Введение
Анемия — это широко распространенное заболевание, оказывающее негативное влияние на все органы и системы [1]. Железодефицитная анемия (ЖДА) стоит на первом месте по частоте у женщин детородного возраста [2, 3].
По официальным данным за 2022 г., в России у 34,6% беременных выявлена анемия [4]. Этот показатель ниже общемирового по данным Всемирной организации здравоохранения (51%) [1], однако анемия по-прежнему является наиболее частым из всех заболеваний беременных.
Дефицит железа (ДЖ) и анемия — важные факторы риска как для матери, так и для плода. ЖДА статистически значимо связана с более высокими показателями преждевременных родов, низкой массы тела ребенка при рождении и новорожденных с малым весом для гестационного возраста. Риски для матери включают: материнскую смертность, в основном в результате послеродового кровотечения, снижение физической и умственной работоспособности, а также повышение вероятности гемотрансфузий во время и после родов [3, 5—8].
При этом ЖДА в 100% случаев излечимое заболевание [2], а своевременная коррекция ДЖ позволяет улучшить течение беременности и послеродового периода [7].
Проблемой является тот факт, что специализированных российских клинических рекомендаций Минздрава по ведению беременных и родильниц с анемией на сегодняшний момент нет. Шифр МКБ О99.0 (анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовый период) входит в клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» (2021) [2], однако подходы к ведению беременных и женщин в послеродовом периоде в данных клинических рекомендациях отдельно не описаны.
Согласно российским рекомендациям «Кровесберегающие технологии в акушерской практике» (2014) [8], первой линией терапии ЖДА во всех случаях (за исключением особых ситуаций — экстренная помощь, нарушения всасывания, необходимость быстрой коррекции ДЖ) являются пероральные препараты железа. Однако при недостаточной эффективности или невозможности применения пероральных опций терапии наиболее эффективным терапевтическим подходом, позволяющим в кратчайшие сроки получить максимальный эффект, является применение железа карбоксимальтозата, преимуществом которого является возможность введения высоких доз в короткий промежуток времени. Как и в случае сахарата железа (III), данный препарат одобрен для применения в период беременности, начиная со II триместра.
Исследования показали очень высокую безопасность, а также высокую эффективность железа карбоксимальтозата. Во II и III триместрах беременности железа карбоксимальтозат имеет сравнимую эффективность с пероральными препаратами железа [9—12], при этом вероятность коррекции анемии при применении препарата железа карбоксимальтозата выше по сравнению с сульфатом железа [13] и сахаратом железа [14—16].
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России «Железодефицитная анемия» [2], парентеральные препараты назначаются пациентам с ЖДА в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения. Внутримышечное введение препаратов железа не используется из-за низкой эффективности, развития местного гемосидероза и опасности появления инфильтратов, абсцессов и миосаркомы в месте введения.
Международные консенсусы и клинические рекомендации также подтверждают эффективность и целесообразность использования внутривенных препаратов железа для коррекции ЖДА беременных в случае неэффективности пероральных препаратов или необходимости быстрой коррекции ДЖ. Так, предпочтительное назначение внутривенных препаратов железа при стремлении быстро достичь эффекта, в том числе на поздних сроках беременности, обозначено в Консенсусе NATA «Менеджмент крови пациента в акушерстве: ведение анемии при беременности и в послеродовом периоде», опубликованном M. Muñoz и соавт. [17]. Согласно рекомендациям по лечению железодефицитной анемии у беременных в Великобритании, систематические обзоры и метаанализы показали, что беременные, получающие препараты железа для внутривенного (в/в) введения, по сравнению с пероральным приемом, чаще достигают целевого уровня гемоглобина (Hb), имеют повышенный уровень Hb через 4 нед и меньше побочных эффектов [18].
Не скорректированный своевременно и адекватно ДЖ у беременных приводит также к значительным дополнительным финансовым расходам на всех уровнях: человек, семья, государство.
Е.О. Курилович и соавт. (2021) [19] в рамках имитационной модели провели оценку социально-экономического ущерба от исходов беременностей, сопровождавшихся ЖДА. Материалом для анализа послужили данные медицинских карт 292 беременных с диагностированной ЖДА. Показано, что при адекватной коррекции ЖДА социально-экономический ущерб потенциально может уменьшиться в 5,6 раза за счет снижения монетарного эквивалента удельных потерь при самостоятельных родах (на 94,6%) и при кесаревом сечении (на 58,6%). Позитивное влияние своевременной и адекватной коррекции ДЖ у беременных на финансово-экономическую составляющую здравоохранения выражается в годовой экономии более 2,5 млрд руб. вследствие сокращения избыточных дней пребывания родильниц в стационаре и снижения количества гемотрансфузий.
