При наличии яичниковых образований, особенно у беременных, важным является не только их своевременное обнаружение, но и определение характера. Известно, что яичниковые образования нередко встречаются во время беременности [1, 2], частота их, по данным одних авторов [1], варьирует от 1:80 до 1:131, по данным других [3, 4], — от 1,14 до 2,3%. Согласно работам отечественных исследователей [2, 3, 5], доброкачественные опухоли наблюдаются в сочетании с беременностью в 4—5 раз чаще, чем злокачественные. Беременность на фоне злокачественных опухолей яичников встречается в 3—6% и наблюдается у 1 из 10 000—50 000 обследованных [4, 6—10].

Диагностика опухолей и опухолевидных образований у беременных представляет значительные сложности, что связано с затруднением эхографической визуализации области придатков матки по мере увеличения срока гестации [11—14]. В последнее десятилетие оптимальным скрининговым методом в диагностике яичниковых образований признано ультразвуковое исследование (УЗИ) [9, 14]. В настоящее время еще не накоплено достаточного опыта в отношении роли использования УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) в диагностике объемных образований яичников у беременных [13, 15—17].

Цель исследования — повышение эффективности применения УЗИ с ЦДК в определении характера яичниковых образований у беременных.

Были обследованы 276 беременных с яичниковыми образованиями, сроки выявления и характер которых представлены в табл. 1. Все исследования выполнялись с учетом триместра беременности и окончательно установленного гистологического диагноза. На основании морфологически верифицированного диагноза все пациентки были разделены на четыре группы: 1-ю группу составили 125 пациенток с опухолевидными образованиями яичников, во 2-ю группу были включены 125 больных с доброкачественными опухолями, в 3-ю группу — 20 беременных с пограничными опухолями, 4-ю группу сформировали 6 пациенток со злокачественными новообразованиями яичников. У 57 обследуемых яичниковые образования были выявлены до беременности, среди которых у 23 (40,3%) были диагностированы опухолевидные образования, у 34 (59,7%) — опухоли яичников. Размер яичниковых образований до беременности у всех наблюдаемых не превышал 3—3,5 см. Пациентки с яичниковыми образованиями находились под динамическим наблюдением и/или им было предложено оперативное лечение, от которого они отказались, в последующем у них наступила беременность.

Возраст обследованных беременных варьировал от 18 до 44 лет (31,5±7,5 года). Вне зависимости от возраста возможно наличие злокачественного образования яичника. У одной наблюдаемой в 19 лет выявлена струма яичника, у другой — цистаденокарцинома в 22 года.

Всем пациенткам проводилось УЗИ в двухмерном режиме как трансвагинальным, так и трансабдоминальным доступом. Начиная со II триместра, исследование выполнялось одновременно с использованием обеих методик. УЗИ осуществляли на аппарате VOLUSON-730 Expert («GE Kretz, Zipf», Австрия). При УЗИ определяли локализацию, размер, контуры образования, толщину капсулы, структуру, наличие перегородок, пристеночных разрастаний. На втором этапе проводилась допплерометрия. Качественный анализ при допплерометрии включал определение локализации внутриопухолевого кровотока, равномерность перфузии и количество цветовых сигналов. При количественном анализе оценивали показатели индекса резистентности (ИР) и максимальной артериальной скорости кровотока (V-max).

Согласно результатам эхографического исследования в I триместре в сроки от 5 до 12 нед опухолевидные образования были визуализированы у 37 (29,6%) наблюдаемых (табл. 1). Во II и III триместрах беременности частота выявления опухолевидных образований яичников была ниже по сравнению с таковой в I триместре. Среди опухолевидных образований в I триместре наиболее часто диагностировались эндометриоидные кисты — у 22 (59,4%). Параовариальные кисты визуализировались у 13 (35,1%) пациенток. Доброкачественные опухоли яичников (ДОЯ) в I триместре установлены у 54 (43,2%). Папиллярная серозная и муцинозная цистаденомы встречались у 13 (24,1%) и у 12 (22,2%) соответственно. В структуре ДОЯ преобладали серозные цистаденомы и зрелые тератомы — 33,3 и 20,4% соответственно. Пограничные опухоли в I триместре установлены у 12 (60%), из которых у большинства определялись серозные цистаденомы низкой степени дифференцировки — у 7 и папиллярные цистаденомы — у 3. Частота злокачественных новообразований яичников у беременных в I и II триместрах не превышала 2,2% среди всех образований яичников и была представлена в единичных наблюдениях: серозная цистаденокарцинома — у 2 пациенток, дисгерминома — у 1, струма яичника — у 1, муцинозная цистаденокарцинома — у 2.

В ходе проведенных исследований был установлен ряд особенностей ультразвуковых и допплерометрических характеристик опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных в I, II и III триместрах беременности.

Среди опухолевидных образований яичников наиболее часто как в I, так и во II триместре выявлены эндометриоидные кисты. У 32 (76%) величина образований варьировала от 4 до 13 см, толщина стенки составила от 0,2 до 0,5 см. Эхографическая картина характеризовалась наличием трудносмещаемой мелкодисперстной взвеси. У каждой второй отмечалось фиксированное положение кисты позади матки, в том числе в более поздние сроки беременности за счет наличия спаечного процесса, киста не изменяла свое расположение при изменении положения тела беременной. Во II и III триместрах среди дополнительных признаков в эндометриоидных кистах визуализировались гиперэхогенные локусы 0,1—0,3 см и двойной контур образования. Указанные структуры определялись при длительно существующих эндометриодных кистах. При ЦДК выявлено снижение скорости кровотока и увеличение индекса сопротивления (табл. 2). У 14 (30,4%) обследованных эндометриоидные образования характеризовались относительно небольшими размерами от 1,8 до 4,5 см, наличием тонкой стенки 1,2—1,8 мм, отсутствием четкой границы с неизмененной тканью яичника, с компактно расположенной несмещаемой мелкодисперстной взвесью. Только в 1 наблюдении отмечалась смещаемость взвеси при перкуссии образования датчиком. При ЦДК у всех больных с эндометриозом яичников небольшой величины определялся активный кровоток как в стенке образования, так и в прилегающей ткани яичника, выявлено снижение ИР и увеличение скорости кровотока: Vmax—12,3±3,3 см/с, ИР — 0,59±0,3.

Гистологически верифицирован железисто-кистозный вариант эндометриоза яичников или эндометриомы [18]. У 28 из 42 характерной особенностью кровотока являлась визуализация локусов васкуляризации в зоне ворот яичника. У каждой второй женщины при ЦДК кровоток не визуализировался, эндометриоидные образования яичников расценены как аваскулярные. Правильный диагноз по данным эхографии был установлен в 36 (78,2%) наблюдениях. Несмотря на высокую информативность в определении эндометриоидных кист яичников, в ряде наблюдений при их дифференциации возникали определенные трудности: у 4 диагноз был сомнительным. При морфологическом исследовании у 2 установлены зрелые тератомы, у 2 — киста желтого тела с кровоизлиянием.

Кисты желтого тела характеризовались широким полиморфизмом эхографической картины. При УЗИ кисты желтого тела визуализировались у 6 в I триместре, и у одной в 17—18 нед беременности. В ранние сроки гестации (5—7 нед), кисты желтого тела характеризовались как эхонегативные гетерогенные образования с единичными или множественными эхопозитивными линейными включениями. Во II триместре в структуре кисты желтого тела у каждой третьей определялась мелкодисперстная взвесь. Более чем в половине наблюдений был отмечен «сетчатый» характер внутреннего строения кист желтого тела. При ЦДК визуализировался активный коронарный кровоток. Количество локусов периферической васкуляризации составляло 5—6. Количественные параметры свидетельствовали о наличии интенсивного кровотока с высокой скоростью и относительно невысокой резистентностью (см. табл. 2).

При сроке гестации в 17—18 нед у одной пациентки отмечалось снижение скорости кровотока и тенденция к увеличению индекса резистентности (Vmax — 10,4±2,2 см/с, ИР — 0,51±0,2). Корреляция параметров допплерометрии с размерами, локализацией кист желтого тела не выявлена.

