Проблема своевременной диагностики и лечения аномалий развития сосудов головного мозга (ГМ) является одной из актуальных в сосудистой нейрохирургии. Это обусловлено увеличением частоты сосудистых пороков ГМ, приводящих к возникновению острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому и ишемическому типу, эпилептических припадков или их сочетания, что создает реальную угрозу жизни больного, тяжелую инвалидизацию, длительную утрату трудоспособности [1, 2]. Одним из видов таких сосудистых аномалий являются кавернозные мальформации (КМ), которые только в 1979 г. выделены в отдельную группу истинных пороков развития сосудистой системы ГМ [1—3]. Термин «кавернозные мальформации» стали использовать для определения специфического вида сосудистых аномалий ГМ, которые трудно диагностировать по данным ангиографии, но значительно легче обнаружить при магнитно-резонансной томографии (МРТ). КМ являются одними из наиболее распространенных сосудистых мальформаций ГМ и обнаруживаются в популяции с частотой 0,6 на 100 000 населения, а доля КМ среди всех сосудистых аномалий центральной нервной системы (ЦНС) составляет 10—15% [4].

КМ представляют собой систему сообщающихся сосудистых полостей различной величины, наполненных кровью и разделенных соединительнотканными перегородками. Одним из главных отличий КМ от других видов сосудистых мальформаций является отсутствие мозгового вещества, при этом выявляют кисты, отдельные участки тромбирования, склероза, кальцификации, что обусловливает особенности гемодинамики в КМ, возможность нарушения мозгового кровообращения (МК) различного типа и, вследствие этого, особенности клинических проявлений [5, 6]. Клинические проявления каверном достаточно изучены: это могут быть остро или подостро развивающиеся очаговые неврологические симптомы, возникающие либо на фоне общемозговой симптоматики как типичное кровоизлияние, либо в ее отсутствие — эпилептические припадки или симптомы поражения отдельных черепных нервов. Заболевание может проявляться как субарахноидальное кровоизлияние (САК). В ряде случаев поводом для обследования являются неспецифические симптомы — чаще всего головная боль. Кроме того, существуют пациенты с бессимптомными формами, при которых КМ является случайной находкой при обследовании головного мозга по какому-либо другому поводу [2, 3, 5]. При возникновении кровотечения из КМ формируются внутримозговые гематомы, в том числе в стволовых структурах Г.М. Число случаев повторных кровоизлияний, по данным литературы [7], невысока и составляет 0,07% в год среди пациентов с К.М. Диагностический комплекс должен обязательно включать МРТ с магнитно-резонансной ангиографией (МРТ-АГ), компьютерную томографию (КТ). МРТ ГМ — основной метод, при котором точность диагноза КМ достигает 98%. С целью дифференциальной диагностики с артериовенозными пороками развития сосудов ГМ необходимо проведение церебральной ангиографии (ЦАГ), однако использование гадолиния в качестве контрастного вещества противопоказано во время беременности из-за отрицательного влияния на плод [2, 5, 8].

КМ легко поддаются выделению, удаление их, как правило, редко связано с выраженным кровотечением. Однако существуют различные точки зрения относительно показаний и объема операции, в особенности, когда речь идет о КМ, расположенных в функционально значимых зонах, коре, глубинных структурах головного мозга [3, 9, 10]. При каверномах, проявившихся клинически, предпочтительно хирургическое вмешательство, так как удаление мальформации является наиболее надежным методом лечения и предупреждения возможных последствий К.М. При К.М., проявляющихся эпилептическими припадками, удаление мальформации способствует прекращению эпиприступов или более гладкому течению эпилепсии приблизительно в 70% случаев [2]. При удалении каверном, расположенных в глубинных отделах ГМ, риск нарастания неврологического дефицита достаточно высок. В данных ситуациях показания к хирургическому удалению должны быть четко обоснованы, а само вмешательство оправдано, так как последствия операции могут превышать риск ухудшения состояния больного при естественном течении заболевания.

