Участие заболеваний мочевыделительной системы и прежде всего почек в патогенезе соматической патологии беременных, ведущей в конечном итоге к инвалидизации и смерти, неоспоримо. Актуальна проблема поиска ранних маркеров поражения почек. Проводимые исследования в большинстве случаев отражают функциональные изменения почек: скорость клубочковой фильтрации (СКФ), микроальбуминурию, эффективность почечного плазмотока, эффективность почечного кровотока, фильтрационную фракцию, активность ренина плазмы, альдостерона плазмы и суточную экскрецию альдостерона с мочой, концентрацию электролитов, уровень мочевой кислоты, суточную протеинурию и т. д. В меньшей степени в научной литературе показаны параметры структурной перестройки почек в процессе гестации в норме и при соматической патологии [1—4]. Данные основаны, как правило, на результатах патоморфологического анализа. Однако в клинической практике важны безопасные, доступные и достоверные методы оценки структуры и функции почек, мониторинга процесса гестации или развития болезни, эффективности применяемой терапии. Ультразвуковой метод исследования почек соответствует всем указанным требованиям: он прост, доступен, недорог и не связан с ионизирующим излучением. Кроме того, он дает возможность проводить структурно-морфологическую оценку исследуемых органов в полном объеме. Ультразвуковое исследование почек в большинстве случаев является одним из общепринятых стандартных методов обследования женщин репродуктивного возраста, позволяет обнаружить изменения в почках до их клинических проявлений, оптимизировать раннюю диагностику. Несмотря на многообразие публикаций по ультразвуковой диагностике заболеваний почек, отсутствуют конкретные биометрические критерии почек у беременных с соматической патологией и без нее [4, 5]. В научной литературе недостаточно данных о ремоделировании почек в период беременности при наличии артериальной гипертензии и ожирения. Таким образом, ультразвуковая семиотика почек у беременных, поиск биометрических критериев нормы и нефропатии при различных заболеваниях, особенно в ранней стадии, являются актуальными.

Цель работы — определение ультразвуковых биометрических предикторов ремоделирования почек у беременных с физиологическим течением беременности, с гестационной и хронической артериальной гипертензией и с ожирением.

Определить ультразвуковые структурные (эхоструктурные) особенности почек у соматически здоровых женщин в период гестации.

Выявить ультразвуковые предикторы ремоделирования почек при гестационной и хронической артериальной гипертензии, а также при ожирении у беременных.

Исследования проводились на базе родильного отделения Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 1», открытого акционерного общества — Медицинского центра «Гинея» (Смоленск) в 2007—2014 гг. Проведено комплексное клиническое обследование 473 амбулаторных и стационарных пациенток в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст 32,3±13,7 года) с соматической патологией в период беременности: 1-я группа (n=166) с гестационной гипертензией, длительность заболевания 28,8±4,0 нед, среднесуточное систолическое АД при поступлении 155±12 мм рт.ст., диастолическое АД 86±12 мм рт.ст., 2-я группа (n=64) с хронической артериальной гипертензией (длительность заболевания 12±4,0 года, среднесуточное систолическое АД при поступлении 165±12 мм рт.ст., диастолическое АД 95±10 мм рт. ст.), 3-я группа (n=90) — беременные с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) в сроке до 12 нед 32,1±2,7 кг/м²). Контрольную группу составили 153 беременных в аналогичном возрастном диапазоне без клинических проявлений соматической патологии и указаний на нее в анамнезе.

Критерием включения в основную группу являлось наличие указанной патологии в период беременности и живого плода.

Критериями исключения из данного исследования явились анамнестические данные, подтверждающие наличие вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии, артериальная гипертензия выше 2-й степени тяжести, наличие алкогольной или лекарственной зависимости, психоневрологические заболевания, препятствующие включению пациентки в исследование, пороки сердца, ожирение неалиментарной природы, сахарный диабет 1-го типа, системные заболевания соединительной ткани, экстрагенитальные заболевания тяжелой степени, отказ пациентки от участия в исследовании, цереброваскулярные и онкологические заболевания, диагностированные специалистами на догоспитальном этапе.

Все пациентки были обследованы в стационаре в соответствии с диагностическими стандартами для исключения вторичных артериальных гипертензий (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 918н «Об утверждении порядка медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» от 15.11.12) [6].

Для диагностики степени артериальной гипертензии использовались Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных (2010), принятые Всероссийским научным обществом кардиологов и Российским медицинским обществом по артериальной гипертензии [7, 8]. В работе использованы антропометрические измерения. ИМТ (индекс Кетле) рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела/рост² (кг/м²); площадь поверхности тела (S) рассчитывали по формуле Мостеллера (B. Mosteller, 1987): S (м²) = √масса тела (кг) · рост (см): 3600.

Оценка массы тела и степени ожирения проводилась по классификации ВОЗ (1997): нормальный диапазон ИМТ 18,5—24,9 кг/м², ожирение I степени (ИМТ 30,0—34,9 кг/ м²); II степени (ИМТ 35,0—39,9 кг/ м²); III степени (ИМТ > 40 кг/ м²).

Всем пациенткам было проведено ультразвуковое исследование почек в В-режиме конвексным датчиком 3,5 МГц по стандартной методике [9]. Исследование проводилось натощак, мочевой пузырь обследуемых пациенток был пуст, проводили эховизуализацию почек с переднебоковой поверхности живота и с поверхности спины.

При биометрии почек в стандартизированной плоскости сечения почки, получаемой при локации из кособоковой поверхности, определяли следующие линейные размеры почек: продольный размер во фронтальной проекции (L), толщину (Т) и ширину (Н) правой ® и левой (L) почек в плоскости поперечной и продольной оси, на уровне ворот органа. Кроме того, определяли толщину паренхимы, коркового вещества почек, диаметр чашечек и лоханки. Вычисляли объем почек (V), V=0,53·L·H·T см³; где L, Н, Т — длина, ширина, толщина почки, 0,53 — коэффициент; индекс формы почек (J) J=L/Н+Т. Устанавливали различные соотношения почечных параметров между собой и по отношению к антропометрическим параметрам.

Все определяемые показатели собирались в виде базы данных с использованием прикладных программ Microsoft Excel из пакета Microsoft office XP 2003. Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 2.0).

Ультразвуковое исследование, или сонография, является одним из наиболее бурно развивающихся методов визуализации. Будучи относительно недорогим, высокоинформативным, практически безопасным для персонала и беременных женщин, сонография признана методом диагностического поиска, весьма информативным при большинстве патологических состояний различных органов и систем человеческого организма.

Эхографическая картина почек у беременных в I и III триместрах беременности в контрольной группе по большинству показателей соответствовала норме: почки были бобовидной формы; имели четкие, ровные контуры, эхогенность коркового вещества была нормальной. Результаты ультразвуковой биометрии почек в обследованных группах представлены в табл. 1. Длина почек — единственный параметр, который оставался неизменным на протяжении беременности и после нее (р>0,05). Согласно проведенному факторному анализу, выявлена связь длины почек с ростом женщин. Объем почек за счет их ширины и толщины, толщина паренхимы и коркового вещества, диаметр чашечек увеличивались к III триместру беременности, индекс формы уменьшался (р<0,05). Через 3 года после родоразрешения ширина и объем почки, толщина коркового вещества, диаметры чашечек и лоханки были сопоставимы с исходными размерами, измеренными соответствующими ультразвуковыми параметрами. Достоверное различие параметров правой и левой почек не выявлено. Следует отметить, что, по нашим данным, диаметр чашечек в III триместре выходил за пределы нормальных значений в группе здоровых беременных женщин, превышая верхнюю установленную границу нормы в 1,8 раза.

Представленные в табл. 2 данные показывают, что длина правой почки (LR), толщина паренхимы обеих почек, диаметр лоханок левой почки у пациенток обследованных групп достоверно (р=0,3) не были увеличены. Максимальные значения биометрических параметров почек выявлены в 3-й группе беременных с ожирением: объем правой почки (VR) увеличен за счет толщины (ТR) и ширины (НR), объем левой почки (VL) — за счет толщины (ТL), увеличены диаметры чашечек (DC R, DC L) и лоханки (DL R) по сравнению с показателями в контрольной группе и группе беременных с артериальной гипертензией, толщина коркового вещества (CR, CL) по сравнению с таковым в контрольной и 2-й группах. Во 2-й группе беременных с хронической артериальной гипертензией большинство биометрических параметров были сопоставимы с таковыми в контрольной группе и достоверно отличались от одноименных параметров в 1-й и 3-й группах в меньшую сторону: ширина правой и левой почки (HR, HL), толщина коркового вещества правой почки (CR). В группе беременных с хронической артериальной гипертензией был увеличен диаметр чашечек и лоханки правой почки (DC R, DL R) (р=0,03; р=0,04) и уменьшен по сравнению с показателями в контрольной группе объем левой почки (VL) за счет ее длины (LL) и толщины (TL) (р=0,007; р=0,003; р=0,015 соответственно). Индекс формы правой и левой почек (JR, JL) был меньше у пациенток 3-й группы по сравнению с показателем в контрольной группе (р<0,05); достоверных различий этого показателя с таковым в 1-й и 2-й группах не было обнаружено (р=0,522). Индекс формы левой почки (JL) был уменьшен в 3-й группе по сравнению с показателем контрольной группы (р=0,026).

Таким образом, анализируя полученные данные биометрии почек, можно выделить ультразвуковые предикторы ремоделирования почек, выявленные при физиологическом течении беременности, у беременных с гестационной и хронической артериальной гипертензией, с ожирением. Клиническая значимость динамических эхоструктурных изменений почек при осложнениях беременности должна быть уточнена в дальнейших научных исследованиях.

1. Изменение ультразвуковых параметров почек — увеличение объема, уменьшение индекса формы и дилатацию чашечно-лоханочной системы можно рассматривать в качестве биометрических предикторов структурных изменений почек, прогрессирующих в течение физиологической беременности.

2. При хронической артериальной гипертензии предикторами структурных изменений в почках можно считать уменьшение толщины коркового вещества почек, отсутствие динамических изменений объема и параметров чашечно-лоханочной системы к III триместру; при гестационной артериальной гипертензии таковыми являются увеличение толщины коркового вещества и диаметра чашечек и лоханки; при ожирении — увеличение объема почек за счет пропорционального увеличения всех линейных размеров обеих почек.