У 7 наблюдаемых с кистами желтого тела в I и II триместрах эхографическая картина была похожа на муцинозную цистаденому, у 2 — на зрелую тератому. У 7 на эхограммах визуализировалось образование диаметром 5 см с утолщенной капсулой толщиной 2,1—2,5 мм, неоднородной кистозно-солидной структуры, с тонкими перегородками, единичными локусами кровотока в капсуле, невысоким индексом резистентности — ИР — 0,47—0,49, и невысокой скоростью —Vmax — 10—12 см/с. При сроке беременности 18—22 нед лапароскопическим доступом выполнена аднексэктомия, окончательный гистологический диагноз у всех верифицирован — киста желтого тела.

Диагностика параовариальных кист в I триместре у 13 (20,9%) наблюдаемых не представляла трудностей. Одним из наиболее патогномоничных ультразвуковых признаков являлась визуализация неизмененной ткани яичника отдельно от параовариальной кисты. Размеры образований колебались от 4,5 до 9 см. Характерной особенностью при ЦДК являлся аваскулярный характер образований. Кровоток определялся только у 2 пациенток в прилежащей неизмененной ткани яичника. При сроке гестации более 20 нед у 6, в связи с затруднением осмотра при УЗИ придатков матки дифференциальный диагноз параовариальных кист усложнялся. Параовариальные кисты удалось определить при помощи УЗИ с ЦДК у 2 (5,9%) из 62, исследование проводилось в положении на боку.

Многокамерное образование диаметром 5—6 см в утолщенной капсулой 3,5—4 мм с гетерогенной структурой с кистозными полостями с мелкодисперсной легкосмещаемой взвесью было ошибочно принято за муцинозную цистаденому у 1 беременной, произведена аднексэктомия лапароскопическим доступом, гистологический диагноз — пиовар.

Серозные цистаденомы выявлены у 35 (85,3%) пациенток. Эхографические картины характеризовались наличием образования округлой формы с тонкой капсулой — 0,2—0,3 см, с четким внутренним контуром с однородной, эхонегативной внутренней структурой и высоким уровнем звукопроводимости, величина опухоли варьировала от 4 до 5 см в диаметре. Особенностью однокамерных серозных цистаденом являлась их эхографическая идентичность фолликулярным кистам яичников. Серозные цистаденомы могут достигать больших размеров (до 15 см), иметь большую толщину капсулы, не исчезая при динамическом наблюдении после родов [12].

При ЦДК серозные цистаденомы характеризовались наличием единичных локусов кровотока в стенке опухоли. Результаты количественной оценки кровотока свидетельствовали о невысокой скорости кровотока и низком или среднем индексе резистентности. Точный диагноз серозных цистаденом был установлен у всех беременных.

Папиллярные цистаденомы яичников у 10 (45,5%) имели гетерогенное строение. На эхограммах визуализировались у 7 единичные перегородки, у 20 — сосочковые разрастания у всех обследованных как пристеночные нелинейные включения средней и повышенной эхогенности размером 3 мм и более. Двустороннюю локализацию папиллярные цистаденомы имелись у 9 (40,9%) беременных.

Характерным для папиллярных цистаденом являлось наличие кровотока в структуре опухоли, в перегородках и папиллярных разрастаниях. Кровоток при ЦДК выявлялся у каждой второй пациентки и расценивался как среднерезистентный, среднескоростной (см. табл. 2). Существенной разницы в параметрах кровотока в зависимости от расположения локусов васкуляризации не выявлено. Точный диагноз установлен у всех пациенток.

Муцинозные опухоли яичников на эхограммах визуализировались как многокамерные образования с преимущественно гладкими стенками, наличием множественных, тонких, одинаковой толщины перегородок (2—2,5 мм) у 22 (91,7%) пациенток. У 2 образования были однокамерными с гладкими стенками, ровными контурами. В 4 наблюдениях отмечалось сочетание многокамерности со взвесью и эхонегативными полостями. Размеры муцинозных цистаденом варьировли от 5 до 12 см в диаметре. Содержимое большинства камер имело эхопозитивный характер, что в сочетании с другими признаками являлось патогномоничным симптомом муцинозных цистаденом.

