Введение

Монохориальные двойни составляют около 70% от всех монозиготных многоплодных беременностей и характеризуются уникальной особенностью — единой плацентой для двух плодов. Плацента имеет широкую сеть кровеносных сосудов, в составе которой имеется множество различных анастомозов между системами кровообращения плодов [1].

В плаценте монохориальных близнецов выделяют 3 типа сосудистых соединений: артериовенозные (АВ), артериоартериальные (АА) и веновенозные (ВВ) анастомозы.

АА- и ВВ-анастомозы редко серьезно нарушают гемодинамику плодов в отличие от АВ-анастомозов. Более того, они зачастую работают как защита, выравнивая появляющийся дисбаланс [2, 3]. АВ-анастомоз выглядит следующим образом: артерия от одного близнеца с хориальной пластинки спускается в плацентарную паренхиму, дает начало капиллярной сети в котиледоне, далее кровь собирается в вену, которая впадает в пупочную вену второго плода. Таким образом, кровоток через АВ-анастомоз всегда однонаправленный.

Наличие АВ-анастомозов может приводить к дисбалансу систем кровообращения между двумя плодами. В зависимости от размера и количества анастомозов несбалансированный кровоток может протекать по двум вариантам: фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) и синдром анемии-полицитемии (САП). Если АВ-анастомозов много и они крупные, то, вероятнее всего, разовьется ФФТС. Если АВ-анастомозов мало и они небольшие (обычно до 1 мм), то появятся признаки САП [2].

Механизмы развития дисбаланса кровообращения у монохориальных близнецов при фето-фетальном трансфузионном синдроме

Фето-фетальный трансфузионный синдром — вариант дисбаланса кровообращения между плодами, при котором наблюдаются признаки гиповолемии у одного плода и гиперволемии у второго. Такая патология встречается в 9—15% беременностей монохориальными диамниотическими близнецами и в 6% — моноамниотическими близнецами [4]. Данные получены при анализе беременностей, окончившихся живорождением, а также результатов сонографических исследований, полученных во второй половине беременности. Это может свидетельствовать о том, что реальная распространенность указанной патологии выше, так как не учитывались ранние потери, которые могли быть связаны с ФФТС.

Для ФФТС характерно наличие нескольких крупных АВ-анастомозов. По мере роста плаценты и плодов интенсивность кровотока через анастомоз нарастает. Увеличивается объем переносимой жидкости от одного плода (донора) к другому (реципиенту). Первым компенсаторным механизмом реципиента является увеличение диуреза. Такая попытка вывести лишнюю жидкость приводит к развитию многоводия. У плода-донора с гиповолемией объем мочи постепенно уменьшается. Наличие больших АА- или ВВ-анастомозов может стабилизировать ситуацию, выравнивая объем циркулирующей крови между плодами [5], а в отсутствие таких соединений вероятность прогрессирования ФФТС становится очень высокой.

Важную роль в развитии ФФТС играют и вазоактивные медиаторы, которые выделяются при возникновении хронической гиповолемии у близнеца-донора. Из-за гипоперфузии почек активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), и начинают высвобождаться ангиотензин II, ренин, альдостерон и вазопрессин, чтобы поддержать уровень артериального давления плода и внутрисосудистый объем. Впоследствии это приводит к развитию у плода олигурии, маловодия [6—8].

Хроническая гиперволемия у близнеца-реципиента приводит к дилатации всех камер сердца и выделению предсердного и мозгового натрийуретических пептидов [9]. Эти гормоны способствуют вазодилатации и угнетению РААС. Прогрессируют полиурия и многоводие. Со временем у этого плода развивается хроническая кардиомиопатия, вызванная перегрузкой объемом, повышенным уровнем эндотелина I и медиаторов РААС, полученных от близнеца-донора через АВ-анастомозы [10]. Исходом будет переход жидкого компонента крови и лимфы в интерстициальное пространство, что приведет к возникновению водянки [11].

В 1999 г. R. Quintero и соавт. [12] предложили классификацию ФФТС, выделив 5 стадий (I—V). Синдром не всегда прогрессирует четко поэтапно, но классификация позволяет хорошо прогнозировать течение заболевания и своевременно начать лечение.

Для I стадии заболевания характерно сочетание маловодия одного плода (донора) с многоводием другого (реципиента), мочевой пузырь близнеца-донора визуализируется, кровоток, по данным допплерометрии, не нарушен.

При II стадии по данным УЗИ не виден мочевой пузырь плода-донора. Это значит, что его почки почти перестают фильтровать мочу. Кровотоки у обоих плодов в пределах нормы.

При III стадии регистрируются критические нарушения кровотока хотя бы у одного из плодов. Выявляются нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины, отрицательная A-волна в венозном протоке или пульсирующий поток крови в пупочной вене.

Стадия IV означает наличие водянки у плода-реципиента.

Стадию V констатируют в случае гибели одного или обоих плодов.

В виду того что лечение максимально эффективно на ранних стадиях заболевания, беременные монохориальными двойнями проходят специальный скрининг для своевременной диагностики ФФТС.

Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома и методы ведения беременных с этим синдромом

Золотым стандартом диагностики ФФТС является УЗИ, проводимое в начале—середине II триместра. Основной критерий постановки диагноза — наличие монохориального диамниотического типа двойни с маловодием одного плода и многоводием второго. При двойне оценка индекса амниотической жидкости сопряжена с очень серьезной погрешностью, потому критерием оценки количества вод является максимальный вертикальный карман (МВК). Маловодием считается размер МВК менее 2 см, многоводием — размер МВК более 8 см. Эти симптомы появляются не ранее 16 нед, но предположить ФФТС можно еще при первом скрининге, если удается увидеть значительную разницу диаметра венозных протоков плодов [12].

После постановки диагноза ФФТС выполняют допплерометрию кровотока в пупочной артерии и венозном протоке, эхокардиографию, определяют пиковую систолическую скорость потока в средней мозговой артерии для выявления сопутствующего САП.

Изменения при эхокардиографии выявляют у 20% плодов-реципиентов: увеличение размеров сердца, дилатацию его камер, увеличение кардио-торакального индекса, гипертрофию желудочков (сначала правого, потом левого), нарушение диастолической функции, желудочковую гипокинезию, недостаточность атриовентрикулярных клапанов (сначала трикуспидального, затем митрального), монофазное наполнение желудочков, а также стенозы и атрезии легочной артерии. У плода-донора, как правило, эхокардиограмма в норме [1].

Нередко при ФФТС мы видим клинические проявления у матери. Огромный живот вследствие выраженного многоводия может приводить к появлению одышки, нарушению сна.

Предложено несколько вариантов ведения беременных с ФФТС: выжидательная тактика, фетоскопическая лазерная коагуляция, амниоредукция (амниодренирование) и селективная редукция плодов. Выбор терапии зависит от стадии процесса, клинических проявлений у матери, сроков беременности, а также возможностей стационара.

Для женщин с I стадией ФФТС с отсутствием или со слабой выраженностью клинических проявлений, длиной шейки матки более 25 мм целесообразно динамическое наблюдение с еженедельными УЗИ. Использование инвазивных вмешательств без необходимости может привести к последствиям, которые помешают лечению на более поздних сроках беременности. Так, в случае проведения амниоредукции при бессимптомном ФФТС могут возникнуть осложнения в виде септотомии и появления крови в околоплодных водах, что затруднит проведение лазерной коагуляции в дальнейшем, если она будет показана [13—15].

Если стадия ФФТС и клиническая картина остаются стабильными, то родоразрешение планируют на 36—37-й неделе [1].

Женщинам с I стадией ФФТС, сопровождающейся выраженной симптоматикой (одышка, схваткообразные боли), или с короткой шейкой матки (≤25 мм) из-за выраженного многоводия в сроке 16—26 нед рекомендуется проведение фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов (ФЛКА) [16—18].

Преимущество ФЛКА над амниоредукцией в том, что после данной процедуры вряд ли потребуется повторное вмешательство, а риск перехода заболевания в следующую стадию крайне низок. После ФЛКА проводят УЗИ один раз в неделю в течение 2 нед, а затем 1 раз в 2 нед. Нормализация объема амниотической жидкости у плода-донора происходит к 5-й неделе, а у плода-реципиента — к 8-й неделе после процедуры с частотой более 95% [16]. Обязательно проводят допплерометрию кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии (СМА) и вене пуповины в первые 6 нед после процедуры, так как есть риск наличия оставшихся плацентарных анастомозов, которые могут привести к рецидиву ФФТС или возникновению вторичного САП.

Размеры плодов оценивают каждые 2 нед для выявления выраженной задержки роста, обычно у бывшего плода-донора.

В отсутствие осложнений роды планируют в 36—37 нед [1].

Беременным с I стадией ФФТС в сроке беременности более 26 нед с изнуряющими симптомами или с наличием короткой шейки матки из-за выраженного многоводия рекомендуется амниоредукция [19] (т.е. выведение некоторого количества околоплодных вод плода-реципиента: от 1 до 7 л) [20], чтобы уменьшить перерастяжение матки. Это приводит не только к облегчению симптоматики у матери, но и несколько улучшает кровоток у плодов. После амниоредукции УЗИ проводят еженедельно. Амниоредукцию можно повторять при возобновлении симптоматики. В отсутствие осложнений роды планируют в 36—37 нед.

Женщинам со II—IV стадиями ФФТС в сроке до 26 нед показана ФЛКА, так как выжидательная тактика сопряжена с неблагоприятным прогнозом. Выживаемость обоих плодов при II стадии и выше составляет около 30% в отсутствие лечения и около 60% с оперативным вмешательством [21, 22].

По данным метаанализа, частота церебральных поражений после лазерной терапии по сравнению с применением амниоредукции снижалась в 7 раз [23, 24].

Существует два метода ФЛКА: селективный метод и метод Solomon. Метод Solomon заключается в проведении непрерывной линейной коагуляции от одного до другого края поверхности плаценты, а затем на отрезках, соединяющих соседние коагуляционные зоны, образовавшиеся после первого этапа. Такая техника позволяет коагулировать анастомозы, которые не видны глазом, что приводит к снижению вероятности рецидива. Селективный метод заключается в выборочной коагуляции анастомозов.

При использовании методики Solomon значительно снижается риск рецидивов ФФТС (1% против 7%) и вторичного САП (3% против 16%) [25]. В то же время после лазерной коагуляции по методике Salomon в 2 раза чаще повреждается плацентарная ткань (42% против 15%) и выше риск разрыва плаценты (14% против 3%) [26, 27].

Некоторые исследователи рекомендуют использовать методику Solomon частично, т.е. коагулировать только анастомозы, лежащие у линии экватора, без затрагивания более отдаленных, что предотвращает лишнее повреждение интактной плацентарной ткани [28].

После ФЛКА пренатальное наблюдение идентично таковому у беременных с ФФТС I стадии.

Если срок превышает 26 нед гестации, то операцией выбора является амниоредукция, так как ФЛКА в таком сроке беременности сопряжена с рядом технических трудностей: снижена прозрачность амниотической жидкости; плацентарные сосуды имеют больший калибр и их труднее коагулировать; длина фетоскопа также недостаточно велика, чтобы проникать на любую глубину.

На V стадии ФФТС гибель второго близнеца происходит в 10% наблюдений, но даже при выживании второго плода риск развития неврологических нарушений у него очень высок [28, 29]. Оценить риск развития осложнений для второго плода позволяет допплеровское исследование кровотока с определением пиковой систолической скорости в СМА. Отсутствие признаков анемии сопряжено с благоприятным прогнозом [30].

Экстренное родоразрешение в сроках, далеких от доношенного, не улучшает исходы. В некоторых центрах предлагается внутриутробное переливание крови для коррекции анемии плода в течение 24 ч после внутриутробной гибели одного из близнецов, но польза от этого вмешательства сомнительна [31].

