Введение
Идиопатическая атрофодермия Пазини—Пьерини (ИАПП) носит название авторов, которые впервые ее описали (1924 г.) и опубликовали (1936 г.). Заболевание является формой атрофии дермы и проявляется обычно несколькими чаще округлыми и овальными коричневатыми пятнами диаметром от нескольких сантиметров до 10 см и более. В очагах поражения нет эритемы, уплотнения и сиренево-лиловой периферической каймы [1—3]. Пораженная кожа гладкая, с некоторым западением в центральной части и наличием пигментации в очагах. Субъективные ощущения отсутствуют, окружающая пятна кожа внешне не изменена. Характерна локализация высыпаний преимущественно на туловище.
До настоящего времени обсуждается вопрос, является ли атрофодермия несклеротическим атрофическим вариантом морфеа или это самостоятельная нозологическая форма. Основанием для этого служит их поразительное клиническое сходство. Одновременное наблюдение у одного и того же пациента очагов ограниченной склеродермии (ОС), склероатрофического лишая и атрофодермии на различных участках тела свидетельствует о некотором сходстве механизмов патогенеза этих заболеваний [3]. Вместе с тем между названными заболеваниями достаточно много различий, в частности при сравнении течения и последствий ИАПП, указывающем на самостоятельность этих патологий. Атрофодермия может существовать многие годы без выраженных изменений и трансформации в системную форму, независимо от того, проводится лечение или нет.
Патоморфологические изменения часто выражены минимально или отсутствуют, и гистологическая картина не является опорным диагностическим критерием, а скорее служит доказательством от обратного [1, 3]. Эпидермис обычно нормальной толщины или слегка атрофичен. Пучки коллагена в средних отделах сетчатого слоя дермы обнаруживают без признаков изменений. Толщина дермы по сравнению с окружающей нормальной кожей может быть уменьшена. При гистохимическом окрашивании эластических аномалий обычно не наблюдают. Придатки кожи сохранны. На поздней стадии морфологические изменения могут напоминать ОС. В редких случаях отмечают уменьшение количества и фрагментацию эластических волокон [1, 3—5]. Склеродермия, относящаяся к заболеваниям соединительной ткани, известна с глубокой древности, но до настоящего времени этиология и патогенез ее не разгаданы. Существует также масса других медико-социальных вопросов, несмотря на длительное многостороннее изучение [6—8]. ОС отличается значительным клиническим многообразием, в частности описано более 10 клинических вариантов морфеа: плоская, туберозная, келоидоподобная, сиреневая, буллезная, геморрагическая, изъязвляющаяся, колликвативная, линейная, склероатрофическая, один из которых попал в фокус наших исследований. Дифференциальный диагноз ИАПП прежде всего проводят с проявлениями активной стадии морфеа, которые, как правило, характеризуются наличием эритематозно-индуративных бляшек, часто с гиперпигментацией и лиловым кольцом по периферии.
Уже с самого начала знакомства ИАПП вызывает вопросы, связанные с синонимами этой болезни, что указывает на сложную патологическую сущность ИАПП: поверхностная склеродермия, плоская атрофическая морфеа, внезапная атрофическая склеродермия, внезапная дисхромическая и атрофическая форма бляшечной склеродермии, атипичная неуплотненная сиреневая склеродермия Gougerot [2, 9, 10].
ИАПП — редкое заболевание кожи из разряда орфанных. Может возникать в любом возрасте, включая младенческий, чаще у лиц женского пола в первые 20 лет жизни [11]. Обычно первые высыпания появляются на коже туловища в виде очагов округло-овальной формы или неправильных очертаний голубовато-коричневого или фиолетового цвета с гладкой поверхностью и несколько западающим центром. Процесс протекает хронически, без осложнений и трансформаций, персистирует неопределенно долгое время [3, 11, 12]. Атрофия начинается с бессимптомных слабоэритематозных пятен на туловище, особенно в области спины. Первоначально появляются единичные высыпания, со временем медленно увеличивается их количество, диаметр очагов варьирует от 1 до 12 см, этот период может продолжаться до 10 лет и более [3, 13, 14].
Клиническое наблюдение
Больная Д., 17 лет, 26.08.22 обратилась в филиал «Юго-Западный» МНПЦДК со множественными высыпаниями на туловище и конечностях (рис. 1).
Рис. 1. Множественные буровато-коричневые пятнистые очаги, в том числе крупных размеров.
а — в области живота; б — в области бедра.
