Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шидловская Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бурумкулова Ф.Ф.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Башакин Н.Ф.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Баринова И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Рак щитовидной железы и беременность. Особенности течения и перинатальные исходы

Авторы:

Шидловская Н.В., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Башакин Н.Ф., Баринова И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(6): 83‑88

Просмотров: 2244

Загрузок: 31

Как цитировать:

Шидловская Н.В., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Башакин Н.Ф., Баринова И.В. Рак щитовидной железы и беременность. Особенности течения и перинатальные исходы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(6):83‑88.
Shidlovskaia NV, Petrukhin VA, Burumkulova FF, Bashakin NF, Barinova IV. Thyroid cancer and pregnancy. Features of course and perinatal outcomes. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(6):83‑88. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717683-88

?>

Рак щитовидной железы (РЩЖ) является самой частой злокачественной опухолью эндокринных желез и составляет 1—1,5% в общей структуре онкологической заболеваемости [1].

РЩЖ — вторая по распространенности во время беременности злокачественная опухоль после рака молочной железы [2]. По данным американских исследователей [3, 4], 14 из 100 000 беременных имели РЩЖ. Увеличение заболеваемости раком ЩЖ в значительной степени связывают с ухудшением экологической обстановки и радиационным загрязнением вследствие Чернобыльской катастрофы [5].

Женщины болеют раком ЩЖ в 3—4 раза чаще мужчин. В организме женщины имеются условия, предрасполагающие к возникновению очаговых и диффузных гиперплазий и РЩЖ. К ним, прежде всего, следует отнести беременность и лактацию, при которых наблюдается возникновение ряда эндокринных нарушений. Иccледователи из Японии указывают на частоту заболеваний раком ЩЖ — 4,9 на 100 000 населения, с 2,8-кратным преобладанием женщин по сравнению с мужчинами (7,2 женщины по сравнению с 2,6 мужчинами) [6]. Благодаря успехам современной онкологии, число женщин после оперативного лечения по поводу РЩЖ, которым не противопоказана беременность, постепенно увеличивается.

Первое зарубежное описание РЩЖ принадлежат Р. Фарберу (1831 г.), а в России — Цеге фон Мантейфелю и Р. Гернету (1893). Гистологические изменения при злокачественном зобе впервые описал Ф. Леберт в 1862 г. В России первую операцию по поводу тиреоидной карциномы произвел в 1893 г. М.С. Субботин.

РЩЖ — злокачественная опухоль, развивающаяся из железистых клеток. РЩЖ представлен пятью гистологическими типами: папиллярным, фолликулярным, низкодифференцированным, медуллярным и анапластическим. Первые три гистологических типа происходят из А- или В-клеток фолликулярного эпителия и составляют 90—95% всех наблюдений [7].

Медуллярный рак возникает из парафолликулярных (С-клеток) и встречается примерно в 5% наблюдений. Анапластический (недифференцированный) рак встречается в 0,2% наблюдений и может возникать из любых клеток щитовидной железы (ЩЖ) [7].

По гистологической структуре РЩЖ также разделяют на дифференцированный (папиллярный рак — 50—60% наблюдений и фолликулярный рак — 20—30%) и недифференцированный (анапластический — 5—10%).

Папиллярный рак наиболее распространен, имеет бимодальное возрастное распределение с максимумами на втором—третьем десятилетии жизни и в старости. Эти опухоли растут медленно и метастазируют обычно в региональные лимфатические узлы, где их рост может задерживаться на долгие годы. Обострение заболевания может произойти в любое время. Фолликулярный рак встречается у взрослых, чаще в возрасте 50—60 лет, как правило, рано метастазирует гематогенным путем, и уже при первом обращении к врачу у больных могут быть метастазы, чаще всего в шейных лимфатических узлах, а также в легких и костях. Наименее часто встречающийся анапластический рак, очень злокачественный и устойчивый к облучению, поражает обычно лиц пожилого возраста. Он быстро приводит к смерти больного вследствие местного инвазивного роста.

Особый интерес представляет С-клеточный (медуллярный) РЩЖ, который может встречаться не более чем в 5% случаев как в виде спорадической формы, так и в виде семейных форм — 25% или при синдроме множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 2А и 2 В типов. Медуллярный рак отличается крайне злокачественным течением, и десятилетняя выживаемость после экстирпации ЩЖ не превышает 55%.

Очень часто РЩЖ представляет собой единичный безболезненный узел, случайно обнаруживаемый при обследовании. В других случаях первые клинические заболевания появляются при его метастазировании в легкие, кости или при развитии тиреотоксикоза. При достижении большого размера опухоль может вызывать сдавление трахеи, диcфагию, дисфонию или огрубение голоса.

Хотя этиология и патогенез РЩЖ не установлены, к факторам, способствующим злокачественной трансформации тиреоидного эпителия относятся дефицит в организме йода, различные нарушения гормонального статуса, генетическая предрасположенность, а также ионизирующие излучения.

Повышенный риск развития РЩЖ имеют лица, получившие лучевую терапию на область шеи (например, по поводу лимфогранулематоза) [7].

Семейный генетический скрининг необходимо проводить среди кровных родственников больного, у которого установлен наследственный медуллярный рак, с целью выявления носителей аналогичной мутации в протоонкогене RET [7].

Проблемы диагностики РЩЖ и лечения больных (в том числе беременных) тесно связаны с проблемами узлового зоба. Узловая патология ЩЖ во время беременности встречается часто. По данным разных исследователей [10], частота узловых образований ЩЖ варьирует от 3 до 21% и возрастает с увеличением числа беременностей.

При проведенном нами обследовании беременных, проживающих в Московской области, патология ЩЖ впервые была выявлена у 26% беременных, в том числе узловые образования ЩЖ при ультразвуковом исследовании (УЗИ) — у 11% беременных, причем у 5% из них узлы были в диаметре 1 см и больше, что потребовало проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под контролем УЗИ. Данный метод является наиболее чувствительным (81%) и специфичным (91%) для диагностики данной патологии. ТАБ должны подвергаться все пальпируемые образования в ЩЖ [7].

ТАБ рекомендована Американской тиреоидологической ассоциацией (АТА) и ENDO (The Endokrine Society) при узловом зобе, впервые выявленном во время беременности [2, 5, 9]. ТАБ является надежным методом диагностики и может быть применена в любом триместре беременности [8]. Этот метод был предложен шведским врачом А. Седерстремом в 1952 г. [Цит. по 10].

Цитологическое исследование полученного материала должно быть проведено врачом, имеющим представление об изменениях в тканях ЩЖ при беременности.

Стандартное лечение высокодифференцированного РЩЖ основано на хирургическом удалении первичной опухоли (минимальный объем — гемитиреоидэктомия, тотальная тиреоидэктомия у всех, кроме стадии Т1N0M0) [2, 4], супрессивной терапии L-тироксином (цель — уровень тиреотропного гормона — ТТГ ниже 0,1 мЕД/л) и радиойодтерапии для большинства больных после тиреоидэктомии, а также при наличии метастазов или неблагоприятных прогностических признаков. Перед назначением радиоактивного йода у женщин обязательным условием является проведение теста на беременность. Дистанционная лучевая терапия показана только при недифференцированном/анапластическом РЩЖ; местном и регионарном рецидиве и/или метастазах дифференцированного РЩЖ, которые невозможно удалить хирургически, и опухолевая ткань или остаток опухоли после хирургического удаления не накапливают достаточного количества радиоактивного йода; после нерадикальной резекции с микро- или макроскопическими опухолевыми остатками, если невозможна повторная операция и/или удаление с помощью радиойодтерапии. В динамическом наблюдении за пациентами используются УЗИ, рентгенография, компьютерная томография, сцинтиграфия всего тела с йодом-123, -131, костей с Тс99-технетрилом, мягких тканей с Тс99-МИБИ, определение сывороточного тиреоглобулина (ТГ) [11].

Последний показатель можно корректно использовать для наблюдения за динамикой опухолевого процесса только в случае полного удаления физиологического источника тиреоглобулина (тиреоидэктомия с последующей радиойодабляцией). После тиреоидэктомии тиреоглобулин исчезает не сразу, и следы его могут обнаруживаться в сыворотке в течение первых 3 мес после операции. Содержание тиреоглобулина неинформативно и после неполного удаления ЩЖ [5].

Дифференцированный РЩЖ — потенциально излечимое заболевание с хорошим прогнозом (10-летняя выживаемость при дифференцированных тиреоидных карциномах у беременных составляет 99%) [4], но даже после радикального лечения наблюдение за больными должно проводиться пожизненно, так как рецидивы заболевания встречаются спустя десятилетия полной ремиссии. В этой связи особенную важность приобретает проблема планирования и сохранения беременности у молодых женщин, перенесших лечение по поводу РЩЖ.

Безусловно, эти вопросы у женщин, больных РЩЖ, должны решаться индивидуально консилиумом врачей в составе онколога, эндокринолога и акушера-гинеколога с учетом морфологического строения и стадии опухоли, объема проведенной операции, времени, прошедшего после оперативного лечения или радиойодтерапии, возраста и социальных факторов, состояния репродуктивной функции и настоятельного желания самой женщины родить здорового ребенка [7]. Наблюдение онкологом и эндокринологом за пациентками, перенесшими операцию по поводу РЩЖ, должно осуществляться 1 раз в полгода в первые 5 лет, а в дальнейшем при безрецидивном течении — 1 раз в год [7].

Большинство исследователей сходятся во мнении, что разрешить наступление и сохранение беременности можно у пациенток, радикально оперированных по поводу дифференцированных форм РЩЖ при длительности послеоперационного периода более года, в отсутствие рецидивов заболевания и не менее чем полгода спустя после облучения радиоактивным йодом [8].

Течение беременности у пациенток с впервые выявленным медуллярным или анапластическим РЩЖ не изучено, однако промедление в лечении может привести к неблагополучным исходам, поэтому оперативное лечение при данных формах рака должно быть предпринято немедленно, с учетом всех клинических факторов [8]. Лечение больных с медуллярным или анапластическим РЩЖ в зависимости от стадии процесса может включать хирургическое лечение, химиотерапию и радиойодтерапию [4]. Радиойодтерапия может быть применена только после родоразрешения и окончания грудного вскармливания [12].

Собственные наблюдения

Под нашим наблюдением за период с 1998 по 2016 г. (18 лет) находились 72 пациентки после оперативного лечения по поводу РЩЖ: 60 (83,36%) — с папиллярным, 8 (11,1%) — с папиллярно-фолликулярным, 2 (2,8%) — с фолликулярным и 2 (2,8%) — с медуллярным раком (в одном наблюдении спорадический случай, в другом — как семейная форма синдрома множественных эндокринных неоплазий — МЭН-синдрома. В одном наблюдении папиллярный РЩЖ сочетался с медуллобластомой IV желудочка мозга и в одном — с лимфогранулематозом. Возраст беременных варьировал от 19 до 42 лет. Впервые РЩЖ выявлен у 12 пациенток в возрасте от 5 до 20 лет, у 52 пациенток — в возрасте от 21 года до 35 лет и у 6 пациенток — от 36 лет и старше.

Первые роды предстояли 32 из них, остальные были повторнородящими. Восемь пациенток дважды были родоразрешены после оперативного лечения по поводу рака ЩЖ.

Акушерский анамнез у одной больной был отягощен интранатальной гибелью плода при срочных самопроизвольных родах, у другой пациентки произошли преждевременные роды инфицированным плодом с пороками развития мочевыделительной системы, у 4 — прерывание беременности по медицинским показаниям, в том числе в связи с синдромом Эдвардса у плода. У 1 пациентки (ей предстояли третьи роды) 2 детей умерли в раннем неонатальном периоде от кишечной непроходимости и пневмонии. У другой пациентки (предстояли четвертые роды) у 3 предыдущих детей пороки развития: у 1-го — «волчья пасть», «заячья губа», у 2-го ребенка — расщелина мягкого неба, у 3-го — синдактилия.

У 67 пациенток РЩЖ был выявлен до наступления беременности, проведено оперативное лечение. Пациентки были прооперированы в различных лечебных учреждениях разными хирургами, объем операций варьировал от нерадикальных — удаление регионарных метастазов и резекции доли ЩЖ до тиреоидэктомии, 10 из них подверглись повторным оперативным вмешательствам в связи с нерадикальными первыми операциями. Длительность послеоперационного наблюдения составила от 3 мес до 18 лет.

У 5 пациенток папиллярный РЩЖ был выявлен во время беременности при ТАБ по поводу узлового образования ЩЖ при сроках гестации 8—18 нед, оперативное лечение проведено во время беременности при сроках гестации 19, 20, 22, 23 и 30 нед.

Согласно рекомендациям XI Всероссийского конгресса онкологов от 2007 г. [13] и рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов от 2015 г., стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является экстрафасциальная тиреоидэктомия. Данное вмешательство в руках опытного хирурга снижает риск летального исхода и персистенции заболевания. У 44 (61%) пациенток была выполнена именно тиреоидэктомия. Только при небольших опухолях (Т1), располагающихся в толще ЩЖ, не прорастающих капсулу, в отсутствие регионарных и отдаленных метастазов (N0, M0) у пациенток, не имеющих в анамнезе радиационного облучения области шеи, возможны операции в меньшем объеме [5].

При анализе результатов лечения было выявлено, что у 46 (63,9%) пациенток было проведено только хирургическое лечение (в том числе у 10 — повторное), у 10 (13,9%) хирургическое лечение было дополнено дистанционной g-терапией (в том числе неоднократные курсы) и у 20 (27,8%) — радиойодтерапией (в том числе неоднократной — до 8 курсов радиойодтерапии!), у 2 (2,8%) пациенток в дополнение к операции применялись как дистанционная g-терапия, так и радиойодтерапия в связи с рецидивом заболевания и метастазированием (у 18 — 25% пациенток) в регионарные лимфатические узлы (подчелюстные и паратрахеальные) и легкие. У 32 (44,4%) пациенток было проведено удаление пораженных лимфатических узлов и клетчатки. После оперативного лечения у 14 (19,4%) пациенток развился гипопаратиреоз, у 5 (6,9%) — парез возвратного нерва, у 3 (4,1%) — наложена трахеостома.

Настораживает то, что у 2 пациенток беременность наступила через 3 и 5 мес после лечения радиоактивным йодом, т. е. не был соблюден необходимый период наблюдения. Известно, что наступление беременности можно планировать только через 6 мес после окончания терапии радиоактивным йодом, при этом необходимо добиться эутиреоидного состояния на фоне стабильной дозы L-тироксина [9].

Только у 2 пациенток до беременности проводился контроль радикальности лечения по поводу РЩЖ с проведением сцинтиграфии всего тела с I131 для визуализации остаточной ткани ЩЖ и/или метастазов. Больная с медуллярным РЩЖ после оперативного лечения не наблюдалась у онколога, отсутствовала информация об уровне кальцитонина в сыворотке крови. Практически ни у одной пациентки с высокодифференцированным РЩЖ до беременности терапия тироксином в режиме супрессии не проводилась (уровень ТТГ колебался от 1,33 до 53,5 мЕД/л).

В настоящее время рекомендуется проводить гормональную терапию тиреоидными гормонами в такой дозе, чтобы сывороточный уровень ТТГ находился между 0,3 и 2,0 мЕД/л в течение всего периода гестации [8].

Особый интерес представляют наблюдения выявления РЩЖ во время беременности. В литературе отсутствует единое мнение относительно сроков и экстренности оперативного вмешательства в этих случаях. До недавнего времени при выявлении РЩЖ в I и II триместрах беременности оперативное лечение проводилось во II триместре, в III триместре — оперативное лечение после родоразрешения [5]. Существует мнение, что во время беременности прогрессирование высокодифференцированного РЩЖ наблюдается только у 5% пациенток, у остальных 95% беременность не оказывает негативного воздействия на течение заболевания [3].

В настоящее время при только планирующемся оперативном лечении при дифференцированном раке и в отсутствие данных, подтверждающих метастазирование, возможно отложить операцию на послеродовой период, поскольку прогноз для женщин с высокодифференцированным РЩЖ, выявленным во время беременности, но не леченным, аналогичен таковому для небеременных. Тем не менее при значительных размерах опухолевого узла или метастазировании в шейные лимфатические узлы до наступления второй половины беременности показано оперативное лечение [9].

В настоящее время консенсусом ведущих тиреоидологов предложена следующая тактика в отношении беременных, больных РЩЖ: при выявлении РЩЖ в раннем сроке беременности показано его мониторирование при помощи УЗИ. Если наблюдается значительный рост узла (50% объема и 20% в диаметре в двух измерениях) к 24-й неделе гестации или есть метастазирование в шейные лимфатические узлы, хирургическое лечение должно быть применено во II триместре беременности [8].

В настоящее время нет данных о том, что хирургическое лечение по поводу РЩЖ во II триместре сопровождается повышенным риском для матери и плода [9]. II триместр беременности является наиболее предпочтительным для операции, так как количество осложнений для матери и плода минимально [14]. Однако, если состояние узла стабильно к середине беременности, оперативное лечение может быть отсрочено до послеродового периода [8].

В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Беременная В., 29 лет. На 21-й неделе беременности эндокринологом по месту жительства выявлено узловое образование правой доли ЩЖ. В МОНИКИ проведена ТАБ под контролем УЗИ. Данные цитологического исследования свидетельствовали о наличии папиллярной карциномы в правой доле Щ.Ж. На сроке 22 нед беременности (ноябрь 2010 г.) в отделении хирургической эндокринологии МОНИКИ проведено оперативное лечение в объеме экстрафасциальной тиреоидэктомии с центральной и боковой лимфодиссекцией. В послеоперационном периоде диагностирован гипопаратиреоз. Гистологически: сосочковый рак с поражением капсулы ЩЖ, без диффузного прорастания. В удаленных лимфатических узлах метастазов не выявлено. Определена стадия опухоли Т1N1вМ0. Назначено 150 мкг эутирокса. Пациентка направлена в МОНИИАГ в сроке беременности 23—24 нед для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и дальнейшей тактике лечения. При контрольном УЗИ ЩЖ: щитовидная железа отсутствует. Объемных образований в области ЩЖ не выявлено. Состояние плода, по данным физиакального осмотра, ультразвуковой фетометрии и состоянию гормональной функции фетоплацентарного комплекса — удовлетворительное. Пролонгирование беременности не противопоказано. Назначена терапия L-тироксином в дозе 150 мкг/сут под контролем уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови 1 раз в 3 нед. Уровень ТТГ в 25 нед гестации составлял 1,1 мЕД/л (норма 0,3—3,5 мЕД/л). Родоразрешена в 1-й акушерской клинике МОНИИАГ через естественные родовые пути в сроке беременности 38 нед 24.02.11 г. Родился живой доношенный мальчик массой 4200 г, ростом 53 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов, без клинических и лабораторных признаков нарушения тиреоидной функции. Ребенок осмотрен педиатром в возрасте 1 мес жизни — здоров, тиреоидные гормоны в норме. В апреле 2011 г. пациентке проведен курс терапии радиоактивным йодом. Через год после родоразрешения (13.03.12) пациентка была консультирована в ФГУ «Эндокринологический научный центр» в отделе хирургии эндокринных органов. Из протокола заключения при контрольном гормональном исследовании после 4-недельной отмены эутирокса: ТТГ — 108,6 мЕД/л, ТГ — 0, антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) — 13,3 мЕД/мл. По данным сцинтиграфии всего тела со 123-йодом: включения радиофармацевтического препарата (РФП) в проекции ложа ЩЖ и регионарных лимфатических узлов не определяются. Патологических очагов включения РФП в легкие и скелет не выявлено. Учитывая результаты обследования, данных, подтверждающих рецидив заболевания ЩЖ, не получено. Рекомендовано возобновить прием эутирокса в дозе 150 мкг/сут, контроль ТТГ, свободного тироксина—Т4, ТГ и АТ-ТГ через 3 мес с последующей коррекцией дозы эутирокса.

В 2014 г. при приеме дозы 175 мкг эутирокса наступила вторая беременность, в I триместре беременности ТТГ— 0,04 мЕД/л (норма 0,4—4,0 мЕД/л), свободный Т4 — 17,9 пмоль/л (норма 9—19 пмоль/л). Беременность протекала на фоне анемии легкой степени во II и III триместрах, в связи с чем проводилась терапия железосодержащими препаратами, и в 38 нед беременности в МОНИИАГ произошли вторые срочные самопроизвольные роды живой доношенной девочкой массой 3630 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов, без клинических и лабораторных признаков нарушения тиреоидной функции. Ребенок осмотрен педиатром в возрасте 3 мес жизни — здоров, тиреодные гормоны в норме.

В 2015 г. на фоне приема дозы 175 мкг эутирокса наступила третья беременность. С начала беременности беспокоили судороги ног. При обследовании выявлено снижение уровня кальция в сыворотке крови, в связи с чем назначен кальцемин Эдванс 2 таблетки в день. В сроке беременности 21 нед ТТГ — 9,94 мЕД/л (норма 0,4—4,0 мЕД/л), свободный Т4 — 10,4 пмол/л (норма 9—19 пмоль/л), в связи с чем доза эутирокса увеличена до 200 мкг/сут. В 11 нед беременности гликемия натощак — 5,2 ммоль/л, после еды — до 7,5 ммоль/л. В связи с гестационным сахарным диабетом назначена диетотерапия. В 26 нед беременности диагностирована анемия легкой степени, по поводу чего получала железосодержащие препараты. В 34 нед беременности на фоне диетотерапии отмечена постпрандиальная гипергликемия — 7,6 ммоль/л, при УЗИ выявлена макросомия плода и многоводие, в связи с чем была назначена инсулинотерапия. В 37 нед беременности пациентка была госпитализирована в МОНИИАГ для подготовки к родам и родоразрешения. 16.06.16 произошли третьи срочные самопроизвольные роды живым доношенным мальчиком массой 3550 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов, без признаков диабетической фетопатии. Тиреоидная функция в норме.

Правила проведения гормональной терапии у пациенток с ранее перенесенным оперативным лечением по поводу тиреоидных карцином не отличаются от таковых при первичном гипотиреозе. Однако следует помнить, если больная ранее получала супрессивную терапию тиреоидными гормонами, то с момента наступления беременности она переводится на терапию в режиме замещения во избежание негативного влияния избытка тироксина на процесс гестации. Гормональная терапия проводится под тщательным контролем уровня ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови с учетом гестационных особенностей тиреоидного обмена. УЗИ области шеи с ревизией регионарных лимфатических узлов необходимо проводить 1 раз в каждый триместр беременности.

Раньше существовало мнение, что в случае, если была проведена тиреоидэктомия по поводу папиллярного РЩЖ, во время беременности можно рекомендовать дополнительное определение сывороточного уровня тиреоглобулина, так как имеются данные об отсутствии влияния плацентарных эстрогенов на его уровень [15]. В настоящее время известно, что исследование сывороточного тиреоглобулина не является специфичным для РЩЖ, и данный показатель может изменяться при многих доброкачественных образованиях ЩЖ [8].

Из особенностей течения беременности наблюдавшихся нами пациенток отмечался только высокий процент анемии (62,7% у пациенток, оперированных до беременности и 80% у беременных после оперативного лечения во время данной беременности). На наш взгляд, наиболее благополучное течение беременности отмечено у пациенток, которым было проведено только хирургическое лечение без радиойодтерапии и дистанционной γ-терапии.

При анализе течения беременности у пациенток, оперированных по поводу тиреоидных карцином во время беременности, выявлено значительное повышение числа наблюдений угрозы преждевременных родов (60% по сравнению с 13,8%) и фетоплацентарной недостаточности (40 и 12,5% соответственно) в отличие от пациенток, которые были прооперированы до беременности. Гестационного диабета и преэклампсии у данных пациенток не было выявлено.

Родоразрешение данной категории беременных определялось акушерской ситуацией. У 54 (75%) пациенток произошли срочные самопроизвольные роды живыми доношенными детьми, в 18 (25%) наблюдениях роды были оперативными: 16 пациенток были родоразрешены при помощи кесарева сечения — КС (15 плановых КС, 1 — экстренное КС). В одном наблюдении проведена вакуум-экстракция плода в связи со слабостью потуг, в другом — акушерские щипцы применены в связи с острой гипоксией плода. Показаниями к КС послужили несостоятельный рубец на матке после предыдущего КС — у 5 пациенток, неготовность организма к родам при отягощенном анамнезе — у 5, тазовое предлежание при размерах плода более 3,5 кг — у 3, неполное предлежание плаценты — в одном наблюдении, первичная слабость родовой деятельности — в одном наблюдении. КС в связи с необходимостью исключения потуг из-за тяжелой экстрагенитальной патологии (медуллобластома IV желудочка) проведено только у одной пациентки.

Новорожденные матерей, больных РЩЖ. Родились 72 ребенка: 32 (44,4%) мальчика, 40 (55,6%) девочек. Все доношенные, срок гестации 37—41 нед. Масса при рождении колебалась от 2110 до 4200 г. В состоянии гипоксии родились 11 (15,3%) детей, из них оценку по шкале Апгар на 1-й минуте в 7 баллов имели 8 детей, 6 баллов — 2 ребенка, 5 баллов — 1 ребенок, на 5-й минуте у всех оценка была 8—9 баллов. Частота задержки внутриутробного роста (ЗВУР) составила 6,9% (5 детей, из них 2 — со ЗВУР III степени). В целом частота гипоксии, ЗВУР, внутриутробной инфекции, респираторных нарушений не отличалась от популяционных значений.

У одного ребенка с внутриутробной пневмонией и перенесенной гипоксией отмечалась транзиторная гипотироксинемия, купировавшаяся без специфической терапии (мать была оперирована по поводу РЩЖ в сроке беременности 30 нед). У остальных детей патологических отклонений в уровне тиреоидных гормонов выявлено не было. Перевод на второй этап выхаживания потребовался 6 (8,3%) детям (1 — внутриутробная пневмония, 1 — внутриутробная гипотрофия III степени, 4 — перинатальное гипоксическое поражение ЦНС). У 5 детей, родившихся у матерей, оперированных по поводу РЩЖ во время беременности, масса при рождении была 3050—3680 г, 4 выписаны домой в удовлетворительном состоянии, 1 переведен на второй этап выхаживания. Детей с грубыми пороками развития не было, что согласуется с данными исследователей из Санкт-Петербурга [5].

Таким образом, опыт нашей работы с пациентками после оперативного лечения по поводу РЩЖ показывает, что при условии правильно и своевременно проведенного оперативного лечения и последующей адекватной терапии данная категория пациенток может иметь здоровых детей.

Выводы

1. Беременность у женщин, больных РЩЖ, должна быть планируемой. Решение о возможности планирования и пролонгирования беременности у женщин, перенесших РЩЖ или имевших впервые выявленный во время беременности РЩЖ, должно приниматься коллегиально онкологом, акушером-гинекологом и эндокринологом. Ведение, наблюдение и родоразрешение таких пациенток должны осуществляться в высокоспециализированных акушерских стационарах.

2. Данная онкологическая патология крайне редко является показанием к проведению кесарева сечения.

3. Контроль за терапией тиреоидными гормонами должен проводиться при тщательном определении уровня ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови с учетом гестационных особенностей тиреоидного обмена.

4. Всем беременным с пальпируемым образованием в ЩЖ или непальпируемым, размер которого превышает 10 мм по данным УЗИ, обязательно проведение тонкоигольной аспирационной биопсии.

5. В послеродовом периоде больные с РЩЖ должны наблюдаться у онколога (даже в случае, если они были ранее сняты с учета).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail