Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Базаев В.В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Никольская И.Г.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бычкова Н.В.

Урологическая клиника, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Уренков С.Б.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Бирюкова Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Обструктивная уропатия беременных, обусловленная мочекаменной болезнью. Современные подходы к лечению

Авторы:

Базаев В.В., Никольская И.Г., Бычкова Н.В., Уренков С.Б., Бирюкова Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(1): 37‑43

Просмотров: 1616

Загрузок: 26

Как цитировать:

Базаев В.В., Никольская И.Г., Бычкова Н.В., Уренков С.Б., Бирюкова Н.В. Обструктивная уропатия беременных, обусловленная мочекаменной болезнью. Современные подходы к лечению. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(1):37‑43.
Bazaev VV, Nikol'skaia IG, Bychkova NV, Urenkov SB, Biriukova NV. Urolithiasis-induced obstructive uropathy in pregnant women: Current approaches to treatment. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(1):37‑43. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201818137-43

?>

Обструктивная уропатия беременных — осложнение группы заболеваний, характеризующееся обструкцией мочеточника на любом уровне от прилоханочного отдела до устья мочеточника. Причину обструкции и ее уровень не всегда возможно объективизировать из-за ограничений визуализации и объема исследований у беременных. Обструктивная уропатия требует неотложной специализированной помощи, направленной на восстановление нарушенного оттока мочи и проведения дальнейшего комплексного лечения и профилактики тяжелых урологических и акушерских осложнений, таких как острый обструктивный пиелонефрит с риском развития гнойно-деструктивных изменений почечной паренхимы, внутриутробное инфицирование плода.

Чаще всего причиной обструктивной уропатии является камень в мочеточнике, мигрировавший из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки в мочеточник и вызвавший нарушение оттока мочи. Среди других причин выявлялись сдавление мочеточника беременной маткой, отек слизистой оболочки, перегиб мочеточника при нефроптозе.

По имеющимся данным [1—4], наблюдается рост частоты развития мочекаменной болезни (МКБ). В Российской Федерации заболеваемость МКБ непрерывно увеличивается: если в 2006 г. она составляла 481,6 на 100 000 человек, то в 2014 г. — 523,2 на 100 000. Прирост заболеваемости происходит и за счет осложненных форм МКБ — двустороннего, рецидивного, коралловидного нефролитиаза, камнеобразования в почках с аномалией развития. МКБ в ее различных формах у беременных встречается в 0,2—0,8%.

Образование камней в мочевой системе, как правило, начинается у женщины до наступления беременности, но клинические проявления МКБ в виде почечной колики и/или острого обструктивного пиелонефрита совпадают с началом или концом I триместра беременности. Вероятность образования камней в почках непосредственно в период беременности низка из-за повышения коллоидной активности мочи у беременной женщины, но частота их миграции, наоборот, повышена вследствие снижения тонуса и изменений перистальтики мочеточников, характерных для периода гестации [5—9].

Типичная клиническая картина почечной колики развивается у беременных реже, чем периодически возобновляющиеся тупые боли в поясничной области, в нижних отделах живота. Такая картина вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики с клиническими проявлениями острого живота или началом родовой деятельности.

К сожалению, МКБ у беременных практически всегда сопровождается присоединением инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в виде бессимптомной бактериурии или осложняется обострением хронического пиелонефрита; в этой ситуации частота развития гестационных осложнений резко возрастает [10—12].

По данным МОНИИАГ, у пациенток с МКБ, осложненной пиелонефритом, угроза прерывания беременности выявляется в 25% наблюдений, преэклампсия — в 10,7%. Среди осложнений у плода следует отметить присоединение фетоплацентарной недостаточности (20—33%), внутриутробной инфекции — ВУИ (17,6—21,8%), которая может проявляться в форме внутриутробной инфекции без установленного очага, локализованной ВУИ среднетяжелого течения и тяжелых локальных, а также генерализованных форм.

У беременных основным визуализирующим методом обследования почек и верхних мочевых путей (ВМП) является УЗИ мочевой системы и магнитно-резонансная томография (МРТ) — в случаях, когда имеется подозрение на деструктивный воспалительный процесс в паренхиме почек. При этом надо учитывать, что визуализация камней мочеточников затруднительна, а иногда невозможна.

