Одним из широко используемых национальных показателей состояния здоровья женщин является показатель материнской смертности (МС). Понятие М.С. определяется как смерть женщины во время беременности, родов и в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или с ее ведением, за исключением несчастных случаев [21]. Общепринято вычислять показатель МС как соотношение абсолютного числа случаев смерти беременных, рожениц и родильниц на 100 тыс. родившихся живыми детей [21]. Смерть матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде является одной из величайших трагедий, которые могут произойти в семье, с широкомасштабными последствиями для ребенка, других детей, супруга, членов семьи и общества в целом [20]. Медико-социальная значимость МС диктует необходимость проведения динамического анализа региональных причин для разработки адекватной организационной стратегии акушерско-гинекологической службы по ее снижению [4].

Преэклампсия (ПЭ) — мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорганной, полисистемной дисфункции/недостаточности. Эклампсия развивается на фоне ПЭ любой степени тяжести, диагностируется при возникновении судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиническими проявлениями ПЭ [5]. ПЭ занимает лидирующие позиции в структуре патологии во время беременности, что объясняется отсутствием ранних и достоверных диагностических критериев, действенных мер профилактики и лечения [6]. В РФ крайне актуально стоял вопрос о единой терминологии и классификации различных форм артериальной гипертензии у беременных [15]. Только в 2013 г. Российским обществом акушеров-гинекологов были разработаны Федеральные клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия», где была предложена клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности (сейчас действует в редакции 2016 г.) [5].

Результаты проведенных в последнее время исследований свидетельствуют о наличии высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у данного контингента женщин в последующей жизни. По данным Г.Т. Сухих и соавт. [17], в отдаленных сроках жизненного цикла у ранее перенесших ПЭ (особенно при первых родах) женщин возрастает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе с фатальным исходом [6].

Проведен анализ заболеваемости преэклампсией и эклампсией в Тульской области за период с 01.01.2007 по 31.12.2014 г. Данные получены из открытых источников при анализе сборников аналитических материалов «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации» за 2011—2015 гг. [3, 8, 11].

Динамика и структура причин МС в области проанализированы за последние 15 лет (с 01.01.2001 по 31.12.2015 г). Проведен ретроспективный анализ обезличенных копий первичной медицинской документации, протоколов патологоанатомического вскрытия, актов судебно-медицинской экспертизы, данных статистических отчетов, экспертных карт донесений на случаи материнской смерти (учетная форма № 003/у-МС), протоколов разборов МС.

Материал обработан методом вариационной статистики с использованием пакета прикладных компьютерных программ Statistica, версия 6.0 («StatSoft», США). По результатам обработки статистически значимыми принимались значения при p<0,05.

В 2007—2014 гг. в Тульской области распространенность отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств во время беременности в среднем составила 20,8% среди родивших женщин, в том числе 0,76% приходилось на долю ПЭ и эклампсии (рис. 1).

В то же время данная группа заболеваний осложняла каждые третьи роды, из них ПЭ и эклампсия наблюдались в среднем в 8,92 случаев из 1000 родов (рис. 2).

За 15 лет XXI века в Тульской области умерли 35 женщин по причинам, связанным с беременностью, родами и послеродовым периодом (42 дня). За этот же период в регионе родились 287 387 живых детей. При расчете на 100 000 живорожденных показатель МС составил 12,2. Данные официальной статистики показывают, что показатель МС в регионе снизился на 52,25% с 25,5 на 100 000 живорожденных (2001—2005) до 9,26 (2011—2015).

ПЭ и эклампсия в области занимают первое место среди причин МС (25,7%) и имеют тенденцию к росту. За анализируемый период от ПЭ умерла каждая четвертая женщина, произошел рост в структуре МС с 32,3% (2001—2006) до 42,8% (2011—2015). По материалам нашего исследования, из общего числа (n=9) умерших от ПЭ и эклампсии 8 пациенток умерли после родов, во время беременности вне стационара — 1. По возрасту женщины распределились следующим образом: 15—19 лет — 1; 20—24 года — 4; 25—29 лет — 2; 30—34 года — 1; 35—39 лет — 1. Доля сельских жительниц составила более 1/3. Первородящих было 6, повторнородящих — 3. Среди умерших преобладали домохозяйки (5), работающих было 3, студенток — 1.

По беременности в женской консультации наблюдались все женщины, из них в ранние сроки встали на учет 7 беременных, во II триместре — 2. Все беременные страдали соматической патологией, в среднем по 1,7 соматического заболевания пришлось на каждую. Нозологическими формами были анемия, хронический пиелонефрит, нейроциркуляторная дистония, ожирение, заболевания щитовидной железы. У 2 умерших соматические заболевания были выявлены при патологоанатомическом исследовании: аденома гипофиза, хронический персистирующий гепатит.

Анализ медицинской документации показал, что в 4 наблюдениях первые клинические симптомы ПЭ появились в 24—28 нед беременности. Все пациентки были госпитализированы в стационары II и III уровня, однако 3 из них были выписаны с формулировкой «с улучшением состояния», повторно поступили уже в крайне тяжелом состоянии: после приступа эклампсии на дому — 2, с клиническими проявлениями HELLP-синдрома — 1.

Все 8 пациенток родоразрешены в экстренном порядке по тяжести состояния и неэффективности проводимой терапии, в том числе до 27 нед — 1; 28—32 нед — 1; 33—37 нед — 6; 38—40 нед — 1. Анализ первичной медицинской документации показал, что тяжелые формы ПЭ у большинства начинали развиваться при сроке беременности 26—32 нед. Были выявлены серьезные просчеты в диагностике и лечении ПЭ: недооценка симптомов раннего начала заболевания, необоснованная выписка из стационара, нерациональная терапия после родоразрешения (полипрагмазия, передозировка препаратов), что можно расценивать как ятрогению в причине смерти. В каждом втором случае имеется недоучет в выборе уровня стационара. Следует отметить, что смерть пациенток с ПЭ и эклампсией в 5 наблюдениях наступила в стационарах III уровня, в 3 — II уровня, в 1 наблюдении — вне стационара. Предотвратимость летальных исходов определена для половины наблюдений (5 из 9).

По данным мировой литературы и ВОЗ [20], ПЭ развивается во второй половине беременности у 2—8% женщин. В РФ в результате отсутствия до недавнего времени единой терминологии, классификации и критериев оценки тяжести заболеваемость различалась в десятки раз (0,3—30% по различным регионам). Частота развития тяжелой ПЭ и эклампсии в России в 2—3 раза превышает те же показатели в экономически развитых странах [16]. Заболеваемость беременных ПЭ и эклампсией во время беременности в Тульской области значительно ниже, чем в РФ, однако с 2010 г. имеется отчетливая тенденция к росту этого показателя. Заболеваемость П.Э. и эклампсией в родах также значительно ниже, чем в РФ. В целом в стране и в регионе не отмечается четкой тенденции к снижению частоты ПЭ, особенно ее тяжелых форм, наоборот, прослеживается умеренный рост. Тяжелая П.Э. ассоциирована с повышенным риском смерти матерей (0,2%) и развитием тяжелых осложнений (5%), таких как судороги, отек легких, острая почечная или печеночная недостаточность, кровоизлияния в печень, инсульт. Эти осложнения обычно наблюдаются у женщин, у которых заболевание развивается до 32 нед беременности [19].

Структура МС в РФ последние годы почти не меняется: по данным Росстата, в 2013 г. (как и в 2012 г.) первое место занимали экстрагенитальные заболевания (21,9%), второе — акушерские кровотечения (19,5%), третье — акушерская эмболия (15,8%), четвертое — гипертензивные нарушения во время беременности (11,6%) [16]. Первое место среди причин МС в Тульской области занимают ПЭ и эклампсия (25,7%), которые относят к управляемым патологическим состояниям, они имеют тенденцию к росту. В соответствии с данными Росстата в 2013 г. в РФ показатель МС, связанной с отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами во время беременности, увеличился на 13,8% по сравнению с 2012 г. (с 1,16 до 1,32) [16]. При анализе 60 799 случаев материнской смерти из 115 стран было установлено, что гипертензивные расстройства были второй наиболее распространенной прямой причиной МС в мире — 14% (343 000, или 11,1—17,4%) среди всех наблюдений [20].

Нестабильность частоты и увеличение доли тяжелых форм ПЭ трудно объяснить только снижением общего уровня здоровья женщин репродуктивного возраста в России [6]. Большинство умерших в Тульской области, как и в РФ, регулярно наблюдались в женской консультации с ранних сроков беременности и встали на учет по беременности до 12 нед [15].

ПЭ, как правило, развивалась на неблагоприятном соматическом фоне, в среднем 1,7 экстрагенитального заболевания пришлось на каждую беременную, что поддерживает точку зрения, что развитие ПЭ — эклампсии отражает непереносимость беременности исходно больным организмом [2, 14].

Опыт экономически развитых стран показывает, что снижение МС от гипертензивных расстройств происходит благодаря широкому внедрению стандартов антенатального наблюдения за течением беременности и своевременного родоразрешения женщин с тяжелой ПЭ и эклампсией [18].

Результаты проведенного анализа МС от ПЭ и эклампсии в Тульской области свидетельствуют о сохранении типичных ошибок при оказании медицинской помощи на всех ее этапах — от амбулаторно-поликлинического звена до стационарного, включая реанимационные отделения, а также смежных специалистов-консультантов и соответствующие отделения/стационары [14]. Пролонгирование беременности на фоне срыва механизмов компенсации нарушений, связанных с тяжелой фоновой патологией и проявляющихся симптомокомплексом тяжелой ПЭ, способствует быстрому развитию мультиорганных нарушений и высокому риску летального исхода [2]. Тяжелый патофизиологический процесс, развивающийся и прогрессирующий при ПЭ, необходимо прерывать до наступления его необратимости. Поэтому показания к окончанию беременности должен определять не срок, а клиническая картина осложнения [2]. Предотвратимость летальных исходов определена для более половины наблюдений (5 из 9). Результаты конфиденциального аудита в 2013 г. показали, что МС от ПЭ и эклампсии была предотвратима и условно предотвратима в 85,3%; по данным Минздрава, этот показатель составил 78,3% [16].

Изложенное диктует необходимость проводить научные исследования для разработки предикторов ПЭ как в группе высокого риска, так и в общей популяции для определения критериев ранней и своевременной диагностики, маркеров прогрессирования процесса, чтобы оптимизировать акушерскую тактику и сроки родоразрешения [1, 7, 9, 12, 13]. В группах высокого риска применимо использование антиагрегантов [10].

Таким образом, снижение МС от ПЭ/эклампсии связано с адекватным дородовым наблюдением, ранней диагностикой заболевания, адекватным лечением и своевременным родоразрешением. Оно должно быть основано на четком соблюдении клинических протоколов медицинской помощи.

1. Результаты проведенного исследования показывают, что снижение материнской смертности от преэклампсии и эклампсии должно быть основано на четком соблюдении клинических протоколов оказания медицинской помощи, обеспечивающей адекватное дородовое наблюдение, раннюю диагностику осложнения, адекватное лечение и своевременное родоразрешение.

2. Необходимо проводить дальнейшие научные исследования для разработки предикторов преэклампсии как в группе высокого риска, так и в общей популяции для определения критериев ранней и своевременной диагностики, маркеров прогрессирования процесса с целью оптимизации акушерской тактики и сроков родоразрешения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.