По данным литературы [11, 12], КМ является наследственной сосудистой аномалией, также встречаются спорадические случаи. По данным ряда авторов [5], три различных генных фокуса на хромосомах 7q, 7p, и 3 были отмечены как связанные с семейными КМ. В другом исследовании три отдельных гена, известные как CCM1/KRIT1, CCM2/MGC4607 и CCM3/PDCD10, были вовлечены в семейные КМ и наследовались по аутосомно-доминантному типу. Белки, кодированные генами КМ, проникают в нервную ткань и, вероятно, взаимодействуют с цитоскелетом и белками межклеточных эндотелиальных соединений в ходе ангиогенеза [13]. Некоторые авторы полагают, что семейные формы КМ могут увеличивать риск кровоизлияний во время беременности [14].

КМ ГМ во время беременности встречаются редко. Особую трудность представляет то, что публикации на данную тему, описание случаев не так многочисленны и нет четких рекомендаций о ведении беременности у данной категории женщин и подходах к родоразрешению.

На современном этапе многие авторы полагают, что факторы риска развития инсульта при беременности включают те же самые причины, что и у небеременных и называют артериальную гипертензию в числе ведущих [15—17].

M. Kalani и J. Zabramski в своей работе [18] рассматривают 168 беременностей и родов у 64 женщин с К.М. По результатам исследования, кесарево сечение было произведено в 19 наблюдениях, в 149 произошли роды через естественные родовые пути. После проведенного анализа результатов авторы делают вывод о том, что сама беременность не увеличивает риск кровоизлияний, и наличие КМ у беременных не является абсолютным показанием к оперативному родоразрешению. Многое зависит от локализации сосудистой аномалии и возможного риска кровоизлияния.

Согласно данным литературы [15, 19, 20], большинство инсультов встречается в III триместре беременности и в послеродовом периоде, по разным данным, от 76 до 89% всех инсультов у беременных. Так, по данным крупного исследования [21], включившего анализ примерно 1 млн родов за 8-летний период, наиболее высокий риск как ишемического (ИИ), так и геморрагического (ГИ) инсульта приходится на период за 2 дня до родов и через 1 день после них. Однако относительно КМ ситуация несколько другая. В исследовании американских авторов, проведенном на базе Университета Торонто, было изучено течение беременности у 189 женщин с К.М. Кровоизлияние произошло у 49 пациенток данной группы, у 3 ГИ развился во время беременности, в остальных наблюдениях кровоизлияние не было связано с беременностью. Таким образом, по полученным результатам риск кровоизлияния во время беременности составил 1,15%, относительно 1,01% для небеременных женщин [22] .

Цель исследования — изучение течения беременности и оптимизация тактики родоразрешения у женщин с КМ головного мозга.

Нами был проведен ретроспективный и проспективный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у 12 беременных женщин с сосудистой аномалией ГМ, которые были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 6 женщин, которые перенесли ОНМК: у 5 женщин произошел ГИ, в одном — ИИ; 2-ю группу составили 6 беременных без инсультов. Первое посещение поликлинического отделения ГБУЗ М.О. Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ): в 1-й группе в I триместре (до 12 нед) посетила 1 беременная, во II триместре — 2, в III триместре — 3. Во 2-й группе: в I триместре — 1, во II триместре — 3, в III триместре — 2 беременные.

Всем пациенткам проводилось общеклиническое, а также лабораторное обследование, которое наряду с клиническим и биохимическим анализом крови включало исследование системы гемостаза и скрининг на тромбофилии как возможный фактор риска развития инсульта. Проводилось инструментальное обследование состояния ЦНС, включающее МРТ, КТ, электроэнцефалографию.

Все женщины были консультированы нейрохирургом, неврологом, офтальмологом и анестезиологом, коллегиально вырабатывался план ведения беременности, выбирался метод родоразрешения и анестезии. Перинатальный исход оценивался по характеру течения раннего неонатального периода.

Статистическая обработка результатов проводилась в офисной программе Microsoft Office Excel-2010. Достоверность выявленных различий изучаемых показателей оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Различие считали статистически достоверным при р<0,05.

Все женщины, включенные в исследование, были в возрасте от 20 до 33 лет. Средний возраст составил 23,0±1,6 года. Достоверных различий по возрасту между 1-й и 2-й группами исследования выявлено не было. Данные представлены в табл. 1.

В 1-й группе было 3 первородящих, повторные роды предстояли также 3 пациенткам, во 2-й группе соотношение перво- и повторнородящих женщин было таким же (см. табл. 1). По данным ретроспективного анализа, у 2 повторнородящих женщин 1-й группы предыдущие роды были закончены путем кесарева сечения в связи с наличием у них К.М. Еще в одном наблюдении произошли срочные самопроизвольные роды без осложнений, кровоизлияние произошло через 2 года после родоразрешения, тогда же была диагностирована КМ.

Во 2-й группе у 1 повторнородящей женщины предыдущие роды закончены оперативным путем по поводу КМ ножки головного мозга, у 2 произошли самопроизвольные роды без осложнений, диагноз КМ был верифицирован только после родов, беременность протекала без осложнений, никакой неврологической симптоматики во время предыдущей беременности не было.

У 5 пациенток 1-й группы ОНМК произошло до наступления беременности: давность инсульта составила от 1 года до 6 лет. В одном наблюдении кровоизлияние произошло в 12 нед настоящей беременности.

Пример 1. Пациентка П., 24 лет, поступила в акушерскую клинику ГБУЗ МО МОНИИАГ с диагнозом: беременность 38 нед. Головное предлежание. Фетоплацентарная недостаточность. Синдром задержки роста плода I степени. Кавернозная мальформация левой височной доли. Субарахноидальное кровоизлияние в 12 нед беременности. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Анамнез жизни: перенесла ветряную оспу, ОРВИ. Из хронических заболеваний — остеохондроз шейного отдела позвоночника. Травм, операций не было.

Гинекологический анамнез — эктопия шейки матки выявлена во время данной беременности. Данная беременность — первая, наступила спонтанно. В I триместре протекала с явлениями раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности. Получала поливитамины, препараты магния. В 12 нед гестации на фоне полного благополучия внезапно развился приступ, сопровождающийся неоднократной рвотой, сильной головной болью, потерей сознания. Бригадой скорой помощи госпитализирована в неврологический стационар. Состояние при поступлении средней тяжести, отмечается спутанность речи, сонливость. Зафиксирован менингеальный симптом в виде ригидности затылочных мышц. АД 90/60 мм рт. ст.

Данные дополнительных методов исследования:

МРТ ГМ — выявлена КМ левой височной доли в подострой стадии кровоизлияния. МР-ангиография — субарахноидальное кровоизлияние 0,9 см.

Осмотр офтальмологом — глазное дно без патологии.

Осмотр неврологом — КМ левой височной доли. Состояние после САК. Рекомендовано: МРТ с контрастом через 6 мес после родов.

Лабораторные показатели: в клиническом анализе крови — без патологии (гемоглобин 116 г/л, гематокрит 33,4%, лейкоцитарная формула не изменена). В биохимическом анализе крови — гипопротеинемия (общий белок 54,7 г/л), в общем анализе мочи — протеинурия (0,2 г/л). Беременной проводилось консервативное лечение ГИ (инфузионная, сосудистая, ноотропная терапия). Через 14 дней была выписана с полным регрессом неврологической симптоматики. Находилась под наблюдением поликлиники ГБУЗ МО МОНИИАГ с 28 нед беременности. В 32 нед гестации осмотрена нейрохирургом в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути с ограничением потуг. Госпитализирована в акушерский стационар в 37—38 нед беременности для подготовки к родоразрешению. Родоразрешена через естественные родовые пути. С целью ограничения потуг произведена вакуум-экстракция плода. Родилась живая доношенная девочка массой тела 2520 г с оценкой состояния по шкале Апгар 8—9 баллов. Роды и послеродовой период протекали без осложнений. Кровопотеря составила 200 мл. Родильница вместе с ребенком выписана на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии.

По полученным данным, исходя из приведенного клинического примера, разрыв КМ во время беременности не оказал существенного влияния на течение гестационного процесса и родов.

Что же касается хирургического лечения КМ, по результатам наших исследований, до наступления данной беременности только у одной пациентки 1-й группы произведена нейрохирургическая операция по поводу перенесенного ГИ (выполнена трепанация черепа, удаление КМ правой височной доли). В остальных 5 наблюдениях проводилось консервативное лечение ГИ в неврологическом стационаре, динамическое наблюдение за состоянием мальформации с помощью МРТ. Пациенткам, имеющим КМ в ножке и стволе головного мозга, в оперативном лечении ввиду локализации каверномы и возможных послеоперационных осложнений было отказано.

Клиническими проявлениями перенесенного ОНМК в 1-й группе были общемозговая симптоматика с выраженной головной болью (6), тошнотой (6), рвотой (5), нарушением сознания (3), менингеальным синдромом (3), реже отмечалась очаговая симптоматика — гемипарез (2), парез глазодвигательного нерва (1). В 5 наблюдениях неврологическая симптоматика имела внезапное начало на фоне полного благополучия. В одном наблюдении — картина кровоизлияния имела подострый характер с выраженным цефалгическим синдромом.

Во 2-й группе основными неврологическими проявлениями КМ явились головная боль (5), головокружение (1), симптоматическая эпилепсия (2). Диагноз К.М. установлен после обследования (МРТ, ЦАГ) в связи с появлением у пациенток данных жалоб. Во всех 6 наблюдениях оперативное лечение не проводилось в связи с отсутствием выраженных клинических проявлений. Пациентки находились под наблюдением нейрохирургов, проводилась динамическая оценка состояния КМ, по данным МРТ, коррекция антиконвульсантной терапии.

До наступления настоящей беременности, а также во время гестации у всех пациенток обследуемых групп проведено инструментальное обследование с целью уточнения локализации сосудистой аномалии, наличия кровоизлияния, а также оценки динамики процесса. Полученные данные приведены в табл. 2. Исходя из результатов обследования установлено, что наиболее распространенной локализацией КМ была височная доля — 5 пациенток, в лобной доле КМ располагались у 3, в теменной доле — у 1, гигантская полушарная также у 1 беременной. На рис. 1—3 приведены данные МРТ ГМ пациенток обследованных групп.

При проведении анализа данных МРТ у пациенток 1-й группы было констатировано, что внутримозговое кровоизлияние имело место у 3 женщин, САК — у 2, в 1 наблюдении произошел ишемический инсульт. По сравнению с исходными результатами во время данной беременности не было отрицательной динамики, не зарегистрировано повторного кровоизлияния.

В 1 наблюдении впервые во время данной беременности выявлена сосудистая аномалия ГМ.

Пример 2. Пациентка Т., 27 лет, поступила в акушерскую клинику ГБУЗ МО МОНИИАГ с диагнозом: беременность 35—36 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Симптоматическая эпилепсия простыми парциальными и вторично генерализованными приступами. Анемия. Резус-отрицательная кровь без явлений сенсибилизации.

Анамнез заболевания: черепно-мозговая травма в 1996 г. Состояла на учете у невролога с диагнозом: посттравматическая энцефалопатия. В 2001 г. произошел первый приступ эпилепсии через 6 ч после родов. По данным КТ, очаговых изменений, объемных образований не выявлено. С 2008 г. отмечала учащение эпиприступов. По результатам исследования МРТ данных за мальформацию нет. С 2009 г. постоянно принимает финлепсин (по 200 мг 2 раза в день).

Данная беременность третья, предстоят вторые роды.

Данные дополнительных методов исследования: на МРТ ГМ выявлена КМ небольших размеров правой теменной доли. Осмотрена офтальмологом — патологии не выявлено. Осмотрена нейрохирургом, рекомендовано контролировать АД, не допускать его повышения, ограничить потуги в родах. Регионарная анестезия не противопоказана. В дальнейшем необходимо дообследование и возможное хирургическое лечение.