Однако состояние ВМП и их изменения при УЗИ —наименее инвазивном методе исследования у беременных — необходимо оценивать в динамике как объективный критерий диагностики. Надо учитывать, что с ростом массы плода увеличивается забрюшинное давление на мочеточники, вызывая двустороннюю умеренно выраженную дилатацию ВМП, без клинических воспалительных проявлений и частично корректирующуюся «разгрузочным» положением больной.

Чаще всего с учетом клинических и лабораторных данных УЗИ бывает достаточно, чтобы определиться с необходимостью дренирования ВМП. Затруднения возникают при выборе метода дренирования в каждом конкретном случае.

С целью дренирования ВМП используются следующие методы.

1. Катетеризация мочеточника с помощью наружного мочеточникового катетера. При этой манипуляции можно ликвидировать обструкцию на непродолжительное время (1—2 сут) при соблюдении постельного режима. В настоящее время метод из-за неудобства для пациенток используется редко и лишь в тех случаях, когда дренирование необходимо на короткий срок.

2. Установка внутреннего самоудерживающегося мочеточникового катетера-стента. Если катетер-стент устанавливается в I триместре беременности, то необходима его замена не реже чем 1 раз в 2—3 мес. Несмотря на то что все стенты имеют антирефлюксную защиту в виде перфорационных отверстий, для профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) по его внутреннему просвету рекомендуется устанавливать специальные стенты с дополнительным — антирефлюксным клапаном на их пузырном конце.

К сожалению, не все пациентки хорошо переносят установленный катетер-стент. У многих больных возникают стент-ассоциированные симптомы, к которым относятся следующие:

— дизурия, боли во время и вне акта мочеиспускания, гематурия, ирритативная симптоматика — ургентное мочеиспускание, эпизоды инконтиненции;

— пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи по катетеру-стенту, что может вызвать рефлюкс-пиелонефрит;

— кальцификация стента в виде его равномерного обызвествления, инкрустации его проксимальных и дистальных колец, образования вторичных камней, обтурация его просвета;

— появление и стойкая персистенция катетер-ассоциированной инфекции;

— дислокация стента.

Антибактериальная терапия в сочетании с инфузионной назначается сразу после ликвидации обструкции. При беременности разрешено применение пенициллинов, в том числе защищенных, цефалоспоринов, макролидов. По жизненным показаниям возможно применение имипенема, азитромицина, ванкомицина. Вследствие тератогенного действия во время беременности запрещено использовать левомицетин, тетрациклин, сульфаниламиды, фторхинолоны. Вследствие нефротоксичности и тератогенности не используются препараты из группы аминогликозидов. Одновременно с целью потенцирования антибактериальной терапии назначается растительный уросептик канефрон [13, 14].

Кроме этих осложнений, возможны технические сложности при установке или замене стента, травматизация стенки мочеточника. Эти осложнения вероятны у беременных из-за невозможности рентгенологического контроля во время стентирования.

3. Чреcкожная пункционная нефростомия (ЧПНС) как вид дренирования почек и ВМП является более инвазивным, однако более целесообразным методом, показанным у большинства больных с обструктивной уропатией или развивающимся острым обструктивным пиелонефритом. ЧПНС у беременных выполняют только под ультразвуковым контролем под местной анестезией в сочетании с медикаментозным анестезиологическим сопровождением. Преимущества этого вида дренирования в том, что ЧПНС позволяет эффективнее купировать явления острого обструктивного пиелонефрита. ЧПНС «гарантирует» последующее (после родов) безопасное, с точки зрения риска развития острого пиелонефрита, течение заболевания. В ходе операции и в течение 7 дней после нее необходима адекватная антибактериальная терапия.

Сформированный чреcкожный доступ в последующем, после родоразрешения оптимально использовать для выполнения нефролитотрипсии при камнях ЧЛС или для профилактики послеоперационных осложнений в ходе операции контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) при камнях мочеточников.

