Эктопическая беременность - заболевание, при котором плодное яйцо имплантируется вне полости матки. Выделяют трубную, яичниковую, шеечную и брюшную беременность. Встречается преимущественно трубная локализация (до 99%), реже - яичниковая, шеечная и брюшная беременности, которые являются редчайшими наблюдениями [3, 4]. Сложно предположить механизм формирования брюшной беременности конкретно у каждой больной, однако в литературе рассматриваются два варианта: при первичной брюшной беременности плодное яйцо имплантируется в брюшной полости, при вторичной - попадает в брюшную полость из маточной трубы при трубном выкидыше. Данное заболевание сопровождается высоким риском развития различных ос­ложнений. Так, материнская летальность в 7-8 раз выше, чем при трубной, и в 90 раз выше, чем при маточной беременности [1, 2]. Существует мнение, что неспособность поставить ранний диагноз в настоящее время является непростительным явлением, и становится все менее вероятным увидеть какой-либо случай брюшной беременности, поэтому мы представляем клинический пример брюшной беременности, доношенной до 17 нед.

Пациентка С.Р., 45 лет, экстренно поступила в гинекологическую клинику Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 12.03.14 из научно-консультативного отделения после проведения ультразвукового исследования (УЗИ). Жалоб при поступлении не предъявляет. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ. Менструации с 14-15 лет, по 5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, замужем, брак 1; 1-я беременность (1995 г.) - срочные оперативные роды - наложение акушерских щипцов, эпизио­томия, эпизиорафия, зашивание разрывов шейки матки. Родился мальчик массой 3760 г, длиной 56 см, растет и развивается нормально. 2-я и 3-я беременности (1996 г., 1999 г.) - медицинские аборты без осложнений. Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки - диатермокоагуляция в 1994 г. Настоящая беременность - 4-я, желанная, состоит на учете в женской консультации по месту жительства (Московская область). Дата последней менструации - 13.11.13. В I триместре по месту жительства произведен перинатальный УЗИ-скрининг - без особенностей. В 12 нед беременности в связи с появлением кровянистых выделений из половых путей находилась на стационарном лечении по месту жительства, проведена гемостатическая терапия (дицинон, викасол), лечение спазмолитиками. 31.01.14 произведено УЗИ: беременность 12 нед 2 дня, субсерозная миома матки? В связи с улучшением состояния и прекращением кровянистых выделений пациентка была выписана. Очередной УЗИ-скрининг по месту жительства произведен 19.02.14 при беременности 14 нед, у плода выявлено расширенное воротниковое пространство, гипоплазия носовой кости. В связи с выявленной патологией плода пациентка направлена на консультацию в медико-генетическое отделение института, куда обратилась 12.03.14. Произведено УЗИ: матка смещена влево, увеличена до 7-8 нед беременности, деформирована миоматозными узлами размером 18 и 21 мм. Полость матки определяется четко, эндометрий линейный, плодного яйца в полости матки нет. Плодовместилище находится справа от матки, плод живой, соответствует 17 нед беременности. Плодовместилище ограничено сверху маточной трубой и яичником, слева - ребром матки, справа - стенкой таза, сзади - сводом влагалища и частично кишечными петлями. Плацента расположена по нижнему полюсу плодного яйца справа - по стенке таза, слева - по ребру матки. Мышечный слой плодовместилища определяется по верхнему полюсу, вероятнее, за счет распластанной трубы, на остальных участках не определяется (рис. 1).

Описание операции: нижнесрединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. По вскрытии обнаружено: дистальный край большого сальника подпаян к париетальной брюшине передней брюшной стенки, сращения разделены острым путем, произведена фрагментированная резекция большого сальника. Тело матки резко отклонено влево, бледно-розовой окраски, мягкой консистенции, увеличено до 9-10 нед беременности за счет множественной миомы матки (имеется 2 субсерозных узла диаметром 4 и 2,5 см на задней стенке матки и в области правого маточного ребра и 2 интерстициальных миоматозных узла диаметром 3 и 3,5 см на передней стенке матки). К брюшине малого таза, париетальной брюшине передней брюшной стенки и брюшине латерального канала справа рыхлыми сращениями подпаяно опухолевидное образование размером 17×20×25 см (плодовместилище, соответствующее 17 нед беременности) синюшно-багрового цвета, с нечеткими контурами, неравномерной консистенции, выполняющее весь малый и большой таз и частично брюшную полость. Образование подпаяно к правому маточному ребру, задней стенке матки; правая круглая связка матки и широкая маточная связка распластаны над образованием. Слева образование фиксировано к левому маточному ребру, задней стенке матки и ректосигмоидному отделу прямой кишки, сзади - к воронко-тазовой связке справа, правому яичнику, куполу слепой кишки и брыжейке сигмовидной кишки. Нижний полюс образования занимает все дугласово пространство. Придатки слева: яичник размером 2×2×1 см, маточная труба без особенностей. Ход операции: пилящими движениями вышеописанное образование последовательно отделено от правого ребра матки, задней стенки матки, брыжейки сигмовидной кишки, брюшины малого таза, воронко-тазовой связки. Пересечена, прошита, перевязана викрилом воронко-тазовая связка справа, после чего обильные кровянистые выделения, появившиеся с началом выделения плодовместилища, значительно уменьшились. На область правого маточного угла и широкую связку матки наложены мягкие зажимы (рис. 2).