Анамнез болезни. Больна с 2014 г., когда без видимой причины в паховой области появились высыпания, размер которых медленно увеличивался, к врачам не обращалась, самостоятельно использовала детский крем. В 2016 г., когда процесс распространился на кожу живота (рис. 2), обратилась к дерматологу по месту жительства. С предположительными диагнозами «склероатрофический лихен» и «витилиго» больную направили на консультацию в КДЦ филиала «Коломенский», однако в тот момент пациентка на консультацию не явилась. Повторно обратилась к врачу только в 2018 г. (спустя 4 года от начала заболевания), когда сыпь распространилась на паховую и периумбиликальную область, кожу бедер и предплечий. В процессе консультации дифференциально-диагностический перечень включал следующие заболевания: распространенная форма склеродермии и склероатрофического лихена, анетодермия и синдром Блоха—Сульцбергера. При лабораторном исследовании крови и мочи показатели клинического и биохимического анализов были в пределах референсных значений, иммуноблоттинг на системные аутоиммунные заболевания отрицательный, аутоантитетела не выявлены. При патоморфологическом исследовании биоптата кожи с передней поверхности правого бедра (см. рис. 3а) выявлены следующие изменения: гиперпигментация кератиноцитов базального слоя, сглаженность сосочков дермы. Вокруг сосудов дермы и потовых желез выявлены небольшие лимфоцитарные инфильтраты, отмечена очаговая гомогенизация коллагена.
Рис. 2. Локализация поражений преимущественно на туловище.
Рис. 3. Гистоологическое исследование биоптата кожи.
а — с передней поверхности правого бедра — слабая лимфоцитарная инфильтрация вокруг сосудов дермы и потовой железы (синяя стрелка), небольшие очаги гомогенизации коллагеновых волокон (зеленая стрелка); б — с левой подвздошной области — замещение нормальной структуры коллагена грубоволокнистыми соединительнотканными пучками (рубцовые изменения) (красная стрелка).
Патологические изменения расценены как соответствующие склеродермии, однако с учетом полиморфизма высыпаний не исключалось поражение кожи при боррелиозе. В биоптате кожи левой подвздошной области (см. рис. 3б) выявлены рубцовые изменения в ранней стадии формирования, которые необходимо дифференцировать с анетодермоподобными рубцами по причине отсутствия эластических волокон.
Пациентку госпитализировали в круглосуточный стационар, где провели лечение бензилпенициллина натриевой солью (500 тыс. Ед), антигистаминными препаратами и ТГКС, и выписали для диспансерного наблюдения. В дальнейшем новые очаги не появлялись. Лабораторными методами боррелиоз был исключен. Поскольку патологический процесс не разрешался, повторно, в марте и июне 2019 г., в условиях стационара провели аналогичные 2-й и 3-й курсы лечения бензилпенициллина натриевой солью (500 тыс. Ед), антигистаминными препаратами и ТГКС. При этом при проведении 3-го курса лечение дополнили физиотерапевтическим массажем на аппарате «Лимфа-Э» (6 процедур). Ревматолог МДГКБ установил диагноз локализованной склеродермии и рекомендовал стационарное лечение в ревматологическом отделении для исключения системного процесса. Пациентка в последнее время находится на диспансерном учете у дерматолога по месту жительства.
В августе 2022 г. больная поступила в КДО филиала «Юго-Западный» с новыми множественными эффлоресценциями на обширных участках кожного покрова: туловища, груди, живота, конечностей. Кожа в очагах поражения без эритемы, шелушения и индурации. Высыпания представлены пятнами округлых и неправильных очертаний с четкими границами и окраской от белесоватого до буровато-коричневого цвета (рис. 4, 5). На коже нижней трети живота с переходом на паховую область элементы сыпи, сливаясь, образовали очаги размером до 20 см. На коже паховых областей с переходом на кожу верхней трети бедер гиперпигментные фрагменты синевато-коричневого цвета округлой и продолговатой формы, возвышающиеся над поверхностью кожи, при пальпации поверхность кожи гладкая, тестоватой консистенции, без уплотнения. Ногтевые пластины кистей и стоп не изменены. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Дермографизм смешанный.
Рис. 4. Очаги поражения нередко располагаются рядом и занимают обширные части тела.
Рис. 5. В фокусе мелкий и крупный очаги поражения.
При лабораторном обследовании выявлено повышение содержания лейкоцитов до 11,17∙109 /л с нейтрофилезом до 6,42∙109 /л. В биохимическом анализе крови все показатели в референсных пределах.
При повторно проведенном гистологическом исследовании (рис. 6а) эпидермис обычной толщины, его слои дифференцированы, слабый рыхлый кератоз, гиперпигментация кератиноцитов базального слоя. Вокруг сосудов дермы скудные скопления гистиоцитов и лимфоцитов. Коллагеновые волокна дермы без признаков уплотнения и гиалиноза. В сетчатом слое дермы присутствуют фрагменты потовой железы и волосяных фолликулов обычного гистологического строения. При сравнении с препаратом от 06.12.18 не отмечено нарастания изменений структуры коллагеновых волокон (признаков склероза и гиалиноза). В биоптате кожи, полученном в области передней брюшной стенки (см. рис. 6б), установлено замещение коллагеновых волокон в средних отделах дермы грубоволокнистыми соединительнотканными пучками, ориентированными в различных направлениях. Вокруг сосудов поверхностного сплетения скудные скопления лимфоцитов и гистиоцитов.
Рис. 6. Повторное гистологическое исследование.
а — коллагеновые волокна без признаков уплотнения и гиалиноза (синяя стрелка), фрагменты потовой железы и волосяного фолликула (зеленая стрелка); б — замещение нормальной структуры коллагена грубоволокнистыми соединительнотканными пучками (рубцовые изменения) (красная стрелка).
Пациентка направлена на лечение в дневной стационар МНПЦДК, филиал «Юго-Западный».
При установлении диагноза использовали дифференциальную таблицу клинической и патоморфологической симптоматики ОС и ИАПП.
Сравнительная оценка клинической и патоморфологической симптоматики ОС и ИАПП
| Признак | Морфеа | Атрофодермия Пазини—Пьерини |
| Частота встречаемости | Редко. 1 случай на 100 тыс. населения с пиком заболевания в 30—50 лет | Очень редко — орфанное заболевание |
| Начало болезни | В любом возрасте | Чаще в 10—20 лет |
| Клинические вариации | Полиморфизм, многообразие | Мономорфная визуальная картина |
| Характер болезни | Заболевание соединительной ткани | Гиперпигментация (дисхромия) |
| Локализация | Любая часть кожного покрова | Излюбленная локализация: туловище. Лицо, кисти, стопы свободны от сыпи |
| Характер высыпаний | Эритема, бляшки с атрофией в финале, уплотнение. Цвет слоновой кости, периферическая сиреневая кайма, пузыри | Коричневатые пятна без эритемы и индурации |
| Течение | 3—5 лет. Этапная динамика процесса — чередование периодов рецидивов и ремиссии, в том числе после лечения (разрешение высыпаний, остаточная атрофия) | 10—20 лет. Пигментные пятна различного размера и количества — медленное прогрессирование, через 5—10 лет |
| Прогноз | В рамках длительного курсового лечения наступает улучшение, даже выздоровление. Возможна трансформация в системную форму | На фоне длительного течения возможно наступление спокойного состояния. Отсутствуют осложнения и трансформация в системную форму |
| Патоморфологические изменения | Фиброзно-склеротический процесс с вовлечением сосудов. Отек, уплотнение и гиалиноз коллагеновых пучков, распространяющиеся от верхней части дермы в ее глубокие слои. Фиброматоз гиподермы с умеренным хроническим воспалением | На ранних этапах болезни слабая гомогенизация коллагена и плоская инфильтрация в очаге. Увеличение меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса, возможно истончение соединительной ткани с незначительной периваскулярной инфильтрацией вокруг сосудов верхней части дермы. В длительно существующих высыпаниях слабая атрофия эпидермиса, уплощение сетевых ножек в более глубоких дермальных слоях |
Учитывая данные литературы и личный дерматологический опыт, нельзя однозначно ответить, является ли ИАПП вариантом склеродермии или это самостоятельное заболевание. С того момента, как было описано это патологическое состояние, исследователи не нашли ответа на этот вопрос. Однако от этого во многом зависит терапевтическая стратегия. Все авторы, изучавшие эту болезнь, отмечают, что не существует ее эффективного лечения. Медленное прогрессирование ИАПП, на протяжении 10 лет и более, приводит к тупиковой ситуации, которая берет начало со стадии диагностики. Это связано с ее внешним сходством с ОС, минимально выраженными патоморфологическими признаками, а также с отсутствием положительной динамики процесса, несмотря на продолжительное, в том числе интенсивное, лечение. В целом приведенные рассуждения больше склоняют нас к мнению, что ИАПП не укладывается по своим параметрам в склеродермию, поэтому имеются убедительные основания (с учетом рассмотренных критериев) для отнесения ИАПП к самостоятельным атрофически-дисхромическим формам.
Заключение
ИАПП — редко встречающееся заболевание, имеющее большое внешнее сходство с ограниченной склеродермией, по этой причине распознавание ИАПП сопряжено с определенными трудностями. Представленный случай клинического наблюдения ИАПП поможет дерматологам в поставновке правильного диагноза и в адекватном ведении больных — с отказом от интенсивной терапии, ограничиваясь мерами, направленными на устранение гиперпигментации.
Участие авторов:
К.А. Орлова — написание текста, подготовка иллюстраций
И.В. Валитова — концепция работы
В.Н. Гребенюк — анализ данных литературы, коррекция текста статьи
Н.Ф. Заторская — дизайн работы
Е.А. Рождественская — оценка динамики клиники
М.А. Бобров — патоморфологическое исследование
О.Р. Катунина — гистологический анализ
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Author contributions:
K.A. Orlova — drafting the manuscript, preparing illustrations
I.V. Valitova — the concept the study
V.N. Grebenyuk — literature data analysis
N.F. Zatorskaya — design of the study
E.A. Rozhdestvenskaya — assessment of the clinic dynamics
M.A. Bobrov — pathological examination
O.R. Katunina — histological analisis