Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Конышко Н.А.

ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, Смоленск, Россия

Морозова Т.Е.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Институт профессионального образования, Москва, Россия

Ремоделирование почек у беременных с соматической патологией

Авторы:

Конышко Н.А., Морозова Т.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(1): 38‑41

Просмотров: 298

Загрузок: 3

Как цитировать:

Конышко Н.А., Морозова Т.Е. Ремоделирование почек у беременных с соматической патологией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(1):38‑41.
Konyshko NA, Morozova TE. Kidney remodeling in pregnant women with somatic disease. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(1):38‑41. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515138-41

?>

Участие заболеваний мочевыделительной системы и прежде всего почек в патогенезе соматической патологии беременных, ведущей в конечном итоге к инвалидизации и смерти, неоспоримо. Актуальна проблема поиска ранних маркеров поражения почек. Проводимые исследования в большинстве случаев отражают функциональные изменения почек: скорость клубочковой фильтрации (СКФ), микроальбуминурию, эффективность почечного плазмотока, эффективность почечного кровотока, фильтрационную фракцию, активность ренина плазмы, альдостерона плазмы и суточную экскрецию альдостерона с мочой, концентрацию электролитов, уровень мочевой кислоты, суточную протеинурию и т. д. В меньшей степени в научной литературе показаны параметры структурной перестройки почек в процессе гестации в норме и при соматической патологии [1—4]. Данные основаны, как правило, на результатах патоморфологического анализа. Однако в клинической практике важны безопасные, доступные и достоверные методы оценки структуры и функции почек, мониторинга процесса гестации или развития болезни, эффективности применяемой терапии. Ультразвуковой метод исследования почек соответствует всем указанным требованиям: он прост, доступен, недорог и не связан с ионизирующим излучением. Кроме того, он дает возможность проводить структурно-морфологическую оценку исследуемых органов в полном объеме. Ультразвуковое исследование почек в большинстве случаев является одним из общепринятых стандартных методов обследования женщин репродуктивного возраста, позволяет обнаружить изменения в почках до их клинических проявлений, оптимизировать раннюю диагностику. Несмотря на многообразие публикаций по ультразвуковой диагностике заболеваний почек, отсутствуют конкретные биометрические критерии почек у беременных с соматической патологией и без нее [4, 5]. В научной литературе недостаточно данных о ремоделировании почек в период беременности при наличии артериальной гипертензии и ожирения. Таким образом, ультразвуковая семиотика почек у беременных, поиск биометрических критериев нормы и нефропатии при различных заболеваниях, особенно в ранней стадии, являются актуальными.

Цель работы — определение ультразвуковых биометрических предикторов ремоделирования почек у беременных с физиологическим течением беременности, с гестационной и хронической артериальной гипертензией и с ожирением.

Определить ультразвуковые структурные (эхоструктурные) особенности почек у соматически здоровых женщин в период гестации.

Выявить ультразвуковые предикторы ремоделирования почек при гестационной и хронической артериальной гипертензии, а также при ожирении у беременных.

Материал и методы

Исследования проводились на базе родильного отделения Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 1», открытого акционерного общества — Медицинского центра «Гинея» (Смоленск) в 2007—2014 гг. Проведено комплексное клиническое обследование 473 амбулаторных и стационарных пациенток в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст 32,3±13,7 года) с соматической патологией в период беременности: 1-я группа (n=166) с гестационной гипертензией, длительность заболевания 28,8±4,0 нед, среднесуточное систолическое АД при поступлении 155±12 мм рт.ст., диастолическое АД 86±12 мм рт.ст., 2-я группа (n=64) с хронической артериальной гипертензией (длительность заболевания 12±4,0 года, среднесуточное систолическое АД при поступлении 165±12 мм рт.ст., диастолическое АД 95±10 мм рт. ст.), 3-я группа (n=90) — беременные с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) в сроке до 12 нед 32,1±2,7 кг/м2). Контрольную группу составили 153 беременных в аналогичном возрастном диапазоне без клинических проявлений соматической патологии и указаний на нее в анамнезе.

Критерием включения в основную группу являлось наличие указанной патологии в период беременности и живого плода.

Критериями исключения из данного исследования явились анамнестические данные, подтверждающие наличие вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии, артериальная гипертензия выше 2-й степени тяжести, наличие алкогольной или лекарственной зависимости, психоневрологические заболевания, препятствующие включению пациентки в исследование, пороки сердца, ожирение неалиментарной природы, сахарный диабет 1-го типа, системные заболевания соединительной ткани, экстрагенитальные заболевания тяжелой степени, отказ пациентки от участия в исследовании, цереброваскулярные и онкологические заболевания, диагностированные специалистами на догоспитальном этапе.

Все пациентки были обследованы в стационаре в соответствии с диагностическими стандартами для исключения вторичных артериальных гипертензий (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 918н «Об утверждении порядка медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» от 15.11.12) [6].

Для диагностики степени артериальной гипертензии использовались Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных (2010), принятые Всероссийским научным обществом кардиологов и Российским медицинским обществом по артериальной гипертензии [7, 8]. В работе использованы антропометрические измерения. ИМТ (индекс Кетле) рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2); площадь поверхности тела (S) рассчитывали по формуле Мостеллера (B. Mosteller, 1987): S (м2) = √масса тела (кг) · рост (см): 3600.

Оценка массы тела и степени ожирения проводилась по классификации ВОЗ (1997): нормальный диапазон ИМТ 18,5—24,9 кг/м2, ожирение I степени (ИМТ 30,0—34,9 кг/ м2); II степени (ИМТ 35,0—39,9 кг/ м2); III степени (ИМТ > 40 кг/ м2).

Всем пациенткам было проведено ультразвуковое исследование почек в В-режиме конвексным датчиком 3,5 МГц по стандартной методике [9]. Исследование проводилось натощак, мочевой пузырь обследуемых пациенток был пуст, проводили эховизуализацию почек с переднебоковой поверхности живота и с поверхности спины.

При биометрии почек в стандартизированной плоскости сечения почки, получаемой при локации из кособоковой поверхности, определяли следующие линейные размеры почек: продольный размер во фронтальной проекции (L), толщину (Т) и ширину (Н) правой ® и левой (L) почек в плоскости поперечной и продольной оси, на уровне ворот органа. Кроме того, определяли толщину паренхимы, коркового вещества почек, диаметр чашечек и лоханки. Вычисляли объем почек (V), V=0,53·L·H·T см3; где L, Н, Т — длина, ширина, толщина почки, 0,53 — коэффициент; индекс формы почек (J) J=L/Н+Т. Устанавливали различные соотношения почечных параметров между собой и по отношению к антропометрическим параметрам.

Все определяемые показатели собирались в виде базы данных с использованием прикладных программ Microsoft Excel из пакета Microsoft office XP 2003. Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 2.0).

Результаты и обсуждение

Ультразвуковое исследование, или сонография, является одним из наиболее бурно развивающихся методов визуализации. Будучи относительно недорогим, высокоинформативным, практически безопасным для персонала и беременных женщин, сонография признана методом диагностического поиска, весьма информативным при большинстве патологических состояний различных органов и систем человеческого организма.

Эхографическая картина почек у беременных в I и III триместрах беременности в контрольной группе по большинству показателей соответствовала норме: почки были бобовидной формы; имели четкие, ровные контуры, эхогенность коркового вещества была нормальной. Результаты ультразвуковой биометрии почек в обследованных группах представлены в табл. 1. Длина почек — единственный параметр, который оставался неизменным на протяжении беременности и после нее (р>0,05). Согласно проведенному факторному анализу, выявлена связь длины почек с ростом женщин. Объем почек за счет их ширины и толщины, толщина паренхимы и коркового вещества, диаметр чашечек увеличивались к III триместру беременности, индекс формы уменьшался (р<0,05). Через 3 года после родоразрешения ширина и объем почки, толщина коркового вещества, диаметры чашечек и лоханки были сопоставимы с исходными размерами, измеренными соответствующими ультразвуковыми параметрами. Достоверное различие параметров правой и левой почек не выявлено. Следует отметить, что, по нашим данным, диаметр чашечек в III триместре выходил за пределы нормальных значений в группе здоровых беременных женщин, превышая верхнюю установленную границу нормы в 1,8 раза.

