Ведение

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) наиболее предпочтительным хирургическим методом лечения пациентов с камнями почек более 2 см является перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) [1].

Нефролитолапаксия (эндоскопическое дробление камней почек) — это хирургическое вмешательство при мочекаменной болезни по удалению камней, не поддающихся дистанционной литотрипсии, или при технической невозможности проведения последней [2]. Данная операция при камне в почке выполняется через пункционный доступ, который осуществляется путем прокола кожи, мышечных тканей, околопочечной клетчатки и ткани почки специальной иглой под контролем ультразвукового сканирования и рентгеновской установки. Через специальную трубку, которая обтурирует данный канал внутрь почки вводятся различные приспособления, с помощью которых хирург имеет возможность визуализировать камень в почке, произвести дробление камня в лоханке или чашечке и извлечь осколки наружу. Дробление камня в почке осуществляется при помощи различных видов энергии — ультразвука, сжатого воздуха и лазера [2—17].

Операция заканчивается установкой дренажной трубки в почку (нефростома). По ней моча оттекает в специальный мешок в течение 2—3 дней. При гладком течении послеоперационного периода, данная трубка удаляется и нефростомический ход самостоятельно закрывается в течение 2—3 суток. Ходить пациент начинает уже на следующий день после операции, к обычной повседневной жизни пациент возвращается через 10—12 дней. Seitz C. с соавторами проанализировали результаты перкутанной нефролитотрипсии, выполненной более 12000 пациентов [13]. По данным авторитетных мировых и отечественных источников, частота осложнений после перкутанной нефролитотрипсии варьирует от 20,5 до 23,3 % [18, 19]. По данным авторов, наиболее распространены осложнения, возникающие внутри почки (интраренальные): интенсивное кровотечение — 7%; перфорация чашечно-лоханочной системы — 1,5%; инфекционное осложнение — 10,8% [20].

В последние годы в хирургической практике достаточно широко зарекомендовали себя технологии Fast-track, как мультимодальная стратегия ведения послеоперационных больных [21], но даже такие современные подходы не позволяют снизить процент послеоперационных осложнений [18—20]. В связи с чем, для ликвидации возможных осложнений, а также для профилактики их возникновений необходимо проведение реабилитационных мероприятий с включением физиотерапевтических методов [22—23]. За последние два десятилетия апробированы и заслужили признания методы лазерной терапии, ультрафиолетового облучения крови и внутривенной озонотерапии, которые обладают по данным многочисленных исследований выраженным противовоспалительным, иммуномодулирующим, анальгезирующим, вазокорригирующим и многими другими лечебными эффектами [24—31].

Цель данной работы — обоснование саногенетической общности ультрафиолетового облучения крови и внутривенной озонотерапии, а также выбор оптимального метода данного воздействия для реабилитационных мероприятий после нефролитолапаксии.

В жидких средах организма под действием ультрафиолетового излучения молекулярный кислород распадается на атомы. Образовавшиеся атомы быстро прилипают к молекулам кислорода, давая молекулы озона. Распадаются они в результате реакции с атомами кислорода (возникающими главным образом при фотораспаде озона), образуя две молекулы кислорода. Озон — аллотропная форма кислорода, газ с резким характерным запахом. Он значительно более сильный окислитель, чем кислород, в связи с этим обладает способностью окислять многие вещества. Характерными продуктами целого ряда химических реакций озона являются озониды, которые образуются при реакции озона с С=С связями. В биологической среде реакция озона с двойными связями ненасыщенных жирных кислот является доминирующей [26—29].

Механизм действия ультрафиолетового облучения крови включат следующие основные этапы [26—29]:

— образование в крови реакционно-активного озона, который реагирует с системами, имеющими двойную связь, образуют промежуточные озониды, являющимися инициаторами всех последующих химико-биологических проявлений:

— повышение абсорбции кислорода на 50—300%;

— повышение фагоцитоза на 50%;

— повышение резистентности организма к инфекции;

— снижение токсикоза;

— устранение отека;

— повышение скорости кровотока;

— регуляция содержания адреналина, цистина, глутадиона,

эргосеролов;

— бактерицидное и вирусоцидное действие;

— удлинение тромбинового и протромбинового времени, денатурация факторов свертывания, фибриногена и тромбина;

— снижение СОЭ;

— снижение уровня калия в крови;

— увеличение активности каталазы;

— периферическая дилятация сосудов.

Ультрафиолетовое облучение крови осуществляется при пропускании крови через кварцевую или одноразовую кювету, при этом кровь облучается ультрафиолетом дважды при заборе и возврате в вену пациента. Забор и возврат крови в аппарате осуществляется принудительно с помощью ротационного (роликового) насоса, что обеспечивает равномерное и дозированное ультрафиолетовое облучение. УФО крови эффективно при лечении ряда заболеваний: стенокардия, ожоги, отравления, рожистое воспаление, фурункулез, перитонит, атеросклероз нижних конечностей и других заболеваний, особенно связанных с инфекцией, а также в спортивной медицине. В зависимости от заболевания доза ультрафиолетового облучения (УФО крови) выбирается от 1 до 3 мл/кг веса. В аппарате для ультрафиолетового облучения крови применяется ртутная бактерицидная лампа, максимум излучения которой приходится на линию 254 нм [26—29].