Зарубежные клинико-экономические исследования и метаанализы [20, 21] также подтверждают рентабельность коррекции ДЖ у беременных, а применение современных внутривенных высокодозных препаратов железа позволяет быстро вводить большие разовые дозы, которые более удобны как для пациента (сокращение амбулаторных визитов, потерь времени, риска контакта с инфекционными заболеваниями), так и для системы здравоохранения (например, снижение количества посещений дневного стационара, рейсов скорой помощи, сопутствующих расходов).
Цель исследования — оценить влияние железодефицитных состояний на беременность и ее исходы на основании анализа данных реальной клинической практики, а также определить экономическую целесообразность своевременной коррекции ЖДА у беременных современными препаратами железа.
Материал и методы
При проведении исследования авторы опирались на данные, полученные при анализе карт 440 беременных, наблюдавшихся в трех региональных центрах Российской Федерации (Казань, Новосибирск, Ростов-на-Дону).
Демографическую и клиническую информацию, сведения о результатах диагностических исследований и терапии получали из первичной медицинской документации (индивидуальных медицинских карт беременной и родильницы, обменных карт беременной, роженицы и родильницы, медицинских карт беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях, и т.д.). Методом сплошной выборки анализировали данные беременных за период с 01.01.20 по 30.10.22. Проанализированы данные всех пациенток, затем для оценки эффективности ферротерапии извлечены данные пациенток, которым в качестве внутривенной терапии препаратами железа назначен железа карбоксимальтозат, а в качестве пероральной терапии — любые пероральные препараты железа.
Статистический анализ проведен с использованием непараметрических критериев с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics. По результатам проверки на нормальность распределения количественных показателей методом Шапиро—Уилка для описательной статистики применяли медиану Me [Q25; Q75], где Q25 и Q75 — верхний и нижний квартили соответственно. Дихотомические и порядковые качественные данные выражались в виде частот (n) — количество объектов с одинаковым значением признака и долей (%). При сравнении независимых выборок использовали U-критерий Манна—Уитни для количественных переменных и критерий χ2 Пирсона для качественных переменных. При сравнении связанных групп использовали критерий Вилкоксона и G-критерий знаков. По результатам показателя p<0,05 различие в группе считали статистически значимым. Оценка взаимосвязей между парами количественных показателей проведена с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона (r). При анализе взаимосвязей порядковых и количественных признаков пользовались коэффициентом ранговой корреляции Спирмена (R).
Анализ затрат
В ходе исследования анализировали источники затрат в пересчете на 1 пациентку.
Выделены следующие прямые затраты, обусловленные ЖДА:
— лекарственная терапия ЖДА препаратом железа карбоксимальтозат;
— диагностика ЖДА;
— затраты на стационарное лечение осложненной беременности;
— затраты на переливание компонентов крови;
— затраты на пребывание пациентки в ОРИТ.
Стоимость железа карбоксимальтозата определялась по данным Государственного реестра предельных отпускных цен (ГРЛС, расчет проведен с 01 октября 2023 г.). При расчете стоимости терапии дополнительно учитывали НДС (10%).
Поскольку расчет дозы препарата железа карбоксимальтозат осуществляется на основе пошагового подхода с определением индивидуальной потребности в железе, расчетом и назначением дозы (доз) железа [22], оценки насыщенности организма пациента железом после введения, затраты на лечение, связанные с применением железа карбоксимальтозата, определялись с учетом средней дозы на одно введение 933±173,2 мг, по данным исследования P. Christoph и соавт. [14]. Отечественное исследование эффективности коррекции ДЖ у беременных свидетельствует о том, что в большинстве случаев (85%) однократного введения железа карбоксимальтозата оказывается достаточно для достижения стабильного эффекта [10]. Таким образом, в качестве усредненной дозы на 1 пациента на весь курс терапии в настоящем исследовании рассматривали дозу 1072,95 мг. Данные о стоимости терапии, использованные в анализе, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Стоимость лекарственных препаратов
| Торговое наименование (ММН) | Форма выпуска | Количество препарата в форме выпуска | Количество лекарственных форм в упаковке | ЖНВЛП, стоимость упаковки без НДС (руб.) | Стоимость упаковки с НДС 10% (руб.) | Стоимость 1 единицы действующего вещества (руб.) | Количество флаконов на курс | Стоимость терапии 1 пациента (руб.) |
| Железа карбоксимальтозат (Феринжект) | Раствор для внутривенного введения, 50 мг/мл, 10 мл — флаконы (1), пачки картонные | 500 | 1 | 3800 | 4180,00 | 4180 | 2 | 8360 |
| Железа карбоксимальтозат (Феринжект) | Раствор для внутривенного введения, 50 мг/мл, 2 мл — флаконы (5), пачки картонные | 100 | 5 | 3800 | 4180,00 | 836 | 1 | 836 |
Примечание. ММН — международное непатентованное наименование; ЖНВЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.
С учетом имеющихся форм выпуска и средней полученной дозировки рассчитывали, что на 1 пациента требуется 2 флакона по 500 мг и 1 флакон по 100 мг, итоговая стоимость курса составила 9196,00 рублей на 1 пациентку.
Для расчета затрат системы обязательного медицинского страхования (ОМС) на стационарное лечение осложненной беременности использованы коэффициент затратоемкости (st02.001 «Осложнения, связанные с беременностью»), предусмотренный системой оплаты по клинико-статистической группе, и базовая стоимость госпитализации в круглосуточный стационар (41 858,10 руб.) в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. №2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов»1. Расчет стоимости койко-дней осуществлялся согласно прейскуранту ГБУ РО «Городской клинический родильный дом №1» [23] и составил 3800 руб.
Стоимость 1 л компонента крови условно принимали равной средней стоимости 1 л цельной крови — 16 589,92 руб. [24]; при расчете стоимости компонентов крови исходили из средних объемов трансфузий и их расчетной стоимости на 1 реципиента; понесенные в связи с трансфузиями расходы одновременно расценивались как потенциальная экономия в случае их исключения при адекватной дородовой коррекции ДЖ/ЖДА.
Расчет стоимости пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) рассчитывали с учетом средней длительности пребывания на койке в ОРИТ пациентки с тяжелой анемией — 0,75±0,96 сут и тарифом на услугу «Реанимация 1-й категории сложности (до 24 ч включительно)» в Санкт-Петербурге на 2023 г.2 При расчете понесенных расходов исходили из условной тарифной стоимости пребывания в ОРИТ, умноженной на число родильниц, превысивших среднюю длительность пребывания в ОРИТ; полученные значения расценивались как потенциально предупрежденные расходы в случае исключения осложнений при адекватной дородовой коррекции ДЖ/ЖДА.
Затраты на диагностику и мониторирование определяли следующим образом. Доказано, что, независимо от уровня Hb в крови, необходимо проводить обследование всех беременных для оценки наличия и выраженности ДЖ, а оптимальным методом диагностики ДЖ в настоящее время считается определение концентрации ферритина в крови и коэффициента насыщения трансферрина железом [2]. Поэтому в данном исследовании также рассчитывали стоимость диагностических анализов для выявления ДЖ у беременных по данным анализа стоимости требуемого спектра лабораторных исследований в крупнейших медицинских лабораториях с расчетом среднего значения стоимости исследования. При этом если в прайс-листе соответствующей лаборатории указан параметр «коэффициент насыщения трансферрина железом», использовали его стоимость. При его отсутствии данный параметр определяли как расчетный с наименьшей стоимостью (использовали для расчета показатели уровня железа в сыворотке крови и общей железосвязывающей способности сыворотки при наличии либо показатели трансферрина и сывороточного железа) (табл. 2) [25—28].
Таблица 2. Расчет прямых затрат на диагностику дефицита железа
| Анализ | Invitro [25] | KDL [26] | Helix [27] | Гемотест [28] | Среднее значение (руб.) |
| Ферритин | 545 | 560 | 495 | 540 | 535,00 |
| Трансферрин | 525 | 525,00 | |||
| Сывороточное железо | 270 | 200 | 235,00 | ||
| Общая железосвязывающая способность сыворотки | 270 | 270,00 | |||
| Коэффициент насыщения трансферрина железом | 550 | 580 | 565,00 | ||
| Взятие крови | 150 | 155 | 100 | 150 | 138,75 |
| Всего | 1490 | 1265 | 1065 | 1270 | 1272,50 |
Результаты
Проанализированы данные 440 пациенток. Средний возраст 29 лет (95% доверительный интервал (ДИ) от 25 до 33 лет), у 30,9% пациенток анемия диагностирована в I триместре беременности. Пациентки статистически значимо не различались по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 3).
Таблица 3. Клинико-демографические характеристики пациенток
| Параметр | Всего | Анемия в I триместре | Нет анемии |
| Число человек | 440 | 137 | 303 |
| Возраст, годы | 29 [25; 33] | 28 [23; 33] | 29 [25; 33] |
| Беременность | 2 [1; 4] | 2 [1; 4] | 2 [1; 3] |
| Роды | 2 [1; 2] | 2 [1; 3] | 2 [1; 2] |
| Многоплодная беременность, % (n) | 0,048 (21) | 0,037 (5) | 0,053 (16) |
| Срок гестации на момент родоразрешения, нед | 39 [38; 40] | 39 [38; 40] | 39,1 [38; 40] |
Согласно клиническим рекомендациям [2, 8], основой диагноза «железодефицитная анемия» у беременных и родильниц является комплексная оценка клинических признаков, коморбидности и лабораторных данных, к числу которых относятся не только показатели концентрации элементов крови, но и эритроцитарные индексы и в обязательном порядке маркеры баланса железа (сывороточный ферритин и коэффициент насыщения трансферрина). Однако в реальной практике анализ диагностических подходов к выявлению ЖДА показал, что диагностика осуществляется только по уровню Hb, уровень ферритина определен у ограниченного числа пациенток. Кроме того, показано, что при определении уровня ферритина на фоне проведения терапии препаратами железа для внутривенного введения не соблюдались рекомендации о сроках контроля эффективности терапии, и уровень ферритина определяли непосредственно после инъекции. Показатели распространенности ЖДА представлены в табл. 4.
Таблица 4. Распространенность железодефицитной анемии
| Параметр | До беременности | Триместр | После родов | ||
| I | II | III | |||
| Установлен диагноз анемии, % | 25,7 | 31,1 | 48,1 | 58,3 | 55,5 |
| Гемоглобин, г/л | 127 [121; 135] | 118 [108; 126] | 105 [94; 115] | 100 [87; 114] | 97 [85; 113] |
| Число пациенток, у которых определялся ферритин, % (n) | 5 (22) | 10,9 (48) | 22,5 (99) | 32,3 (142) | 16,4 (72) |
| Дефицит железа (есть/нет), % | 42,5/57,5 | 57,9/42,1 | 71,8/28,2 | 61,1/38,9 | 55,2/48,8 |
| Ферритин, мкг/л | 47 [19; 100] | 24 [10,25; 50,73] | 13,4 [7,6; 25] | 14 [6,4; 32] | 27 [11,25; 56,75] |
Кроме того, на момент выписки послеродовая анемия у 55,5% родильниц оставалась нескорректированной: медиана показателя Hb при выписке составила <100 г/л. Из числа поступающих на родоразрешение с диагнозом анемии в 22,5% случаев (99 пациенток) она фиксировалась на протяжении всех трех триместров. С диагнозом анемии средней тяжести на роды поступили 11% беременных, тяжелой — 3%, при этом непосредственно перед родоразрешением концентрация Hb ниже 100 г/л отмечена у 58,3% женщин, а концентрация сывороточного ферритина в тех случаях, когда проведено его определение (32,3%), — ниже 30 мкг/л (из анализа исключены данные пациенток, которым проводилось определение уровня ферритина сразу после введения парентеральных препаратов железа или менее чем через 4 нед) (см. табл. 1).
Частота и структура коморбидной патологии в обследуемых группах представлены на рис. 1. У пациенток с анемией и без нее отмечена одинаково высокая частота экстрагенитальной патологии (p>0,05), за исключением статистически значимо большей распространенности заболеваний почек в группе пациенток с анемией.
Рис. 1. Структура коморбидной патологии.
* — p<0,05. ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; АГ — артериальная гипертензия.
Данные об осложнениях беременности у обследованных пациенток (n=440) представлены на рис. 2. Показано, что анемия средней и тяжелой степени является фактором риска осложненного течения беременности (статистически значимо повышалась частота инфекционных осложнений — острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), вагинозов, инфекции мочевыводящих путей у пациенток с анемией средней и тяжелой степени, p<0,05), а также угрозы прерывания беременности в 1,24 (95% ДИ 1,13—1,49) раза (F=0,000, χ2=10,36). При этом анемия легкого течения не оказывала статистически значимого влияния на течение беременности.
Рис. 2. Осложнения беременности.
* — p<0,05. ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность; ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция; НКВИ — новая коронавирусная инфекция; ИМВП — инфекции мочевыводящих путей; АГ — артериальная гипертензия; СД — сахарный диабет.
Результаты анализа влияния анемии на осложнения родов представлены на рис. 3. Показано, что анемия, особенно средней и тяжелой степени, является фактором риска развития осложненных исходов. Так, при наличии анемии средней и тяжелой степени повышался риск развития осложнений родового периода, ОШ 1,45 (95%ДИ 1,95—6,65), предродового разрыва плодных оболочек, ОШ 1,31 (95%ДИ 1,21—1,81).
Рис. 3. Осложнения родов.
* — p<0,05. ПРПО — предродовой разрыв плодных оболочек.
При этом риск осложненного течения родов повышался на 12,5% (p<0,01) при сохранении или возникновении анемии во II триместре беременности и на 14,3% (p<0,01) при наличии анемии в III триместре (рис. 4).
Рис. 4. Риск возникновения осложнений родов при наличии анемии.
У всех обследованных беременность завершилась родами. Анализ исходов беременности показал, что наличие анемии приводит к увеличению частоты приема антибиотиков в послеродовом периоде, статистически значимому снижению средней массы тела новорожденных и повышению частоты маловесности для гестационного возраста у плода (табл. 5).
Таблица 5. Исходы родов
| Параметр | Всего | Анемия | Нет анемии |
| Родоразрешение через естественные родовые пути, в 2 случаях оперативное, % | 56,85 | 59,3 | 55,6 |
| Оперативное родоразрешение, % | 43,15 | 40,7 | 44,4 |
| Инфекционные осложнения в послеродовом периоде, % (n)** | 31,2 (74) | 32,7 (32) | 30,4 (42) |
| Прием антибиотиков в послеродовом периоде, % (n)** | 36,6 (87) | 42,4 (42)* | 32,6 (45) |
| Первая оценка по шкале Апгар | 8 [7; 8] | 8 [7; 8] | 8 [7; 8] |
| Вторая оценка по шкале Апгар | 8 [8; 9] | 8 [8; 9] | 9 [8; 9] |
| Масса тела ребенка, г | 3410 [3090; 3690] | 3310 [3038; 3710]* | 3450 [3148; 3673] |
| Рост ребенка, см | 53 [51; 54] | 52 [50; 54] | 53 [51; 54] |
| Маловесность для гестационного возраста, % (n) | 7,6 (18) | 11,2 (11)* | 0,5 (7) |
| Уровень гемоглобина ребенка, г/л | 198 [179; 211,25] | 195 [175,75; 209,75] | 200 [181; 211] |
Примечание. Показаниями к оперативному родоразрешению были: рубец, дистресс или гипоксия плода, преэклампсия, предлежание или отслойка плаценты, дисфункция лонного сочленения, положение плода или крупный плод, заболевание матери, аномалии родовой деятельности. * — p<0,05 для межгрупповых различий; ** — по показателям «количество инфекционных осложнений в послеродовом периоде» и «прием антибиотиков в послеродовом периоде» данные в центрах статистически значимо разнятся, что связано с устоявшейся практикой ведения пациенток.
Анализ объема кровопотери и потребности в переливании компонентов крови показал, что наличие анемии ассоциировано со статистически значимо более высокой частотой переливания компонентов крови и большим объемом кровопотери в родах, несмотря на сопоставимую частоту послеродовых кровотечений (табл. 6).
Таблица 6. Анализ кровопотери
| Параметр | Всего | Анемия | Нет анемии |
| Послеродовые кровотечения, % (n) | 16,59 4,98 | 18,48* 4,94 | 12,50* 5,13 |
| Объем кровопотери в родах, мл | 539,65±471,83 400 [250; 800] 397,19±243,83 300 [200; 600] | 560,81±449,1 400 [250; 800] 421,36±261,64* 300 [250; 600] | 498,38±515,18 350 [250; 637,5] 345,71±184,66* 300 [200; 400] |
| Число пациенток, которым потребовалось переливание компонентов крови, % (n) | 7,73 (34)* 4,09 | 11,68 (16)* 7,59* | 5,94 (18)* 5,13* |
| Послеродовая трансфузия компонентов эритроцитов, мл | 601,09±213,61 525,56±126,71 | 610,5±154,32* 556±14,14* | 559,39±198,63* 476,96±197,99* |
Примечание. * — p<0,05 для межгрупповых различий.
Объем переливаемых компонентов крови в тех случаях, когда трансфузии проводятся, составляет в среднем 556±14,14 мл эритроцитной взвеси (ЭВ) при наличии анемии и 476,96±197,99 мл при ее отсутствии.
Анализ длительности пребывания пациенток в стационаре выявил, что различий между длительностью пребывания в стационаре между пациентками без анемии и с анемией легкой и средней степени тяжести выявлено не было, однако при анемии тяжелой степени длительность госпитализации возрастала до 10,25±12,58 сут. Кроме того, при наличии анемии достоверно возрастала длительность пребывания пациенток в ОРИТ пропорционально возрастанию тяжести анемии (табл. 7).
Таблица 7. Сроки госпитализации
| Параметр | Нет анемии | Анемия легкой степени | Анемия средней степени | Анемия тяжелой степени |
| Длительность пребывания в стационаре, сут | 6,23±3,91 | 5,6±3,27 | 5,47±3,48 | 10,25±12,58* |
| Длительность пребывания в ОРИТ, сут | 0,26±0,53* | 0,37±0,56* | 0,53±0,64* | 0,75±0,96* |
Примечание. * — p<0,05 для межгрупповых различий.
Анализ терапии ЖДА в условиях реальной клинической практики выявил, что пациентки с диагностированной анемией в 78,3% случаев получали пероральные препараты железа, в 45% — железа карбоксимальтозат, в 28,9% — препараты железа для внутримышечного введения. При этом комбинированная терапия пероральными и препаратами железа для внутривенного введения назначалась в 22,1% (56 пациенток) случаев, пероральными и препаратами для внутримышечного введения — в 9,9% (25), препаратами железа для внутривенного и внутримышечного введения — в 7,9% (20), все три формы железа назначались 11,1% (28) пациенток. В ходе анализа не рассматривались вопросы переносимости препаратов железа, все нежелательные явления репортировались исследователями в Росздравнадзор. Серьезных нежелательных явлений не было.
Следует отметить, что, согласно клиническим рекомендациям «Железодефицитная анемия» [2], «внутримышечное введение препаратов железа не используется из-за низкой эффективности, развития местного гемосидероза и опасности развития инфильтратов, абсцессов и даже миосаркомы в месте введения», а высокая частота применения препаратов железа для внутримышечного введения во время беременности и в послеродовом периоде (27,9%) не соответствует текущим клиническим рекомендациям.
Оценка влияния ферротерапии на частоту развития акушерских и перинатальных осложнений показала, что адекватная коррекция анемии приводит к небольшому, но статистически значимому снижению риска развития истмико-цервикальной недостаточности на 4%, ОРВИ на 12%, угрозы прерывания беременности на 12,4%.
Кроме того, только при использовании железа карбоксимальтозата наблюдается статистически значимое снижение риска послеродовых кровотечений на 11,1% (95% ДИ –0,016; –0,206) и объема кровопотери на 13,8% (95% ДИ –0,044; –0,232) (рис. 5).
Рис. 5. Влияние ферротерапии на частоту кровотечений и объем кровопотери.
Показано, что терапия анемии беременных не влияет на длительность пребывания пациентки в стационаре, но снижает длительность пребывания в ОРИТ (ОР 0,53 (95%ДИ 0,30—0,76), p<0,001) (без различий между формами введения препарата).
Исходя из полученных клинических данных, можно предположить, что применение наиболее эффективных в контексте лечения ЖДА препаратов способно оказать позитивное влияние на финансово-экономическую составляющую здравоохранения, снизив или исключив потенциальное потребление ресурсов и эксплуатационных расходов.
Экстраполировав полученные в обсервационном исследовании данные на когорту из 100 пациенток с тяжелой ЖДА, получивших и не получивших адекватную терапию препаратом железа карбоксимальтозат, мы определили численное выражение экономии, которой можно достичь при полной коррекции ДЖ (табл. 8).
Таблица 8. Экономические аспекты диагностики и коррекции тяжелой железодефицитной анемии при экстраполяции на условную когорту из 100 пациенток
| Параметр | Анемия скорректирована | Анемия не скорректирована | Разница |
| Послеродовые трансфузии | 5,13 | 7,59 | –2,46 |
| Потребность в компонентах крови | 2446,80 | 4 220,04 | –1773,24 |
| Длительность пребывания в ОРИТ, сут | 26,07 | 75,00 | –48,93 |
| Развитие осложнений беременности | 71,59 | 82,50 | –10,91 |
| Количество койко-дней | 623,15 | 1025,00 | –401,85 |
| Стоимость терапии препаратом Феринжект, руб. | 919 600,00 | — | 919 600,00 |
| Стоимость диагностики ЖДА, руб. | 141 125,00 | — | 141 125,00 |
| Стоимость компонентов крови, руб. | 40 592,30 | 70 010,13 | –29 417,83 |
| Стоимость пребывания и лечения в ОРИТ, руб. | 472 975,35 | 1 360 552,50 | –887 577,15 |
| Стоимость госпитализаций, руб. | 1 947 828,63 | 2 244 640,61 | –296 811,98 |
| Стоимость койко-дней, руб. | 2 367 986,58 | 3 895 000,00 | –1527 013,42 |
| Итого | — | — | –1682 332,77 |
Согласно расчетам, адекватная дородовая коррекция ЖДА у 100 пациенток позволит сократить потребность в послеродовых трансфузиях, длительность пребывания родильниц в стационаре и ОРИТ, а также частоту госпитализаций в связи с осложненным течением беременности, исключив тем самым дополнительные расходы здравоохранения на 2,74 млн руб. Указанная экономия полностью покрывает стоимость адекватной диагностики и лечения ЖДА, которая составит 1,06 млн руб. на 100 пациенток. Итоговое сокращение затрат системы здравоохранения с учетом стоимости терапии и диагностики тяжелой ЖДА составит 1,68 млн руб.
Однако использованная для расчетов тарифная стоимость лечения осложнений по причине анемии в послеродовом периоде на практике не суммируется с тарифной стоимостью родоразрешения. Соответственно, лечение родильниц в период их пребывания в стационаре в подавляющем большинстве случаев обеспечивается за счет собственных средств родовспомогательных учреждений, которые стремятся ограничить расходы до суммы, сопоставимой с оплатой одного законченного случая (т.е. родов), или достичь экономии в рамках других лечебных мероприятий [19].
Данный подход приводит к тому, что коррекция ЖДА не осуществляется должным образом, и каждую 2-ю пациентку выписывают с послеродовой анемией и очевидным железодефицитом, что в перспективе еще больше повышает потенциал социально-экономического ущерба.
Заключение
Исследование выявило сохраняющуюся актуальность проблемы ЖДА у беременных и родильниц, ее неблагоприятное влияние на течение и исходы беременности, терапевтическую инертность (смена лечебной стратегии с переходом на препараты железа для внутривенного введения при неэффективности пероральных форм зачастую происходит со значительной задержкой или вовсе не осуществляется). Кроме того, отмечены случаи применения нерациональных препаратов (препаратов железа для внутримышечного введения) для коррекции и недостатки диагностических подходов к выявлению данного состояния.
Показано, что адекватная и своевременная коррекция ЖДА не только приводит к улучшению клинических исходов беременности, но и является затратно-эффективной технологией, способствующей снижению затрат системы здравоохранения.
Источник финансирования. Материал подготовлен при поддержке компании АО «Вифор (Интернэшнл) Инк». При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Недогода С.В., Саласюк А.С., Зефирова Т.П., Дробинская А.Н., Мухаметова Р.Р., Давыдов И.М., Уманский М.Н., Барциц М.К.
Сбор и обработка материала — Недогода С.В., Саласюк А.С., Зефирова Т.П., Дробинская А.Н., Мухаметова Р.Р., Давыдов И.М., Уманский М.Н., Барциц М.К.
Статистическая обработка данных — Недогода С.В., Саласюк А.С.
Написание текста — Недогода С.В., Саласюк А.С., Зефирова Т.П., Мухаметова Р.Р.
Редактирование — Саласюк А.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. №2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов». Ссылка активна на 14.06.24. https://static.government.ru/media/files/FQATIOfojXIUYX8cwI2X7ugkeKRrRGjb.pdf
2 Закон Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» от 14.12.2022 №737-121 и Генеральное тарифное соглашение. Ссылка активна на 14.06.24. https://gmpb2.ru/obshchaya-informatsiya/informatsiya-dlya-patsientov/generalnoe-tarifnoe-soglashenie-na-2023-god