Введение

Геморрой является самым распространенным заболеванием прямой кишки. Легкие степени данной болезни можно с успехом лечить консервативно или с применением малоинвазивных методов [1], но все они зачастую связаны с большим числом рецидивов заболевания [2]. Хирургическое удаление геморроя до настоящего времени является единственным наиболее эффективным медицинским вмешательством для его лечения и, как правило, обеспечивает наилучшие результаты [3]. Однако, независимо от используемой техники, пациенты, перенесшие данную операцию, обычно сталкиваются с выраженной послеоперационной болью, значительно снижающей их качество жизни и требующей приема анальгетиков [4]. Кроме того, могут возникать и другие симптомы, такие как тенезмы и зуд, обусловленные травмой тканей. Также частым осложнением является послеоперационное кровотечение, которое может усиливаться при дефекации [5].

Ранее в исследованиях уже были показаны некоторые положительные эффекты микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ) в снижении данных симптомов после хирургического лечения геморроя [6]. Эффективность МОФФ при лечении острых и хронических симптомов болезни также хорошо изучена [7]. Данные препараты обладают комплексом фармакологических свойств, включая противовоспалительное, венотонизирующее и улучшающее микроциркуляцию действия, что может оказать благоприятное влияние на течение послеоперационного периода. Однако до настоящего времени лишь малое число оригинальных исследований с высоким уровнем достоверности посвящено оценке эффективности МОФФ в послеоперационном ведении пациентов с геморроем.

Таким образом, целью данного исследования было оценить, улучшает ли комбинация МОФФ с обычной терапией результаты лечения по сравнению с использованием только местных и противовоспалительных средств при хирургическом лечении геморроя, а также изучить эффективность флавоноидов в послеоперационном ведении пациентов с геморроем.

Материал и методы

В данном одноцентровом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании участвовали 135 пациентов с геморроем III и IV стадий, которым была проведена геморроидэктомия. Пациенты были набраны в течение 2023—2024 гг. в клинике ООО «ММЦ «Алгоритм здоровья» (клиническая база ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России). Включались пациенты в возрасте 18 лет и старше с симптомами геморроя III или IV стадии, давшие информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Исключались больные с сопутствующими заболеваниями прямой кишки и анального канала, коагулопатиями, иммуносупрессией, известной непереносимостью к препаратам, планируемым к применению в процессе исследования, а также с нейрокогнитивными или двигательными нарушениями.

Во всех случаях применялась методика Миллигана–Моргана под спинномозговой анестезией в сочетании с внутривенной седацией в условиях дневного стационара. Для диссекции тканей применялся аппарат LigaSure (Medtronic, Ирландия). Геморроидальные узлы иссекались в трех типичных местах (на 3, 7 и 11 ч), на ножки узлов накладывалась лигатура, а раны оставались открытыми. После вмешательства на задний проход накладывалась повязка, которую пациентам рекомендовали носить до возвращения домой.

Всем пациентам рекомендовали схему послеоперационного лечения, включающую ограничение физических нагрузок, применение высокошлаковой диеты с 1-го дня после операции, гигиену области заднего прохода. Из препаратов назначались таблетки ибупрофена по 400 мг через каждые 8 ч, таблетки парацетамола в дозе 1000 мг через каждые 8 ч (чередовать с ибупрофеном). Кроме того, обязателен был прием слабительных — мукофалька или фитомуцила по 1 пакетику 2 раза в сутки постоянно. Стоит подчеркнуть, что за счет сочетания ультранизких доз анестетиков, современного инструментария и оперативной техники, все пациенты покидали клинику в день вмешательства — длительность послеоперационного наблюдения под контролем медицинского персонала не превышала 8 ч.

Все 135 пациентов были случайным образом распределены методом простой рандомизации с помощью конвертов на 2 группы — основную и контрольную. Пациентам основной группы рекомендовали применять очищенную микронизированную флавоноидную фракцию (диосмин+флавоноиды в пересчете на гесперидин) (МОФФ) — в данную группу вошли 65 пациентов. Схема применения МОФФ была таковой — первые 4 дня по 1000 мг 3 раза в сутки, затем 3 дня по 1000 мг 2 раза в сутки, потом по 1000 мг 1 раз в сутки в течение 1-го месяца. В контрольной группе (70 пациентов) применение данной группы препаратов не предполагалось.

В исследовании общий период наблюдения составлял 60 дней. После выписки из стационара запланировано 5 визитов пациентов: на 3-й, 7-й, 21-й, 40-й и 60-й день после операции. На каждом визите проводились осмотр перианальной области, пальцевое ректальное исследование (на 7-й и последующие дни) и аноскопия (на 60-й день).

Пациенты самостоятельно оценивали интенсивность симптомов — боли, тенезмов, зуда и кровотечения. Оценка боли производилась по 10-балльной визуально-аналоговой шкале, где 0 — отсутствие боли, а 10 — самая сильная боль. Кровотечение, зуд и тенезмы пациенты оценивали по наличию или отсутствию таковых. Под тенезмами в данном случае мы подразумеваем болезненные неэффективные позывы к дефекации.

Период исследования разделен на 4 интервала: с 1-го по 3-й день, с 4-го по 7-й день, с 8-го по 21-й день, с 22-го по 40-й день и с 41-го по 60-й день. Пациенты заполняли соответствующие анкеты один раз в каждый из этих периодов.

Для оценки возможности использования параметрических или непараметрических критериев при сравнении рассматриваемых групп применен критерий Шапиро–Уилка (проверка на нормальность распределений). Результаты описательной статистики для количественных переменных представлены в виде M±S, где M — среднее арифметическое, s — стандартное отклонение; для качественных переменных — процент встречаемости. Для внутригруппового сравнения был использован t-критерий Стьюдента для связанных совокупностей, а также критерий Вилкоксона–Манна–Уитни в зависимости от нормальности распределения данных, для межгруппового сравнения — t-критерия Стьюдента и T-критерий Вилкоксона для несвязанных совокупностей. При автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет SPSS для Windows.

Результаты

При сравнении пациентов двух групп по полу, возрасту, индексу массы тела, стадии геморроя и длительности заболевания, статистически значимых различий найдено не было (таблица).

Сравнение групп по основным показателям

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Выбывших пациентов из исследования не было. Число участников, данные которых включены в анализ, составило 65 пациентов основной и 70 больных контрольной группы.

Оценка динамики симптомов в первые 3 сут послеоперационного периода не показала существенной разницы в состоянии пациентов. Так, оценка боли через 3 сут в основной группе составляла в среднем 7,84 балла, а в контрольной — 8,1 балла (p=0,154). Кровотечение было у 100% пациентов обеих групп, тенезмы — у 97 и 96% основной и контрольной групп соответственно, а зуд — у 86% пациентов обеих групп. Статистически достоверной разницы между группами, естественно, не было.

Несмотря на это, с течением времени мы обнаружили значимые изменения в динамике симптомов между группами. Через 7 сут оценка боли в основной группе составляла в среднем 2,14 балла, а в контрольной — 5,46 балла (p<0,05). Кровотечение отмечали 77% пациентов основной и 89% контрольной групп (p<0,05), тенезмы — 77 и 94% (p<0,05) соответственно. В оценке зуда заднего прохода данной тенденции не наблюдалось — как в основной, так и в контрольной группах, данный симптом обнаружили у 83% пациентов.

Подобная разница между основной и контрольной группами сохранилась и в последующих точках наблюдения. Через 21 сут оценка боли в основной группе составляла в среднем 1,14 балла, а в контрольной — 3,45 балла (p<0,05). Кровотечение отмечали 26% пациентов основной и 40% контрольной групп (p<0,05), тенезмы — 35 и 83% (p<0,05) соответственно. Зуд наблюдали 63 и 64% пациентов основной и контрольной групп (разницы нет). Через 40 дней больные основной группы боли не отмечали, в контрольной ее оценка была 1,1 балла (p<0,05). Кровотечение было у 3% пациентов основной и 21% контрольной группы (p<0,05), тенезмы — 14 и 33% (p<0,05) соответственно. Зуд наблюдали 18 и 20% пациентов основной и контрольной групп (разницы также нет). Через 60 дней боли кровотечений и зуда не было ни у кого из пациентов обеих групп. Тенезмы оставались лишь у 9% в контрольной группе.

Нежелательных эффектов получено не было.

Обсуждение

При поздних стадиях геморроя именно удаление геморроидальных узлов продолжает оставаться методом выбора с наименьшей частотой рецидивов [3]. Однако большинство пациентов считают геморроидэктомию болезненной процедурой и опасаются операции [8]. Таким образом, представляется крайне важным не только оптимизировать технику операции и анестезиологическое пособие, но и грамотно назначать препараты после вмешательства для наилучшего обезболивающего эффекта.

В настоящее время в одном из крупных проспективных исследований [9] с оценкой предикторов послеоперационной боли при геморрое установлено, что применение блока полового нерва при обезболивании снизило риск соответствующих послеоперационных осложнений — боль на 3-й день уменьшилась вдвое. Другими факторами, увеличивающими риск значимой послеоперационной боли, были молодой возраст пациентов, наличие предоперационной боли и использование тампонады раны.

Исследование также показало, что пациенты с более высоким предоперационным уровнем боли испытывали более выраженное уменьшение боли и улучшение качества жизни к 7-му дню после операции. Авторы отмечают, что боль является наиболее частым послеоперационным осложнением геморроидэктомии, встречающимся у большинства пациентов. Применение блока полового нерва помогает уменьшить риск выраженной боли на 3-й день, но влияние на отсроченную боль остается дискутабельным.

В настоящее время разработаны различные вариации хирургических вмешательств при геморрое, направленные на минимизацию послеоперационной боли без увеличения риска нежелательных явлений, таких как кровотечение или рецидив [10—13]. Уровень послеоперационной боли был подробно изучен в ряде клинических исследований, обзоров и метаанализов [14].

Ключевыми факторами в лечении послеоперационной боли являются ранние меры по обезболиванию, релаксации анального сфинктера, вопросы заживления ран, разрешение отеков и застойных явлений, а также разрыв порочного круга «боль-спазм сфинктера-боль» [15]. Однако во многих исследованиях отсутствуют данные об отсроченной боли после открытой геморроидэктомии.

В целом данные различных источников, сравнивающих влияние на динамику послеоперационной боли применения флеботоников, в особенности МОФФ, соответствуют результатам, полученным в нашей работе [4, 14].

Ограничениями данного исследования является отсутствие изучения некоторых важных параметров, связанных с восприятием боли и качеством жизни, например, личностные характеристики, образование или социальный статус. Не оценивались и такие психосоциальные факторы, как общие риски послеоперационной боли. Кроме того, был бы желателен более длительный период наблюдения, а также изучения зависимости дозы препарата и эффективности обезболивающего эффекта.

Страх усиления ранее существовавшей боли и ухудшения качества жизни после геморроидэктомии является абсолютно необоснованным. Применяемый комбинированный подход, включающий использование современной оперативной техники и хирургического оборудования, адекватного предоперационного обезболивания сверхнизкими дозами анестетиков и назначения в послеоперационном периоде комбинации препаратов с доказанным обезболивающим эффектом, позволяет активизировать пациентов максимально рано. В нашем исследовании пациенты покидали клинику в день вмешательства, в ближайшем послеоперационном периоде вели активный образ жизни и, очевидно, выигрывали от операции. Стоит отдельно отметить, что подобная тактика не увеличивала вероятность послеоперационных осложнений.

Заключение

Применение МОФФ в послеоперационном ведении пациентов с геморроем позволяет достоверно снизить степень и продолжительность боли, кровотечений и тенезмов.

Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке компании Сервье, что не повлияло на результаты исследования.

Conflict of interest: the article was prepared with the support of Servier, which did not affect the results of the study.