождению недоношенных детей, что повышает перинатальную заболеваемость и смертность, увеличивает риск развития у них в будущем соматических заболеваний [6—8]. Патологические изменения при ПЭ развиваются во всех элементах функциональной системы мать—плацента—плод и тесным образом связаны с морфофункциональным состоянием последа [9]. В настоящее время известно более 40 теорий развития данного осложнения беременности, но вопросы этиологии и патогенеза ПЭ остаются до конца нерешенными. Особую актуальность в настоящее время приобретает изучение морфофункциональных особенностей митохондрий периферического цитотрофобласта (ЦТБ) плацент, в которых осуществляются процесс окислительного фосфорилирования и синтез АТФ.

В ходе нормального метаболизма кислорода в митохондриях происходит образование активных форм кислорода (АФК), необходимых для осуществления иммунного ответа и для апоптотической элиминации трансформированных клеток. Однако АФК могут вызвать повреждения в структуре ДНК и инактивировать ферменты, осуществляющие синтез АТФ [10]. Контроль за продукцией и инактивацией АФК осуществляют белки антиоксидантной защиты. Баланс в количестве АФК и активность антиоксидантной системы определяют наличие или отсутствие окислительного стресса клетки и органа в целом. Показано, что плацента при ПЭ подвержена окислительному стрессу, обусловленному митохондриальной дисфункцией [11—17]. Оксидантному стрессу принадлежит значительная роль в развитии патоморфологических изменений как в плаценте, так и в формировании перинатальной патологии, поэтому исследование морфофункциональных особенностей митохондриального аппарата и определение морфологических маркеров митохондриальной дисфункции плаценты при ПЭ приобретают особую актуальность.

Цель настоящего исследования — определить морфологические параметры митохондриальной дисфункции периферического цитотрофобласта плацент при ПЭ различной степени тяжести и уточнить факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов при данном осложнении беременности.

Материал и методы

Проведен клинический анализ исходов беременности, родов и состояния новорожденных детей, родившихся у 197 пациенток с ПЭ различной степени тяжести: 107 — с ПЭ средней степени тяжести (умеренной ПЭ; 1-я группа), у 90 — с тяжелой ПЭ (2-я группа). Контрольную группу составили 105 пациенток с физиологическим течением беременности. В исследование были включены 30 плацент пациенток 1-й группы (с умеренной ПЭ), 30 плацент пациенток 2-й группы (с тяжелой ПЭ) и 30 плацент пациенток контрольной группы, полученных у женщин при неосложненном течении беременности. Морфологический анализ структурных особенностей плацент включал макроскопическую диагностику патологии последа, органометрию, обзорную гистологию и иммуногистохимическое исследование 10 плацент в каждой из обследуемых групп. Иммуногистохимическое исследование проводили стрептовидинбиотинпероксидазным методом по общепринятой схеме на парафиновых срезах толщиной 5 мкм. Использовали первичные поликлональные козьи антитела к митохондриальному транскрипционному фактору, А (TFAM A-16) в рабочем разведении 1:400. Визуализацию комплексов антиген—антитело проводили с помощью системы детекции UltraVision Quanto Detection System HRP. Результаты экспрессии TFAM оценивали по системе подсчета HistoScore с последующим определением индекса экспрессии (в пересчете на 400 клеток). Индекс экспрессии (ИЭ) вычисляли путем сложения показателей интенсивности окраски клеток в баллах (i), умноженных на процент позитивных клеток P (i), с последующим делением результата на 400.

ИЭ=∑ P (i)∙i/400,

где i — показатель интенсивности окрашивания, выраженный в баллах (от 0 до 3); P (i) — процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью. Для изучения структурных особенностей митохондрий использовали трансмиссионную электронную микроскопию (по 5 образцов ткани плаценты пациенток с умеренной и тяжелой ПЭ и 5 образцов пациенток из контрольной группы).

Статистический анализ осуществлялся с помощью методов вариационной статистики в пакете прикладных лицензионных программ Microsoft Office 2010, Statistica for Windows 6.0. и методов клинической эпидемиологии (расчет относительного риска — ОР, 95% доверительного интервала — ДИ) с применением системы Open Epi. Количественное описание величин осуществляли с помощью среднего арифметического и стандартной ошибки среднего (M±m) (нормальное распределение) и в виде медианы (Me) с указанием 25-го и 75-го перцентилей (С25; С75) (если распределение отличалось от нормального). Достоверность различий между показателями оценивали с использованием критериев Стьюдента и Манна—Уитни (различия при р<0,05 считали достоверными).

Результаты и обсуждение

Анализ исходов беременности у обследованных женщин показал, что у пациенток с ПЭ беременность завершалась преждевременными родами (большинство из которых были индуцированными) чаще, чем у пациенток контрольной группы (р=0,001). При этом при умеренной ПЭ риск развития преждевременных родов повышался в 3,8 раза (95% ДИ 2,87—5,12), при тяжелой ПЭ — в 12,2 раза (95% ДИ 6,49—22,77). Доля сверхранних и ранних преждевременных родов при тяжелой ПЭ была достоверно выше, чем при умеренной (р=0,01). Наименьший гестационный срок на момент родоразрешения имели женщины из группы с тяжелой ПЭ — 32,8 (30,1; 34,6) нед по сравнению с таковым у обследованных с умеренной ПЭ — 35 (33,2; 37,0) нед и контрольной группы — 39 (39,0; 40,0) нед; р=0,001. Как при тяжелой, так и при умеренной ПЭ, преобладали плаценты округлой и овальной форм с центральным и парацентральным прикреплением пуповины. Однако характерные для преждевременных родов нарушения процессов плацентации в виде неправильной формы плацент и краевого прикрепления пупочного канатика достоверно чаще, чем при умеренной ПЭ (15,3%), определялись в группе женщин с тяжелой ПЭ (32,3%; р<0,05).

У пациенток с ПЭ, в отличие от таковых контрольной группы, чаще рождались дети в состоянии асфиксии (р=0,001); при этом частота тяжелой асфиксии была достоверно выше в группе с тяжелой ПЭ, чем с умеренной (р=0,01). Наличие у беременной тяжелой ПЭ повышало риск рождения ребенка в состоянии умеренной асфиксии в 3,4 раза (95% ДИ 2,56—4,53), а в тяжелой — в 2,3 раза (95% ДИ 1,85—2,76). Дети женщин с ПЭ чаще, чем новорожденные контрольной группы, нуждались в интенсивной терапии по тяжести состояния и транспортировались из родильного зала в отделение реанимации новорожденных (ОР 2,28; 95% ДИ 1,93—2,70; р=0,001), при тяжелой ПЭ риск развития этого состояния увеличивался в 5,5 раза (95% ДИ 3,77—8,08). Этиопатогенетически развитие асфиксии связано с нарушениями материнского и плодового кровообращения [18, 19]. В плацентах женщин с умеренной ПЭ, в отличие от плацент пациенток с тяжелой ПЭ, выявлено увеличение частоты инфарктов ворсин до 67% (р<0,05), что, вероятно, связано с более длительным, чем при тяжелой ПЭ, гестационным периодом влияния патогенетических факторов. Аналогичная закономерность установлена и в отношении сегментарных инфарктов ворсин, тромбоза межворсинчатого пространства и краевого синуса, максимальная частота которых диагностирована при умеренной ПЭ. В плацентах женщин с тяжелой ПЭ достоверно чаще, чем при умеренной ПЭ, диагностировались острые нарушения материнского кровообращения: инфаркты ворсин (12,7%; р<0,05) и крупноочаговые фибриноидные некрозы базальной пластинки (28,7%; р<0,03), которые развивались на фоне незавершенной гестационной перестройки эндометриальных сегментов спиральных артерий.

Перинатальная патология диагностировалась у 86,8% детей, родившихся у матерей с П.Э. По нашим данным, наличие ПЭ у матери увеличивает риск заболевания в неонатальном периоде у новорожденных в 3,6 раза (95% ДИ 2,54—4,99), тяжелой ПЭ — в 9,6 раза (95% ДИ 4,66—19,58). У детей, рожденных матерями с ПЭ, достоверно чаще наблюдалась задержка роста плода (ЗРП) различной степени тяжести по сравнению с таковой в контрольной группе (р=0,001). Относительный риск рождения детей с ЗРП при умеренной ПЭ составил 2,2 (95% ДИ 1,77—2,63), а при тяжелой ПЭ — 2,8 (95% ДИ 2,17—3,48), при этом ЗРП III степени чаще диагностировалась в группе с тяжелой ПЭ (р=0,03). ЗРП у женщин с ПЭ в 100% наблюдений сочеталась с нарушениями плацентации в виде гипоплазии данного провизорного органа. Следует подчеркнуть, что гипоплазия плацент III степени доминировала как при тяжелой, так и умеренной ПЭ, но достоверно чаще (56,25%; p=0,04) определялась при тяжелой форме данного осложнения беременности.

В структуре перинатальной патологии у детей, рожденных матерями с ПЭ, ведущее место занимали перинатальные поражения ЦНС гипоксического и геморрагического генеза (69,5 и 48,7% против 7,6 и 1,9% в контрольной группе соответственно; р=0,001 во всех случаях). Умеренная П.Э. увеличивала риск рождения детей с церебральной ишемией в 3,1 раза (95% ДИ 2,37—4,11), частоту нетравматических внутричерепных кровоизлияний в 2,6 раза (95% ДИ 2,09—3,17), а тяжелая ПЭ — в 5,0 (95% ДИ 3,39—7,48) и 3,4 раза соответственно (95% ДИ 2,63—4,49). Постгипоксические нарушения сердечно-сосудистой системы (открытые фетальные коммуникации, кардиопатии) чаще, чем в контрольной группе, имели дети, родившиеся у матерей с ПЭ (р=0,001), при этом наличие у беременной умеренной ПЭ увеличивало риск развития данной патологии в 2,2 раза (95% ДИ 1,79—2,66), а тяжелой ПЭ — в 3,4 раза (95% ДИ 2,56—4,39). Развитие постгипоксических нарушений ЦНС и сердечно-сосудистой системы, возможно, связано с прогрессированием хронической плацентарной недостаточности вследствие снижения компенсаторного резерва в плацентах как при тяжелой, так и умеренной П.Э. Несостоятельность компенсаторных процессов в плацентах у женщин с тяжелой ПЭ обусловлена гестационной незрелостью плаценты вследствие индуцированного прерывания беременности до срока, нарушениями дифференцировки сосудисто-стромального компонента ворсинчатого хориона и повышенным отложением фибрина в зонах некроза эпителия ворсин. Ведущими факторами недоразвития компенсаторных процессов при умеренной ПЭ явилось сочетание хронических нарушений материнского и плодового кровообращения с поствоспалительной гиповаскуляризацией промежуточных и терминальных ворсин.

Врожденная пневмония чаще была отмечена у новорожденных, родившихся у женщин с ПЭ, по сравнению с таковыми контрольной группы (р=0,001). При этом относительный риск развития данной патологии при наличии у матери умеренной ПЭ составил 2,4 (95% ДИ 2,02—2,95), а при тяжелой ПЭ — 3,5 (95% ДИ 2,67—4,51). Большую долю в структуре перинатальной патологии в обследуемых группах заняли инфекции без четких очагов локализации, которые достоверно чаще диагностировались у детей, рожденных матерями с ПЭ (р=0,001 по сравнению с группой контроля). При умеренной ПЭ риск возникновения инфекций, специфичных для перинатального периода, увеличивался в 2,2 раза (95% ДИ 1,74—2,73), а при тяжелой ПЭ — в 2,8 раза (95% ДИ 2,16—3,73). Воспалительные изменения в плаценте в виде базального (22,7%; р=0,02) и париетального децидуита (8,2; р=0,02), пролиферативного виллузита промежуточных (12,9%; р=0,004) и терминальных (16,5%; р=0,04) ворсин достоверно чаще, чем в контрольной группе, определялись в плацентах при тяжелой П.Э. Достоверных отличий данных параметров в зависимости от степени тяжести ПЭ в обследуемых группах не выявлено.

Одним из механизмов нарушения трофической функции плаценты является митохондриальная дисфункция. В ходе морфологического исследования митохондрий периферического ЦТБ плацент выявлены качественные и количественные изменения указанных ультраструктур. При неосложненном течении беременности митохондрии периферического ЦТБ плацент располагались группами вокруг ядер и одиночно по ходу гранулярного эндоплазматического ретикулума (ГЭР). Преобладали митохондрии округлой и овальной форм. Согласно полученным морфометрическим параметрам бόльший диаметр митохондрий в среднем был равен 2,32±0,31 мкм, а меньший — 1,24±0,42 мкм. При этом средняя площадь органелл составила 1,72±0,93 мкм2.

В плацентах при умеренной ПЭ отмечено двукратное по сравнению с таковыми контрольной группы уменьшение количества митохондрий как в перинуклеарных зонах, так и между цистернами ГЭР. При этом преобладали митохондрии округлой формы. Данная форма митохондрий связана с набуханием центральных отделов крист, с прогрессирующей деструкцией внутренней мембраны и очаговым просветлением митохондриального матрикса (рис. 1).

Рис. 1. Плацента 34 нед гестации при умеренной ПЭ; деструкция крист митохондрий. Дилатация цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума. Трансмиссионная электронная микроскопия.
Средняя площадь митохондрий периферического ЦТБ в 2 раза превышала аналогичный параметр контрольной группы (p<0,0001) и составляла 3,91±1,82 мкм2.

Митохондрии периферического ЦТБ плацент при тяжелой ПЭ не контактировали с элементами ГЭР. Данная ультраструктурная особенность подтверждает фрагментарность в цепи энергетического обмена между митохондриями и ГЭР. На внутренней и наружной мембранах митохондрий определялись очаги деструкции (рис. 2).

Рис. 2. Цитотрофобласт плаценты 30 нед гестации при тяжелой ПЭ, деструкция цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума, наружной и внутренней мембран митохондрий. Трансмиссионная электронная микроскопия.
Подобные структурные изменения митохондрий функционально проявляются снижением внутриклеточного синтеза макроэргов, поскольку митохондрии, сопровождающие элементы гранулярного ретикулума, находятся в афункциональном состоянии. S. Saldago, M. Salgado [20] описывают повышенное число разрывов митохондриальной мембраны и вакуолизацию крист митохондрий, вплоть до полной их деструкции в центральной области данных органелл в плацентах женщин с ПЭ.

В периферическом ЦТБ плацент при тяжелой ПЭ выявлено двукратное по сравнению с контрольной группой уменьшение большего диаметра митохондрий и четырехкратное снижение их площади (0,42±0,16 мкм2; p=0,0002) в сочетании с выраженными деструктивными изменениями наружных мембран данных ультраструктур. Наряду с изменениями митохондрий в цитоплазме периферического ЦТБ при ПЭ увеличивается количество лизосом как интактных, так и контактирующих с митохондриальным аморфным субстратом. Влияние лизосомальных ферментов и элиминация некротического субстрата в митохондриях сопровождаются формированием гигантских лизосомальных телец, или полисом, окаймленных наружной мембраной.

Выработка энергии в клетке тесным образом связана с процессами транскрипции и репликации митохондриальной ДНК, которая кодирует определенные субъединицы комплексов дыхательной цепи и окислительного фосфорилирования. При иммунопероксидазном исследовании с применением первичных антител к митохондриальному транскрипционному фактору, А специфическое иммунопозитивное окрашивание выявлено в клетках ЦТБ базальной пластинки и в периферическом ЦТБ плацент. Минимальные иммунопозитивные включения определялись по ходу базальной мембраны синцитиотрофобласта промежуточных ворсин. В плацентах при умеренной ПЭ, в отличие от контрольной группы, выявлено снижение ИЭ с 0,41 до 0,32 усл.ед. Средние показатели TFAM при умеренной ПЭ составили 0,41±0,02 усл.ед. и достоверно не отличались от аналогичного параметра в группе контроля (рис. 3).

Рис. 3. Плацента 36 нед гестации при умеренной ПЭ: экспрессия белков TFAM в цитотрофобласте плаценты. ИЭ=0,39±0,02 усл.ед. ×400.
Минимальное значение ИЭ TFAM 0,31±0,02 усл. ед. выявлено в ЦТБ базальной пластинки плацент при тяжелой ПЭ (рис. 4).
Рис. 4. Плацента 30 нед гестации при тяжелой ПЭ: низкая экспрессия белков TFAM в цитотрофобласте плаценты. ИЭ=0,31±0,02 усл.ед. ×400.

Данный показатель был достоверно ниже аналогичного параметра как в контрольной группе, так и в группе с умеренной ПЭ (р=0,002 во всех случаях). Выявленная динамика ИЭ митохондриального транскрипционного фактора может быть использована в качестве дополнительного иммуногистохимического маркера степени тяжести ПЭ (заявка на изобретение № 2017144731 от 19.12.17).

Выводы

1. Неонатальные исходы были хуже в группе с тяжелой ПЭ, что обусловлено более ранними сроками родоразрешения и сопутствующей задержкой роста плода.

2. Морфологические особенности плацент женщин с ПЭ характеризовались гипоплазией II и III степени, краевым прикреплением пуповины, митохондриальной дисфункцией периферического ЦТБ, проявляющейся изменением формы, топографии, снижением метрических параметров, прогрессирующей деструкцией органелл и снижением индекса экспрессии белков транскрипции митохондриальной ДНК.

3. Выявленные параметры митохондриальной дисфункции периферического ЦТБ плацент могут быть использованы в качестве дополнительных иммуногистохимических и ультраструктурных критериев степени тяжести ПЭ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

*e-mail: kulida@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-89-62-948

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail