Приоритетное направление перинатальной медицины — своевременная диагностика и терапия осложнений беременности, направленные на сохранение не только жизни, но и здоровья плода и новорожденного. Плацентарная недостаточность (ПН) лежит в основе патологии плода, и необходимость ее дальнейшего изучения предопределена высоким риском перинатальных заболеваний и смерти [1]. Зачастую изменение гемодинамики в системе мать—плацента—плод предшествует клинической манифестации патологического процесса, являясь ранним маркером патологии [2, 3]. Высокие индексы резистентности в маточной артерии еще на 11—14-й неделях гестации позволяют выявить до 82% пациенток с последующим развитием преэклампсии и преждевременными родами, до 43% пациенток с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и сопровождаются 5-кратным увеличением риска задержки роста плода (ЗРП) [4]. Одним из факторов, приводящих к развитию ПН и ЗРП, по данным разных исследователей [5—9], являются генетически обусловленные нарушения в системе гемостаза.

Цель исследования — изучить возможную связь полиморфизмов генов гемостаза и фолатного цикла матери с развитием плацентарных нарушений при невынашивании беременности.

Исследование проведено на кафедре акушерства и гинекологии № 4 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» (клиническая база — Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Перинатальный центр») за период с 2015 г. по май 2017 г. Проанализированы 75 наблюдений преждевременных родов и перинатальные исходы у недоношенных новорожденных. Были сформированы две клинические группы: в 1-ю группу (контрольная) вошли 52 пациентки, беременность у которых протекала без нарушения маточно-плацентарной гемодинамики по данным допплерометрического исследования; во 2-ю группу — 23 беременных с нарушением маточно-плацентарной гемодинамики. Из исследования исключались наблюдения манифестированной внутриутробной инфекции (выраженное многоводие, хориоамнионит), врожденных пороков развития плода, клинических проявлений изосенсибилизации, многоплодной беременности, выраженной экстрагенитальной патологии у матери.

У всех женщин в течении беременности (от 25 до 35 нед) проведен молекулярно-генетический анализ полиморфизмов факторов свертывающей системы крови и фолатного цикла по 12 полиморфным локусам: F2 (протромбин, КФ II) G20210A (rs1799963); F5 (проакселерин, лабильный фактор, КФ V) G1691A (Лейденовская мутация, rs6025); F7 (проконвертин, КФ VII) G10976A (rs6046); F13 (фибриназа, КФ XIII) G103T (rs5985); FGB (β-цепь фибриногена) G455А (rs1800790); ITGA2 (α2-интегрин) C807T (rs1126643); ITGB3 (тромбоцитарный гликопротеин IIIА) Т1565С (rs5918); SERPINE1 (PAI-1, ингибитор активатора плазминогена 1-го типа-675 5G/4G (rs1799768); MTHFR (5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза) С677Т (rs1801133); MTHFR (5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза) A1298C (rs1801131); MTR (витамин В₁₂-зависимая метионинсинтаза) А2756G (rs1805087); MTRR (метионинсинтаза/редуктаза) А66G (rs1801394).

Выделение ДНК осуществляли из периферической крови методом полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени на амплификаторе ДТ-лайт («НПО ДНК-Технология», Россия); анализ кривых плавления, качественный анализ — с использованием комплекта реагентов КардиоГенетикаТромбофилия из комплекта КардиоГенетика. Исследуемым материалом для анализа служила периферическая кровь. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом. Все женщины были проинформированы о дизайне и дали письменное согласие на проведение исследования. Исследование коагуляционного звена системы гемостаза осуществлялось с использованием наборов для автоматического анализатора гемостаза СА1500.

Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью on-line калькулятора на сайте Института генетики человека (Мюнхен, Германия; http://ihg2.helmholtz-muenchen.de/cgi-bin/hw/hwa1.pl). Распределение генотипов проверяли на соответствие равновесия Харди—Вайнберга с помощью критерия χ², а также при сравнении с параболой DeFinetti. Различия по частоте аллелей и генотипов между группами оценены критерием χ² Пирсона. Полученные числовые значения показателей представлены как медиана (Ме), 1-й квартиль (Q₁) и 3-й квартиль (Q₃). Для оценки ассоциации генотипов и аллелей с нарушениями маточно-плацентарной гемодинамики по данным допплерометрии рассчитаны отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Сравнение групп осуществлялось с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни для независимых выборок, частот — с помощью точного теста Фишера (с использованием пакета программ R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия, версия 3.2). Различия при p<0,05 рассматривались как статистически значимые.

Проведенный клинико-статистический анализ подтвердил сопоставимость групп по основным анализируемым показателям (p>0,05): возрасту беременных, ростовесовым параметрам, семейному и акушерскому анамнезу, числу беременностей и родов, проводившейся во время беременности терапии (в том числе с применением низкомолекулярных гепаринов), сроку гестации (рис. 1),

Показатели маточно-плацентарной гемодинамики, послужившие критерием разделения на группы в данном исследовании, представлены на рис. 2.

У плодов беременных 2-й группы статистически значимо чаще, чем в 1-й группе, регистрировалась ЗРП — 57% против 29% (р=0,04) (рис. 3).

Средняя масса тела при рождении у новорожденных 2-й группы составила 1300 (1050; 1600) г, что статистически значимо меньше, чем у новорожденных 1-й группы — 1725 (1085; 2150) г (р=0,047). Рост новорожденных в группе с плацентарными нарушениями также был статистически значимо ниже, чем в 1-й группе: во 2-й группе — 39 (37; 42) см, в 1-й группе — 42 (37; 45) см (р=0,041) (рис. 4).

Распределение частот материнского генотипа для полиморфных локусов генов F2 G20210A, F5 G1691A, F7 G10976A, F13 G103T, FGB G-455A, ITGA2 C807T, ITGB3 T1565C, SERPINE1 ‒675 5G/4G, MTHFR C677T, MTHFR A1298C, MTR A2756G, MTRR A66G соответствовало закону Харди—Вайнберга как в группе с нарушением маточно-плацентарного кровотока, так и в контрольной группе. Связь между генотипом матери и вероятностью попадания в одну из клинических групп была проанализирована с помощью критерия χ². При этом статистически значимая ассоциация была выявлена только для полиморфизмов генов SERPINE1 (PAI-1, ингибитор активатора плазминогена 1-го типа, –675 5G/4G) — χ²=9,25 (р=0,002), и MTR (витамин В₁₂-зависимая метионинсинтаза, А2756G) — χ²=5,09; р=0,02). Так, наличие генотипа 4G/4G гена SERPINE1 (гомозиготное носительство мутантного аллеля) было ассоциировано с увеличением риска плацентарных нарушений (ОШ 5,26; ДИ 1,72—16,07) по сравнению с носительством нормальных аллелей в гомо- и гетерозиготном состояниях. Генотипы 5G/5G и 5G/4G были ассоциированы с низким риском плацентарных нарушений (ОШ 0,19; ДИ 0,06—0,58). Наличие генотипа G/G гена MTR также было ассоциировано с высоким риском нарушений маточно-плацентарного кровотока (ОШ 13,46; ДИ 0,62—293,07), тогда как наличие нормальной гомо- или гетерозиготы (генотип A/A и A/G) оказывало «протективный» эффект и было ассоциировано с низким риском попадания в основную группу (ОШ 0,07; ДИ 0,00—1,62).

В литературе [10] имеются данные о взаимосвязи мутации гена MTHFR 677C/T в сочетании с мутациями других локусов и акушерскими осложнениями: мутация MTHFR 677C/T в комбинации с мутацией PAI-1 (5G/5G) ассоциирована с риском внутриутробной гибели плода; та же мутация в комбинации с мутацией VIII фактора повышает вероятность отслойки плаценты. Кроме того, обнаружена статистически значимая связь между мутациями MTHFR 677 С/T и 1298 А/C и синдромом ЗРП. В нашей работе были отмечены другие закономерности: мутации PAI-1 (5G/5G) и MTR (А2756G) были связаны с риском плацентарных нарушений, тогда как для изоформ мутации MTHFR статистически значимых ассоциаций не выявлено.

Известно, что следствием мутации гена SERPINE1 (вариант 4G) является повышение уровня продукции ингибитора активатора плазминогена 1-го типа, что приводит к подавлению фибринолиза, гиперкоагуляции и последующему тромбозу [11]. В условиях гипофибринолиза происходит десинхронизация локальных процессов фибринолиза и фибринообразования при имплантации плодного яйца и дальнейшей плацентации. M. Kupferminc [12] в своем исследовании показал, что многие осложнения беременности сопровождаются тромбозом спиральных артерий в результате наследственных генетических дефектов системы гемостаза. Так, риск развития преэклампсии у женщин, являющихся носительницами варианта 5G/4G мутации гена SERPINE1, примерно в 2 раза выше, чем у женщин—носительниц варианта 5G/5G, в то время как у женщин—носительниц варианта 4G/4G риск преэклампсии был в 2 раза выше, чем при варианте 5G/4G [13]. В другом исследовании [14] была выявлена ассоциация отслойки хориона и плаценты на ранних сроках беременности с количеством аллелей 4G гена SERPINE1 в генотипе беременной. При генотипе 4G/4G отслойки встречались в 1,5 раза чаще, чем при генотипе 5G/4G.

При носительстве мутантных аллелей гена MTR (А2756G) возникает дефицит ферментативной активности метионинсинтазы, что приводит к нарушению метаболического пути превращения гомоцистеина, увеличению его содержания в плазме крови (гипергомоцистеинемия), и в конечном счете к повышенной склонности к тромбообразованию. Микротромбообразование и нарушения микроциркуляции могут быть причиной ПН и, как следствие, внутриутробной хронической гипоксии и гипотрофии плода [15].

Полученные нами данные указывают на то, что носительство полиморфизмов генов SERPINE1 (–675 5G/4G) и MTR (А2756G) у матери является значимым фактором, влияющим на формирование и функционирование плаценты, ЗРП, а также на адаптационные возможности недоношенного новорожденного, что в нашем исследовании подтверждается более длительным нахождением на дыхательной поддержке (CPAP-терапия) новорожденных 2-й группы 5 (0; 7) дней, по сравнению с новорожденными 1-й группы 0 (0; 3) дня (р=0,01).

Результаты проведенного исследования показали, что определение генетических полиморфизмов свертывающей системы крови и фолатного цикла у матерей группы риска развития преждевременных родов дает возможность прогнозировать плацентарные нарушения и задержку внутриутробного развития плода, позволяя вырабатывать профилактические мероприятия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: anna-gugueva@mail.ru;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2203-356х