В последние десятилетия число случаев многоплодной беременности неуклонно растет, составляя от 1,5 до 2,5% всех беременностей. К этому привело широкое распространение и относительно частое использование методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с переносом 2 эмбрионов и более [1, 2]. В силу анатомических и физиологических особенностей (растяжимости матки, ограниченности маточного объема, снижения запирательных функций шейки матки, иммунодефицита у пациенток с многоплодием) беременность с 2 плодами и более чаще прерывается преждевременно [3—6], что способствует неблагоприятным перинатальным исходам.

Особого внимания заслуживают многоплодные роды в сроке беременности от 22 до 27,6 нед — сверхранние преждевременные роды (СПР). Эта проблема для нашей страны относительно новая, поскольку приказ о введении новых критериев живорождения внедрен в практику только с апреля 2012 г. [7], однако на основании работы в течение 4 лет при соблюдении новых критериев живорождения можно сделать определенные выводы о причинно-следственных связях в генезе СПР, способах их прогнозирования, профилактике и путях улучшения перинатальных исходов [8—10]. Поскольку многоплодные роды занимают одно из ведущих мест в структуре СПР, проблема эта актуальна и заслуживает всестороннего изучения.

Цель работы — провести анализ родов при многоплодной беременности в сроке 22—27,6 нед за 3 года работы при соблюдении новых критериев живорождения с целью определения групп риска развития СПР.

Проведен ретроспективный анализ 206 случаев СПР, произошедших в ФГБУ НИИ ОММ за 2012—2014 гг. Из них 67 (32,6%) родов были многоплодными — 60 родов двойней и 7 — тройней, они составили основную группу. Остальные 139 случаев родов одним плодом в эти же сроки составили 1-ю группу сравнения. Изучены акушерско-гинекологический анамнез пациенток, тип многоплодия и особенности течения беременности, проанализированы причины прерывания беременности в сроке экстремально-недоношенной беременности, а также перинатальные исходы. Для объективизации полученных данных была выбрана также 2-я группа сравнения, представленная 670 случаями родов при многоплодии в сроки более 28 нед за этот же период. Основные вычисления и статистическая обработка полученных данных производились с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP, а также с помощью пакета прикладных программ SPSS, версия 17. Различия считались достоверными при р<0,05. В исследовании использовали также вычисление относительного риска ОР и отношения шансов ОШ.

В Федеральном перинатальном центре 3Б уровня (ФГБУ НИИ ОММ) ежегодно проходит от 3,5 до 4 тыс. родов, группа высокого риска составляет 92—96%. С 2012 г. в связи с внедрением приказа о новых критериях живорождения (приказ МЗ РФ № 1687) [7], доля многоплодных родов в структуре всех родов института увеличилась: если в 2011 г. было зарегистрировано 168 многоплодных родов, то в 2013 г. — в 1,7 раза больше (на 113 родов), а в 2014 г. — в 1,5 раза больше (рис. 1).

Если до 2012 г. доля многоплодных родов в структуре всех родов института не превышала 5—6%, то с введением новых критериев живорождения [7] доля многоплодных родов в перинатальном центре увеличилась до 8,5% (в 1,4—1,7 раза).

Анализируя все случаи родоразрешения в сроке СПР (от 22 до 27,6 нед), следует отметить, что доля многоплодия в их структуре в 4 раза больше, чем в общей структуре родов института: она составила после внедрения новых критериев живорождения 32,5% (67 родов из 206), что весьма значимо в плане перинатальных исходов. Средний возраст пациенток основной группы составил 29,7±0,75 года; средний срок родоразрешения — 25,6±0,21 нед. Эти данные не отличаются от данных пациенток 1-й группы сравнения с одноплодной беременностью, закончившейся в сроки от 22 до 27,6 нед: средний возраст пациенток 30,5±0,62 года, средний срок родоразрешения 25,8±0,14 нед (p>0,05). При этом 41,8% женщин основной группы были первобеременными, однако у 50% из них в анамнезе имелся фактор бесплодия; 25,4% имели в прошлом беременности, закончившиеся медицинскими или самопроизвольными абортами, но роды им предстояли первые. Остальные 32,8% были повторнородящими и практически все имели отягощения акушерско-гинекологического анамнеза. Таким образом, из обследуемой когорты пациенток с многоплодием, родоразрешившихся в сроке СПР, у 79,1% пациенток выявлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. У пациенток 1-й группы сравнения, с одноплодной беременностью, родоразрешившихся в эти же сроки, число наблюдений отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза не отличалось — 77,7% (p>0,05).

Среди наблюдений основной группы 60 (89,6%) случаев многоплодия были представлены двойнями, 7 (10,4%) — тройнями. При анализе многоплодия по типу хориальности установлено, что двойни в 63,3% (38 из 60) были монохориальными, в 36,7% (22 из 60) — бихориальными. Отмечено, что среди наблюдений многоплодных беременностей, закончившихся в сроки после 28 нед (2-я группа сравнения), пропорция была обратной — 31,3% монохориальных двоен (210 из 670) и 68,6% бихориальных (460 из 670) (p<0,05). Эта пропорция соответствует общепопуляционной [11]. Таким образом, беременные с монохориальными двойнями являлись наиболее угрожаемыми по СПР. ОР развития при монохориальном типе плацентации увеличивался более чем в 3 раза — 3,36 (95% Доверительный интервал — ДИ 2,032—5,547). При анализе ситуации с трехплодной беременностью, закончившейся в сроки 22—27,6 нед, обращает внимание, что тройни в 57,2% были дихориальными (монохориальная двойня и один плод с отдельной плацентой), и только в 42,8% — трихориальными, что подтверждает негативное влияние монохориальности на продолжительность многоплодной беременности.

В одной из своих работ В.И. Краснопольский и соавт. [1] еще в 2009 г. обратили внимание на «лавинообразный рост многоплодия», связанного с внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в последние 15—20 лет. Поэтому мы провели анализ доли спонтанного многоплодия и многоплодия после ВРТ в структуре сверхранних преждевременных многоплодных родов. Выявлено, что спонтанно наступившие двойни составили в основной группе 66,7% случаев (40 из 60), многоплодие в результате ЭКО отмечено в 33,3% (20 из 60). Из 7 трехплодных беременностей всего 2 наступили спонтанно, остальные 5 — в результате ЭКО. Парадоксален факт, что в последнее время отмечены случаи возникновения монохориальных двоен после переноса одного эмбриона, а также монохориальных триамниотических троен после переноса двух эмбрионов в матку, т. е. уже после переноса эмбрионов в матку они продолжали делиться. В этих случаях выявлены наиболее осложненное течение беременности и наиболее неблагоприятные перинатальные исходы. Такие ситуации отмечают и другие авторы [12, 13]. По-видимому, это связано с новыми генерациями препаратов — триггеров овуляции, которые стали применяться в клиниках ВРТ. В ФГБУ НИИ ОММ за последние 3 года было зарегистрировано 12 таких случаев.

Наиболее грозным осложнением монохориальной беременности, предрасполагающим к неудовлетворительным перинатальным исходам, является фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) [14—16]. В группе женщин с монохориальной многоплодной беременностью, родоразрешенных в сроке СПР, частота развития ФФТС была чрезвычайно высокой. В 29 (76,3%) из 38 монохориальных двоен зарегистрированы были признаки ФФТС. По данным большинства авторов, ФФТС наблюдается в общей структуре многоплодия в 15—35% случаев [14—16]. Среди монохориальных многоплодных беременностей, закончившихся в более поздние сроки (2-я группа сравнения), число случаев ФФТС значительно меньше — 26,2% (55 из 210 случаев).

Для коррекции ФФТС предпринимались методы внутриутробной хирургии в 15 (51,7%) случаях из 29. Положительный исход был отмечен в 7 случаях из 15. Причинами антенатальных и ранних неонатальных потерь явились во всех случаях последствия ФФТС в виде декомпенсированной кардиомиопатии. В случаях поздней неонатальной смертности причинами послужили глубокая морфофункциональная незрелость и сепсис новорожденных.

Однако при ФФТС без применения внутриутробной хирургической коррекции перинатальные исходы еще более неутешительны. Из 13 случаев положительный исход зарегистрирован всего в 4, что в 1,5 раза реже, хотя статистически достоверного различия не получено (p>0,05). Следует отметить, что у всех беременных, родоразрешенных в сроке сверхранних преждевременных родов, были выявлены самые запущенные по степени тяжести проявления ФФТС (3—5-й степени тяжести по Квинтеро) [17]. При более ранней диагностике перспективы для применения лазерной коагуляции плацентарных анастомозов при ФФТС более оптимистичны.

Заслуживает внимания при анализе перинатальных исходов при многоплодных беременностях также частота врожденных пороков развития (ВПР) плодов [18]. В основной группе ВПР плода были зарегистрированы в 12,5% случаев, что в 3 раза чаще, чем у пациенток 2-й группы сравнения. Спектр пороков развития был весьма разнообразен: врожденные пороки сердца — 2, неиммунная водянка — 2, множественные врожденные пороки с аномальным кариотипом — 2, пороки развития опорно-двигательного аппарата — 1, акардиальный монстр — 1, ложная диафрагмальная грыжа — 1. Данные аномалии развития при родоразрешении в сроке экстремально недоношенной беременности не поддавались коррекции. Следует отметить, что в большинстве случаев ВПР были диагностированы антенатально (7 из 9 случаев — 77,8%).

Многоплодные беременности составляют группу риска развития истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), что связано с нарушением запирательной функции шейки матки, более выраженным давлением со стороны 2 плодных яиц и более на область перешейка, а также с иммунологическими и гормональными механизмами [19, 20]. Это полностью подтверждается нашими исследованиями — ИЦН как механизм прерывания многоплодной беременности в сроке 22—27,6 нед была зарегистрирована в 41,2% случаев (рис. 2). При этом в 23,5% случаев произошел преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), предпринятая консервативно-выжидательная тактика не дала должного эффекта — в 10,3% случаев развивался хориоамнионит (ХА), что не позволило пролонгировать беременность до более поздних сроков. Таким образом, ведущей причиной СПР при многоплодии является ИЦН и ее последствия в виде ПРПО и ХА.

Непосредственные причины родоразрешения разнообразны, однако превалируют показания для плода. Материнские причины родоразрешения в экстремально ранние сроки отмечены всего в 5,5% случаев (тяжелая преэклампсия и другие причины). В основе родоразрешения в остальных 94,5% случаев чаще всего наблюдалась патология амниона и хориона (ПРПО, ХА, преждевременная отслойка плаценты, декомпенсация хронической фетоплацентарной недостаточности — ХФПН), а также причины, связанные с особенностями плацентации (ФФТС при монохориальном типе плацентации).

Не выявлено различий по способу родоразрешения между многоплодием и одноплодием в сроки СПР: в основной группе в 57,8% пациентки были родоразрешены кесаревым сечением, в 42,2% — через естественные родовые пути. У женщин 1-й группы сравнения кесарево сечение также превалировало над родами через естественные родовые пути — 55,4 и 44,6% соответственно (p>0,05). Средний срок родоразрешения составил 25,6±0,21 нед. При этом структура родов по сроку гестации распределилась следующим образом: 25,4% были родоразрешены в сроки от 22 до 24 нед, когда прогноз для плодов неблагоприятен; 28,4% — в сроки от 24 до 26 нед, когда прогноз для плодов сомнителен; остальные — 46,3% в сроки от 26 до 28 нед, когда прогноз для плодов более благоприятный.

Мы проанализировали особенности перинатальных исходов в зависимости от пола плода. В основной группе 53,3% (32 пары из 60 двоен) были представлены мальчиками, девочками — только 38,3% (23 пары); дискордантные по полу пары наблюдались крайне редко — всего 8,4% (5 пар). Из родоразрешенных трехплодных беременностей также явно превалировали мальчики — в 3 (42,8%) триплетах все плоды были мужского пола, в 4 (57,2%) триплетах по 2 мальчика и одной девочке. В целом при родоразрешении всех многоплодных беременностей в сроке 22—27,6 нед родились 61% (86) мальчиков и 39% (55) девочек (соотношение 1,6). Таким образом, многоплодие с плодами мужского пола предрасполагает к СПР. У пациенток 1-й группы сравнения мужской пол плода также превалировал, но не в такой степени: родились 73 мальчика и 66 девочек (52,5 и 47,5% — соотношение 1,1). Антропометрические данные новорожденных в основной группе и 1-й группе сравнения значимо не отличались: средняя масса новорожденных в основной группе 798,2±21,9 г; средняя длина 31,2±0,36 см; в 1-й группе сравнения средняя масса новорожденных 786,5±18,6 г, средняя длина 31,0±0,35 см (p>0,05). При анализе антропометрических данных 1-го и 2-го плодов при многоплодной беременности значимых различий также не было получено.

Соответственно срокам родоразрешения в обследуемой когорте был отмечен высокий уровень мертворождаемости. Удельный вес мертворожденных составил 26,2%, причем число мальчиков было несколько больше, чем число девочек — 26,9 и 25,4% соответственно. Коэффициент мертворождаемости составил 262‰. В 1-й группе сравнения этот коэффициент составил 165,5‰, что в 1,6 раза ниже.

Родились живыми в основной группе всего 104 ребенка: 63 мальчика и 41 девочка. Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — 2,4±0,14 балла, на 5-й минуте — 3,8±0,2 балла. В 1-й группе сравнения средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — 2,86±0,14 балла (p<0,05), на 5-й минуте — 4,25±0,2 (p=0,08). Показатель ранней неонатальной смертности при многоплодной беременности, завершившейся в сроке СПР, составил 307,7‰. В позднем неонатальном периоде умерли 7 новорожденных: 3 мальчика и 4 девочки; в постнеонатальном периоде — 4 младенца (2 мальчика и 2 девочки). Показатель выживаемости составил 56,7%.

При сравнении с одноплодной беременностью, завершившейся родами в данные сроки, ОР мертворождений значимо не отличался: 1,35 при 95% ДИ 0,87—2,09 (p>0,05). В отличие от этого ОР и ОШ на выживание младенца при живорождении при одноплодной беременности в сроки сверхранних преждевременных родов были значимо выше: ОР 1,47 при 95% ДИ 1,013—2,108; ОШ 1,826 при 95% ДИ 1,04—3,2 (p<0,05).

ОШ мертворождения в сроке СПР при многоплодной беременности практически не зависело от пола плодов — 1,07 при 95% ДИ 0,49—2,31 (p>0,05). Однако случаи живорождения в эти сроки шансы выжить у девочек при многоплодной беременности были выше почти в 3 раза: ОШ 2,84 при 95% ДИ 1,35—6,01 (p<0,05).

1. После внедрения приказа о новых критериях живорождения доля многоплодных родов в перинатальном центре возросла в 1,4—1,7 раза. В структуре всех сверхранних преждевременных родов доля многоплодия составила 32,8%. У 79,1% пациенток с многоплодием имелись различные отягощения акушерско-гинекологического анамнеза.

2. Установлены следующие факторы риска прерывания многоплодной беременности в сроки 22—27,6 нед: монохориальный тип плацентации, многоплодие после применения ВРТ, мужской пол плодов. Признаки ФФТС отмечены в 2,9 раза чаще, чем при монохориальных многоплодных беременностях, закончившихся в более поздние сроки. При проведении внутриутробной коррекции путем лазерной коагуляции сосудистых анастомозов положительный исход зарегистрирован в 1,5 раза чаще, чем без применения коррекции. ВПР плода отмечены в 3 раза чаще, чем у пациенток с многоплодием, родоразрешенных в более поздние сроки.

3. Ведущей причиной сверхранних преждевременных родов при многоплодии являлась ИЦН и ее последствия в виде ПРПО и Х.А. Материнские причины родоразрешения в экстремально ранние сроки составили всего 5,5%.

4. Перинатальные исходы многоплодия при родоразрешении в сроке сверхранних преждевременных родов неутешительны: высокий уровень мертворождаемости (262,4‰), ранней неонатальной смертности (307,7‰); показатель выживаемости составил всего 56,7%, что в 1,3 раза ниже, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. Увеличивал шансы на выживаемость женский пол плодов.