Аппарат ультрафиолетового облучения «Надежда-О» предназначен для озонирования, дозированного экстракорпорального УФ-облучения крови. Аппарат состоит из облучателя, встроенного перистальтического насоса, одноразовой кюветы, вставленной в специальный держатель. В комплект с аппаратом входят 50 одноразовых кювет, 2 держателя кювет и держатель флакона. Скорость пролива крови или инфузионных растворов: 1 режим — 12+3 мл/мин; 2 режим — 18+3 мл/мин. Облучение производится высокочастотной лампой ИВР (индукционная всеволновая ртутная), обеспечивающей 92% мощности облучения в области УФ-С 180—280 нм при энергетической освещенности на поверхности кюветы 3 мВт/кв.см [26—29].

Для внутривенного лазерного облучение крови характерно следующее. Структурная альтерация водной матрицы биологических жидкостей (крови, плазмы, лимфы) при непосредственном воздействии на них низкоэнергетическим лазерным излучением вызывает изменения межмолекулярных взаимодействий (липид-вода, белок-вода, липид-белок, конформационные перестройки в белках); изменения физико-химических свойств биожидкостей (реологии, диффузии, фазовой неустойчивости); изменения активности биохимических реакций. Непосредственное облучение форменных элементов крови, в первую очередь эритроцитов, влияет на их деформируемость. В результате этих процессов от низкоэнергетического лазерного воздействия при соответствующей патологии в клиническом аспекте отмечаются детоксикационный эффект, тромболитическое действие, стимуляция регенерации тканей, нормализация липидного обмена и некоторые другие лечебные эффекты. В соответствие с патогенетической обусловленностью лазерного облучения крови показаниями к этому методу лечения являются: за счет постоянной смены полюсов диполей структурных элементов, жидких сред и тканей организма крови [23—25].

Для внутривенного лазерного облучения ультрафиолетового спектра наиболее целесообразно применение аппарата «Лазмик-ВЛОК» с головкой непрерывного излучения КЛ-ВЛОК-365-2 (длина волны — 365 нм, мощность излучения на торце световода — 2 мВт) [24].

Применяют для внутривенного ультрафиолетового облучения и светодиодный аппарат «Соларис-УФО» (длина волны 365 нм, мощность непрерывного лазерного излучения на торце световода — 2 мВт). Это обосновывается тем, что главное отличие лазерного воздействия заключается в количественном проявлении интенсификации процессов метаболизма и усилении функциональной активности соответствующих систем организма. А это обеспечивается преимущественно за счет спектральной плотности лазерного излучения, которая определяется количеством энергии, приходящейся на спектральный интервал лазерного излучения на основе его специфического свойства — монохроматичности. В отношении таких свойств лазерного излучения, как когерентность и поляризованность, мнения ученых расходятся, многие исследователи не придают этим свойствам существенного значения в достижении конечного ответа на воздействие. А терапевтическая эффективность светодиодной аппаратуры существенно не уступает лазерной [26—29].

В последние десятилетия используют внутривенное введение терапевтических доз озона, растворенного в физиологическом растворе или в крови пациента. Введенные парантерально терапевтические дозы озона существенно усиливают микроциркуляцию и улучшают трофические процессы в тканях и органах, влияют на реологические свойства крови, обладают выраженным иммуномоделирующим эффектом. При озонотерапии внутривенное введение озонированного физиологического раствора (ОФР) осуществляют с помощью установки УОТА-60-01 «Медозон». Стерильный физиологический раствор в количестве 200—400 мл предварительно озонируют, пропуская через него озоно-кислородную смесь до достижения концентрации озона в жидкости — 1—6 мкг/мл, после чего вводят внутривенно пациенту со скоростью 3—7 мл в минуту. Установка «Медозон» генерирует озонокислородные смеси: диапазон значений концентрации озона в кислородно-озоновой смеси на выходе установки от 0 до 80 мг/л [30].

Из перечисленных методов воздействия выбор оптимального метода для реабилитации больных после нефролитолапаксии основывается на следующих моментах:

1. Все процессы и терапевтические эффекты от воздействия как непосредственно ультрафиолетовым излучением, так и растворенным в физиологическом растворе озоном связаны с тем, что реакционно-активный озон реагирует с системами, имеющими двойную связь, которые образуют промежуточные озониды, являющимися инициаторами всех последующих химико-биологических проявлений.

2. Методы внутривенного лазерного и светодиодного ультрафиолетового облучения крови имеют ряд неоспоримых преимуществ перед экстракорпоральным облучением.

3. С точки зрения санитарно-гигиенических нормативов, методики проведения лечебных процедур и экономической выгоды (стоимость аппаратов) для внутривенного ультрафиолетового облучения крови преимуществом обладает светотерапевтическая аппаратура типа «Соларис-УФО».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.