Характеристика кровотока при изучении муцинозных цистаденом существенно не отличалась от таковой при допплерометрии серозных — папиллярных опухолей. Наличие кровотока при ЦДК в муцинозных цистаденомах отмечалось у 9 (37,5%) женщин. Локусы носили единичный характер, визуализировались в стенке опухоли, с низкой скоростью и высокой резистентностью. Муцинозные цистаденомы установлены в 20 (83,3%) наблюдениях. Сомнительным диагноз был у 4 (16,7%) беременных, диагноз окончательно подтвержден при морфологическом исследовании.

Зрелые тератомы при УЗИ с ЦДК зарегистрированы у 33 (86,8%) пациенток, характеризовались выраженным эхографическим полиморфизмом. Во всех наблюдениях они имели четкий контур и округлую или неправильную форму. Размеры варьировали от 4,5 до 11,5 см. Солитарный эхогенный компонент («дермоидный бугорок») отмечался у 14 (42,4%) беременных.

При наличии сомнений в дифферециальной диагностике зрелых тератом и злокачественных новообразований яичников следует оценивать УЗИ с ЦДК. Все опухоли были аваскулярные. Кровоток визуализировался только в здоровой ткани яичника, прилежащей к образованию у каждой третьей, тогда как структура опухоли сосудов не содержала. У одной пациентки эхографическая картина имела сложную гетерогенную структуру, характерную для зрелой тератомы. Как следует из приведенных данных в табл. 2, визуализировался активный низкорезистентный высокоскоростной кровоток: окончательный диагноз верифицирован морфологически как струма яичника. Правильный диагноз установлен у 13 (46,4%) беременных. Ложноотрицательный результат имел место у 5 (13,2%) беременных. В последующем гистологически верифицированы эндометриоидные кисты.

Таким образом, эхографическая картина доброкачественных опухолей и опухолевидных образований характеризовалась выраженным разнообразием. С целью повышения точности диагностики новообразований целесообразно проведение УЗИ с ЦДК. Ретенционные образования, как правило, лишены развитой сосудистой системы, определяемой при допплерометрии. Исключение составляют кисты желтого тела, которые отличаются наличием активного периферического кровотока, что может ошибочно приниматься за кровоток в истинной опухоли яичника. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях у беременных кровоток выявляется в единичных наблюдениях. Локусы располагаются преимущественно по периферии яичниковых образований, изредка отмечается наличие кровотока в перегородках и папиллярных разрастаниях. Нами не было выявлено отличительных особенностей в числовых параметрах допплерометрии, сопряженных с беременностью. Лишь один морфологический тип опухолевидных образований имел особенности, связанные с прогрессирующей беременностью — это киста желтого тела, которую зачастую приходилось дифференцировать от истинных опухолей яичников. По мере увеличения срока гестации по данным УЗИ с ЦДК выявлены увеличение ИР и снижение скорости кровотока вплоть до его отсутствия, что нередко представляет сложности в дифференциальной диагностике кисты желтого тела и истинной опухоли яичника. Представленные результаты свидетельствуют о необходимости удаления всех яичниковых образований, выявленных в I и II триместрах беременности.

Отдельного внимания заслуживает рассмотрение эхотомографических признаков пограничных и злокачественных опухолей у 26 наблюдаемых. Как показали исследования, дифференциальная диагностика пограничных опухолей яичников с доброкачественными и злокачественными формами чрезвычайно сложна [14]. Ультразвуковое изображение может быть сходным.

Согласно основным эхографическим критериям, были выделены три основных варианта ультразвукового изображения пограничных опухолей яичников. Каждый из них имел ряд специфических признаков, характеризующих структуру образования. Эхографические картины с пограничными опухолями яичников у 7 (35%) пациенток, в изображении которых преобладали солидные структуры, имели неправильную форму опухоли, диаметр варьировал от 5 до 8 см, нечеткие, размытые контуры, различную плотность, наиболее характерную для серозных цистаденом яичников. Ультразвуковые признаки пограничных новообразований, у 5 (25%) беременных имеющие солидно-кистозное строение, характеризовались наличием яичникового образования диаметром 7—9 см с кистозной полостью с единичными фрагментами солидной структуры, с перегородками. У 8 (40%) беременных эхографическая картина представлена наличием кистозного образования с жидкостным содержимым, четкими контурами с единичными перегородками с однородной эхоструктурой. Наибольшее число пограничных опухолей у 8 (40%) пациенток обладало совокупностью ультразвуковых критериев группы кистозного характера. Образование характеризовалось четкими, ровными контурами, состояло из одной или двух камер с анэхогенным, жидкостным содержимым. По внутренней капсуле определялись папиллярные разрастания. При ЦДК серозные цистаденомы низкой степени дифференцировки характеризовались наличием 3—5 локусов кровотока, определяемого в проекции стенки опухоли у 7 из 20 беременных. Кровоток отличался большей скоростью, чем в доброкачественных опухолях, и низкой резистентностью.

Кровоток в пограничных серозных папиллярных цистаденомах регистрировался у всех. Характерными допплерометрическими признаками являлись увеличение скорости кровотока и снижение И.Р. Количественная оценка показателей ЦДК в пограничных муцинозных цистаденомах была сопоставима с таковыми папиллярных цистаденом (см. табл. 2).

Было подчеркнуто, что все варианты сочетаний эхографических симптомов составили признаки пограничных опухолей яичников у беременных, но достоверных признаков по сравнению со злокачественными новообразованиями у беременных выявлено не было.

Все беременные с подозрением на злокачественный характер яичниковых новообразований были консультированы и оперированы в специализированном учреждении. У всех наблюдаемых с подозрением на злокачественную трансформацию опухоли яичника диагноз был подтвержден морфологически. Серозная цистаденокарцинома верифицирована у 2 беременных в сроке 5—6 нед и 17—18 нед. Муцинозная цистаденокарцинома установлена у 2 пациенток. Дисгерминома и струма яичника выявлены у одной. При ЦДК локализация локусов кровотока визуализировалась как периферическая, так и центральная, в структурах перегородок и папиллярных разрастаниях. Кровоток в злокачественных опухолях отличался низкой резистентностью: ИР составлял 0,32—0,39 и высокой скоростью — 22 см/с. В строме яичников отмечался интенсивный кровоток со скоростью Vmax 16—19 см/с.

Таким образом, использование УЗИ с ЦДК способствует повышению частоты определения характера яичниковых образований у беременных, составляя для пограничных и злокачественных образований 100%, доброкачественных опухолей яичников — до 91,2%, опухолевидных образований — 67,2%.

В данной работе мы позволили себе подробно не останавливаться на тактике ведения беременных с яичниковыми образованиями. Мы пользовались общепринятыми положениями в отношении тактики ведения беременных с яичниковыми образованиями [19, 20]. Общепринятым является использование лапароскопического доступа при сроке гестации до 20—22 нед. В последующем по мере увеличения срока беременности при наличии доброкачественного характера яичникового образования и показаний к плановому кесаревому сечению показано использование лапаротомического доступа. При родоразрешении через естественные родовые пути оптимальным сроком для проведения оперативного лечения в послеродовом периоде являются 5—6-е сутки лапароскопическим доступом. При наличии экстренных показаний со стороны образований яичников оперативное пособие выполняется вне зависимости от срока гестации. Выбор оперативного доступа основывается на предполагаемом характере новообразования, размерах и локализации, сроках гестации и зависит от технических возможностей хирурга. При подозрении на злокачественный характер образования пациенткам требуются всестороннее обследование и лечение в специализированных онкологических центрах. Таким образом, в каждом наблюдении следует применять персонализированный подход в определении тактики ведения беременных с яичниковыми образованиями.

1. Для повышения частоты определения характера яичникового образования у беременных целесообразно использование УЗИ с ЦДК.

2. Наибольшую сложность в определении характера яичникового образования представляли кисты желтого тела и параовариальные кисты в сроке гестации более 20 нед.

3. Диагностическая ценность использования УЗИ с ЦДК в определении характера пограничных и злокачественных образований у беременных составила 100%.