Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Цивцивадзе Е.Б.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Рязанцева Е.В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Новикова С.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бочарова И.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Упрямова Е.Ю.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Федотова А.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Акушерские и перинатальные исходы у беременных с эпилепсией

Авторы:

Цивцивадзе Е.Б., Рязанцева Е.В., Новикова С.В., Бочарова И.И., Упрямова Е.Ю., Федотова А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(1): 69‑76

Просмотров: 463

Загрузок: 10

Как цитировать:

Цивцивадзе Е.Б., Рязанцева Е.В., Новикова С.В., Бочарова И.И., Упрямова Е.Ю., Федотова А.В. Акушерские и перинатальные исходы у беременных с эпилепсией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(1):69‑76.
Tsivtsivadze EB, Ryazantseva EV, Novikova SV, Bocharova II, Upriamova EIu, Fedotova AV. Obstetric and perinatal outcomes in pregnant women with epilepsy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(1):69‑76. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201818169-76

?>

Эпилепсия известна с древнейших времен. Еще в 400 г. до н.э. Гиппократ написал трактат «О священной болезни», посвященный эпилепсии. Величайший врач древности полагал, что приступы провоцируются солнцем, ветрами и холодом, изменяющими консистенцию мозга. В эпоху средневековья эпилепсии боялись как неизлечимой болезни, передающейся через дыхание больного во время приступа. В то же время перед нею преклонялись, поскольку ей страдали многие великие люди.

В современном понимании эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга, единственный или доминирующий признак которого — повторяющиеся судорожные припадки. Эпилепсией страдают около 40 млн человек по всему миру. Эти цифры указывают на трансформацию проблемы из сугубо медицинской в социальную. В последние годы в центре внимания зарубежных и отечественных исследователей оказался нейроэндокринный аспект женской эпилепсии, который рассматривает не только влияние заболевания и приема противоэпилептических препаратов (ПЭП) на гормональный статус женщин, но и проблему беременности при эпилепсии. С каждым годом растет количество беременностей у женщин, страдающих этим заболеванием, что может быть обусловлено увеличением частоты ремиссий на фоне применения новых ПЭП и уменьшением стигматизации больных женщин.

На базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) совместно с кафедрой нервных болезней лечебного факультета МГМСУ в течение многих лет проводятся обследование, лечение и родоразрешение женщин с эпилепсией. В результате совместных исследований в 2001 г. Минздравом России были изданы методические указания по ведению и родоразрешению данного контингента больных. Но многие проблемы репродуктивного здоровья женщин, страдающих эпилепсией, остаются открытыми и требуют дальнейшего углубленного изучения и особого подхода неврологов, акушеров-гинекологов, педиатров, генетиков и врачей других специальностей.

Большинство женщин с эпилепсией могут родить здорового ребенка, однако они относятся к группе высокого риска развития осложнений во время беременности и родов. Показаниями к прерыванию беременности при эпилепсии являются труднокурабельное течение заболевания с частыми генерализованными припадками, эпистатус, выраженные изменения личности больной (приказ Минздрава России № 736 от 03.12.07).

В настоящей публикации представлены данные литературы и результаты собственных исследований по прегравидарной подготовке, течении беременности и родов у 129 женщин с эпилепсией, родоразрешенных в условиях МОНИИАГ за период с 2014 по 2016 г.

Учитывая возможное материнство женщин, больных эпилепсией, практические неврологи и эпилептологи должны проводить среди них постоянную, планомерную работу. Прежде всего с больными обсуждаются вопросы контрацепции с учетом взаимовлияния противоэпилептических и контрацептивных гормональных препаратов. Необходимо помнить о том, что некоторые ПЭП (карбамазепин, фенобарбитал, гексамидин, бензонал, дифенин, этосуксимид) обладают энзиминдуцирующими свойствами и снижают эффективность контрацепции, что в 8—10% наблюдений может привести к нежелательной беременности. Беременность у женщин с эпилепсией должна планироваться, а для ее успешного вынашивания необходимо тесное сотрудничество невролога, акушера-гинеколога, генетика, самой пациентки и ее родственников. Лечению подлежат все беременные с активной эпилепсией [1]. Основная цель медикаментозного лечения эпилепсии — достижение ремиссии заболевания. Важным фактором успешности и наименьшей безопасности лечения является монотерапия с использованием минимальной дозировки ПЭП, с контролируемым высвобождением активного вещества (депакин хроно, финлепсин ретард, тегретол ЦР), так как при применении дюрантных форм ПЭП, с одной стороны, удается исключить тератогенный пик концентрации препарата в крови, а с другой — избежать приступа при существенном снижении уровня антиконвульсанта. Неконтролируемые генерализованные судорожные приступы (ГСП) сопровождаются грубыми гипоксически-ишемическими нарушениями и представляют серьезную опасность для жизни и здоровья матери и плода. Такие приступы могут вызывать гипоксию у плода [2]. Фокальные эпилептические приступы без вторичной генерализации считаются относительно безопасными для плода, поэтому при исключении генерализованных припадков задача подготовительного этапа неврологом частично решена [3]. Необходимо уделять особое внимание соблюдению режима приема ПЭП, так как в некоторых наблюдениях с наступлением беременности пациентки самостоятельно отменяют или снижают дозировку препарата в связи с потенциальным тератогенным риском. Внезапное прекращение приема ПЭП также может быть связано с риском материнской смертности, достигающей 3,8% [4, 5]. Замена ПЭП в течение беременности без веских на то оснований не рекомендуется в связи с риском срыва ремиссии заболевания. Женщинам с эпилепсией в период беременности необходимо продолжить прием препарата с наибольшей терапевтической эффективностью [6].

Однозначных данных о динамике приступов во время беременности в литературе нет. Популяционные исследования показывают, что в 15—30% наблюдений имеется учащение приступов, другие исследования со схожим дизайном утверждают обратное [7—9].

Учащение приступов объясняется фармакокинетическими изменениями, вызванными беременностью: возрастанием объема распределения, более высокой почечной элиминацией ПЭП, измененной активностью печеночных ферментов, а также снижением уровня белка в плазме крови [10, 11].

По данным европейского регистра [5], ГСП регистрировались у 15,2% беременных. В случае фокальных эпилепсий не отмечают приступов 59,5% женщин. Ухудшение контроля над эпилептическими приступами в течение I и II триместров беременности отмечено в 15,8% наблюдений. Риск развития эпиприпадка во время родов составляет около 2,5%, при этом вероятность его наступления выше при наличии ГСП в течение беременности.

В результате исследований, проведенных И.Е. Поверенновой и соавт. [12], показано, что в Самарской области в целом течение эпилепсии не изменилось на фоне беременности у 78,1% пациенток, в 9,3% наблюдений было отмечено учащение эпилептических приступов.

Анализ собственных данных свидетельствует о том, что учащение приступов наблюдалось у каждой четвертой беременной, чаще во II и III триместрах (26,3 и 22,5% соответственно), что потребовало введения дополнительного ПЭП 8 (6,2%) беременным. Дебют заболевания во время беременности произошел у 5 (4%) женщин.

Врожденный порок развития (ВПР) — одно из самых опасных осложнений беременности, которое выходит на первое место среди причин, приводящих к детской инвалидности и смертности. В 60-х годах прошлого века появились сообщения о связи между приемом ПЭП и врожденными аномалиями у детей. Важным этапом в изучении этой проблемы стало создание в 90-х годах прошлого века национальных и международных регистров беременностей по эпилепсии и ПЭП, которые позволили централизовать и систематизировать информацию о безопасности антиконвульсантной терапии. Крупнейшие из них: Европейский регистр эпилепсии и беременности (EURAP), который охватывает 42 страны, Северо-Американский регистр, регистр беременности и эпилепсии Великобритании, Австралийский регистр и др.

В настоящее время известно, что все ПЭП в большей или в меньшей степени обладают потенциальным тератогенным эффектом и могут вызывать ВПР: мальформации и микроаномалии, а также оказывать негативное влияние на когнитивные функции ребенка [4, 13]. Распространенность врожденных мальформаций в общей популяции составляет 2—3%. У детей, рожденных женщинами с эпилепсией на фоне приема ПЭП, этот риск возрастает до 4—9% и более (EURAP, 2012). Большинство исследователей отмечают дозозависимый тератогенный эффект ПЭП, а также указывают, что политерапия во время беременности имеет значительно более высокий риск, чем монотерапия.

Механизмы, реализующие тератогенный эффект ПЭП, разнообразны и окончательно не изучены. Один из них — цитотоксическое действие промежуточных метаболитов — эпоксидов или генетический дефект ферментов, детоксицирующих эпоксиды. Все исследователи едины во мнении, что существенным звеном в реализации тератогенного эффекта ПЭП является нарушение метаболизма фолатов, приводящее к дефициту фолиевой кислоты [14, 15].

Рекомендуемое количество фолиевой кислоты для женщин с эпилепсией до настоящего времени находится на стадии бурной дискуссии. Рандомизированные и нерандомизированные исследования роли и уровня фолиевой кислоты у женщин в общей популяции, опубликованные в 90-х годах прошлого века, проводились с использованием пероральных доз 4, 0,8 или 0,4 мг/сут [16, 17].

В Великобритании женщинам с эпилепсией рекомендуется принимать дозу фолиевой кислоты 5 мг/сут на фоне приема ПЭП. В Канаде, США, Норвегии и Дании доза фолиевой кислоты до зачатия составляет 4—5 мг/сут на фоне приема традиционных ПЭП и не менее 0,4 мг/сут в ранние сроки беременности вне зависимости от приема ПЭП [17].

В Российской Федерации пациенткам группы высокого риска рекомендован прием фолиевой кислоты в суточной дозе 4—5 мг/сут [18—20]. Дополнительно к проводимой терапии рекомендуется диета с высоким содержанием фолатов в продуктах питания.

Применение вальпроатов и карбамазепина ассоциируется с развитием дефектов нервной трубки, в частности, spina bifida aperta. Распространенность ВПР при приеме вальпроатов во время беременности составляет 1—2%, а при приеме карбамазепина — 0,5%, по сравнению с общей популяцией — 0,05—0,3% [21].

По данным Северо-Американского регистра [22] (более 3000 женщин), число случаев мальформаций у детей, матери которых принимали вальпроаты, составило 10,7%, при монотерапии фенобарбиталом — 6,5%; при приеме других ПЭП — 2,9%.

Последние данные о тератогенности вальпроатов были доложены на Европейском конгрессе по эпилепсии в Стокгольме [23]: число врожденных мальформаций на фоне монотерапии вальпроатами составило 10%; при комбинированной терапии вальпроаты + ламотриджин — 11,3%; вальпроаты + другие ПЭП — 11,7%. Отмечен также дозозависимый эффект: риск увеличивался с увеличением дозы вальпроатов выше 1500 мг/сут.

По данным И.Е. Поверенновой [24], ВПР были диагностированы в 4 из 75 наблюдений: ВПР сердца (тетрада Фалло и дефект межжелудочковой перегородки) — 2, спинномозговая грыжа, агенезия мозолистого тела — 1, неполная расщелина верхней губы — 1. В 2 наблюдениях матери принимали препараты вальпроевой кислоты в дозировках 900—1000 мг/сут, в одном — вальпроат с фенобарбиталом, в одном наблюдении женщина не принимала ПЭП. Частота ВПР (5,3%) в обследуемой группе находилась в пределах общепопуляционных значений ВПР, приводимых ВОЗ (4—6%).

По результатам исследований Д.В. Дмитриенко ВПР, в 3,3% наблюдений у плодов были зарегистрированы аномалия Денди—Уокера, аномалия Арнольда—Киари, в 1,6% наблюдений — ВПР сердца: тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно, открытый артериальный проток. В 0,8% наблюдений постнатально зарегистрирован синдром Дауна [1].

Анализ исходов 463 беременностей у женщин с эпилепсией в Самарской области позволил выявить 3,7% ВПР, включая обусловленные генной и хромосомной патологией. Риск возникновения ВПР плода у женщин без лечения составил 0,6%, на фоне приема ПЭП в период беременности — 5,2%, на фоне приема вальпроевой кислоты риск был наиболее высоким — 7,8%. Все женщины, у плодов которых ВПР возникли на фоне политерапии, принимали вальпроевую кислоту в комбинации с карбамазепином, ламотриджином, барбитуратом, топираматом [24].

Анализ наших данных показал, что 75 (58%) из 129 беременных с эпилепсией получали один ПЭП, 17% — два и более ПЭП, в 25% наблюдений медикаментозное лечение не проводилось. За период наблюдения с 2014 по 2016 г. с ВПР родились 2 ребенка: аномалия развития наружных половых органов у ребенка, мать которого получала вальпроевую кислоту 1500 мг + леветирацетам 1000 мг, и spina bifida в другом наблюдении.