Таблица 1. Результаты ультразвуковой биометрии почек у беременных контрольной группы Примечание. Здесь и в табл. 2: LR — длина правой почки; HR — ширина правой почки; ТR — толщина правой почки; S — площадь поверхности тела; РR — толщина паренхимы правой почки; СR — толщина коркового вещества правой почки; VR — объем правой почки; JR — индекс формы правой почки; DC R — диаметр чашечки правой почки; DL R — диаметр лоханки правой почки; LL — длина левой почки; НL — ширина левой почки; ТL — толщина левой почки; РL — толщина паренхимы левой почки; СL — толщина коркового вещества левой почки; VL — объем левой почки; JL — индекс формы левой почки, DC L — диаметр чашечки левой почки, DL L — диаметр лоханки левой почки. * — различия показателей с группой «после родов» достоверны (р<0,05); ** — различия показателей между группами во II и III триместрах достоверны (р<0,05).

Представленные в табл. 2 данные показывают, что длина правой почки (LR), толщина паренхимы обеих почек, диаметр лоханок левой почки у пациенток обследованных групп достоверно (р=0,3) не были увеличены. Максимальные значения биометрических параметров почек выявлены в 3-й группе беременных с ожирением: объем правой почки (VR) увеличен за счет толщины (ТR) и ширины (НR), объем левой почки (VL) — за счет толщины (ТL), увеличены диаметры чашечек (DC R, DC L) и лоханки (DL R) по сравнению с показателями в контрольной группе и группе беременных с артериальной гипертензией, толщина коркового вещества (CR, CL) по сравнению с таковым в контрольной и 2-й группах. Во 2-й группе беременных с хронической артериальной гипертензией большинство биометрических параметров были сопоставимы с таковыми в контрольной группе и достоверно отличались от одноименных параметров в 1-й и 3-й группах в меньшую сторону: ширина правой и левой почки (HR, HL), толщина коркового вещества правой почки (CR). В группе беременных с хронической артериальной гипертензией был увеличен диаметр чашечек и лоханки правой почки (DC R, DL R) (р=0,03; р=0,04) и уменьшен по сравнению с показателями в контрольной группе объем левой почки (VL) за счет ее длины (LL) и толщины (TL) (р=0,007; р=0,003; р=0,015 соответственно). Индекс формы правой и левой почек (JR, JL) был меньше у пациенток 3-й группы по сравнению с показателем в контрольной группе (р<0,05); достоверных различий этого показателя с таковым в 1-й и 2-й группах не было обнаружено (р=0,522). Индекс формы левой почки (JL) был уменьшен в 3-й группе по сравнению с показателем контрольной группы (р=0,026).

Таблица 2. Результаты ультразвуковой биометрии почек у беременных обследованных групп Примечание. * — различия с контрольной группой достоверны (р<0,05); ** — различия между 1, 2 и 3-й группами достоверны (р<0,05).

Таким образом, анализируя полученные данные биометрии почек, можно выделить ультразвуковые предикторы ремоделирования почек, выявленные при физиологическом течении беременности, у беременных с гестационной и хронической артериальной гипертензией, с ожирением. Клиническая значимость динамических эхоструктурных изменений почек при осложнениях беременности должна быть уточнена в дальнейших научных исследованиях.

Выводы

1. Изменение ультразвуковых параметров почек — увеличение объема, уменьшение индекса формы и дилатацию чашечно-лоханочной системы можно рассматривать в качестве биометрических предикторов структурных изменений почек, прогрессирующих в течение физиологической беременности.

2. При хронической артериальной гипертензии предикторами структурных изменений в почках можно считать уменьшение толщины коркового вещества почек, отсутствие динамических изменений объема и параметров чашечно-лоханочной системы к III триместру; при гестационной артериальной гипертензии таковыми являются увеличение толщины коркового вещества и диаметра чашечек и лоханки; при ожирении — увеличение объема почек за счет пропорционального увеличения всех линейных размеров обеих почек.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail