Введение

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) — уникальное осложнение течения монохориальной беременности, сопровождающееся высокой перинатальной смертностью и неонатальной заболеваемостью [1].

В настоящее время патогенетически обоснованным методом лечения осложнений монохориального многоплодия, возникающих из-за наличия в плаценте несбалансированных коммуникантных сосудистых анастомозов, является лазерная коагуляция, которая обеспечивает наилучшую выживаемость плодов и благоприятный неврологический исход для новорожденных [2, 3].

Согласно данным литературы, после фетоскопической операции показатели выживаемости плодов составляют 70% для обоих плодов и более 90% для одного и только примерно у 10% детей диагностируется неврологическая патология [3—5].

Известно, что исходы оперативного лечения ФФТС могут варьировать в широком диапазоне, а выживаемость плодов напрямую зависит от интраоперационных и постоперационных осложнений, при этом наиболее частыми осложнениями ФФТС являются преждевременный разрыв плодных оболочек и прерывание беременности [4, 6]. Ввиду данных обстоятельств любое внутриутробное вмешательство сопряжено с риском прерывания беременности.

Целью исследования явилась оценка частоты и структуры осложнений оперативного лечения ФФТС.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование течения беременности у 258 пациенток с монохориальной диамниотической двойней, осложненной ФФТС, которым выполнялась эндосокпическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова) с января 2013 г. по июль 2022 г.

Критерии включения: монохориальная диамниотическая двойня, осложненная ФФТС, с последующей фетоскопической операцией, послеоперационным наблюдением и родоразрешением в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова.

Критерии исключения: монохориальная моноамниотическая двойня, дихориальная диамниотическая двойня, многоплодная беременность высшего порядка (тройни, четверни), неизвестная хориальность, врожденные аномалии развития одного или обоих плодов, невозможность послеоперационного наблюдения и родоразрешения в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова.

Срок беременности рассчитывался на основании первого дня последней менструации или копчико-теменного размера большего плода в 12—14 нед беременности.

Определение типа хориальности и амниальности проводилось до 14 нед беременности на основании эхографической оценки. Монохориальная диамниотическая двойня подтверждалась наличием одного плодного яйца, одного хориона, содержащего два живых плода и два амниона (наличие Т-признака).

ФФТС диагностировался на основании эхографической визуализации маловодия плода-донора (максимальный вертикальный карман (МВК) менее 2 см) и многоводия плода-реципиента (МВК более 8—10 см), при этом оценка степени тяжести ФФТС проводилась согласно классификации R.A. Quintero и соавт. 1999 г. [7].

С целью комплексного изучения проблематики в исследование включены пациентки с ФФТС I—IV стадии Quintero. Оперативное лечение ФФТС I стадии выполнялось только при наличии эхографических данных кардиомиопатии плода-реципиента (кардиомегалия, гипертрофия миокарда).

С целью объективизации результатов лечения внутриутробная операция выполнялась одной хирургической бригадой: врачами — акушерами-гинекологами, врачом ультразвуковой (УЗ) диагностики и анестезиологом. Методика выполнения фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов (ФЛКА) плаценты включала трансабдоминальный доступ под УЗ-контролем в амниотическую полость плода-реципиента под местным обезболиванием, в некоторых случаях анестезия дополнялось введением седативных средств.

Для обеспечения оптимального обзора анастомозов троакар вводился напротив предполагаемого сосудистого экватора плаценты. В случаях локализации плаценты на передней стенке матки доступ располагался справа или слева латеральной поверхности передней брюшной стенки. Для обеспечения оптимальной видимости «передней» плаценты использовался фетоскоп с 30-градусным углом обзора и встроенным подъемником типа Albarran для сгибания кончика световода.

Ориентиром для поиска сосудистого экватора при выполнении фетоскопии являлась линия межплодовой перегородки на поверхности плаценты, а также место отхождения пуповин плода-реципиента и плода-донора. С целью поиска места анастомозирования исследовались сосуды, пересекающие линию межплодовой перегородки в обоих направлениях. Сосудистый экватор обычно располагался в амниотической полости плода-реципиента, но иногда искомый экватор заходил под межплодовую перегородку, а некоторые анастомозы располагались на территории плода-донора, в таких случаях лазерная коагуляция проводилась непосредственно по амниотической оболочке плода-донора.

