Потребность организма женщины в витаминах, макро- и микроэлементах во время беременности существенно возрастает, при этом обеспеченность организма беременной необходимыми для нормальной жизнедеятельности микронутриентами является важнейшим фактором, способствующим физиологическому течению беременности и нормальному развитию плода [1—7]. Дефицитные состояния вызывают осложненное течение беременности и родов, нарушение формирования плаценты, повышают риск перинатальной патологии, являются одной из причин недоношенности, врожденных пороков, нарушений ранней неонатальной адаптации и формирования отклонений в физическом и умственном развитии детей на этапе постнатального онтогенеза [1, 7—10]. Одним из наиболее распространенных дефицитов является недостаточная обеспеченность железом, приводящая к развитию анемии. В России число случаев анемии у женщин репродуктивного возраста составляет 30,2% [11]. Анемия беременных более чем в 90% случаев является железодефицитной, при этом частота выявления железодефицитной анемии (ЖДА) зависит от уровня социально-экономического развития региона. Частота ЖДА у беременных в мире колеблется от 25 до 50%, в развивающихся странах – от 35 до 75%, а в развитых составляет 18–20% [12, 13]. По данным Минздрава России, распространенность анемии беременных в России достигает 32% [14].

Анемия — клинико-лабораторный синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в единице объема крови. Увеличение объема циркулирующей крови на 40—45% преимущественно за счет объема циркулирующей плазмы сопровождается постепенным снижением гемоглобина и гематокрита в течение беременности, что принято считать физиологической анемией беременных. Однако снижение Hb менее 110 г/л в I и III триместрах и менее 105 г/л во II триместре следует считать патологическим, обусловленным не только гемодилюцией, связанной с беременностью, но и дефицитом железа [15, 16].

ЖДА является гипохромной микроцитарной анемией, развивающейся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме. При одноплодной беременности потребность в железе составляет около 1000 мг, что существенно превышает материнские резервы и алиментарное поступление железа, поэтому без профилактического назначения препаратов железа развивается анемия. Выделяют три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный и манифестный. Предлатентный дефицит характеризуется снижением резервного железа без снижения расходования железа на эритропоэз; латентный дефицит наблюдается при истощении запасов железа в депо и сопровождается дефицитом транспортного железа, но без признаков анемии; манифестный дефицит железа, или ЖДА, проявляется симптомами анемии [13, 15, 17, 18].

К комплексу факторов, влияющих на развитие ЖДА у беременных, относятся: дефицит железа в связи с его расходом на рост плода и плаценты; низкое алиментарное поступление железа при недостатке животного белка, сырых овощей и фруктов; увеличение массы циркулирующих эритроцитов, повышающее потребность в железе; недостаток витаминов, необходимых для всасывания и усвоения железа — полигиповитаминоз (С, B₂, B₆, B₁₂ и др.); ранний токсикоз, нарушающий поступление и всасывание в желудочно-кишечном тракте железа и других микроэлементов; осложнения беременности (преэклампсия, холестатический гепатоз), нарушающие синтез транспортных белков и депонирование ферритина и гемосидерина; большое число беременностей и родов; короткие интергенетические интервалы; многоплодная беременность; лактация; хронические инфекционные заболевания [18—20]. К группам высокого риска развития анемии беременных относятся пациентки с анемией в анамнезе; с меноррагией в анамнезе; многорожавшие женщины; женщины с экстрагенитальной патологией, хроническими инфекционными заболеваниями; беременные с уровнем гемоглобина в I триместре < 120 г/л; беременные с многоплодием; беременные с ранним токсикозом, преэклампсией [13, 21].

Дефицит железа, особенно в сочетании с дефицитом других витаминов и микроэлементов, приводит к гемодинамическим, обменным, иммунным и гормональным нарушениям, способствует осложненному течению беременности и родов, нарушению формирования плаценты, перинатальной патологии, может являться одной из причин невынашивания беременности, синдрома задержки роста плода, нарушения ранней неонатальной адаптации [22, 23]. Анемия оказывает влияние на васкуляризацию плаценты, нарушая ангиогенез на ранних сроках беременности, что может способствовать преждевременной отслойке плаценты, кровотечениям в последовом и раннем послеродовом периодах [24]. У новорожденных, родившихся у матерей с ЖДА, уровни ферритина, транспортного железа, коэффициента насыщения трансферрина железом значительно снижены, что может сопровождаться развитием таких осложнений, как синдром задержки роста, длительное течение физиологической желтухи, превышение физиологической потери массы тела более 10%, неонатальные инфекции. При тяжелой анемии у матерей возможно развитие дефицита железа и анемии у их новорожденных, а также отставание в психомоторном развитии детей первых лет жизни [17, 20].