Данные литературы [25] о риске акушерских осложнений (преэклампсия, кровотечение, преждевременные роды, перинатальная смертность) у женщин, страдающих эпилепсией, противоречивы и требуют дальнейшего изучения. Результаты ретроспективного исследования I. Borthen и соавт. [26] свидетельствуют о повышенном риске развития тяжелой преэклампсии, кровотечений в ранние сроки беременности и проведения кесарева сечения с поправкой на возраст матери, образование, курение, состояние здоровья и индекса массы тела > 30 кг/м2 [27].

Согласно информационно-методическому письму МОНИИАГ [27], беременным с эпилепсией в I триместре беременности рекомендуется проведение электроэнцефалограммы, исследование концентрации ПЭП в крови. Для исключения пороков развития у плода с учетом определенного риска развития врожденной патологии (все ПЭП считаются потенциально тератогенными) показано проведение пренатального скрининга с УЗИ экспертного уровня. Пренатальная инвазивная диагностика проводится по показаниям после консультации генетика. При компенсированном течении эпилепсии регулярность наблюдения неврологом составляет 1 раз в 2 мес, акушером-гинекологом — согласно нормативам. Однако при учащении эпилептических приступов необходима внеплановая консультация как невролога, так и акушера-гинеколога.

В сроке беременности 20—22 нед проводится УЗИ с целью исключения врожденных пороков сердца у плода.

В дальнейшем наблюдение за беременными с компенсированным течением эпилепсии проводится согласно стандартным протоколам.

При декомпенсации основного заболевания требуется госпитализация в многопрофильный стационар для обследования, уточнения состояния плода и коррекции противоэпилептической терапии при необходимости.

Диагностика и лечение акушерских осложнений проводятся по стандартным протоколам. С осторожностью следует применять препараты, улучшающие микроциркуляцию головного мозга (пентоксифиллин, пирацетам).

Плановая дородовая госпитализация беременной в акушерский стационар III уровня осуществляется за 1—2 нед до предполагаемого срока родов (оптимально на 38—39-й неделе гестации).

Анализ собственных данных показал, что средний возраст обследованных нами пациенток составил 28 (17—41) лет. У 58 (48,3%) из них роды были первыми. Первородящих старше 30 лет было 12 (9,3%). Неустойчивый психоэмоциональный и не всегда благоприятный соматический фон для наступления и развития беременности способствовал росту частоты гестационных осложнений. Акушерская патология наблюдалась у 41% пациенток. Наиболее частыми причинами госпитализаций явились фетоплацентарная недостаточность (13%) и угроза прерывания беременности в различные сроки гестации (28%), однако под грифом «угроза прерывания беременности» достаточно часто (около 30%) беременные госпитализировались после развития судорожного приступа. Отеки, обусловленные беременностью, развились у 38 (29,5%) беременных. У 2 (1,6%) пациенток беременность осложнилась умеренной преэклампсией.

Зарубежная статистика демонстрирует, что учащение эпилептических приступов в родах и в послеродовом периоде, обусловленное изменением дыхания, депривацией сна, болью и эмоциональным стрессом, наблюдается у 5% больных [28]. Однако эпилепсия не является противопоказанием к родам через естественные родовые пути [30].

По результатам исследований В.В. Архипова и соавт. [31], в 18 из 26 наблюдений беременные были родоразрешены абдоминальным путем по рекомендации невролога в связи с наличием выраженных изменений на электроэнцефалограмме.

Анализ исследований И.Е. Поверенновой и соавт. [32] свидетельствует, что роды через естественные родовые пути произошли в 34,4% наблюдений, в остальных — проводилось плановое кесарево сечение. Во время родов эпилептических приступов у пациенток не возникло.

По данным Перинатального центра Красноярска, число наблюдений абдоминального родоразрешения у беременных с эпилепсией за 2011 г. составило 21% от всей экстрагенитальной патологии, явившейся основным показанием к выполнению кесарева сечения. Срок родоразрешения женщин, страдающих эпилепсией, варьировал от 28 до 41 нед, в среднем — 38—39 нед. В 43,2% наблюдений родоразрешение осуществлялось через естественные родовые пути, в 50% — путем кесарева сечения, в том числе в связи с фоновым заболеванием у матери [1].