Лабораторные показатели: анемия легкой степени (гемоглобин 10⁹ г/л, гематокрит 30,6%), гипопротеинемия (общий белок 53,8 г/л), в общем анализе мочи — протеинурия (0,2 г/л), глюкозурия (3,9 ммоль/л). Проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности. Осмотрена эпилептологом, увеличена доза финлепсина до 400 мг 2 раза в день. В 38 нед гестации произошли срочные самопроизвольные роды под длительной перидуральной аналгезией (ДПА), родился мальчик массой 3160 г, с оценкой состояния по шкале Апгар 8—9 баллов. Кровопотеря составила 200 мл. В послеродовом периоде проводилась коррекция антиконвульсантной терапии. Через 6 мес после родоразрешения была оперирована в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, произведено удаление КМ правой теменной доли, послеоперационный период протекал без осложнений.

Данный клинический пример приведен неслучайно, важно было указать на то, что пациентка до беременности неоднократно обращалась по поводу эпилепсии к специалистам, проводились КТ, МРТ ГМ, однако диагноз был верифицирован только во время беременности, когда возникло подозрение на возможное наличие мальформации.

При оценке соматического статуса у пациенток обследуемых групп установлено, что у большинства из них сопутствующие экстрагенитальные заболевания отсутствовали. У 2 беременных 1-й группы имелась артериальная гипертензия.

По нашим данным, 2 беременных имели отягощенный семейный анамнез — сосудистые аномалии ГМ у ближайших родственников, что может указывать на наследственную предрасположенность к КМ.

При анализе течения настоящей беременности было установлено, что у всех пациенток обследуемых групп отмечались гестационные осложнения: ранний токсикоз (3), угроза прерывания беременности (8), фетоплацентарная недостаточность (3), умеренная преэклампсия (3), гестационный сахарный диабет (2). Достоверной разницы между группами выявлено не было. Приступов эпилепсии на фоне антиконвульсантной терапии отмечено не было, проводилась своевременная коррекция лечения. Всем 3 беременным с умеренной преэклампсией назначена терапия согласно стандартам, включающая применение гипотензивных препаратов. На фоне лечения достигнута стабилизация гемодинамических показателей. Беременные были родоразрешены при доношенном сроке гестации, двое родов были оперативными (кесарево сечение): у одной пациентки по поводу рубца на матке, у второй — согласно рекомендациям нейрохирурга, в связи с высоким риском кровоизлияния. Произошли одни самопроизвольные роды у беременной с умеренной преэклампсией (артериальная гипертензия до 160/100 мм рт.ст.), в родах проведена управляемая нормотония и использование ДПА. В послеродовом периоде продолжен прием гипотензивных препаратов.

В соответствии с локализацией КМ и наличием перенесенного кровоизлияния имелась остаточная неврологическая симптоматика в обеих группах, представленная в табл. 3: у 2 — двигательные нарушения в виде моно- и гемипарезов, цефалгический синдром — в 3 наблюдениях. Только у 2 пациенток отмечалась симптоматическая парциальная эпилепсия, беременные получали антиконвульсанты под контролем эпилептолога (вальпроевая кислота, карбамазепин). Важно отметить, что у 5 пациенток обеих групп неврологического дефекта выявлено не было. При осмотре офтальмологом в одном наблюдении была диагностирована патология органа зрения как следствие перенесенного ГИ (ангиопатия сетчатки в сочетании с парезом глазодвигательного нерва).

Анализируя методы родоразрешения, следует отметить, что кесарево сечение было произведено у 6 беременных, роды через естественные родовые пути произошли также у 6 пациенток (табл. 4). Причем только у 3 беременных показанием к кесареву сечению было наличие КМ, у остальных — рубец на матке после кесарева сечения. Во время кесарева сечения при выборе метода обезболивания предпочтение отдавалось ДПА, что связано с возможностью контроля гемодинамики пациентки во время операции. Только в одном наблюдении, когда имело место истончение рубца на матке и дородовое излитие околоплодных вод, экстренное кесарево сечение произведено под общей анестезией.

При родоразрешении через естественные родовые пути самопроизвольные роды произошли у 3 беременных: у 2 с целью ограничения потуг использовалась вакуум-экстракция плода, в том числе у пациентки с ГИ во время данной беременности: у одной для выключения потуг произведено наложение выходных акушерских щипцов (пациентка 1-й группы с КМ ствола ГМ). После обследования и консультации специалистов у 3 беременных проведены программированные роды, у 4 пациенток отмечено спонтанное развитие регулярной родовой деятельности, у 2 — произошло дородовое излитие околоплодных вод. Продолжительность родов колебалась от 3 ч 20 мин до 9 ч 25 мин и в среднем составила 7 ч 25 мин±36,3 мин. Длительность безводного промежутка была равна 6 ч 10 мин±46,3 мин.

Патологической кровопотери не было отмечено ни в одном наблюдении.

В процессе самопроизвольных родов у 11 рожениц применялась ДПА.

При оценке состояния новорожденных было установлено, что 10 детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов, лишь 2 детей после кесарева сечения родились с оценкой по шкале Апгар 7—8 баллов, на 2—3-и сутки их состояние расценивалось как удовлетворительное. Все родильницы вместе с детьми выписаны домой на 3—9-е сутки (табл. 5).

Катамнестическое наблюдение проводилось в течение 5 лет за всеми женщинами, которые были родоразрешены в условиях акушерской клиники ГБУЗ МО МОНИИАГ. В одном наблюдении через 1,5 года после оперативного родоразрешения (кесарево сечение) произошел ИИ при наличии КМ левой лобной доли. Через 8 мес после инсульта произведены трепанация черепа, удаление мальформации. Послеоперационный период протекал без осложнений. В другом наблюдении через 6 мес после родов произведено удаление каверномы правой теменной области, в послеоперационном периоде отмечен регресс неврологической симптоматики. У остальных 10 пациенток после родов кровоизлияний либо других осложнений в виде нарушений ЦНС зарегистрировано не было. В 2 наблюдениях после родов предлагалось оперативное лечение, от которого пациентки отказались, одна из них имела симптоматическую эпилепсию с частотой приступов до 10 раз в год. В остальных наблюдениях течение заболевания было бессимптомным либо с минимальными клиническими проявлениями и в связи с возможным высоким риском послеоперационных осложнений от хирургического лечения было решено воздержаться.

Таким образом, КМ у беременных является, несмотря на свою редкость, весьма серьезной проблемой. Ввиду дискуссионности необходимости хирургического лечения при КМ выбор лечебной тактики диктуется особенностями клинической картины, размерами и расположением образования и находится в компетенции нейрохирургов [2, 3]. Удалению подлежат каверномы больших размеров с кровоизлияниями или при наличии эпилептических припадков, расположенные в коре головного мозга или субкортикально вне функционально значимых зон, а также корковые и субкортикальные КМ, расположенные в функционально значимых зонах при наличии тяжелых форм эпилепсии. Радиохирургия является основным методом лечения при невозможности хирургического удаления или отказа больной от операции. Главная цель данного метода — достижение облитерации мальформации и профилактика кровоизлияний [2, 5]. Наблюдение пациенток с КМ должно соответствовать протоколу ведения беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями. Посещение женской консультации должно быть не реже 1 раза в 2 нед, с консультацией невролога, эпилептолога и нейрохирурга для решения вопроса о тактике ведения беременности и методе родоразрешения. Необходимы своевременное выявление и коррекция гестационных осложнений, при наличии эписиндрома является обязательным постоянный прием антиконвульсантов в течение всей беременности со своевременной коррекцией проводимой терапии. Плановая госпитализация в акушерский стационар осуществляется в 37—38 нед беременности для выбора метода родоразрешения. Исходя из полученных нами данных, а также на основании работ зарубежных авторов [22], можно сделать вывод о том, что КМ не является показанием к абдоминальному родоразрешению. Большое значение при этом имеет наличие в анамнезе операций по удалению либо выключению из кровотока мальформации, а также выраженность эписиндрома и перенесенное кровоизлияние до беременности или во время нее. В ситуации с каверномой глубинных структур, ствола головного мозга предпочтение отдается оперативному родоразрешению с выключением потуг.

Правильно выбранная тактика ведения беременности, своевременная диагностика, коллегиальный подход к выбору метода родоразрешения и анестезии позволяют улучшить материнские и перинатальные исходы у пациенток с кавернозной мальформацией головного мозга.