Беременность и роды являются одним из основных провоцирующих факторов развития геморроя у женщин [1—6]. В I триместре беременности заболевание выявляют у 33% беременных, во II триместре — у 35%, в III триместре — у 42%, после родов — у 41% родильниц, причем с увеличением возраста беременных частота диагностирования геморроя достоверно возрастает [1, 2]. Родовой акт, даже проведенный по всем правилам, у женщин, имевших до родов геморрой, вызывает его обострение [7, 8]. Примерно у половины женщин, имеющих геморрой во время беременности, после родов наступает выраженное обострение заболевания [7—9].

Несмотря на то что данная проблема давно известна, с ее решением существуют определенные сложности, что наблюдается нередко при мультидисциплинарной патологии в медицине. Акушеры-гинекологи, занимающиеся ведением беременности, «боятся» разбираться с хирургическими заболеваниями, в том числе с геморроем, направляя пациенток к профильным специалистам. Хирурги и колопроктологи, в свою очередь, «боятся» беременных, причем эти страхи подогреваются фармкомпаниями, поскольку практически во всех инструкциях к препаратам для лечения геморроя есть пункт о том, что он не рекомендован к применению у беременных, либо рекомендован с осторожностью, по усмотрению лечащего врача. В связи с этими данными изучение особенностей течения геморроидальной болезни у беременных представляется очень актуальным, что и послужило поводом к началу проведения работы.

Цель исследования — оценка эффективности раннего (до беременности) и позднего (с 35-й недели беременности) превентивного лечения пациенток с хроническим геморроем для предупреждения развития геморроидальных тромбозов в течение беременности и в раннем послеродовом периоде и возможности применения фосфатной клизмы «Энема Клин».

Для оценки эффективности профилактики обострения геморроя нами были сформированы три группы пациенток, наблюдавшихся в женской консультации в процессе беременности и/или рожавших в период с 2009 по 2014 г.

По согласованию с акушерской службой все пациентки, обратившиеся на этапе обследования и подготовки к беременности и имеющие в анамнезе жалобы на периодические обострения геморроя, направлялись на консультацию проктолога для проведения стандартного обследования в объеме пальцевого обследования, аноскопии, ректороманоскопии. После подтверждения диагноза хронического геморроя и уточнения его стадии пациенткам предлагалось принять участие в программе превентивного лечения. В зависимости от согласия либо отказа пациенток от предложенного лечения они были распределены в следующие группы.

В основную (1-я) группу вошли 57 беременных, давших информированное согласие и получивших курс превентивного лечения по поводу геморроя до беременности. В процессе проведения работы мы дополнительно выделили еще одну группу — (2-я) из 58 пациенток, обратившихся с обострением геморроя на фоне беременности, пролеченных и получивших в дальнейшем курс пред- и послеродовой поздней профилактики. В контрольную (3-я) группу были включены 58 беременных с хроническим геморроем, по тем или иным причинам не получавших или отказавшихся от превентивного лечения, но продолжавших состоять под наблюдением врачей клиники или обратившихся в клинику после родов.

Средний возраст пациенток составил 32,5 года (средний возраст пациенток 1-й группы — 32,89±0,67 года, 2-й группы — 31,87±0,56 года, 3-й группы — 34,68±0,99 года). Критериями включения были 1—2-я, 2-я, 2—3-я степени хронического геморроя. При выявлении геморроя 3-й и 3—4-й степени до беременности пациенткам было рекомендовано оперативное лечение — геморроидэктомия, и в дальнейшем они не включались в исследование.

Дополнительным критерием исключения из исследования являлась сопутствующая патология анального канала — анальная трещина и гнойно-воспалительный процесс в аноректальной зоне. Превентивные мероприятия проводились по стандартному протоколу и включали два этапа:

— ранний (до беременности) с целью профилактики обострений геморроя во время беременности;

— поздний (с 35-й недели беременности) с целью профилактики ранних послеродовых обострений геморроя.

В качестве раннего превентивного лечения мы проводили процедуру последовательного лигирования латексными кольцами трех основных внутренних комплексов геморроидальных узлов, расположенных соответственно на 3, 7, 11 ч. Подготовка кишки к процедуре проводилась препаратом «Энема Клин» — одноразовой фосфатной клизмой [10]. Ее действующими активными веществами являются дигидро- и гидрофосфаты натрия, которые, попадая в кишку, усиливают выделение жидкости по градиенту из тканей, что смягчает содержимое, увеличивает объем последнего, растягивает стенки прямой кишки и вызывает естественный позыв на дефекацию без выраженного усиления перистальтики. Используя такой способ подготовки кишки, мы не отмечали значительного отека и раздражения слизистой оболочки, что очень важно для процедуры лигирования. Всем пациенткам по окончании курса лигирования дополнительно была разъяснена необходимость следить за стулом, даны рекомендации по гигиене и добавлению в рацион продуктов, богатых пищевыми волокнами. При неэффективности действия последних было рекомендовано периодическое применение препарата «Энема Клин». Легкость использования в домашних условиях, отсутствие побочных эффектов (нет выраженного усиления перистальтики прямой кишки, что важно в связи с анатомической близостью беременной матки), комфортность и удовлетворенность результатом применения ректальной фосфатной клизмы была отмечена всеми пациентками. При этом в 70% случаев при оценке результата пациентки брали за основу свой личный сравнительный опыт использования других аналогичных препаратов в клизмах. 30% беременных впервые применяли «Энема Клин» для борьбы с запорами на фоне беременности.

Поздние превентивные мероприятия включали 2-недельный курс лечения, начиная с 35-й недели беременности. Использовались препараты группы флавоноидов и местные противовоспалительные препараты в виде свечей и мазей. Дополнительно проводился курс превентивного лечения в течение первых трех суток после родов (до начала периода активной лактации): местные противовоспалительные препараты в виде свечей и мазей, далее свечи с глицерином на ночь еще 3 дня, регулярный прием пищевых волокон в течение 1—2 мес после родов.

С учетом того, что пациентки 2-й группы поступили под наблюдение уже в процессе беременности, ранняя профилактика была проведена только пациенткам 1-й группы. Поздняя профилактика была проведена пациенткам как 1-й, так и 2-й групп.

Критерием оценки эффективности раннего превентивного лечения являлись результаты сравнения частоты и выраженности эпизодов геморроидальных тромбозов в основной (1-я) и контрольной (2-я) группах на фоне беременности.

На основании результатов статистической обработки полученных данных установлено, что у пациенток 1-й группы эпизоды тромбозов отмечались статистически значительно реже, чем у пациенток контрольной группы 22,8 и 69% — соответственно (χ² 10,3, p=0,03), и в более легких формах.

Оценка эффективности поздней профилактики проводилась по следующим критериям:

— сравнение частоты и выраженности эпизодов геморроидальных тромбозов в раннем послеродовом периоде в основных (1-я и 2-я) и контрольной (3-я) группах;

— анкетирование пациенток по анкете собственной разработки, включающей оценку наличия болевого синдрома, кровотечения, зуда и дискомфорта в заднем проходе в раннем послеродовом периоде и через 3 мес после родов.

Учитывая комплексную, многокомпонентную характеристику состояния пациенток, нами была использована анкета собственной разработки, которая включает шкалу от 0 до 10, ранжированную на интервалы. Каждому из интервалов был присвоено соответствующее значение категории жалоб: первый — нет жалоб, второй — умеренные жалобы, третий — выраженные жалобы. По данной шкале проводилась оценка интенсивности зуда, отека, кровотечения и боли.

Третий интервал жалоб отмечался только в контрольной группе. Пациентки 1-й и 2-й групп, получившие позднюю профилактику, статистически значимо меньше (χ² 10,37, степень свободы =4, p=0,035) страдали от проявлений геморроя по сравнению с пациентками контрольной группы как в раннем послеродовом периоде, так и в течение 3 мес после родов.

Частота и выраженность послеродовых тромбозов в основных и контрольной группах представлена в таблице.

У пациенток контрольной группы эпизоды тромбозов отмечались статистически значимо чаще (χ² 10,37, p=0,035) и в более тяжелых формах. Самые хорошие результаты отмечены в группе пациенток, прошедшей оба этапа превентивного лечения.

Мы пришли к выводам, что геморрой при беременности представляет собой комплексную проблему, решать которую должны совместно акушер-гинеколог и проктолог. Необходимость проведения профилактических мероприятий, своевременного выявления и медикаментозного лечения заболевания у беременных является важным звеном обеспечения нормального течения беременности и снижения риска развития послеродовых осложнений.

В ходе исследования был разработан комплекс мероприятий по профилактике обострений геморроидальной болезни и возникновения тромбозов во время беременности и в раннем послеродовом периоде, который включает следующее:

— включение проктологического обследования в план подготовки к беременности;

— активное использование малоинвазивных методик с целью уменьшения объема геморроидальной ткани на этапе планирования беременности при наличии жалоб;

— активная предродовая консервативная лекарственная профилактика острого геморроидального тромбоза (флавоноиды и препараты местного действия) на 35—36-й неделе беременности;

— активная послеродовая консервативная лекарственная профилактика острого геморроидального тромбоза противовоспалительными препаратами местного действия в сроки до 3 сут после родов (до периода активной лактации).

Опыт применения микроклизмы «Энема Клин» в ходе нашего исследования и по данным коллег [10] у беременных и рожениц свидетельствует об эффективности и хорошей переносимости данного средства при подготовке толстой кишки к процедуре лигирования и в борьбе с запорами беременных (на фоне стандартных рекомендаций).

1. Разработан комплекс мероприятий по ранней (до беременности) и поздней (с 35-й недели беременности) профилактике обострений геморроя и возникновения тромбозов во время беременности и в раннем послеродовом периоде, позволяющий достоверно снизить эпизоды тромбозов геморроидальных узлов.

2. Применение микроклизмы «Энема Клин» у беременных и рожениц с геморроем свидетельствует об эффективности и хорошей переносимости данного средства при подготовке толстой кишки к процедуре лигирования геморроидальных узлов и в борьбе с запорами.