Обструктивная уропатия беременных — осложнение группы заболеваний, характеризующееся обструкцией мочеточника на любом уровне от прилоханочного отдела до устья мочеточника. Причину обструкции и ее уровень не всегда возможно объективизировать из-за ограничений визуализации и объема исследований у беременных. Обструктивная уропатия требует неотложной специализированной помощи, направленной на восстановление нарушенного оттока мочи и проведения дальнейшего комплексного лечения и профилактики тяжелых урологических и акушерских осложнений, таких как острый обструктивный пиелонефрит с риском развития гнойно-деструктивных изменений почечной паренхимы, внутриутробное инфицирование плода.

Чаще всего причиной обструктивной уропатии является камень в мочеточнике, мигрировавший из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки в мочеточник и вызвавший нарушение оттока мочи. Среди других причин выявлялись сдавление мочеточника беременной маткой, отек слизистой оболочки, перегиб мочеточника при нефроптозе.

По имеющимся данным [1—4], наблюдается рост частоты развития мочекаменной болезни (МКБ). В Российской Федерации заболеваемость МКБ непрерывно увеличивается: если в 2006 г. она составляла 481,6 на 100 000 человек, то в 2014 г. — 523,2 на 100 000. Прирост заболеваемости происходит и за счет осложненных форм МКБ — двустороннего, рецидивного, коралловидного нефролитиаза, камнеобразования в почках с аномалией развития. МКБ в ее различных формах у беременных встречается в 0,2—0,8%.

Образование камней в мочевой системе, как правило, начинается у женщины до наступления беременности, но клинические проявления МКБ в виде почечной колики и/или острого обструктивного пиелонефрита совпадают с началом или концом I триместра беременности. Вероятность образования камней в почках непосредственно в период беременности низка из-за повышения коллоидной активности мочи у беременной женщины, но частота их миграции, наоборот, повышена вследствие снижения тонуса и изменений перистальтики мочеточников, характерных для периода гестации [5—9].

Типичная клиническая картина почечной колики развивается у беременных реже, чем периодически возобновляющиеся тупые боли в поясничной области, в нижних отделах живота. Такая картина вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики с клиническими проявлениями острого живота или началом родовой деятельности.

К сожалению, МКБ у беременных практически всегда сопровождается присоединением инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в виде бессимптомной бактериурии или осложняется обострением хронического пиелонефрита; в этой ситуации частота развития гестационных осложнений резко возрастает [10—12].

По данным МОНИИАГ, у пациенток с МКБ, осложненной пиелонефритом, угроза прерывания беременности выявляется в 25% наблюдений, преэклампсия — в 10,7%. Среди осложнений у плода следует отметить присоединение фетоплацентарной недостаточности (20—33%), внутриутробной инфекции — ВУИ (17,6—21,8%), которая может проявляться в форме внутриутробной инфекции без установленного очага, локализованной ВУИ среднетяжелого течения и тяжелых локальных, а также генерализованных форм.

У беременных основным визуализирующим методом обследования почек и верхних мочевых путей (ВМП) является УЗИ мочевой системы и магнитно-резонансная томография (МРТ) — в случаях, когда имеется подозрение на деструктивный воспалительный процесс в паренхиме почек. При этом надо учитывать, что визуализация камней мочеточников затруднительна, а иногда невозможна.

Однако состояние ВМП и их изменения при УЗИ —наименее инвазивном методе исследования у беременных — необходимо оценивать в динамике как объективный критерий диагностики. Надо учитывать, что с ростом массы плода увеличивается забрюшинное давление на мочеточники, вызывая двустороннюю умеренно выраженную дилатацию ВМП, без клинических воспалительных проявлений и частично корректирующуюся «разгрузочным» положением больной.

Чаще всего с учетом клинических и лабораторных данных УЗИ бывает достаточно, чтобы определиться с необходимостью дренирования ВМП. Затруднения возникают при выборе метода дренирования в каждом конкретном случае.

С целью дренирования ВМП используются следующие методы.

1. Катетеризация мочеточника с помощью наружного мочеточникового катетера. При этой манипуляции можно ликвидировать обструкцию на непродолжительное время (1—2 сут) при соблюдении постельного режима. В настоящее время метод из-за неудобства для пациенток используется редко и лишь в тех случаях, когда дренирование необходимо на короткий срок.

2. Установка внутреннего самоудерживающегося мочеточникового катетера-стента. Если катетер-стент устанавливается в I триместре беременности, то необходима его замена не реже чем 1 раз в 2—3 мес. Несмотря на то что все стенты имеют антирефлюксную защиту в виде перфорационных отверстий, для профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) по его внутреннему просвету рекомендуется устанавливать специальные стенты с дополнительным — антирефлюксным клапаном на их пузырном конце.

К сожалению, не все пациентки хорошо переносят установленный катетер-стент. У многих больных возникают стент-ассоциированные симптомы, к которым относятся следующие:

— дизурия, боли во время и вне акта мочеиспускания, гематурия, ирритативная симптоматика — ургентное мочеиспускание, эпизоды инконтиненции;

— пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи по катетеру-стенту, что может вызвать рефлюкс-пиелонефрит;

— кальцификация стента в виде его равномерного обызвествления, инкрустации его проксимальных и дистальных колец, образования вторичных камней, обтурация его просвета;

— появление и стойкая персистенция катетер-ассоциированной инфекции;

— дислокация стента.

Антибактериальная терапия в сочетании с инфузионной назначается сразу после ликвидации обструкции. При беременности разрешено применение пенициллинов, в том числе защищенных, цефалоспоринов, макролидов. По жизненным показаниям возможно применение имипенема, азитромицина, ванкомицина. Вследствие тератогенного действия во время беременности запрещено использовать левомицетин, тетрациклин, сульфаниламиды, фторхинолоны. Вследствие нефротоксичности и тератогенности не используются препараты из группы аминогликозидов. Одновременно с целью потенцирования антибактериальной терапии назначается растительный уросептик канефрон [13, 14].

Кроме этих осложнений, возможны технические сложности при установке или замене стента, травматизация стенки мочеточника. Эти осложнения вероятны у беременных из-за невозможности рентгенологического контроля во время стентирования.

3. Чреcкожная пункционная нефростомия (ЧПНС) как вид дренирования почек и ВМП является более инвазивным, однако более целесообразным методом, показанным у большинства больных с обструктивной уропатией или развивающимся острым обструктивным пиелонефритом. ЧПНС у беременных выполняют только под ультразвуковым контролем под местной анестезией в сочетании с медикаментозным анестезиологическим сопровождением. Преимущества этого вида дренирования в том, что ЧПНС позволяет эффективнее купировать явления острого обструктивного пиелонефрита. ЧПНС «гарантирует» последующее (после родов) безопасное, с точки зрения риска развития острого пиелонефрита, течение заболевания. В ходе операции и в течение 7 дней после нее необходима адекватная антибактериальная терапия.

Сформированный чреcкожный доступ в последующем, после родоразрешения оптимально использовать для выполнения нефролитотрипсии при камнях ЧЛС или для профилактики послеоперационных осложнений в ходе операции контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) при камнях мочеточников.

Необходимо учитывать и известные недостатки ЧПНС при выборе метода дренирования ВМП у беременных. Нефростома поддерживает «дренажную» инфекцию в моче, особенно в ее устойчивых ассоциативных и нозокомиальных формах. Наличие нефростомы, требующей ухода, вызывает неудобство, снижает качество жизни, усложняет ведение непосредственно родов. ЧПНС — вынужденная операция, которая выполняется по срочным показаниям при остром пиелонефрите или как альтернатива стентированию при наличии стент-ассоциированных симптомов [15—17].

С появлением современных уретеропиелоскопов с размером рабочей части 8—9 Ch^​*​, а также гольмиевых лазерных литотрипторов у беременных стало возможным более радикальное вмешательство — операция КУЛТ. Это позволяет не откладывать выполнение плановой малоинвазивной операции, исключает необходимость продолжительного дренирования ВМП, и, следовательно, всех связанных с этим осложнений. Однако выполнение этих операций следует считать оправданным только в I триместре при неосложненном течении беременности.

Цель настоящей работы — сопоставление осложнений внутреннего и наружного видов дренирования ВМП у беременных с обструктивной уропатией для выбора оптимального его способа.

В урологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ в период с 2013 г. по май 2017 г. находились на лечении 48 беременных: 28 пациенток с обструктивной уропатией и 20 с острым пиелонефритом. Сроки беременности в момент госпитализации соответствовали 12—32 нед. По способу дренирования ВМП беременные были разделены на две группы: 1-я группа — 21 пациентка; 2-я группа — 20. Проведено сравнительное изучение осложнений у пациенток, которым выполнялось внутреннее и наружное дренирование ВМП. Остальным 7 пациенткам с уточненным диагнозом — камень мочеточника была произведена эндоскопическая операция КУЛТ, в ходе которой устанавливался мочеточниковый стент на срок до 4 нед. Затем стенты удаляли, что позволяло предупреждать катетер-ассоциированные осложнения. Эта группа больных не вошла в сравнительное исследование ввиду недостаточности материала для статистической обработки.

Получено разрешение на проведение исследования независимого локального этического комитета при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Критериями включения больных в обе группы явились обструктивная уропатия или острый обструктивный пиелонефрит в любые сроки гестации. Во всех наблюдениях имелось нарушение оттока мочи, что подтверждалось наличием стойкой дилатации ВМП при УЗИ.

Критерии исключения из исследования были следующие: гестационный пиелонефрит без нарушения оттока мочи; прогрессирующий деструктивный пиелонефрит у больных с наличием показаний к открытой операции люмботомии, ревизии почки, дренирования гнойных очагов в паренхиме, нефростомии.

Беременным 1-й группы (n=21) в качестве дренирующей операции было выбрано стентирование ВМП с применением JJ-катетеров-стентов.

Беременным 2-й группы (n=20) с клиническими признаками острого пиелонефрита в сроках гестации 22—23 нед была произведена ЧПНС.

Все срочные оперативные вмешательства выполнялись в течение первых суток после поступления в урологическую клинику. Одновременно проводилась антибактериальная терапия с применением средств категории «В» по классификации FDA согласно данным посева мочи и федеральным рекомендациям по антимикробной терапии. Предпочтение отдавалось парентеральному применению цефалоспоринов, реже — карбапенемов. После завершения курса парентеральной антибактериальной терапии больные переходили на пероральный прием антибиотиков сроком 10—14 дней. Антибактериальная терапия проводилась на фоне приема растительных уросептиков (канефрон) и продолжалась в непрерывном режиме до родоразрешения.

Все беременные успешно доносили беременность до срочных родов. С целью профилактики инкрустации дренажей солями замена нефростомического дренажа или стента производилась в сроки не реже чем через 2—3 мес после их установки.

Осложнения у беременных после выполнения операции стентирования мочеточников и операции ЧПНС представлены в табл. 1 и 2.

После стентирования мочеточников среди 21 пациентки 1-й группы у 12 наблюдались осложнения, у некоторых — сочетания осложнений (см. табл. 1).

1. Стент-ассоциированные ирритативные симптомы (боли и дискомфорт после мочеиспускания в области мочевого пузыря и проекции нижних отделов мочеточников) купированы спазмолитиками.

2. Дислокация стента — выполнено удаление и замена стентов.

3. Инкрустация внутреннего просвета стента — выполнено удаление стентов и наложение ЧПНС.

4. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в стент выявлялся у 5 больных, у 3 из них установленный JJ-стент был заменен на антирефлюксный, у 2 — ПМР купирован установкой катетера Фолея в мочевой пузырь. У 1 из этих 2 пациенток с ПМР, некупирующимся дренированием мочевого пузыря катетером Фолея, было произведено удаление стента и выполнение ЧПНС.

5. ПМР с противоположной дренированию стороны определялся у 1 больной, был купирован установкой катетера Фолея в мочевой пузырь.

6. Обострение пиелонефрита имелось у 5 пациенток этой группы.

Таким образом, осложнения и побочные эффекты стентирования в урологической клинике ГБУЗ МО МОНИКИ отмечены у 12 (54%) пациенток, при этом чаще наблюдались дизурия и ПМР — у 8 (38%) беременных.

Это свидетельствует о необходимости изначально отдавать предпочтение выбору антирефлюксной модели стента, учитывая возможные осложнения стентирования.

В группе беременных, которым в качестве дренирующей операции была произведена ЧПНС (см. табл. 2), осложнения в виде отхождения нефростомического дренажа или обтурации его солями после выписки из урологической клиники наблюдались у 3 (10%); им была выполнена ренефростомия.

Выбор метода дренирования ВМП у беременных при обструктивной уропатии и остром пиелонефрите — стентирование или ЧПНС — неоднозначен.

С одной стороны, установка внутреннего JJ-катетера-стента выглядит более удобной для больной, в то же время стентирование в большом числе наблюдений сопровождается более или менее выраженными стент-ассоциированными симптомами, неблагоприятно влияющими на течение беременности. Отмечены дислокации и инкрустации стентов, возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса мочи в стент, а значит и рефлюкс-пиелонефрита. Возможны «технические» сложности в ходе установки стента или, наоборот, при его извлечении.

В наших наблюдениях в 1-й группе больных с выполнением стентирования ВМП наблюдалось наибольшее количество осложнений — 54%, что потребовало проведения наибольшего количества лечебных мероприятий, включая дополнительные операции или манипуляции.

Это были пациентки с обструктивной уропатией, с уточненным диагнозом — камень мочеточника, но в ряде случаев причина обструкции оставалась невыясненной из-за ограничений методов диагностики у беременных.

Несмотря на то что внутреннее дренирование является более приемлемым для пациентки и родоразрешающего ее медицинского персонала, наибольшее число осложнений приходится именно на этот метод дренирования. Из этого следует, что некоторые осложнения такого вида дренирования (стент-ассоциированные симптомы, ПМР в стент) могут прогнозироваться до его выполнения. Эти осложнения могут быть купированы сравнительно легко, в отличие от таких непредусмотренных осложнений, как повышенная способность к осаждению солей на стентах — солевая инкрустация, их инфицирование и следующие за этим приступы пиелонефрита. Такие осложнения вызывают необходимость незапланированных дополнительных операций и манипуляций.

Во 2-й группе из 20 больных после ЧПНС осложнения отмечены у 4 (20%) больных. Осложнения были связаны с нарушением функции дренажа — с его обтурацией солями и спонтанным отхождением из-за отрыва фиксирующей лигатуры в отсутствие контроля при перевязках по месту жительства, что потребовало ренефростомии. В других 2 наблюдениях обострение пиелонефрита было обусловлено диагностированной аномалией мочевой системы — ПМР с противоположной стороны. Эти осложнения были купированы установкой катетера Фолея в мочевой пузырь у 1-й больной и ЧПНС с другой стороны у 2-й больной.

Всего среди наблюдаемых больных (n=41) двух сравниваемых групп осложнения после проведенных дренирующих операций на ВМП отмечены у 16 (40%). Этот показатель частоты осложнений, безусловно, велик и является основанием для проведения всестороннего анализа их возникновения, а также разработки мероприятий по их профилактике. Прежде всего следует придерживаться четких показаний к применению или, наоборот, отказу от применения того или иного способа дренирования ВМП у беременных в зависимости от наличия у них сопутствующих урологических заболеваний, остроты сопутствующего воспалительного процесса в почке, гестационного срока, при котором данное дренирование должно быть выполнено. Профилактика осложнений стентирования должна включать две составляющие: 1) четкое определение групп пациенток, имеющих противопоказание к данному методу дренирования ввиду высокого риска развития отдаленных осложнений (пациентки с МКБ или наличие МКБ у их ближайших родственников, с аномалиями развития ВМП, с сахарным диабетом, пациентки, перенесшие острый пиелонефрит); 2) профилактика катетер-ассоциированных осложнений путем своевременного удаления или замены стента, назначения адекватной антибактериальной терапии на фоне фитотерапии с противовоспалительным, диуретическим и антиадгезивным эффектом, установка антирефлюксных стентов, профилактика развития рефлюксов путем применения режима учащенного мочеиспускания, ультразвукового контроля положения и состояния стента в динамике.

В настоящее время накоплены и представлены в литературе данные о возможном выполнении операции трансуретральной контактной уретеролитотрипсии во время беременности. Такие операции возможны только в I — начале II триместра беременности в отсутствие симптомов пиелонефрита и при четкой ультразвуковой или оптической визуализации камня мочеточника. КУЛТ при обструктивной уропатии, вызванной камнем мочеточника, была выполнена в урологическом отделении МОНИКИ у 7 пациенток в сроке беременности от 9 до 14 нед. Оперативные вмешательства выполняли под спинальным обезболиванием. Операция завершалась установкой мочеточникового стента на срок до 4 нед, после чего стенты были удалены. Из 7 прооперированных пациенток осложнение в виде обострения пиелонефрита с умеренно выраженными клиническими проявлениями было отмечено только у 1. Пиелонефрит был купирован антибактериальной терапией в течение 2 нед. Осложнения в виде ирритативных симптомов нахождения стента в мочевых путях были выявлены у 2 пациенток, купированы консервативно спазмолитиками. Дополнительных операций и манипуляций в этой группе больных не потребовалось. Это может характеризовать данный метод как перспективный, но возможный к применению лишь у небольшого числа беременных.

1. Адекватное своевременное дренирование ВМП при обструктивной уропатии или начинающемся остром пиелонефрите — основное условие успешного лечения и профилактики прогрессирования острого воспаления с развитием гнойно-деструктивных форм пиелонефрита у беременных.

2. Высокая частота осложнений дренирования требует дифференцированного подхода к выбору метода дренирования ВМП у беременных, а также профилактики катетер-ассоциированных осложнений при уже произведенном стентировании. Данный дифференцированный подход должен предполагать выделение групп беременных, имеющих те или иные противопоказания к применению определенного вида дренирующих операций.

3. Противопоказаниями к применению стентирования в качестве дренирующей операции являются: прогрессирующий острый пиелонефрит, срок беременности близкой к доношенной, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей, гнойный деструктивный пиелонефрит в анамнезе.

4. Применение малоинвазивной операции по удалению камней мочеточников как причины обструкции ВМП — контактной уретеролитотрипсии — возможно лишь у пациенток без обострения пиелонефрита, в I — начале II триместра беременности при четкой ультразвуковой или оптической визуализации камня. Контактная уретеролитотрипсия может быть рекомендована при жестком соблюдении показаний и условий к ее проведению как радикальный метод ликвидации причины обструкции, восстанавливающий отток мочи и позволяющий избежать длительного нахождения дренажа в мочевых путях и связанных с этим осложнений. Результаты этого вида оперативного лечения будут проанализированы более полно после дальнейшего накопления наблюдений.

5. Чрескожная пункционная нефростомия — универсальный способ дренирования ВМП, который может быть применен при любом сроке гестации и любой причине обструкции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nikolskaya.55@bk.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5579-0084