Введение

Паратонзиллярный абсцесс (ПТА) — нередкое заболевание в практике врача-оториноларинголога. Частота его выявления составляет от 19 до 37 случаев на 100 тыс. населения в Швеции, 30 — в США у взрослых. В России доля данной патологии в структуре обращений за неотложной оториноларингологической помощью составляет 3,2—3,8%, заболеваемость — 14,9—34,4 на 100 тыс. у детей [1—3]. Диагностика его проводится с помощью осмотра глотки, при этом врач зачастую не может уверенно отличить абсцесс от отека паратонзиллярной области. Пункция проводится всем пациентам для диагностики и аспирации гноя в случае абсцесса, но при этом можно не обнаружить истинное место локализации гноя. Иногда абсцесс может быть расположен глубоко и нетипично. В подобных случаях приходится прибегать к компьютерной томографии с внутривенным усилением для диагностики абсцесса, а для типичных ситуаций она не оправданна [4]. Ультразвуковая диагностика эффективно помогает в диагностике паратонзиллярного процесса, позволяя выявить абсцедирование, под контролем провести пункцию абсцесса и убедиться в его опорожнении [5—7]. Использование внутриротового и чрезкожного трансцервикального ультразвукового исследования (УЗИ) у взрослых у детей и взрослых в В-режиме и энергетическом или цветовом доплеровском режимах позволяет ускорить диагностику ПТА [8—10], уменьшить длительность пребывания в отделении неотложной помощи, снизить трудозатраты на одного пациента [11], избежать возможных осложнений при атипичной локализации крупных сосудов [12—14]. УЗИ — более экономичный метод и позволяет избежать облучения по сравнению с мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ) [15]. Чрескожное УЗИ шеи является быстрым и полезным инструментом, который лучше переносится при диагностике ПТА, чем внутриротовое УЗИ. Следует отметить ценность информации, относящейся к анатомии, сосудам, расположению и распространению абсцесса, для хирурга, проводящего обследование непосредственно перед операцией. Ввиду эффективности метода подготовка специалистов-оториноларингологов с целью его использования имеет многочисленные многообещающие преимущества и заслуживает дальнейшего развития [16].

Представляем клинические наблюдения пациентов, при ведении которых ультразвуковое сканирование позволило выявить абсцесс и отличить его от опухоли и ангиоотека.

Клинический пример 1

Пациент Т.Н.М., 66 лет, обратился к врачу-оториноларингологу в консультативно-диагностическую поликлинику ФГБОУ ВО «ИГМУ» Минздрава России 16.09.13 с жалобами на чувство инородного тела, непостоянные боли в горле слева. Из анамнеза. Заболел остро 2 мес назад, было повышение температуры тела до субфебрильных цифр, болело горло слева, в поликлинике по месту жительства диагностировали паратонзиллит слева, лечили антибиотиками, через 2 нед наступило временное улучшение. Потом произошел возврат симптомов, повторный курс антибиотикотерапии купировал сильные боли, осталось чувство инородного тела, беспокоило недомогание — потливость, слабость, усталость. Обследован в областном онкологическом диспансере, сделана МСКТ с внутривенным усилением: полость ротоглотки деформирована слева за счет дополнительного образования 56—67 единиц Хаунсфилда (HU) с двумя кальцинатами в толще до 2 мм и 3 мм. Визуализация образования затруднена из-за множественных артефактов от металлических зубных протезов. При внутривенном усилении образование левой стенки ротоглотки накапливало контраст до +74 HU, размеры 19×32 мм с четкими контурами, располагалось в подслизистом слое (рис. 1а). Заключение: объемное солидное образование ротоглотки слева. При осмотре врачом-оториноларингологом 16.09.13 отмечено, что обе небные миндалины визуализируются, гипертрофия 1-й степени без включений, передние дужки не изменены, задняя небная дужка слева утолщена, плотная при пальпации шпателем.

Рис. 1. Клинический пример 1, пациент Т.Н.М., 66 лет.

а — результат мультиспиральной компьютерной томографии мягких тканей шеи: образование в области левых отделов ротоглотки (стрелка); б — результат ультразвукового исследования мягких тканей подчелюстной области: округлое образование пониженной эхогенности без кровотока рядом с небной миндалиной (обозначено пунктиром).

Возникшее подозрение на паратонзиллярный абсцесс было решено проверить с помощью УЗИ наружным доступом линейным датчиком 7,5 МГц на ультразвуковом сканере Aloka SSD 1100 (ALOKA Co., Ltd., Япония). При обследовании мягких тканей шеи в подчелюстной области слева и кзади определялось кистозное образование округлой формы 15×10×12 мм с нечеткой ровной стенкой, в просвете пристеночный компонент 6×3 мм, в нем локусы кровотока (рис. 1б). После УЗИ врачом-оториноларингологом проведена пункция левой парафарингеальной области иглой Куликовского, аспирировано 3,5 мл зеленоватой зловонной жидкости, по игле абсцесс дренирован. После этого пациент сразу почувствовал облегчение, системная антибактериальная терапия не применялась. Выздоровление наступило через 2 дня: купировались чувство инородного тела и симптомы интоксикации.

Клинический пример 2

Пациент С.А.М., 14 лет. Со слов матери, заболел остро 06.11.22, когда подросток впервые пожаловался на боль и чувство отека в горле справа. Лечился полосканием глотки раствором соды, ингаляциями с беродуалом и пульмикортом, улучшения не наступило. Ночью 07.11.22 чувство отека усилилось, обратился в поликлинику по месту жительства, введен раствор супрастина — без эффекта. 08.11.22 направлен в консультативно-диагностическую поликлинику Областной детской клинической больницы, по экстренным показаниям госпитализирован в отделение эндокринологии с диагнозом «бронхиальная астма и ангиоотек неуточненный». Болеет бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, сенсибилизация к библиотечной пыли, шерсти кошки, собаки, пыльце березы. Общий анализ крови от 09.11.22: лейкоциты 19,43∙10⁹ (нейтрофилы 82%, эозинофилы 0,2%, моноциты 3,7%, лимфоциты 13%, базофилы 0,6%), тромбоциты 266∙10⁹/л, гемоглобин 144 г/л, эритроциты 6,1∙10¹²/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 13 мм/ч. В отделении получал лечение: ингаляции с пульмикортом, беродуалом, супрастин внутрь, цефтриаксон парентерально. 11.11.22. консультирован врачом-оториноларингологом, выявлена асимметрия в глотке за счет отека передней небной дужки справа, предположили паратонзиллит, выполнена диагностическая пункция паратонзиллярного пространства, гной не получен. В связи с отсутствием фарингоскопической динамики пациенту сделана МСКТ глотки 14.11.22: выявлены признаки инфильтрации окологлоточного пространства справа. 15.11.22. в глотке сохранялось выпячивание правой передней небной дужки (рис. 2а) и затруднение глотания на фоне нормальной температуры тела, в связи с этим выполнены ультразвуковое сканирование и доплерография мягких тканей правой паратонзиллярной области per os датчиком L8-18i-D на аппарате LOGIQ Е9: визуализирован фрагмент ткани с жидкостным скоплением в виде подковы, общие размеры 1,8×1,6 см, без кровотока при цветовом доплеровском картировании, с четкими контурами, скопление неоднородное, с уровнем осадочных структур, на расстоянии 1,5 см от сонной артерии (признаки абсцесса) (рис. 2б). Пациент переведен в отделение гнойной хирургии, где врачом-оториноларингологом дренирован абсцесс в типичном месте, получено 1,5 мл беловатого вязкого секрета, консервативное лечение включало цефтриаксон 2,0 г и метронидазол 100,0 внутривенно 2 раза в день. Общий анализ крови от 15.11.22: лейкоциты 9,26∙10⁹/л (палочкоядерные 1%, сегментоядерные 60%, эозинофилы 4%, моноциты 7%, лимфоциты 28%), эритроциты 5,49∙10¹²/л, гемоглобин 133 г/л, тромбоциты 285∙10⁹/л. СОЭ 12 мм/ч, C-реактивный белок 1,32 мг/л, антистрептолизин О 2247 Ед. Бактериологический анализ отделяемого из полости абсцесса: выделен Enterococcus faecalis 1∙10², чувствительный к ампициллину, ванкомицину, линезолиду. Пациент выписан с выздоровлением 25.11.22, показатели анализа крови нормализовались: лейкоциты 5,84∙10⁹/л, СОЭ 5 мм/ч.

Рис. 2. Клинический пример 2, пациент С.А.М., 14 лет.

а — фарингоскопическая картина; б — ультразвуковая картина при внутриротовом сканировании передней небной дужки справа: полость абсцесса обозначена маленькими стрелками, небная миндалина обозначена большой стрелкой.

Обсуждение

В приведенных клинических наблюдениях выполнение УЗИ мягких тканей шеи позволило решить основные диагностические задачи: определить наличие полости абсцесса, его размеры и локализацию при стертой клинической картине; исключить прилегание крупных сосудов рядом с абсцессом или наличие аномальных сосудов, имитирующих абсцесс; провести дифференциальную диагностику абсцесса от опухоли и аллергического ангиоотека. Проведение УЗИ наружным доступом не требовало никакой подготовки, переносилось пациентом легко, было информативным, но определить место пункции было трудно, оно выбрано на основании клинических местных признаков. Выполнить внутриротовое УЗИ было сложнее: датчик должен быть небольшого размера, чтобы войти в рот пациенту. Если бы у пациента был выраженный тризм, это было бы невозможно. У пациентов младшего возраста стандартный датчик не поместится в рот и может быть поврежден зубами. Вместе с тем при внутриротовом исследовании место пункции определить проще. По сравнению с МСКТ с контрастом метод УЗИ дешевле, доступнее, не дает лучевую нагрузку, быстрее осуществим и, по нашим данным, информативнее.

Заключение

Ультразвуковое исследование паратонзиллярной области наружным и внутриротовым способами является информативным при выявлении паратонзиллярного абсцесса, особенно в трудных для диагностики случаях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.