Необходимо учитывать и известные недостатки ЧПНС при выборе метода дренирования ВМП у беременных. Нефростома поддерживает «дренажную» инфекцию в моче, особенно в ее устойчивых ассоциативных и нозокомиальных формах. Наличие нефростомы, требующей ухода, вызывает неудобство, снижает качество жизни, усложняет ведение непосредственно родов. ЧПНС — вынужденная операция, которая выполняется по срочным показаниям при остром пиелонефрите или как альтернатива стентированию при наличии стент-ассоциированных симптомов [15—17].

С появлением современных уретеропиелоскопов с размером рабочей части 8—9 Ch​*​, а также гольмиевых лазерных литотрипторов у беременных стало возможным более радикальное вмешательство — операция КУЛТ. Это позволяет не откладывать выполнение плановой малоинвазивной операции, исключает необходимость продолжительного дренирования ВМП, и, следовательно, всех связанных с этим осложнений. Однако выполнение этих операций следует считать оправданным только в I триместре при неосложненном течении беременности.

Цель настоящей работы — сопоставление осложнений внутреннего и наружного видов дренирования ВМП у беременных с обструктивной уропатией для выбора оптимального его способа.

Материал и методы

В урологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ в период с 2013 г. по май 2017 г. находились на лечении 48 беременных: 28 пациенток с обструктивной уропатией и 20 с острым пиелонефритом. Сроки беременности в момент госпитализации соответствовали 12—32 нед. По способу дренирования ВМП беременные были разделены на две группы: 1-я группа — 21 пациентка; 2-я группа — 20. Проведено сравнительное изучение осложнений у пациенток, которым выполнялось внутреннее и наружное дренирование ВМП. Остальным 7 пациенткам с уточненным диагнозом — камень мочеточника была произведена эндоскопическая операция КУЛТ, в ходе которой устанавливался мочеточниковый стент на срок до 4 нед. Затем стенты удаляли, что позволяло предупреждать катетер-ассоциированные осложнения. Эта группа больных не вошла в сравнительное исследование ввиду недостаточности материала для статистической обработки.

Получено разрешение на проведение исследования независимого локального этического комитета при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Критериями включения больных в обе группы явились обструктивная уропатия или острый обструктивный пиелонефрит в любые сроки гестации. Во всех наблюдениях имелось нарушение оттока мочи, что подтверждалось наличием стойкой дилатации ВМП при УЗИ.

Критерии исключения из исследования были следующие: гестационный пиелонефрит без нарушения оттока мочи; прогрессирующий деструктивный пиелонефрит у больных с наличием показаний к открытой операции люмботомии, ревизии почки, дренирования гнойных очагов в паренхиме, нефростомии.

Беременным 1-й группы (n=21) в качестве дренирующей операции было выбрано стентирование ВМП с применением JJ-катетеров-стентов.

Беременным 2-й группы (n=20) с клиническими признаками острого пиелонефрита в сроках гестации 22—23 нед была произведена ЧПНС.

Все срочные оперативные вмешательства выполнялись в течение первых суток после поступления в урологическую клинику. Одновременно проводилась антибактериальная терапия с применением средств категории «В» по классификации FDA согласно данным посева мочи и федеральным рекомендациям по антимикробной терапии. Предпочтение отдавалось парентеральному применению цефалоспоринов, реже — карбапенемов. После завершения курса парентеральной антибактериальной терапии больные переходили на пероральный прием антибиотиков сроком 10—14 дней. Антибактериальная терапия проводилась на фоне приема растительных уросептиков (канефрон) и продолжалась в непрерывном режиме до родоразрешения.

Результаты

Все беременные успешно доносили беременность до срочных родов. С целью профилактики инкрустации дренажей солями замена нефростомического дренажа или стента производилась в сроки не реже чем через 2—3 мес после их установки.

Осложнения у беременных после выполнения операции стентирования мочеточников и операции ЧПНС представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Послеоперационные осложнения у беременных после выполнения стентирования мочеточника
Таблица 2. Послеоперационные осложнения у беременных после выполнения ЧПНС
Общее число осложнений у беременных в зависимости от вида дренирующей операции представлены в табл. 3.
Таблица 3. Послеоперационные осложнения у беременных в зависимости от вида дренирующей операции

После стентирования мочеточников среди 21 пациентки 1-й группы у 12 наблюдались осложнения, у некоторых — сочетания осложнений (см. табл. 1).

1. Стент-ассоциированные ирритативные симптомы (боли и дискомфорт после мочеиспускания в области мочевого пузыря и проекции нижних отделов мочеточников) купированы спазмолитиками.

2. Дислокация стента — выполнено удаление и замена стентов.

3. Инкрустация внутреннего просвета стента — выполнено удаление стентов и наложение ЧПНС.

4. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в стент выявлялся у 5 больных, у 3 из них установленный JJ-стент был заменен на антирефлюксный, у 2 — ПМР купирован установкой катетера Фолея в мочевой пузырь. У 1 из этих 2 пациенток с ПМР, некупирующимся дренированием мочевого пузыря катетером Фолея, было произведено удаление стента и выполнение ЧПНС.

5. ПМР с противоположной дренированию стороны определялся у 1 больной, был купирован установкой катетера Фолея в мочевой пузырь.

6. Обострение пиелонефрита имелось у 5 пациенток этой группы.

Таким образом, осложнения и побочные эффекты стентирования в урологической клинике ГБУЗ МО МОНИКИ отмечены у 12 (54%) пациенток, при этом чаще наблюдались дизурия и ПМР — у 8 (38%) беременных.

Это свидетельствует о необходимости изначально отдавать предпочтение выбору антирефлюксной модели стента, учитывая возможные осложнения стентирования.

В группе беременных, которым в качестве дренирующей операции была произведена ЧПНС (см. табл. 2), осложнения в виде отхождения нефростомического дренажа или обтурации его солями после выписки из урологической клиники наблюдались у 3 (10%); им была выполнена ренефростомия.

Обсуждение

Выбор метода дренирования ВМП у беременных при обструктивной уропатии и остром пиелонефрите — стентирование или ЧПНС — неоднозначен.

С одной стороны, установка внутреннего JJ-катетера-стента выглядит более удобной для больной, в то же время стентирование в большом числе наблюдений сопровождается более или менее выраженными стент-ассоциированными симптомами, неблагоприятно влияющими на течение беременности. Отмечены дислокации и инкрустации стентов, возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса мочи в стент, а значит и рефлюкс-пиелонефрита. Возможны «технические» сложности в ходе установки стента или, наоборот, при его извлечении.

В наших наблюдениях в 1-й группе больных с выполнением стентирования ВМП наблюдалось наибольшее количество осложнений — 54%, что потребовало проведения наибольшего количества лечебных мероприятий, включая дополнительные операции или манипуляции.

Это были пациентки с обструктивной уропатией, с уточненным диагнозом — камень мочеточника, но в ряде случаев причина обструкции оставалась невыясненной из-за ограничений методов диагностики у беременных.

Несмотря на то что внутреннее дренирование является более приемлемым для пациентки и родоразрешающего ее медицинского персонала, наибольшее число осложнений приходится именно на этот метод дренирования. Из этого следует, что некоторые осложнения такого вида дренирования (стент-ассоциированные симптомы, ПМР в стент) могут прогнозироваться до его выполнения. Эти осложнения могут быть купированы сравнительно легко, в отличие от таких непредусмотренных осложнений, как повышенная способность к осаждению солей на стентах — солевая инкрустация, их инфицирование и следующие за этим приступы пиелонефрита. Такие осложнения вызывают необходимость незапланированных дополнительных операций и манипуляций.

Во 2-й группе из 20 больных после ЧПНС осложнения отмечены у 4 (20%) больных. Осложнения были связаны с нарушением функции дренажа — с его обтурацией солями и спонтанным отхождением из-за отрыва фиксирующей лигатуры в отсутствие контроля при перевязках по месту жительства, что потребовало ренефростомии. В других 2 наблюдениях обострение пиелонефрита было обусловлено диагностированной аномалией мочевой системы — ПМР с противоположной стороны. Эти осложнения были купированы установкой катетера Фолея в мочевой пузырь у 1-й больной и ЧПНС с другой стороны у 2-й больной.

