Введение
Задержка роста плода (ЗРП) — патология, характеризующая плод с патологически маленьким ростом и высоким риском перинатальных осложнений [1]. Частота выявления ЗРП, по данным литературы, составляет 3—17%, а в случае отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза достигает 25% [2—4]. Предиктором формирования ЗРП считается плацентарная недостаточность (ПН), частота выявления которой составляет 49% в структуре акушерских осложнений [2]. Известно, что гестационный сахарный диабет (ГСД) может быть фактором риска развития ПН и, следовательно, ЗРП [5].
ГСД ведет к снижению проницаемости сосудов плаценты с материнской поверхности и к тромбозу — с плодовой. Кроме того, при ГСД все более нарастают окислительные процессы на фоне дисбаланса вазоактивных медиаторов. Это ведет к снижению проницаемости сосудов плаценты, нарушению поступления питательных веществ к плоду и развитию ЗРП [6].
Потенцирует негативное влияние ГСД на плаценту угрожающий выкидыш, для которого свойственно формирование ретрохориальных, ретроплацентарных и заоболочечных гематом, что приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока и формированию ЗРП [1, 7].
Широко известно, что ГСД сопряжен не только с нарушением углеводного, но и липидного обмена [8, 9]. Повышенное содержание свободных жирных кислот в плазме крови является причиной усиленного глюконеогенеза, при этом снижается доступность глюкозы для клеток и стимулируется развитие инсулинорезистентности [10]. Важно, что такое снижение чувствительности к инсулину не зависит от концентрации глюкозы в крови [11].
Одним из маркеров, регулирующих транспорт свободных жирных кислот, является белок, связывающий жирные кислоты 4-го типа (FABP4). Известно, что его функциями в клетке являются стабилизация лейкотриена, превращение жирных кислот в эйкозаноиды, обеспечение доступа свободных жирных кислот к клеточным органеллам с целью окисления липидов, опосредованная липидами регуляция ядерной транскрипции, метаболизм эндоплазматического ретикулума, а также активация и накопление цитоплазматических ферментов [12, 13].
В настоящее время FABP4 широко изучается при ГСД. Выполнены исследования, доказывающие более высокую концентрацию FABP4 в сыворотке крови у женщин с ГСД; изучено изменение концентрации FABP4 в сыворотке крови в зависимости от срока гестации [13].
Однако в литературе нет данных, свидетельствующих о влиянии угрожающего позднего выкидыша на содержание FABP4 в сыворотке крови. Определение концентрации FABP4 в сыворотке крови с целью прогнозирования ЗРП ранее не проводилось.
Цель исследования — сравнить концентрацию FABP4 в сыворотке крови у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными во втором триместре беременности, и у женщин с угрожающим поздним выкидышем, диагностированным во втором триместре, без ГСД, на основании чего разработать новый метод прогнозирования ЗРП.
Материал и методы
Дизайн исследования
Проведена проспективная оценка течения беременности и перинатальных исходов у 62 женщин на базе клиники ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России. Взятые в исследование пациентки разделены на 2 равные группы. В основную группу включены пациентки с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными во втором триместре беременности (n=31). Группу сравнения составили женщины с угрожающим поздним выкидышем, диагностированным во втором триместре беременности (n=31). Критериями включения явились возраст беременной 18—45 лет, одноплодная беременность, ГСД и угрожающий поздний выкидыш, диагностированные во втором триместре беременности.
Критерии соответствия
Критериями невключения стали беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий, многоплодная беременность, декомпенсированная экстрагенитальная патология, манифестные формы сахарного диабета.
Продолжительность исследования
Период включения в исследование: декабрь 2020 — май 2022 г.
Описание медицинского вмешательства
Для определения концентрации FABP4 в сыворотке крови у женщин в сроке гестации 13—22 недели с ГСД, впервые диагностированным при данной госпитализации, и угрожающим выкидышем в сухую пробирку забирали 3 мл периферической венозной крови из кубитальной вены. Свертывание крови наступало в течение 10—15 мин, после чего полученный сгусток подвергался центрифугированию в течение 10 мин. Так получали сыворотку крови, которую далее помещали в пробирки типа Эппендорф и отправляли на хранение при температуре –20 °C. С помощью иммуноферментного анализа с использованием тест-системы (Multiscan FC «Labsystems (Shandong) Diagnosis Technology Co., Ltd», КНР) определяли концентрацию FABP4 в сыворотке крови. Результаты проанализированы согласно протоколу фирмы-изготовителя.
Основной исход исследования
Родоразрешение.
Анализ в подгруппах
Проведена проспективная оценка течения беременности и перинатальных исходов у 62 женщин на базе клиники ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России. Взятые в исследование пациентки разделены на 2 равные группы. В основную группу включена 31 пациентка с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными во втором триместре беременности. Группу сравнения составила 31 женщина с угрожающим поздним выкидышем, диагностированным во втором триместре беременности.
Методы регистрации исходов
Выкопировка данных из истории родов.
Этическая экспертиза
Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования одобрен локальным комитетом ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России, протокол №3 от 20.11.20. Учитывая важность новых знаний, значительно превышающих риск развития осложнений у пациентов, связанных с забором крови, данное исследование сочтено целесообразным. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное добровольное согласие.
Статистический анализ
Принципы расчета размера выборки. Подсчитано, что для выявления различия между предложенными группами (t-критерий Стьюдента) при первичной ошибке 0,05 и мощности критерия 95% необходимый минимальный объем выборки составляет 54 человека в двух группах исследования.
Методы статистического анализа данных. Нормальность распределения оценена с помощью критерия Шапиро—Уилка, также применен критерий Левина, определяющий равенство дисперсий. Результаты исследования, не соответствующие нормальному распределению, представлены как медиана, а также нижний и верхний квартили — Me (Q1; Q3). Использован критерий Манна—Уитни. Описание качественных признаков проводилось в виде абсолютных чисел и относительных величин, которые выражены в процентах, применяли критерий χ2 Пирсона. Проведен расчет относительного риска (ОР), доверительного интервала (ДИ). Различия при p<0,05 (95-й уровень значимости) считались статистически значимыми. С целью оценки диагностических методов рассчитаны и оценены следующие показатели: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов теста с помощью ROC-анализа с вычислением площади под ROC-кривой (AUC — Area ROC-curve, пер. с англ.). Диагностическая точность метода рассчитана по общепринятой формуле и представляла долю истинных результатов из всех полученных, выражена в процентах. Для статистической обработки использованы следующие программы: SPSS Statistics 26.0, Statistica for Windows 10.0, Microsoft Excel 2007, MedCalc и OpenEpi.
Результаты
Объекты (участники) исследования
В исследование включены 62 женщины. Взятые в исследование пациентки разделены на 2 равные группы. В основную группу включена 31 пациентка с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными во втором триместре беременности. Группу сравнения составила 31 женщина с угрожающим поздним выкидышем, диагностированным во втором триместре беременности.
Основные результаты исследования
Анамнестические и клинические данные, характеризующие исследуемые группы, представлены в табл. 1. Возраст женщин основной группы и группы сравнения составил 31 (27,5; 37) и 30 (26,5; 32) лет соответственно, p=0,015. При анализе связи ГСД и угрожающего позднего выкидыша выявлены следующе результаты: возраст наступления данной беременности, возраст наступления первой беременности (31 год (28,5; 37); 30 лет (26,5; 32); p<0,001), индекс массы тела (ИМТ) до наступления данной беременности (27,76 кг/м2 (23,01; 30,55); 20,70 (18,93; 25,08) кг/м2; p<0,001), ИМТ в момент обследования (28,36 кг/м2 (23,08; 32,38); 22,07 кг/м2 (20,82; 27,61); p<0,001), лабильный вес (ОР 2,00; 95% ДИ 1,18—3,38), частое нервно-психическое напряжение (ОР 2,00; ДИ 1,07—3,74), регулярное употребление алкогольных напитков до беременности (ОР 8,00; 95% ДИ 1,06—60,21), артериальная гипертензия (АГ) у родственников 1-й линии родства (ОР 3,00; 95% ДИ 1,38—6,53), ишемическая болезнь сердца (ИБС) у родственников 2-й линии родства (ОР 4,00; 95% ДИ 1,25—12,80), наличие хронического гастрита у беременной (ОР 5,00; 95% ДИ 1,19—20,98).
Таблица 1. Анамнестические и клинические данные обследованных женщин
| Параметр | Группа | ОР* | ДИ** | p | |
| основная (n=31) | сравнения (n=31) | ||||
| Возраст, годы | 31 (27,5; 37) | 30 (26,5; 32) | — | — | 0,015 |
| ИМТ до данной беременности, кг/м2 | 27,76 (23,01; 30,55) | 20,70 (18,93; 25,08) | — | — | <0,001 |
| ИМТ в момент обследования, кг/м2 | 28,36 (23,08; 32,38) | 22,07 (20,82; 27,61) | — | — | <0,001 |
| Частое нервно-психическое напряжение, n (%) | 18 (54,84) | 9 (29,03) | 2,00 | 1,07—3,74 | 0,030 |
| Регулярное употребление алкогольных напитков до беременности, n (%) | 8 (22,58) | 1 (3,22) | 8,00 | 1,06—60,21 | 0,044 |
| АГ у родственников I линии родства, n (%) | 18 (58,06) | 6 (19,35) | 3,00 | 1,38—6,53 | 0,006 |
| ИБС у родственников II линии родства, n (%) | 12 (38,71) | 3 (9,67) | 4,00 | 1,25—12,80 | 0,019 |
| Хронический гастрит, n (%) | 10 (32,26) | 2 (6,45) | 5,00 | 1,19—20,98 | 0,028 |
| Лабильный вес, n (%) | 22 (70,97) | 11 (35,48) | 2,00 | 1,18—3,38 | 0,009 |
| Возраст наступления первой беременности, годы | 31 (28,5; 37) | 30 (26,5; 32) | — | — | <0,001 |
Примечание. * — относительный риск; ** — 95% доверительный интервал.
Нами отслежены исходы данных беременностей. Число детей, маловесных для гестационного срока, в основной группе было больше, чем в группе сравнения (15 (48,39), 7 (22,58), p=0,0453) (табл. 2).
Таблица 2. Исходы беременностей
| Параметр | Группа | ОШ* | ДИ** | p | |
| основная (n=31) | сравнения (n=31) | ||||
| Поздний выкидыш, абс., % | 1 (3,23) | 2 (6,45) | 0,48 | 0,04—5,62 | 0,563 |
| Преждевременные роды, n (%) | 6 (19,35) | 4 (12,90) | 1,62 | 0,41—6,42 | 0,49 |
| Своевременные роды, n (%) | 24 (77,42) | 25 (80,65) | 0,82 | 0,24—2,80 | 0,76 |
| Антенатальная гибель плода, n (%) | 1 (3,23) | 1 (3,23) | 1,0 | 0,06—16,34 | 1,0 |
| Врожденные пороки развития плода, n (%) | 1 (3,23) | 3 (9,68) | 0,31 | 0,03—3,17 | 0,33 |
| Новорожденные, маловесные для гестационного срока, n (%) | 15 (48,39) | 7 (22,58) | 3,21 | 1,07—9,34 | 0,045 |
Примечание. * — отношение шансов; ** — 95% доверительный интервал.
Для уточнения механизма развития ЗРП у женщин с ГСД и угрожающим выкидышем, диагностированными во втором триместре, нами оценена концентрация FABP4 в сыворотке крови. Анализ результатов показал более высокую концентрацию FABP4 в сыворотке крови у женщин основной группы (14,87 нг/мл (9,598; 22,015); 8,49 нг/мл (6,9325; 16,465); p=0,045).
На основании полученных данных мы предположили, что концентрация FABP4 в сыворотке крови женщины с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными во втором триместре, может являться прогностическим критерием развития ЗРП. С целью проверки данной гипотезы мы ретроспективно провели анализ концентрации FABP4 в сыворотке крови у 31 женщины основной группы. У 15 пациенток концентрация FABP4 была выше 14,87 нг/мл, у плодов 13 из них сформировалась ЗРП. У 16 женщин основной группе концентрация FABP4 была ниже заявленного показателя. Только у 1 из них развилась ЗРП. ROC-анализ отражает хорошую диагностическую ценность метода при сравнении группы женщин с ЗРП и группы женщин без ЗРП — AUC=0,958 (95% ДИ 0,82—0,998). Чувствительность данного способа составила 93,3% (95% ДИ 68,1—99,8), специфичность — 87,5% (95% ДИ 61,7—98,4), прогностическая ценность положительного результата — 86,7% (95% ДИ 0,67—0,93), прогностическая ценность отрицательного результата — 93,8% (95% ДИ 0,75—0,997) (см. рисунок). Таким образом, оценка концентрации FABP4 в сыворотке крови женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, одномоментно диагностированными с 13-й по 22-ю неделю гестации, позволяет прогнозировать развитие ЗРП с 23-й недели гестации. При значении этого показателя более 14,87 нг/мл точность составляет 90,3%.
Прогностическая эффективность предложенного способа с помощью ROC-анализа задержки роста плода по концентрации FABP4 в сыворотке крови (0 — группа женщин без задержки роста плода; 1 — группа женщин с задержкой роста плода).
Преимуществами данного метода являются способность уже с 13-й недели беременности прогнозировать ЗРП, которая разовьется с 23-й недели беременности; простота выполнения метода; метод позволяет применить персонифицированный подход к ведению пациенток с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными в сроке с 13-й по 22-ю неделю беременности, своевременно провести профилактические мероприятия с целью снижения риска развития ЗРП, что позволит снизить частоту и тяжесть перинатальной патологии.
Обсуждение
Установлено, что млекопитающие обладают девятью изоформами FABP4, которые экспрессируются в тканях, участвующих в метаболизме липидов. Изформа FABP1 (или L-FABP) содержится преимущественно в гепатоцитах, FABP2 (I-FABP) — в клетках кишечника, FABP3 (Н-FABP) — в кардиомиоцитах, FABP5 (Е-FABP) — в клетках эпидермиса, FABP6 (I1-FABP) — преимущественно в клетках подвздошной кишки, FABP7 (В-FABP7) — в клетках головного мозга, FABP8 (М-FABP) содержится в миелине, а FABP9 (Т-FABP) отвечает за липидный обмен в тестикулах. Изоформа FABP4 (которая также может называться А-FABP, аР2) свойственна адипоцитам [12, 13].
FABP4 является ключевым, запуская процесс протеосомной дегидратации PPAR-ɣ, который является одним из факторов транскрипции, вовлеченных в липогенез. Таким образом, FABP4 подавляет функцию PPAR-ɣ [14]. PPAR-ɣ неразрывно связан с синтезом жирных кислот, являясь первичным регулятором адипогенеза. Функция PPAR-ɣ обеспечивает дифференцировку преадипоцитов в зрелые адипоциты [14, 15]. Подавление функции PPAR-ɣ влечет за собой накопление свободных жирных кислот в плазме крови [13].
Фракции насыщенных жирных кислот неразрывно связаны с медиаторами воспаления. Происходит активация toll-подобного рецептора 4-го типа, который активирует выработку провоспалительных цитокинов, в том числе фактора некроза опухоли α (TNF-α) [16]. Последний неразрывно связан с ПН. Выполнены исследования, доказывающие прямую корреляцию между концентрацией TNF-α и частотой возникновения ЗРП как декомпенсации хронической ПН [17].
FABP4 путем влияния на метаболизм свободных жирных кислот через ингибирование PPAR-ɣ ведет к увеличению содержания провоспалительного цитокина TNF-α, запускающего процесс формирования плацентарной недостаточности и развития ЗРП. Проведенное нами исследование убедительно доказывает, что высокая концентрация FABP4 при ГСД и угрожающем выкидыше, диагностированными во втором триместре беременности, может являться маркером развития ЗРП.
Резюме основного результата исследования
В сыворотке периферической венозной крови беременных женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем в сроке гестации 13—22 недели определяют концентрацию FABP4, и при показателях, превышающих 14,87 нг/мл, прогнозируют развитие ЗРП с 23-й недели гестации.
Обсуждение основного результата исследования
FABP4 путем влияния на метаболизм свободных жирных кислот через ингибирование PPAR-ɣ ведет к увеличению содержания провоспалительного цитокина TNF-α, запускающего процесс формирования плацентарной недостаточности и развития ЗРП. Проведенное нами исследование убедительно доказывает, что высокая концентрация FABP4 при ГСД и угрожающем выкидыше, диагностированными во втором триместре беременности, может быть маркером развития ЗРП.
Заключение
Высокую концентрацию FABP4 в сыворотке крови беременных женщин можно отнести к вероятным патогенетическим факторам развития задержки роста плода. Разработанный на основании этих данных способ позволяет прогнозировать задержку роста плода с 23-й недели беременности с точностью 90,3%. Данный метод можно считать перспективным для прогнозирования задержки роста плода, позволяющим провести своевременную профилактику этого осложнения беременности.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю.
Сбор и обработка материала — Афонина В.А., Крошкина Н.В.
Статистический анализ данных — Афонина В.А., Батрак Н.В.
Написание текста — Афонина В.А., Батрак Н.В.
Редактирование — Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.