Ведение беременных с монохориальной двойней при синдроме анемии-полицитемии

Синдром анемии-полицитемии представляет собой атипичную хроническую форму ФФТС, вызванную медленным прохождением эритроцитов через очень узкие АВ-анастомозы, диаметр которых <1 мм. При этом у одного плода развивается анемия, а у второго — полицитемия. Количество околоплодных вод, как правило, остается нормальным. Синдром может возникать как спонтанно, так и после лечения больных с ФФТС методом ФЛКА [32].

Сложность диагностики САП и ФФТС заключается в том, что оба синдрома могут существовать как по отдельности, так и одновременно.

Разделяют несколько типов САП. Спонтанный САП встречается в 3—6% у монохориальных диамниотических близнецов в III триместре беременности в отсутствие осложнений до этого [33]. В плаценте у таких пациенток обнаруживаются от 3 до 4 очень маленьких АВ-анастомозов, которые однонаправленно обеспечивают медленное прохождение эритроцитов от близнеца-донора к близнецу-реципиенту. САП не развивается при наличии гемодинамически значимых АА-анастомозов, потому что они выравнивают дисбаланс кровообращения между плодами.

Вторичный САП является следствием использования ФЛКА при лечении ФФТС и возникает в 2—13% наблюдений. Обычно патологический процесс может развиться через 4—17 нед после процедуры в связи с тем, что в процессе операции могут остаться несколько очень маленьких остаточных АВ-анастомозов без АА-анастомозов [34].

Основным методом диагностики САП является допплерометрия кровотока в СМА. Увеличение пиковой систолической скорости кровотока (ПСК) в данном сосуде более 1,5 МоМ у одного плода свидетельствует об анемии, а снижение ПСК у другого менее 1,0 МоМ указывает на полицитемию [35]. Оценку кровотока в СМА обязательно следует проводить один раз в 2 нед [16].

После родов диагностику САП проводят путем измерения концентрации гемоглобина и ретикулоцитов у обоих близнецов и при патоморфологическом исследовании плаценты. Концентрации оценивают при сравнении показателей у плодов, а не с референсными значениями. Разница по уровню гемоглобина более 80 г/л указывает на наличие САП [36].

Определение содержания ретикулоцитов необходимо для дифференциальной диагностики САП с острой фето-фетальной и фето-плацентарной трансфузией, которая нередко происходит в родах при монохориальной двойне. При САП количество ретикулоцитов у плода-донора с анемией всегда повышено, так как САП является хроническим процессом. Увеличение соотношения количества ретикулоцитов у близнеца-донора и близнеца-реципиента более 1,7 является патогномоничным признаком САП. При остром сбросе крови в родах концентрация ретикулоцитов у плодов будет практически одинаковой [37]. Различить две эти ситуации чрезвычайно важно, так как тактика ведения новорожденных будет совершенно разной.

Дополнительный критерий постнатальной диагностики синдрома основан на выявлении в плаценте небольшого количества АВ-анастомозов диаметром менее 1 мм [35].

По аналогии с ФФТС существует классификация САП. Его разделяют на антенатальную и постнатальную стадии. I стадию антенатальной классификации констатируют при максимальной систолической скорости (МСС) в СМА <1,0 МоМ у реципиента, МСС в СМА у плода-донора будет >1,5 МоМ. При II стадии уровень МСС в СМА снижается до уровня <0,8 МоМ у плода-реципиента, а у плода-донора увеличивается до уровня >1,7 МоМ. При III стадии при допплерометрии регистрируют критические нарушения плодово-плацентарной гемодинамики. При IV стадии у одного или обоих близнецов наблюдается водянка. V стадия, терминальная, диагностируется при гибели одного или обоих плодов.

В постнатальной классификации также 5 стадий, которые различаются увеличением разности концентрации гемоглобина у новорожденных. При I стадии концентрации гемоглобина более 80 г/л, в дальнейшем увеличение разности для каждой стадии характеризуется прибавкой в 30 г/л, т.е. V стадию констатируют при разности концентраций гемоглобина более 200 г/л.

К лечению САП подход одинаков как при спонтанном, так и при послеоперационном типе синдрома [37].

Для беременных с I стадией САП предпочтительна выжидательная тактика, а также еженедельная допплерометрия СМА для оценки прогрессирования патологии. В отсутствие ухудшения необходимо родоразрешить пациентку между 34-й+0 и 37-й+0 неделями беременности [38].

Если же у пациентки диагностирована II стадия САП, прибегают к использованию антенатальных кортикостероидов в промежутке между 24-й+0 и 32-й+0 неделями [39]. До 32-й недели выбирается выжидательная тактика с проведением допплерометрии 2 раза в неделю. Если заболевания не прогрессирует, то это служит показанием к родоразрешению на 32—34-й неделе гестации.

Относительно оптимального лечения беременных с III—V стадиями нет единого мнения [40]. Решение принимается индивидуально для каждой из пациенток, исходя из срока беременности и остроты прогрессирования синдрома.

У пациенток с послеоперационным типом синдрома (после ФЛКА) следует рассмотреть вопрос преждевременного родоразрешения, если это возможно. Если получен отказ пациентки от преждевременного родоразрешения, ей предлагается повторная лазерная коагуляция до 28+0 нед гестации [41]. Стоит отметить, что операция может быть затруднена из-за наличия крови в околоплодных водах в результате предыдущего оперативного вмешательства.

У пациенток со спонтанным типом САП фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов, вероятно, является наилучшим выбором. В качестве альтернативного метода может быть использовано внутриутробное переливание эритроцитов анемичному плоду. Ряд авторов считают предпочтительным внутривенное переливание эритроцитов, поскольку оно более физиологично, чем внутрибрюшинное. В тяжелых случаях иногда используется комбинированный подход [42].

Последствиями выбора оперативного лечения могут стать осложнения, возникающие после фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов.

Наиболее частым осложнением является преждевременное излитие околоплодных вод. Оно может привести к развитию преждевременной родовой деятельности, а также к внутриматочному инфицированию плода, что значительно увеличивает риск смерти и заболевания у близнецов. Излитие может произойти как вагинально, так и в брюшную полость через пункционное отверстие в стенке матки. В таком случае при УЗИ будет визуализироваться свободная жидкость между петлями кишечника [43].

Возможна также ятрогенная интраоперационная септостомия, которая приведет к формированию псевдомоноамниотической двойни с высоким риском коллизии пуповины [43]. Может показаться, что САП менее опасен для плодов, чем ФФТС, но это не так. При САП частота антенатальной смерти составляет 11%, а задержка нервно-психического развития регистрируется у 30% выживших детей. Еще одно интересное и пока необъяснимое осложнение: каждый восьмой ребенок-донор при САП имеет серьезные проблемы со слухом. При ФФТС таких последствий не зафиксировано [44].

Заключение

Таким образом, можно сделать вывод, что беременные с ФФТС и САП нуждаются в тщательном динамическом наблюдении в специализированных перинатальных центрах. Врачам, ведущим беременность с монохориальной двойней, необходимо своевременно выявлять и правильно реагировать на возникающие в процессе беременности осложнения. Необходимо также уметь выбирать оптимальный срок родоразрешения для таких пациенток, поскольку степень недоношенности является одним из ведущих факторов дальнейшего развития таких детей. Рассмотренные синдромы требуют мультидисциплинарного подхода с участием как акушеров-гинекологов, так и неонатологов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.А. Кузнецов

Сбор и обработка материала — П.А. Кузнецов, А.А. Порываев

Написание текста — П.А. Кузнецов, А.А. Порываев

Редактирование — П.А. Кузнецов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — P.A. Kuznetsov

Data collection and processing — P.A. Kuznetsov, A.A. Poryvaev

Text writing — P.A. Kuznetsov, A.A. Poryvaev

Editing — P.A. Kuznetsov

Authors declare lack of the conflicts of interests.