Всего среди наблюдаемых больных (n=41) двух сравниваемых групп осложнения после проведенных дренирующих операций на ВМП отмечены у 16 (40%). Этот показатель частоты осложнений, безусловно, велик и является основанием для проведения всестороннего анализа их возникновения, а также разработки мероприятий по их профилактике. Прежде всего следует придерживаться четких показаний к применению или, наоборот, отказу от применения того или иного способа дренирования ВМП у беременных в зависимости от наличия у них сопутствующих урологических заболеваний, остроты сопутствующего воспалительного процесса в почке, гестационного срока, при котором данное дренирование должно быть выполнено. Профилактика осложнений стентирования должна включать две составляющие: 1) четкое определение групп пациенток, имеющих противопоказание к данному методу дренирования ввиду высокого риска развития отдаленных осложнений (пациентки с МКБ или наличие МКБ у их ближайших родственников, с аномалиями развития ВМП, с сахарным диабетом, пациентки, перенесшие острый пиелонефрит); 2) профилактика катетер-ассоциированных осложнений путем своевременного удаления или замены стента, назначения адекватной антибактериальной терапии на фоне фитотерапии с противовоспалительным, диуретическим и антиадгезивным эффектом, установка антирефлюксных стентов, профилактика развития рефлюксов путем применения режима учащенного мочеиспускания, ультразвукового контроля положения и состояния стента в динамике.

В настоящее время накоплены и представлены в литературе данные о возможном выполнении операции трансуретральной контактной уретеролитотрипсии во время беременности. Такие операции возможны только в I — начале II триместра беременности в отсутствие симптомов пиелонефрита и при четкой ультразвуковой или оптической визуализации камня мочеточника. КУЛТ при обструктивной уропатии, вызванной камнем мочеточника, была выполнена в урологическом отделении МОНИКИ у 7 пациенток в сроке беременности от 9 до 14 нед. Оперативные вмешательства выполняли под спинальным обезболиванием. Операция завершалась установкой мочеточникового стента на срок до 4 нед, после чего стенты были удалены. Из 7 прооперированных пациенток осложнение в виде обострения пиелонефрита с умеренно выраженными клиническими проявлениями было отмечено только у 1. Пиелонефрит был купирован антибактериальной терапией в течение 2 нед. Осложнения в виде ирритативных симптомов нахождения стента в мочевых путях были выявлены у 2 пациенток, купированы консервативно спазмолитиками. Дополнительных операций и манипуляций в этой группе больных не потребовалось. Это может характеризовать данный метод как перспективный, но возможный к применению лишь у небольшого числа беременных.

Выводы

1. Адекватное своевременное дренирование ВМП при обструктивной уропатии или начинающемся остром пиелонефрите — основное условие успешного лечения и профилактики прогрессирования острого воспаления с развитием гнойно-деструктивных форм пиелонефрита у беременных.

2. Высокая частота осложнений дренирования требует дифференцированного подхода к выбору метода дренирования ВМП у беременных, а также профилактики катетер-ассоциированных осложнений при уже произведенном стентировании. Данный дифференцированный подход должен предполагать выделение групп беременных, имеющих те или иные противопоказания к применению определенного вида дренирующих операций.

3. Противопоказаниями к применению стентирования в качестве дренирующей операции являются: прогрессирующий острый пиелонефрит, срок беременности близкой к доношенной, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей, гнойный деструктивный пиелонефрит в анамнезе.

4. Применение малоинвазивной операции по удалению камней мочеточников как причины обструкции ВМП — контактной уретеролитотрипсии — возможно лишь у пациенток без обострения пиелонефрита, в I — начале II триместра беременности при четкой ультразвуковой или оптической визуализации камня. Контактная уретеролитотрипсия может быть рекомендована при жестком соблюдении показаний и условий к ее проведению как радикальный метод ликвидации причины обструкции, восстанавливающий отток мочи и позволяющий избежать длительного нахождения дренажа в мочевых путях и связанных с этим осложнений. Результаты этого вида оперативного лечения будут проанализированы более полно после дальнейшего накопления наблюдений.

5. Чрескожная пункционная нефростомия — универсальный способ дренирования ВМП, который может быть применен при любом сроке гестации и любой причине обструкции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nikolskaya.55@bk.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5579-0084

* Ch — шарьер по французской шкале диаметра медицинских инструментов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail