Сохранение беременности, наступившей в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), определяется рядом факторов, наиболее важными из которых являются эндокринные и иммунологические. Нарушение иммунной регуляции зачастую реализуется в условиях прогестероновой недостаточности, гиперактивации иммунокомпетентных клеток и дисбаланса биологически активных медиаторов межклеточных взаимодействий.

В настоящее время известны три основных иммунологических механизма отторжения плода: воздействие симметричных цитотоксических антител, Th1-зависимый путь иммунного ответа и эмбриодеструктивное влияние натуральных киллеров (NK) [6].

По мнению большинства авторов [1, 11], иммунологические механизмы сохранения беременности и защиты эмбриона заключаются в образовании асимметричных блокирующих антител, не обладающих высоким сродством к антигенам плода и не вызывающих активации цитотоксических реакций. Кроме того, нормальное течение беременности связано с преобладанием Th2-опосре­дованных клеточных реакций, препятствующих конверсии NK-клеток в лимфокинактивированные клетки. Вместе с тем, по данным других исследователей [4], выявление повышенного содержания цитокинов Th1 не всегда коррелирует с неблагоприятным течением и исходом беременности и, наоборот, при акушерской патологии может отмечаться высокий уровень цитокинов Th2-профиля.

Иммунологические изменения, происходящие в ранние сроки беременности, в свою очередь, тесно связаны с эндокринными, поскольку для успешной имплантации в эндометрии должна произойти децидуализация под действием не только лимфоцитов и клеток трофобласта, но и гормонов. Кроме того, ряд гормонов, в частности эндогенный прогестерон, обладает иммуносупрессивными свойствами, подавляя продукцию Th1-цитокинов и, следовательно, смещая баланс Th1/Th2 в сторону преобладания Th2 [9].

По мнению ряда исследователей [3, 5], прогестерон посредством Т-лимфоцитов ингибирует реакцию отторжения плода, а применение препаратов прогестерона оказывает модулирующее влияние на развитие беременности через систему цитокинов. В момент взаимодействия прогестерона с рецепторами клеток CD8+ цитотоксические Т-лимфоциты продуцируют прогестерониндуцированный блокирующий фактор (PIBF), который угнетает цитолитическое воздействие материнских лимфоцитов на аллоантигены плода с образованием не активированных NK-клеток, в результате чего иммунный ответ осуществляется посредством Т-хелперов. При низком содержании прогестерона иммунный ответ матери определяется продукцией Th1-провоспалительных цитокинов [7]. Таким образом, эндокринный контроль во время беременности является молекулярным базисом, определяющим иммуномодуляцию в направлении успешного развития плода [9].

Цель исследования - оценка иммунологических показателей у женщин в ранние сроки беременности, наступившей в результате применения ВРТ.

Проведено иммунологическое обследование 91 беременной, наблюдавшейся в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» в ранние сроки гестации. Основную группу составили 62 женщины, беременность у которых наступила в результате применения ВРТ (экстракорпорального оплодотворения).

Критерии включения в основную группу: наличие трубно-перитонеального бесплодия.

Критерии исключения - многоплодная беременность, синдром гиперстимуляции яичников.

Группу сравнения составили 29 женщин с беременностью, наступившей естественным путем.

Исследование проводили после подтверждения факта наступления прогрессирующей беременности (в сроке 5-6 нед) с помощью УЗИ и определения содержания хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови.

Пациентки были обследованы согласно приказу Минздрава России №107н от 30.08.12 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Иммунофенотипирование лимфоцитов и оценку продукции внутриклеточных цитокинов IFN-γ и IL-4 лимфоцитами крови проводили методом проточной цитофлуориметрии на анализаторе FACSCalibur. Преимущественную поляризацию Th1/Th2 иммунного ответа оценивали по соотношению регуляторных субпопуляций CD4+IFN-γ/CD4+IL-4. Уровень IFN-γ и IL-4 в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа, содержание прогестерона оценивали с применением тест-систем на анализаторе закрытого типа.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0. Данные представляли в виде медианы (Mе), 25-го (25-й) и 75-го (75-й) перцентилей. Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью непараметрического U-крите­рия Манна-Уитни (различия считали достоверными при р<0,05).

Все обследованные женщины были сопоставимы по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу. Средний возраст женщин основной группы составлял 32,9±3,6 года, группы сравнения - 32,7±4,3 года. Нарушение менструальной функции отмечено у 9 (14,5%) женщин основной группы и 4 (13,8%) женщин группы сравнения (р>0,05). При этом наиболее частой формой нарушения менструального цикла у женщин обеих групп были обильные и болезненные менструации.

Из перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались наружный генитальный эндометриоз - у 13 (21%) пациенток основной группы против 4 (17,3%) женщин группы сравнения, гиперпластические процессы эндометрия - у 11 (17,7%) против 3 (10,3%) женщин, хронические воспалительные процессы органов малого таза - у 9 (14,5%) против 2 (6,9%) женщин. Синдром поликистозных яичников не был отмечен в анамнезе ни у одной пациентки.

Первобеременными были 23 (37,1%) пациентки основной группы и 7 (24,1%) беременных группы сравнения. Одна беременность в анамнезе зарегистрирована у 17 (27,4%) пациенток, две - у 12 (19,4%), три и более - у 10 (16,1%) женщин основной группы. В группе сравнения данные показатели составляли 27,6, 31,03 и 17,2% случаев. В акушерском анамнезе внематочные беременности регистрировались у 18 (29%) пациенток основной группы против 5 (17,2%) женщин группы сравнения, самопроизвольные выкидыши - у 11 (17,7%) женщин против 3 (10,3%) женщин соответственно.

Уровень прогестерона в сыворотке крови женщин в сроке 5-6 нед беременности, индуцированной ВРТ, был повышен в 4,2 раза по сравнению с этим показателем у женщин группы сравнения и составлял 298,5 (150,05-479,8) нмоль/л, а у пациенток группы сравнения - 71,7 (50,37-91,9) нмоль/л.

Результаты иммунологических исследований показали, что состояние иммунной системы у женщин в ранние сроки беременности, наступившей после применения ВРТ, характеризовалось повышением абсолютного количества лейкоцитов и лимфоцитов, численности В-клеток и NK-клеток (см. таблицу).

Так, у инфертильных женщин и пациенток, имеющих в анамнезе спонтанные выкидыши, наиболее часто регистрируется повышенное содержание циркулирующих NK-клеток, а показатели, превышающие 12%, рассматриваются как неблагоприятный признак для зачатия и вынашивания беременности [10]. При этом отмечается, что прогностическая значимость повышенного содержания NK-клеток для прогнозирования периимплантационных потерь невысока у пациенток, прошедших лечение бесплодия с помощью ВРТ, что свидетельствует о многофакторных причинах невынашивания беременности у данной категории женщин [13]. В то же время в случаях с повышенной цитотоксичностью NK-клеток успешные результаты ВРТ, по-видимому, связаны с компенсаторными механизмами, опосредованными с нормальным Th2-потенциалом, в результате которого NK-клетки не трансформируются в эмбриотоксические клетки [8].

При оценке содержания цитокинпродуцирующих клеток было установлено, что в сроке 5-6 нед беременности, наступившей как в естественном цикле, так и индуцированной с применением ВРТ, количество Т-хелперов, продуцирующих IFN-γ и IL-4 в спонтанном тесте, статистически значимо не различалось. Вместе с тем содержание CD4+IL-4-клеток в стимулированном тесте у этих женщин достоверно превышало аналогичный показатель группы сравнения, что указывает на значимый функциональный резерв иммунной системы в отношении синтеза регуляторных цитокинов.

Следовало ожидать, что высокий уровень прогестерона будет способствовать увеличению количества регуляторных цитокинов, смещая баланс Th1/Th2 в сторону преобладания Th2-зависимого иммунного ответа [2, 5]. Тем не менее у женщин основной группы так же, как и в группе сравнения, превалирования Th2 иммунного ответа не отмечалось.

Cоотношения концентрации Th-1- и Th-2-цитокинов (IFN-γ/IL-4) в сыворотке крови у пациенток после ВРТ - 2,4 (0; 3,7) усл. ед. и при естественно наступившей беременности - 1,9 (0-2,4) усл. ед. в обоих случаях свидетельствовали о преобладании клеточно-опосредованного иммунного ответа в ранние сроки гестации, что согласуется с данными литературы [14].

Обращает внимание и то, что концентрация IL-4 и IFN-γ в сыворотке крови при беременности, индуцированной применением ВРТ, была достоверно ниже, чем у пациенток группы сравнения; это может предопределять развитие инфекционно-воспалительных заболеваний и является неблагоприятным прогностическим фактором для успешного прогрессирования беременности.

Таким образом, проведенные исследования показали, что уровень прогестерона у беременных после ВРТ существенно превышал таковой у женщин группы сравнения. Следует отметить низкое содержание IL-4 и IFN-γ в сыворотке крови при беременности, индуцированной ВРТ, что, возможно, обусловлено иммуномодулирующим влиянием прогестерона. Однако необходимо учитывать, что в цепь иммунологических реакций в ходе реализации иммунного ответа у женщин, беременность которых наступила в результате применения ВРТ, вовлечено большое количество различных факторов (гестационные гормоны и протеины, трансформирующий фактор роста β, α-фетопротеин, фактор ранней беременности, белки острой фазы, продуцируемые эндотелием факторы роста и вазоактивные вещества), поэтому невозможно однозначно судить о влиянии прогестерона на баланс Th1/Th2.

Таким образом, состояние иммунной системы у женщин в сроки гестации 5-6 нед как при беременности, наступившей в результате применения ВРТ, так и при беременности, наступившей в естественном цикле, характеризуется преобладанием Th-1-зависимого иммунного ответа. При беременности, наступившей в результате ВРТ, снижение уровней IFN-γ и IL-4 в сыворотке крови сопровождается повышением количества лейкоцитов, лимфоцитов, В-лимфоцитов, CD19+ и NK-клеток, CD16+, CD56+, что указывает на особенности иммунологической регуляции в ранние сроки беременности, индуцированной ВРТ, и требует проведения дальнейших исследований.

1. Ранние сроки беременности, наступившей в результате применения ВРТ, характеризуются существенным повышением уровня прогестерона.

2. Преобладание Th-1-зависимого иммунного ответа в 5-6 нед беременности отмечается как при индуцированной применением ВРТ, так и при спонтанной беременности.

3. При беременности, наступившей в результате ВРТ, снижение уровня IFN-γ и IL-4 в сыворотке крови сопровождается повышением количества лейкоцитов, лимфоцитов, В-лимфоцитов, CD19+, NK-клеток, CD16+CD56+.

Работа поддержана Грантом РФФИ и РФФИ-Урал № 13-04-96080.