Достоверное увеличение частоты кесарева сечения в 2 раза у женщин с эпилепсией по сравнению с общепопуляционными показателями было выявлено в исследовании, проведенном в Исландии [33].

Проведенные нами исследования свидетельствуют, что срочные самопроизвольные роды произошли у 104 (81%) беременных, среди них в одном наблюдении — при многоплодной беременности, в другом — у беременной с рубцом на матке после кесарева сечения, проведенного в первых родах по поводу эпилепсии. Вакуум-экстракция плода проведена у 3 беременных. Путем кесарева сечения родоразрешены 22 (17%) пациентки, из них лишь у 3 (2%) эпилепсия явилась основным показанием к оперативному родоразрешению.

Судорожных приступов во время родов среди родоразрешенных в 2014—2016 гг. в условиях МОНИИАГ зарегистрировано не было.

Данные о методах родоразрешения беременных с эпилепсией за 2014—2016 гг. в условиях акушерского обсервационного отделения представлены на рис. 1.

Рис. 1. Методы родоразрешения беременных с эпилепсией за 2014—2016 гг. в МОНИИАГ.

Методы обезболивания женщин с эпилепсией не отличаются от общепринятых, предпочтение отдается региональным методам анестезии. Взаимодействие между анестетиками и ПЭП зависит от типа антиконвульсанта. Ферментиндуцирующие антиконвульсанты увеличивают распад опиоидов, миорелаксантов и ингаляционных анестетиков, что в свою очередь влияет на дозу лекарственного средства и продукцию токсичных метаболитов. В условиях гипокапнии некоторые анестетики обладают эпилептогенным потенциалом, например петидины и их метаболиты с длительным периодом полураспада вызывают возбуждение ЦНС. Пропофол участвует в эпилептогенезе с миоклонической активностью и опистотонусом, но в то же время он эффективно купирует судорожные приступы, укорачивая время приступа по сравнению с метогескиталом.

Низкая концентрация амидных местных анестетиков дает противосудорожный эффект, а высокая в свою очередь вызывает судорожные приступы. Активность неполяризующих миорелаксантов увеличивается при приеме ПЭП.

При родоразрешении необходимо тесное сотрудничество между анестезиологом, неврологом и акушером-гинекологом. Обеспечение эффективной анестезии способствует уменьшению беспокойства и гипервентиляции. Парентеральная опиоидная аналгезия может быть использована, но с модификацией дозировки, для предотвращения депрессии ЦНС у пациенток, получающих ПЭП. Длительная перидуральная аналгезия (ДПА) обеспечивает хорошее обезболивающее действие и не оказывает угнетающего действия на ЦНС. Низкие дозы используемых анестетиков при ДПА для обезболивания родов через естественные родовые пути и при кесаревом сечении позволяют избежать высокой плазменной концентрации местного анестетика. Выбор общей или регионарной анестезии при плановом оперативном вмешательстве определяется сочетанием материнских, плодовых и акушерских факторов. Эпилептический статус, постприступная и медикаментозно индуцированная сонливость являются показаниями к проведению общей анестезии с искусственной вентиляцией легких.

Проведенный анализ данных о методах обезболивания рожениц с эпилепсией в условиях акушерского обсервационного отделения за 2016 г. свидетельствует о почти 100% применении спинальной анестезии при абдоминальном родоразрешении, а методы обезболивания при родах через естественные родовые пути представлены на рис. 2.

Рис. 2. Методы обезболивания рожениц с эпилепсией при самопроизвольных родах.

В 73 (68%) наблюдениях при самопроизвольных родах применялось медикаментозное обезболивание. Роды с применением ДПА были проведены у 7 (7%) родоразрешенных пациенток. Комбинированная аналгезия (ДПА в сочетании с наркотическими анальгетиками) была применена у 27 (25,2%) рожениц с эпилепсией. Данный метод аналгезии был применен у большинства беременных с сохраняющимися судорожными приступами в III триместре беременности.

У всех родильниц было неосложненное течение послеродового периода, выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Приводим 3 собственных клинических наблюдения об исходах беременности и родов у пациенток с эпилепсией.

Клиническое наблюдение 1

Повторнородящая 33 лет, впервые обратилась в поликлиническое отделение МОНИИАГ при сроке беременности 37—38 нед и была экстренно госпитализирована в акушерское обсервационное отделение.

Диагноз при поступлении: беременность 37—38 нед. Тазовое предлежание. ВПР плода: Spina bifida в крестцово-копчиковом отделе позвоночника. Синдром Арнольда—Киари. Деформация стоп. Криптогенная эпилепсия с частыми парциальными и вторично-генерализованными судорожными приступами пробуждения, медикаментозная ремиссия.

Из анамнеза: с 20 лет возникли судорожные приступы при пробуждении, до 2011 г. терапию не получала. С 2011 г. назначена терапия карбамазепином — 400 мг и фенобарбиталом — 100 мг/сут. На фоне терапии отмечена стойкая ремиссия.

Акушерский анамнез: 1-я беременность в 2008 г. — срочные самопроизвольные роды, девочка 4150 г, здорова. Во время беременности сохранялись генерализованные приступы 1—2 раза в месяц, ПЭП не получала.

2-я беременность — данная, не планировалась, наступила на фоне приема ПЭП (карбамазепин 800 мг и фенобарбитал 100 мг/сут), приступов на фоне проводимой терапии не было. Прегравидарной подготовки не проводилось. УЗИ+ИФА-скрининг I триместра не проводился. В 28 нед при УЗИ выявлен ВПР плода: spina bifida в крестцово-копчиковом отделе позвоночника. Синдром Арнольда—Киари. Деформация стоп. Родоразрешена в плановом порядке путем кесарева сечения 09.11.15. Родился мальчик массой 2990 г, оценка состояния по шкале Апгар — 7 и 8 баллов. После рождения ребенок переведен в хирургическое отделение Научного центра здоровья детей.

Таким образом, причина развития ВПР у плода в данном клиническом наблюдении может быть обусловлена отсутствием адекватной профилактики ВПР на стадии планирования беременности.

Клиническое наблюдение 2

Повторнородящая 29 лет, поступила по направлению поликлинического отделения МОНИИАГ 06.06.16.

Диагноз: беременность 31 нед. Головное предлежание. Криптогенная фокальная эпилепсия с частыми сложными парциальными приступами с двигательными автоматизмами (до 10 раз в сутки) и вторично-генерализованными судорожными приступами. Серия вторично-генерализованных судорожных приступов. Рубец на матке после малого кесарева сечения в 2012 г. Миопия слабой степени. ОАА (преждевременные оперативные роды, постнатальная гибель плода в 2012 г.).

Из анамнеза: криптогенная фокальная эпилепсия с 12 лет, получала фенобарбитал в течение 3 лет, приступов не было, препарат отменен. В 17 лет эпилептический приступ на фоне депривации сна, назначен карбамазепин, на фоне приема терапии приступов не было.

Первая беременность в 2012 г., в 26 нед гестации наблюдался эпилептический статус, кома III степени, отек головного мозга. С учетом тяжести состояния проведено малое кесарево сечение, ребенок умер через 4 ч. В течение 11 сут родильница находилась на ИВЛ.

Данная беременность 2-я, не планировалась, наступила на фоне приема карбамазепина 800 мг/сут. В I триместре принимала фолиевую кислоту 4 мг/сут, эпилептические приступы до 12 раз в день. В декабре 2015 г. во время припадка получила ожог левого предплечья и правой ягодицы. С 30-й недели гестации к проводимой терапии (карбамазепин 800 мг/сут) добавлен перампанел. Перампанел не принимала.

На 31-й неделе на плановом приеме в консультационно-диагностическом отделении МОНИИАГ развилась серия эпилептических приступов. С учетом высокого риска эпилептического статуса была госпитализирована для лечения в отделение интенсивной терапии с дальнейшим переводом в отделение неврологии МОНИКИ, где была проведена коррекция антиконвульсантной терапии: карбамазепин 1200 мг + леветирацетам 3000 мг/сут. После стабилизации состояния беременная наблюдалась в условиях МОНИИАГ.

Родоразрешена в плановом порядке при доношенном сроке беременности, проведено повторное кесарево сечение под спинальной анестезией. Родилась девочка массой 3560 г, оценка состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов без аномалий развития. Выписана домой на 5-е сутки с ребенком. Лактация подавлена.

Клиническое наблюдение 3

Первобеременная 26 лет, впервые консультирована в НКО МОНИИАГ при сроке гестации 24 нед в связи с учащением вторично-генерализованных судорожных приступов.

Из анамнеза: страдает эпилепсией с детства, медикаментозная ремиссия в течение 2 лет. Беременность наступила на фоне приема вальпроевой кислоты 500 мг 2 раза в сутки, который отменила самостоятельно в I триместре. В связи с возобновлением приступов продолжила прием вальпроевой кислоты в прежней дозировке, однако, учитывая недостаточный эффект от лечения, к проводимой терапии был добавлен второй ПЭП (прегабалин).

В дальнейшем течение беременности без осложнений.

Госпитализирована в акушерский стационар в плановом порядке при сроке беременности 38 нед 03.03.15, где вечером развился вторично-генерализованный судорожный приступ из-за пропуска очередного приема препарата, купирован применением седативных препаратов. Родоразрешена в плановом порядке 05.03.15, роды велись через естественные родовые пути под ДПА и медикаментозной седацией. Родилась девочка массой тела 3050 г, оценка состояния по шкале Апгар 7 и 8 баллов без аномалий развития. Течение послеродового периода без осложнений. Выписана домой с ребенком на 5-е сутки. В настоящее время пациентка переведена на монотерапию вальпроевой кислотой в первоначальной дозировке. Данное наблюдение показывает, что усиление противоэпилептической терапии позволило пролонгировать беременность до доношенного срока, а наличие приступов в III триместре не помешало родоразрешить беременную через естественные родовые пути.

Анализ данных литературы [34] свидетельствует о том, что статистически значимых различий по массе тела, росту, окружности головки и грудной клетки у детей, рожденных матерями, страдающими эпилепсией, и детей, рожденных соматически здоровыми матерями, не выявлено.

В удовлетворительном состоянии родились 109 (84,5%) детей, у 20% (26) — оценка состояния по шкале Апгар составила 7 и 8 баллов на 1-й и 5-й минутах соответственно, менее 7 баллов на 1-й минуте жизни — у 3 (2,3%) детей.

Грудное вскармливание проводилось в 98,5% наблюдений (у 127 женщин), у 2 родильниц с сохраняющимися судорожными приступами на фоне политерапии лактация была подавлена по их собственному желанию.

Послеродовой период для женщин, страдающих эпилепсией, является уязвимым в связи с изменением фармакокинетики ПЭП, нарушением качества и продолжительности ночного сна, проблемами грудного вскармливания и послеродовой депрессией, что может привести к учащению эпилептических приступов. Обеспокоенность по поводу содержания ПЭП в грудном молоке и их влияния на ребенка, нарушение сна, связанное с грудным вскармливанием, приводят к отказу от грудного вскармливания некоторых женщин.

Большинство пациенток с эпилепсией, принимающих ПЭП, могут успешно кормить грудью, без осложнений, однако некоторые женщины отказываются от грудного вскармливания, опасаясь негативного влияния ПЭП на ребенка. В то же время убедительно показано, что через грудное молоко ребенок получает меньшее количество ПЭП, чем через плаценту во время своего внутриутробного развития [35] (см. таблицу).

Концентрация противоэпилептических препаратов в грудном молоке (мг/л) [35]

В послеродовом периоде, как и во время беременности, важно обеспечение безопасности матери и ребенка при развитии эпилептических приступов.

Организация режима сна и бодрствования, стремление избегать сокращения продолжительности ночного сна являются важными шагами для предотвращения эпилептических приступов. Необходимо достижение взаимопонимания между членами семьи пациентки (важна помощь мужа, родственников или няни). Уход за ребенком в ночное время, включая его кормление, могут осуществлять родственники пациентки. Кормление ребенка в течение первых 2 нед после родоразрешения рекомендуется осуществлять в положении матери лежа или сидя с целью профилактики травм младенца при возникновении эпилептических приступов в послеродовом периоде.

Таким образом, заболевание эпилепсией не должно препятствовать женщине иметь полноценную семью. Решение о беременности должно приниматься пациенткой обдуманно, а вопросы планирования и ведения беременности, родоразрешения, а также дальнейшего наблюдения за женщиной и ребенком требуют индивидуального подхода с учетом всех медицинских, социальных и психологических факторов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: katerinabrand@yahoo.com;
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4325-0654

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail