По результатам ежегодного детального мониторинга Минздрава России, материнская смертность в стране имеет отчетливую тенденцию к снижению: в 2013 г. — 12,9, в 2014 г. — 11,9, в 2015 г. — 10,7 на 100 000 родившихся живыми [1]. В том числе отмечено снижение материнской смертности от преэклампсии (ПЭ) и эклампсии в 2015 г. на 40% по сравнению с предыдущим годом. Однако эта динамика остается крайне нестабильной: 1,89 — в 2011 г., 1,26 — в 2012 г., 1,21 — в 2013 г., 1,8 — в 2014 г., 1,08 — в 2015 г. на 100 000 живорожденных [1].

В последние годы в отечественном акушерстве многое сделано в решении проблемы ПЭ:

— ПЭ выделена из класса «гипертензивные расстройства во время беременности» как специфическое и опасное осложнение;

— внедрена современная терминология (термин «преэклампсия», исключающий иные толкования), классификация (умеренная, тяжелая ПЭ, эклампсия);

— из диагноза исключена легкая степень ПЭ (нет доказательных критериев постановки диагноза, изначально значимые патофизиологические изменения исключают диагноз «легкая преэклампсия»);

— четко разработаны и доказательно обоснованы критерии тяжелой ПЭ;

— определена тактика ведения беременных с умеренной и тяжелой ПЭ, ее критическими формами: «тяжелая преэклампсия» — только родоразрешение, «эклампсия» — незамедлительное прерывание опасной беременности;

— доказано, что массивная и длительная терапия (антигипертензивная, магнезиальная, антиоксидантная и т. д.) — неэффективна, полипрагмазия опасна (искажается клиническая картина, суммируются осложнения);

— нормализация артериального давления (АД), уменьшение отеков, протеинурии — не означает улучшения, поскольку ПЭ имеет только прогрессирующее течение;

— предложены критерии прогнозирования тяжелой ПЭ: ранняя манифестация (до 34 нед), длительное течение (более 4—6 нед), сочетанная ПЭ (плацентарная недостаточность, соматическая патология), внезапное резкое ухудшение с развитием критических состояний (эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, HELLP-синдром, дистресс-синдром матери и плода, тромбоцитопения, прогрессирующая органная дисфункция, поражение легких и т. д.); патологические показатели кровотока по данным допплерометрии, отрицательная динамика биомаркеров плацентарной дисфункции, дисфункции эндотелия и повреждения гематоэнцефалического барьера.

Нами проведен конфиденциальный аудит — ретроспективный анализ обезличенных копий первичной медицинской документации (обезличенные копии медицинских карт амбулаторного больного, индивидуальных карт беременной и родильницы, историй родов, медицинских карт стационарного больного, протоколов патологоанатомического исследования) на 34 случая материнской смерти, связанных с ПЭ, эклампсией и их осложнениями. Необходимо отметить, что в эту категорию включены все пациентки, у которых имелся диагноз «преэклампсия/эклампсия», даже если непосредственной причиной смерти явились акушерские кровотечения, эмболии, септические состояния, а также экстрагенитальные заболевания (в частности, кардиомиопатия, острые нарушения мозгового кровотока и др.).

Возраст умерших женщин составил от 22 до 44 лет (в среднем 31,9±5,1 года). По-прежнему отмечается преобладание числа умерших женщин старшей возрастной группы: 22 (64,7%) пациентки — старше 30 лет. Только 35,3% пациенток — первородящие, 17,6% из них — первобеременные.

Большинство умерших женщин (76,5%) регулярно наблюдались в женской консультации с ранних сроков беременности, только 23,5% — не обследованы.

Результаты проведенного конфиденциального аудита позволили описать современные клинические особенности наиболее тяжелых форм ПЭ и эклампсии, закончившихся летальным исходом.

По-прежнему констатируем, что пациентки умирают от тяжелой сочетанной ПЭ/эклампсии и их осложнений. У 89% умерших женщин имелись 2 и более соматических заболеваний: 58,8% страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, 23,5% — заболеваниями почек, 35,3% — нейрообменно-эндокринными заболеваниями, несколько чаще стали проводить обследование на приобретенные и врожденные (генетические) тромбофилии (выявлены у 8,8% умерших). При этом у 55,9% фоновые заболевания выявлены только при патологоанатомическом исследовании, что свидетельствует о формальном подходе к консультированию беременных врачами смежных специальностей.

Анализ особенностей течения беременности у умерших женщин показал, что до манифестации ПЭ беременность протекала с осложнениями: у 70% — угроза прерывания, у 30% — обострение и декомпенсация различных хронических заболеваний. Этот факт подчеркивает необходимость квалифицированной помощи профильных специалистов, которая, по данным аудита, отсутствовала у большинства умерших женщин.

У 91,2% пациенток была диагностирована так называемая ранняя ПЭ с клинической манифестацией симптомов — до 34 нед беременности. Соотношение числа пациенток с ранней и поздней ПЭ, по данным аудита, составило 16:1 (согласно данным литературы 1:4).

Еще одной важной особенностью развития и прогрессирования ПЭ в группе умерших женщин является часто нетипичная (неклассическая) клиническая картина тяжелой ПЭ на фоне терапии — отсутствие высокой артериальной гипертензии (АГ), выраженных отеков, массивной протеинурии, внезапное ухудшение состояния пациентки и/или ее плода, острое развитие органной/полиорганной дисфункции. При анализе выраженности основных клинических симптомов выявлено, что критическая АГ (≥170/110 мм рт.ст.) имелась только у 55,6% умерших, массивная протеинурия (более 3 г/л) — у 42,9%, анасарка — у 40,7% (в 22% развился полисерозит — гидроторакс, гидроперикард, асцит); 33,3% пациенток получали антигипертензивные препараты. У 50,8% пациенток имелась олигурия, у 39,7% после короткого периода олигурии развилась анурия.

В связи с атипичным течением часто отмечалась недооценка истинной тяжести ПЭ — у 35,8% умерших диагностирована «умеренная» или даже «легкая преэклампсия», что и привело к неверной выжидательной тактике ведения вплоть до развития критической ситуации.

Первыми клиническими симптомами у большинства умерших женщин явились патологическая прибавка массы тела и отеки (58,7%), реже — АГ (38,1%), у 3,2% первым симптомом была протеинурия. В этой связи при появлении какого-либо одного из симптомов необходима в первую очередь ранняя диагностика начавшейся преэклампсии.

Еще одной важной клинической особенностью летальных форм ПЭ и эклампсии является развитие рефрактерной (неконтролируемая) АГ (в 49,2%), когда комбинированное назначение 2—3 антигипертензивных препаратов не позволяет достичь целевого уровня АД. В случае развития эклампсии частота рефрактерной к терапии АГ еще выше (73,7%).

Помимо общеизвестных симптомов, предшествующих развитию эклампсии (головная боль, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, тяжелая АГ), отмечены и другие частые ее предикторы: признаки поражения почек (повышение уровня мочевой кислоты, креатинина, олигурия), печени (рост активности печеночных ферментов), системы гемостаза (активация внутрисосудистого свертывания крови), повышение маркеров гемолиза и цитолиза (рост ЛДГ). Таким образом, комплексная оценка клинико-лабораторных и функциональных показателей свидетельствует о предшествующей судорожному приступу тяжелой ПЭ у большинства умерших женщин.

Основные осложнения у умерших от ПЭ женщин представлены ниже:

— эклампсия — у 8 (23,5%) пациенток;

— внутримозговые кровоизлияния — у 8 (23,5%); ишемические инфаркты головного мозга — у 4 (11,8%); отек мозга — у 30 (88,2%);

— преждевременная отслойка плаценты — у 14 (41,2%);

— HELLP-синдром — у 14 (41,2%), острый жировой гепатоз — у 3 (8,8%), разрывы капсулы печени — у 3 (8,8%);

— синдром полиорганной недостаточности — у 23 (67,7%);

— массивные акушерские кровотечения, тяжелая постгеморрагическая анемия — у 18 (52,9%);

— геморрагический шок — у 11 (32,4%);

— острая почечная недостаточность (анурия) — у 14 (41,2%);

— ДВС-синдром — у 21 (61,8%);

— отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых, острая дыхательная недостаточность — у 17 (50%);

— сепсис, септический шок — у 12 (35,3%);

— тромбоэмболические осложнения — у 4 (11,8%).

Таким образом, в структуре тяжелых осложнений ПЭ, закончившихся летальным исходом, отмечена высокая доля повреждений головного мозга (эклампсия, кровоизлияния, отек), печени (HELLP-синдром, острый жировой гепатоз), системы гемостаза (ДВС-синдром, массивные кровотечения, геморрагический шок, острая анемия), преждевременной отслойки плаценты.

ПЭ и эклампсия, как показано, являются фактором высокого риска развития массивных акушерских кровотечений, что требует современной диагностики состояния гемостаза (особенно перед родоразрешением), четких организационных подходов к обеспечению качественного гемостаза, интенсивной терапии массивной кровопотери; обеспеченности компонентами крови, факторами свертывания, возможностью аппаратной реинфузии крови и т. д.

По данным аудита, преждевременно родоразрешены 79,4% беременных, 20,6% — в сроки 38 нед и позже.

Крайне высока частота оперативных вмешательств у женщин анализируемой группы: родоразрешены путем кесарева сечения 91,2% пациенток, через естественные родовые пути — 8,8%. В настоящее время при тяжелой ПЭ и эклампсии практически не рассматриваются роды через естественные родовые пути, число кесаревых сечений при данном осложнении беременности к 2015 г. достигло максимума по сравнению с предыдущими годами. Следует отметить высокую частоту гистерэктомии (41,2%), релапаротомии (29,4%) и перевязки магистральных сосудов (20,6%).

Перинатальные исходы в группе умерших от ПЭ/эклампсии крайне неблагоприятны: смерть плода/новорожденного — в 41,7%, синдром задержки роста плода — в 36,7%, недоношенность — в 79,4%, тяжелая асфиксия новорожденных — в 28,3%, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС — в 64,4%, РДС — в 52,1%.

Результаты проведенного конфиденциального аудита материнской смертности от ПЭ/эклампсии и их осложнений в регионах РФ в 2015 г. показали, что основными недостатками оказания квалифицированной медицинской помощи являются следующие:

1. Отсутствие прогнозирования ПЭ (особенно ранней и тяжелой) с составлением индивидуальной программы ведения беременной, переводом пациенток группы высокого риска в учреждения третьей группы оказания медицинской помощи.

2. Запоздалая диагностика начавшейся ПЭ (особенно при наличии только одного из ее симптомов), отсутствие расширенного обследования для исключения сочетанной патологии.

3. Недооценка тяжести ПЭ (ориентация на степень выраженности клинических симптомов без учета органной дисфункции, изменений лабораторных и функциональных показателей, патологических значений биомаркеров дисфункции эндотелия и плаценты и т. д.).

4. Недостаточное и несвоевременное обследование (микроальбуминурия, суточная протеинурия, суточное мониторирование АД, допплерометрия, маркеры активации эндотелия, признаки ДВС-синдрома, дистресса плода, отсутствие консультаций смежных специалистов).

5. Запоздалое родоразрешение (отсутствие прогнозирования и несвоевременная диагностика быстро прогрессирующей ПЭ).

6. Прекращение терапии (в том числе магнезиальной) во время и после родоразрешения, неадекватный характер антигипертензивной терапии, назначение более 5 препаратов одновременно на фоне развития полиорганной (в том числе печеночной) недостаточности.

Анализ материнской смертности от ПЭ/эклампсии позволил сформулировать следующие положения, которые должны учитываться при составлении программы наблюдения и ведения беременных высокого риска развития тяжелой ПЭ:

1) женщины с отягощенным соматическим (заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, нейрообменно-эндокринные и аутоиммунные заболевания) и акушерским (ПЭ, невынашивание беременности, тяжелая плацентарная недостаточность, смерть плода) анамнезом, ранним появлением симптомов ПЭ (до 34 нед гестации) и длительным ее течением (свыше 4 нед) относятся к группе высокого риска тяжелой материнской заболеваемости и смертности от ПЭ/эклампсии;

2) ранняя ПЭ, сочетающаяся с задержкой роста плода, нарушениями маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, чаще всего свидетельствует о тяжелом прогрессирующем течении, поэтому целесообразно документально фиксировать гестационный срок появления первых симптомов, выносить в диагноз «раннюю преэклампсию»;

3) тяжелые (летальные) формы ПЭ и эклампсии во всех наблюдениях сопровождаются хронической маточно-плацентарной ишемией, что подтверждают клинические, лабораторные и функциональные показатели;

4) выраженность основных клинических симптомов (АГ, протеинурия, отеки) у большого числа умерших женщин не соответствовала истинной тяжести ПЭ, что требовало дополнительной комплексной оценки лабораторных и функциональных показателей, свидетельствующих о развитии полиорганной дисфункции/недостаточности;

5) возможно атипичное (неклассическое) течение ПЭ на фоне проводимой терапии (отсутствие тяжелой АГ, выраженного отечного синдрома, временная нормализация показателей системы гемостаза и т. д.);

6) рефрактерная АГ является эквивалентом полиорганной недостаточности, при которой стратегически необходимо экстренное родоразрешение;

7) эклампсия в группе умерших женщин развивалась на фоне тяжелого и быстро прогрессирующего течения ПЭ, на что указывали лабораторные и функциональные показатели, отражающие глубокие нарушения функций почек, печени, головного мозга, системы гемостаза, плаценты. При этом выраженность основных клинических симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия) только у каждой третьей пациентки была характерной для тяжелой ПЭ.

В соответствии с современными представлениями тяжелая ПЭ не имеет этапности развития и изначально носит системный характер поражения. Расширенное обследование позволяет регистрировать нарушение функций многих органов и систем с доминирующим повреждением наиболее «уязвимого» органа-мишени, обусловленным предсуществующей патологией. Указанный факт имеет большое значение и в танатогенезе — на фоне полиорганной дисфункции преобладают симптомы поражения одного-двух органов: головного мозга (отек, кровоизлияние, инфаркт), почек (олигурия, анурия), печени (HELLP-синдром, острый жировой гепатоз), системы гемостаза (массивные акушерские кровотечения), легких (отек легких), сердца (кардиомиопатия, острая сердечно-сосудистая недостаточность).

Предотвратимость и условная предотвратимость материнской смертности от ПЭ/эклампсии, по данным конфиденциального аудита, составили 73,5%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.