Диагностика ЖДА основывается на клинических и гематологических признаках и включает определение уровня Hb, Ht, индексов красной крови, тщательное исследование мазка периферической крови; определение уровня сывороточного железа и ферритина. ЖДА в зависимости от уровня Hb подразделяется на анемию тяжелой, средней и легкой степени. При ЖДА легкой степени концентрация гемоглобина ниже нормы, но более 90 г/л; при средней степени содержание гемоглобина менее 90 г/л, но более 70 г/л; при тяжелой степени концентрация гемоглобина менее 70 г/л. Клинические признаки тяжести анемии не всегда соответствуют степени тяжести анемии по лабораторным критериям.

Согласно рекомендациям ВОЗ, медикаментозная профилактика ЖДА во время беременности заключается в назначении не позднее начала II триместра (в течение 6 мес) стандартного комплекса, состоящего из железа (60 мг элементарного железа в сутки) и фолиевой кислоты [25]. Пища беременной должна содержать железо (мясные продукты), аскорбиновую кислоту, способствующую усвоению железа; также необходимо обогащать железом, фолатами и аскорбиновой кислотой некоторые продукты питания для беременных [25]. Рутинная профилактика является обязательной в развивающихся странах с низким социально-экономическим уровнем, где распространенность ЖДА может достигать 80% [22]. В развитых странах возможна селективная профилактика, основанная на раннем (до 12 нед беременности) определении сывороточного ферритина [26—28]. Однако и в развитых странах может быть рекомендовано рутинное использование железа: так, в США Центр по контролю и профилактике заболеваний и Американская диетическая ассоциация рекомендуют 30—60 мг элементарного железа в сутки всем беременным с момента первой явки [16, 29].

Для профилактики и лечения ЖДА беременным могут быть рекомендованы как монотерапия препаратами железа (двух- и трехвалентного), так и назначение витаминно-минеральных комплексов, содержащих не только железо, но и его синергисты (витамин С, фолиевую кислоту, медь, цинк, кальций, марганец), что обусловливает преимущества их назначения перед монотерапией [30—34].

Одним из методов оценки эффективности и безопасности применения фармацевтических продуктов в рутинной клинической практике, в уточнении профиля рисков и преимуществ определенной терапии является проведение неинтервенционных (наблюдательных) исследований, имеющих большое медико-социальное значение. В России было проведено крупномасштабное неинтервенционное проспективное исследование влияния применения витаминно-минерального комплекса с наиболее сбалансированным составом, специально разработанном для беременных женщин, — Витрум Пренатал Форте на течение беременности, ее осложнения, исход беременности и состояние плода и ребенка. Наблюдательное исследование не подразумевает наличия группы сравнения, основные эпидемиологические показатели исследования сравниваются с общепопуляционными данными [35].

Целью проведенного исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения витаминно-минерального комплекса «Витрум Пренатал Форте» в профилактике гиповитаминозов и дефицита минеральных веществ при беременности для улучшения материнских и перинатальных исходов. Одна из важных целей масштабного исследования заключалась в оценке эффективности лекарственного препарата «Витрум Пренатал Форте» в профилактике и лечении анемии беременных.

Наблюдательная программа «Прогностик» проводилась с сентября 2013 г. по январь 2016 г., ее клинический этап проходил в течение 18 месяцев (февраль 2014 — июль 2015 г.) в 33 городах 7 регионов России под руководством ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России. В программу «Прогностик» была включена 5421 беременная пациентка под наблюдением 678 врачей акушеров-гинекологов.

Проведено клиническое и лабораторное обследование 5421 беременной (факт беременности был подтвержден при первой явке лабораторными и/или инструментальными методами). В ходе клинического наблюдения у беременных изучали соматический и акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности, родов и послеродового периода, проводили анализ состояния новорожденного при рождении, а также в течение раннего неонатального периода.

Проводили общее объективное обследование пациенток (общее состояние, температура тела, антропометрические данные, состояние кожных покровов, наличие расширения вен, наличие отеков, состояние молочных желез, щитовидной железы; обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы) и специальное акушерское исследование. При каждой явке беременной контролировали массу тела, определяли ИМТ (индекс массы тела), измеряли окружность живота и высоту стояния дна матки, проводили аускультацию сердцебиения плода акушерским стетоскопом. Комплексное клинико-лабораторное обследование также включало: клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови, исследование системы гемостаза (коагулограмма), биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров (РАРР-А и β-ХГ) в 11—14 нед беременности, серологическую диагностику TORCH-инфекций с определением в крови специфических антител класса IgG и IgМ, анализ микрофлоры влагалища и цервикального канала. Ультразвуковой скрининг проводили в сроки беременности 11—14 нед; 18—22 нед; 30—34 нед с допплерометрией и оценкой соответствия размеров плода срокам беременности. Для наблюдения за состоянием плода с 33 нед беременности применяли кардиотокографию.

Все пациентки принимали препарат «Витрум Пренатал Форте» по 1 таблетке в сутки перорально, после завтрака. Прием препарата беременные начинали с момента постановки на учет и продолжали его до родоразрешения. Длительность курса приема препарата в среднем составила 32 нед.

Все дети сразу после рождения были осмотрены неонатологом, определяли оценку их состояния по шкале Апгар, массу, рост, окружности головки и грудной клетки. Оценку показателей физического развития новорожденных проводили с применением популяционных нормативов.

Статистический анализ проводили с использованием общепринятых статистических и описательных методов, для сравнения групп данных с данными Росстата в исследовании «Прогностик» использовали тест χ² (χ-квадрат) Пирсона.

Возраст обследованных пациенток колебался от 18 до 43 лет, средний возраст составил 28 лет; первородящих было 3280 (60,5%), повторнородящих — 2141 (39,5%). В исследование были включены 20 наблюдений многоплодной беременности (19 двоен и 1 тройня).

385 (7,1%) женщин получали Витрум Пренатал Форте в качестве прегравидарной подготовки и продолжили прием препарата во время беременности. Проведенный анализ длительности приема препарата «Витрум Пренатал Форте» при беременности показал, что 4769 (88,0%) беременных получали препарат в течение I—III триместров, средняя длительность приема составила 32 нед. После окончания исследования прием препарата в периоде лактации продолжили 3284 (60,9%) пациентки.

2101 (38,8 %) пациентка получала сопутствующую лекарственную терапию, включающую гестагены, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту, магне В₆, вазодилататоры, препараты железа, препараты йода, гепатопротекторы, антибиотики, противогрибковые средства и др. Железосодержащие препараты получали 582 (10,7 %) беременных, показаниями к назначению препаратов явилось развитие железодефицитной анемии (табл. 1).

В ходе исследования была проведена оценка показателей клинического анализа крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкограмма с определением палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, базофилов, эозинофилов, моноцитов, тромбоциты, гематокрит, СОЭ) при постановке на учет в женскую консультацию (визит 1 —V1), во II триместре (визит 2 — V2) и в III триместре беременности (визит 3 — V3). Проведенная оценка показателей клинического анализа крови в динамике по триместрам беременности выявила отклонение одного или более гематологических показателей в 2,4% наблюдений при первой явке, в 4,9% наблюдений при контрольном визите во II триместре беременности, в 6,9% наблюдений при контрольном визите в III триместре беременности (табл. 2).

Анемия (снижение уровня гемоглобина <110 г/л) была диагностирована у 76 (1,4%) пациенток при первом визите в женскую консультацию, у 227 (4,4% от сдавших анализ крови) — при контрольном визите во II триместре и у 348 (6,6% от сдавших анализ крови) — при V3 в III триместре беременности. Полученные результаты представлены в табл. 3. Следует отметить, что у всех беременных с диагностированной анемией на фоне приема препарата «Витрум Пренатал Форте» уровень снижения гемоглобина соответствовал критериям анемии легкой степени (Hb 90—110 г/л), среднетяжелых и тяжелых форм заболевания не отмечено.

Наиболее частым осложнением беременности является анемия. По данным Минздрава Российской Федерации, анемией страдает до 32% беременных [14].

При применении в течение беременности Витрум Пренатал Форте частота развития анемии у обследованных беременных составила 6,6%, что значительно меньше, чем общепопуляционный средний показатель по Российской Федерации (32%) (рис. 1).

Полученные в исследовании данные о значительном снижении частоты развития анемии связаны не только с оптимальным содержанием железа в Витрум Пренатал Форте (60 мг), соответствующим рекомендациям ВОЗ [32], но и с наличием в составе препарата полного комплекса синергистов железа (фолиевая кислота, витамин С, медь, цинк, кальций, марганец), прием которых является важным фактором профилактики железодефицитной анемии в течение беременности [1, 31, 33].

С целью лечения диагностированной железодефицитной анемии дополнительно назначали различные препараты железа (см. табл. 1) в дозе, соответствующей 200 мг элементарного железа в сутки [29]. Следует отметить значение синергистов железа в составе Витрум Пренатал Форте при дополнительном назначении препаратов железа беременным c железодефицитной анемией.

Профилактика и лечение анемии беременных играют важную роль в предупреждении развития гестационных осложнений. Анализ течения беременности у обследованных пациенток показал статистически значимое (р<0,001; χ²) снижение частоты осложнений беременности при наблюдении от I к III триместру: так, в I триместре частота осложнений (ранний токсикоз, угроза прерывания беременности) составила 16,2%, во II триместре (угроза прерывания беременности и преждевременных родов, плацентарная недостаточность) — 6,2%, в III триместре (угроза преждевременных родов, преэклампсия, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода (СЗРП)) — 5,8% (рис. 2).

Витаминно-минеральный комплекс «Витрум Пренатал Форте» хорошо переносился обследованными пациентками, не вызывал диспепсических явлений и нарушения функции кишечника, был совместим с другими лекарственными препаратами, назначенными для лечения различных осложнений беременности.

Анализ исходов беременности у обследованных пациенток показал, что роды были своевременными (37—41 нед) у 5201 (96,4%) беременной, преждевременными (24 нед—36 нед 6 дней) — у 153 (2,8%), запоздалыми (на 42 нед) — у 27 (0,50%) беременных. В 5 (0,09%) наблюдениях беременность закончилась самопроизвольным прерыванием в I—II триместрах, в 3 (0,06%) наблюдениях — неразвивающейся беременностью, в 4 (0,07%) наблюдениях беременность была прервана по медицинским показаниям, в том числе в 3 наблюдениях показанием к прерыванию стали врожденные пороки развития (ВПР) плода. Кесарево сечение было произведено 925 (17,1%) пациенткам, включенным в исследование, по различным акушерским показаниям (рубец на матке, аномалии родовой деятельности, тазовое предлежание плода, предлежание плаценты, преэклампсия, гипоксия плода и др.).

Согласно результатам анализа клинического исследования «Прогностик», преждевременные роды развивались в 1,5 раза реже, а самопроизвольные аборты — в 16,8 раз реже, чем в популяции [14]. Своевременные роды зафиксированы у 96,4% пациенток (в популяции этот показатель составляет 92,1%), преждевременные роды — у 2,8% (в популяции — 4,2%), а самопроизвольные аборты — только у 0,2% (в популяции — 3,7%) (табл. 4).

Благоприятное течение беременности, снижение частоты гестационных осложнений являются предопределяющими в формировании адаптационных способностей новорожденного и состояния его здоровья в целом. По данным исследования родились 5379 живых детей, среди которых 5203 ребенка родились доношенными (в сроке 37—41 нед), 149 детей родились недоношенными (в сроке 24 нед — 36 нед 6 дней) и 27 — переношенными (на 42 нед).

Для оценки состояния новорожденных были проанализированы масса при рождении, рост, оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни и структура заболеваемости новорожденных. Масса доношенных новорожденных составила 3460±146 г, недоношенных — 2460±366 г, переношенных — 3627±132 г. Частота рождения крупного плода (>4000 г) среди доношенных и переношенных детей составила 8,6%, что соответствует популяционному уровню. Признаки синдрома задержки роста плода I степени были выявлены у 3,4% новорожденных, что значительно меньше, чем в популяции (по данным ВОЗ, частота СЗРП составляет в среднем 7% в развитых странах и от 5 до 33% в развивающихся странах, в среднем в развивающихся странах — 17%) [36].

Средняя оценка по шкале Апгар (медиана — Ме, табл. 5) у всех новорожденных составила на 1-й минуте жизни 8 баллов, на 5-й минуте жизни — 9 баллов, что соответствует хорошему состоянию ребенка. Детальный статистический анализ данных оценки новорожденных по шкале Апгар в зависимости от длительности приема препарата беременными приведен в табл. 5. Следует отметить, что при увеличении длительности приема беременными Витрум Пренатал Форте более 22 нед показатель М (среднее арифметическое) оценки по шкале Апгар на 1-й и на 5-й минутах жизни возрастает и составляет 7,9 и 8,6 балла соответственно, тогда как при приеме препарата длительностью до 22 нед — 7,8 и 8,5 балла соответственно (см. табл. 5).

Была проанализирована структура заболеваемости новорожденных, родившихся у пациенток, включенных в исследование. Синдром задержки роста плода I степени был диагностирован у 183 (3,4%) новорожденных; внутриутробная гипоксия — у 43 (0,8%) новорожденных; родовая травма (кефалогематомы, переломы ключицы) — у 61 (1,1%) новорожденного; респираторные нарушения у 72 (1,3%) новорожденных, в том числе врожденная пневмония — у 48 новорожденных; внутрижелудочковые кровоизлияния — у 5 (0,09%) недоношенных новорожденных; гемолитическая болезнь — у 27 (0,5%) новорожденных; неонатальная желтуха — у 98 (1,8%) новорожденных.

В исследовании показатель перинатальной смертности составил 4,7‰, что почти в 2 раза ниже популяционных данных (показатель перинатальной смертности в РФ в 2014 г. составил 8,81‰ [14]).

Проведенный анализ результатов неинтервенционного (наблюдательного) проспективного исследования «Прогностик» позволил сделать следующие выводы:

1. Программа «Прогностик» стала первым в России такого рода широкомасштабным исследованием влияния витаминно-минеральных комплексов на течение и исходы беременности, частоту развития осложнений, состояние плода и новорожденного, проведенным с участием 5421 беременной, находившейся под наблюдением 678 врачей акушеров-гинекологов.

2. Регулярный прием сбалансированных витаминно-минеральных комплексов способствует физиологическому протеканию беременности, снижает частоту возникновения анемии и развития других гестационных осложнений, имеет большое значение для полноценного роста и развития плода.

3. При применении в течение беременности Витрум Пренатал Форте частота развития анемии у обследованных пациенток составила 6,6%, что значительно меньше, чем средний показатель по Российской Федерации, достигающий 32%.

4. Полученные в исследовании данные о значительном снижении частоты развития анемии связаны не только с оптимальным содержанием железа в препарате «Витрум Пренатал Форте» (60 мг), но и с наличием в составе препарата полного комплекса синергистов железа (фолиевая кислота, витамин С, медь, цинк, кальций, марганец), прием которых является важным фактором профилактики анемии беременных.

5. Профилактическое назначение витаминно-минерального комплекса «Витрум Пренатал Форте» на этапе прегравидарной подготовки, в I—III триместрах беременности и во время лактации предупреждает развитие дефицита железа и ЖДА, не имеет побочных эффектов и хорошо переносится пациентками.

6. При развитии анемии беременных у пациенток, получавших Витрум Пренатал Форте, не было отмечено среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, уровень снижения гемоглобина соответствовал критериям анемии легкой степени (Hb 90—110 г/л). Развитие железодефицитной анемии требует дополнительной терапии препаратами железа, при этом комплекс синергистов железа, входящий в состав Витрум Пренатал Форте, усиливает эффективность проводимой терапии, способствует росту гематологических показателей и восстановлению депо железа.

7. Применение у беременных и родильниц витаминно-минеральных комплексов имеет не только большое значение при гиповитаминозе, недостатке железа и других минералов, но является методом профилактики различных осложнений беременности (угрозы прерывания, ранних токсикозов, плацентарной недостаточности, преэклампсии, инфекционных заболеваний и т. д.). Анализ исходов беременности показал, что у женщин, включенных в исследование, была ниже частота самопроизвольных абортов и преждевременных родов [6, 32, 35].

Таким образом, применение сбалансированных витаминно-минеральных комплексов, в частности Витрум Пренатал Форте, при планировании беременности, в период гестации и после родов является в современных условиях необходимым компонентом рациональной тактики ведения женщин, позволяющим снизить количество осложнений и оптимизировать перинатальные исходы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.