Критерием верификации анастомозов является визуальная картина сосудов: артерии почти всегда пересекают вены, перенося обедненную кислородом кровь, они выглядят темнее ярко-красных вен, что позволяет определить направление кровотока в сосудах.

В ряде клинических случаев вследствие ранения сосудов стенки матки при введении фетоскопа, окрашивания кровью амниотической жидкости из-за предшествующих внутриматочных вмешательств (диагностического амниоцентеза, амниоредукции) или отслойки плаценты на ранних сроках беременности визуализация в период проведения фетоскопии вызывала затруднения. В таких ситуациях посредством чередования амниоредукции и амниоинфузии подогретого до 37—38,0°C физиологического раствора проводилась частичная замена околоплодных вод до оптимальной визуализации.

Для проведения лазерной коагуляции использовался иттрий-неодимовый лазер Dornier Medilas Fibertom 8100 (DornierMedTech, Германия), при этом мощность лазерной энергии в режиме бесконтактной коагуляции не превышала 40 Вт. Операция завершалась амниоредукцией вод плода-реципиента до нормального количества околоплодных вод — МВК 5—7 см.

Оценка дальнейшего течения беременности проводилась на основании мониторинга состояния плода-донора и плода-реципиента, в том числе данных о внутриутробной гибели одного из них или их обоих, постоперационных осложнениях и сроке родоразрешения. Неонатальные исходы в ходе данного исследования не оценивались.

Осложнения ФЛКА отмечались в 126 (48,84%) случаях. В зависимости от времени возникновения осложнений сформированы две группы пациенток: в 1-ю группу вошли 107 (84,9%) беременных, у которых в первые 7 дней послеоперационного периода возникли ранние осложнения; 2-ю группу составили остальные 19 (15,1%) пациенток, у которых возникли поздние осложнения — по прошествии 7 дней после ФЛКА. В указанных группах оценивались структура и частота осложнений, а также влияние ранних и поздних осложнений на перинатальные исходы.

Статистический анализ

С целью статистической обработки данных и построения графиков использовались электронные таблицы Microsoft Excel и пакет программ GraphPadPrism 8 (GraphPadSoftware, США). Для определения нормальности распределения использовался обобщенный тест Д’Агостино—Пирсона. Данные с нормальным распределением представлены как среднее значение (стандартное отклонение), для их сравнения использовался t-test. Данные с распределением, отличным от нормального, представлены как медиана (интерквартильный размах). Для сравнения указанных данных применяли критерий Манна—Уитни.

Качественные данные представлены как абсолютное значение (n) и %, для их сравнения использовался точный тест Фишера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Исследование одобрено комиссией по этике НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова.

Результаты

Осложнения фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты выявлены у 48,8% (126/258) пациенток. Структура осложнений оперативного лечения ФФТС и их частота представлена на рис. 1 на цв. вклейке.

Рис. 1. Структура и частота осложнений оперативного лечения ФФТС.

Частота постоперационной выживаемости обоих плодов в зависимости от стадии ФФТС статистически достоверно не различалась и составила: на I стадии — 59,6%, на II стадии — 66,9%, на III стадии — 45,9%, на IV стадии — 55% (p>0,05).

Максимальная общая выживаемость плодов отмечалась на I стадии ФФТС — 89,4% (42/47), минимальная — на IV стадии — 65% (13/20) (p<0,05); между ними показатели выживаемости на II стадии — 87,7% (114/130) и на III стадии — 77% (47/61).

Диагностической значимости стадии ФФТС в возникновении послеоперационных осложнений выявлено не было: наименьшее количество осложнений диагностировано на II стадии — 42,3%, наибольшее — на III стадии — 60,6%.

Структура и частота всех осложнений оперативного лечения в зависимости от стадий ФФТС представлена в табл. 1.

Таблица 1. Структура и частота осложнений оперативного лечения ФФТС

Основными осложнениями фетоскопической лазерной коагуляции являются: преждевременное излитие околоплодных вод, расслоение амниотических оболочек, ятрогенная септостомия (разрыв межамниотической мембраны), рецидив ФФТС, ятрогенный синдром анемии-полицитемии (САП), гибель одного плода из двойни, развитие зеркального синдрома (синдрома Ballantine) [1, 8, 9].

Из представленных в табл. 1 данных установлено, что гибель плода-донора имела место в 36,5% (n=46) случаев: 39,2% в раннем и 21% в позднем послеоперационном периоде. Согласно данным многоцентровых исследований, внутриутробная гибель одного плода из двойни в раннем послеоперационном периоде достигает 37% [10, 11]. Антенатальная гибель обоих плодов составила 7,9%, что сопоставимо с данными международных исследований.

Преждевременное излитие околоплодных вод является частым и тяжелым осложнением внутриутробных операций с частотой развития 15—34% [1, 12]. Преждевременное излитие околоплодных вод может произойти как во время операции, так и спустя недели после ее выполнения, что приводит к ранним преждевременным родам и является основным фактором, повышающим заболеваемость и смертность новорожденных. В нашем исследовании преждевременное излитие околоплодных вод произошло в 9,5% (n=12) случаев: в раннем послеоперационном периоде у 10 пациенток и на более поздних сроках беременности у 2 пациенток. В 7% случаев наблюдалось истечение вод в брюшную полость матери через пункционное отверстие в стенке матки, диагностируемое при удьтразвуковом исследовании, путем визуализации свободной жидкости между петлями кишечника и выявления маловодия у плода-реципиента [13, 14].

Расслоение в месте пункции плодных оболочек — осложнение, приводящее к формированию полости, заполненной амниотической жидкостью. В литературе частота встречаемости этого осложнения составляет 5%. Указанное осложнение приводит к повышенному риску преждевременного излития околоплодных вод и прерывания беременности [14]. В нашем исследовании в первые дни после операции расслоение оболочек было диагностировано у 10,3% (n=13) беременных.

Необходимо отметить, что такое осложнение, как интраоперационная септостомия, может вызвать ложное впечатление о разрешении ФФТС, поскольку при этом между плодами быстро происходит равномерное распределение амниотической жидкости, верификация данного осложнения основывается на сохраняющемся отсутствии визуализации мочевого пузыря плода-донора [15].

В ходе нашего исследования септостомия выявлена в 9,5% (n=12) случаев, обычно на следующий день после проведения ФЛКА. В первую очередь септостомия опасна формированием псевдомоноамниотической двойни с высоким риском спутывания пуповин. В редких случаях разделенные остатки плодных оболочек формируют клиническую картину синдрома амниотических тяжей, приводя к образованию странгуляционных борозд и в некоторых случаях к дистальной ампутации конечностей. По данным разных авторов, синдром псевдоамниотических тяжей после ФЛКА диагностируется в 1,8—3% случаев [16].

Часто встречающимися поздними осложнениями оперативного лечения ФФТС являются диагностируемые на 10—12-е сутки рецидив ФФТС и постоперационный САП. Развитие указанных осложнений возможно только при выполнении селективной лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты [6, 17]. Методика Solomon, при которой осуществляется перевод монохориальной плаценты в дихориальную, значительно снижает риски развития данных осложнений [17]. Частота рецидива ФФТС в нашем исследовании составила 9,5% (n=12). Зарубежными и отечественными коллегами данное осложнение описано в 16% случаев. Патогенетическим субстратом развития рецидива являются невыявленные в ходе операции остаточные анастомозы мелкого диаметра, что объясняется затрудненной визуализацией этих сосудов вследствие компрессии при выраженном многоводии.

Постоперационный САП был выявлен в 4,8% (n=6) случаев. Средний срок выполнения ФЛКА 22,9 нед, манифестация САП на 10—14-е сутки. Из-за прогрессирующего синдрома у 4 пациенток плоду с анемией была проведена внутриутробная трансфузия эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, в сроке 26,8 нед. При этом случая антенатальной летальности у указанных пациенток не выявлено. Лишь в одном случае отмечена гибель новорожденного с анемией. Средний срок родоразрешения 30,6±1,6 (29—32,5) нед.

Выполнение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности, а также позволяет пролонгировать беременность на 10 нед от постановки диагноза ФФТС. Данные о сроках проведения внутриутробного лечения, родоразрешения и выживаемости плодов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Срок родоразрешения и выживаемость плодов после внутриутробного оперативного лечения ФФТС

Из табл. 2 видно, что ФЛКА проводилась с среднем на 21—22-й неделе беременности. Средний срок родоразрешения при отсутствии осложнений составил 32 нед, однако с целью снижения процента преждевременных родов данное обстоятельство требует тщательного анализа и разработки алгоритма постоперационного антенатального ведения. Общая выживаемость плодов 98,5%, выживаемость обоих плодов 93,9%. Следует отметить, что данные показатели являются очень хорошим результатом, они демонстрируют важность сосредоточения такой группы пациенток в одном медицинском учреждении.

В то же время при наличии постоперационных осложнений срок родоразрешения смещается и составляет 29—30 нед, общая выживаемость плодов при этом 68%.

Проведение лазерной коагуляции через межплодовую оболочку — вынужденная мера при наличии анастомозов на территории плода-донора. При выполнении ФЛКА через межплодовую оболочку 83% осложнений диагностируются в течение 9,65 (10,975) дня. Структура осложнений представлена на рис. 2 на цв. вклейке.

Рис. 2. Структура осложнений.

Сравнительный анализ оперативной техники показал, что достоверно чаще коагуляция анастомозов плаценты через оболочку увеличивает риск расслоения плодных оболочек: 25% (6/24) и 3% (7/234) (p<0,001) и 16,6% (4/24) и 3,8% (9/234) (p=0,024) при преждевременном излитии околоплодных вод. Статистически значимых различий в развитии других постоперационных осложнений не выявлено; гибель плода-донора диагностирована в 20,8% и 17,9% случаев соответственно (p=0,732).

Дополнительная амниоинфузия и амниоредукция во время внутриутробного оперативного вмешательства в 50% (8/16) и 48,8% (118/242) случаев соответственно не способствует возникновению послеоперационных осложнений.

Сравнительный анализ осложнений при амниоинфузии и без нее представлен в табл. 3.

Таблица 3. Структура осложнений при интраоперационной амниоинфузии

Примечание. Здесь и в табл. 4: ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

С целью проведения анализа влияния количества удаленных околоплодных вод на развитие осложнений пациенток в зависимости от объема удаленной амниотической жидкости разделили на две группы: в 1-ю группу вошли беременные с амниоредукцией до 4000 мл, во 2-ю группу — 4100—7200 мл (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика осложнений в зависимости от объема амниоредукции

Примечание. ПИОВ — преждевременное излитие околоплодных вод.

В результате проведенного анализа установлено, что среднее количество удаленных околоплодных вод составило 2568,31 (1325,68) мл.

Большой объем амниоредукции не увеличивает частоту преждевременного излития околоплодных вод и последующего прерывания беременности. Амниоредукция более 4100 мл увеличивает риск расслоения плодных оболочек. Срок родоразрешения в группах статистически не различался. В группе пациенток с невыраженным многоводием зафиксирован более длительный интервал между внутриутробным оперативным лечением и родоразрешением — 10,1 (5,6) нед (p=0,037).

Обсуждение

ФФТС — одна из основных детерминант перинатальных потерь при монохориальном многоплодии. Внедрение в клиническую практику методов внутриутробной коррекции ФФТС существенно изменило ход естественного течения данного заболевания. ФЛКА плаценты является единственным методом лечения ФФТС, характеризующимся благоприятным перинатальным прогнозом, так как он устраняет непосредственно причину развития заболевания [1, 19].

К сожалению, ФЛКА не лишена осложнений, возникающих в ходе операции или в послеоперационном периоде. Излитие околоплодных вод и прерывание беременности являются общеизвестными осложнениями ФФТС. Любое внутриутробное, даже диагностическое вмешательство сопряжено с риском потери беременности. В нашем исследовании частота прерывания беременности после ФЛКА составила 8,5% (20/258). По данным разных авторов, этот показатель варьирует от 4% до 14%, а в среднем около 7% [20].

Гибель обоих или одного плода из двойни — частое осложнение ФЛКА. В течение 48 ч после операции происходит около 30% антенатальных потерь. В течение первого месяца после операции регистрируется до 90% случаев гибели одного плода из двойни [11]. В случае гибели одного плода из двойни для определения дальнейшей тактики ведения беременности требуется решить два вопроса: есть ли необходимость в выполнении кордоценеза и трансфузии эритроцитарной массы плоду и имеются ли признаки ишемического поражения головного мозга у выжившего плода. В случае выявления при доплерометрии признаков тяжелой анемии выжившего плода показано срочное внутриутробное переливание эритроцитарной массы, которое будет наиболее эффективным в ближайшие часы после интранатальной гибели одного из плодов. Причиной поражения головного мозга выжившего плода является эпизод острой гиповолемии и ишемии вследствие сброса крови в систему гемоциркуляции погибшего плода в случае неполной коагуляции анастомозов. Достоверные признаки ишемических повреждений головного мозга можно выявить при проведении нейросонографии и магнитно-резонансной томографии лишь спустя 4 нед после гибели одного из плодов. При наличии в динамике нормальных доплерометрических и ультразвуковых показателей выжившего плода досрочное родоразрешение нецелесообразно [10, 21].

Стадия ФФТС, при которой выполняется вмешательство, является одним из факторов, влияющих на результат оперативного лечения. Известно, что увеличение стадии снижает вероятность благоприятного исхода. По данным A. Huber и соавт., частота выживаемости обоих плодов при I стадии составила 75,9%, при II стадии — 60,5%, при III стадии — 53,8%, при IV стадии — 50%, а выживаемость по меньшей мере одного плода на I стадии — 93,1%, на II стадии — 82,7%, на III стадии — 82,5%, на IV стадии — 70% [22]. H.J. Mustafa и соавт. также показали зависимость выживания обоих плодов от стадии ФФТС. По их данным, частота антенатальной гибели плода-донора возрастала, начиная с III стадии [11, 22]. В нашем исследовании определена зависимость частоты общей выживаемости от стадии ФФТС при отсутствии влияния стадии ФФТС на выживаемость обоих плодов и частоту развития осложнений. Общая выживаемость была наибольшей при I стадии — 89,4% (42/47), а наименьшей при IV стадии — 65% (13/20) (p=0,018). Статистически значимого влияния стадии ФФТС на частоту осложнений лечения (p=0,19) и сроки родоразрешения (p=0,28) не выявлено. Наши результаты согласуются с результатами исследований, в которых сообщалось о сходных показателях антенатальной гибели после ФЛКА [10, 23] и более низкой выживаемости плодов-доноров по сравнению с плодами-реципиентами.

В недавнем систематическом обзоре эффективности фетоскопической лазерной коагуляции была показана частота рецидива ФФТС от 0 до 16% [3, 5]. В нашем исследовании частота рецидива составила 9,5% (n=12), что сопоставимо с указанными выше результатами. Многие исследователи считают, что рецидив ФФТС может быть связан с наличием больших артериоартериальных анастомозов, которые после проведения фетоскопической лазерной коагуляции становятся однонаправленными, обеспечивая сброс крови от реципиента к донору. Рецидив ФФТС представляет сложную проблему, подходы к коррекции которой пока окончательно не определены. Выполнение повторной лазерной коагуляции считается сложным вмешательством, однако в последние годы все чаще предлагается в качестве оптимального метода лечения. В зависимости от срока беременности и состояния плодов могут использоваться серийные амниоредукции и селективная коагуляция пуповины плода в случае крайне неблагоприятного прогноза в отношении одного плода из двойни.

Еще одним из осложнений оперативного лечения ФФТС, влияющим на перинатальный исход, является развитие САП, который возникает в результате неполной коагуляции анастомозов плаценты. Наличие нескольких артериовенозных анастомозов мелкого диаметра приводит к медленной гемотрансфузии и в результате к дискордантности концентраций гемоглобина близнецов. Даже при удовлетворительной визуализации столь мелкие анастомозы интраоперационно могут быть пропущены. САП может осложнять послеоперационное течение ФФТС в 13% случаев [17]. В нашей когорте пациентов САП выявлен у 2,3% (6/258) беременных. Вероятно, столь низкая частота данного осложнения может быть объяснена широким применением начиная с 2016 г. техники Solomon. В ряде случаев с целью лечения САП применяется повторная фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов. Однако проведение вмешательства при САП сложнее из-за плохой визуализации, так как отсутствует многоводие и вследствие этого затруднено вхождение в амниотическую полость и ограничен доступ к сосудистому экватору.

Зеркальный синдром, описанный Ballantine в 1892 г., характеризуется наличием у беременной водянки вследствие генерализованного полисерозита при наличии отека у плода. Это крайне редкое осложнение беременности с окончательно не известным патогенезом. Наиболее характерно развитие зеркального синдрома при IV стадии ФФТС, характеризующейся водянкой плода. Симптомы, развивающиеся у беременной, схожи с симптомами тяжелой преэклампсии и включают генерализованные отеки, повышение артериального давления, анемию, снижение гематокрита, протеинурию, повышение в крови уровней креатинина, лактатдегидрогеназы и мочевины, олигурию, отек легких. Прогноз в отношении здоровья матери и плодов при синдроме Ballantine крайне неблагоприятный, однако в случае прерывания беременности или удачно проведенной ФЛКА с реверсией водянки плода отмечается быстрый, в течение 7—10 дней, регресс симптомов.

Выводы

Несмотря на значительный прогресс показателей выживаемости плодов и снижение заболеваемости детей, результаты лечения ФФТС еще далеки от желаемых. Фетоскопическая лазерная коагуляция по-прежнему сопряжена с высоким риском развития как интраоперационных, так и постоперационных осложнений.

Возникновение послеоперационных осложнений не зависит от срока оперативного вмешательства, стадии ФФТС, проведения амниоинфузии во время операции и объема амниоредукции. В нашем исследовании выполнение ФЛКА на I стадии Quintero сопряжено с таким же риском развития осложнений, как и на IV стадии, ввиду сочетанных факторов включения в исследование. Расположение анастомозов и технические особенности проведения операции, а именно коагуляция через оболочку плода-донора, увеличивают риск расслоения плодных оболочек и преждевременного излития околоплодных вод. При отсутствии влияния стадии ФФТС на выживаемость обоих плодов и частоту развития осложнений отмечена зависимость частоты общей выживаемости от стадии ФФТС.

Проведение высокотехнологичных внутриутробных операций — работа специализированной команды медицинского учреждения третьего уровня. С учетом широкого спектра возможных осложнений дальнейшее ведение беременности требует тщательного динамического контроля в условиях специализированного перинатального центра. Необходимо своевременно выявлять и корригировать развивающиеся в течение беременности осложнения и выбирать оптимальный срок родоразрешения, поскольку степень недоношенности является одним из ведущих факторов, определяющих прогноз дальнейшего развития детей. Ведение беременности, осложненной ФФТС, требует мультидисциплинарного подхода и тесного сотрудничества специалистов — акушеров-гинекологов, неонатологов и детских реаниматологов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Костюков К.В.

Сбор и обработка материала — Гладкова К.А., Фролова Е.Р., Костюков К.В.

Статистический анализ данных — Сакало В.А.

Написание текста — Гладкова К.А., Сакало В.А.

Редактирование — Ходжаева З.С.

Финансирование. Работа выполнена в рамках государственного задания — регистрационный номер НИОКТР 121040600434-3.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.