Брюшная беременность

Эктопическая беременность - заболевание, при котором плодное яйцо имплантируется вне полости матки. Выделяют трубную, яичниковую, шеечную и брюшную беременность. Встречается преимущественно трубная локализация (до 99%), реже - яичниковая, шеечная и брюшная беременности, которые являются редчайшими наблюдениями [3, 4]. Сложно предположить механизм формирования брюшной беременности конкретно у каждой больной, однако в литературе рассматриваются два варианта: при первичной брюшной беременности плодное яйцо имплантируется в брюшной полости, при вторичной - попадает в брюшную полость из маточной трубы при трубном выкидыше. Данное заболевание сопровождается высоким риском развития различных осложнений. Так, материнская летальность в 7-8 раз выше, чем при трубной, и в 90 раз выше, чем при маточной беременности [1, 2]. Существует мнение, что неспособность поставить ранний диагноз в настоящее время является непростительным явлением, и становится все менее вероятным увидеть какой-либо случай брюшной беременности, поэтому мы представляем клинический пример брюшной беременности, доношенной до 17 нед.

Пациентка С.Р., 45 лет, экстренно поступила в гинекологическую клинику Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 12.03.14 из научно-консультативного отделения после проведения ультразвукового исследования (УЗИ). Жалоб при поступлении не предъявляет. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ. Менструации с 14-15 лет, по 5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, замужем, брак 1; 1-я беременность (1995 г.) - срочные оперативные роды - наложение акушерских щипцов, эпизиотомия, эпизиорафия, зашивание разрывов шейки матки. Родился мальчик массой 3760 г, длиной 56 см, растет и развивается нормально. 2-я и 3-я беременности (1996 г., 1999 г.) - медицинские аборты без осложнений. Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки - диатермокоагуляция в 1994 г. Настоящая беременность - 4-я, желанная, состоит на учете в женской консультации по месту жительства (Московская область). Дата последней менструации - 13.11.13. В I триместре по месту жительства произведен перинатальный УЗИ-скрининг - без особенностей. В 12 нед беременности в связи с появлением кровянистых выделений из половых путей находилась на стационарном лечении по месту жительства, проведена гемостатическая терапия (дицинон, викасол), лечение спазмолитиками. 31.01.14 произведено УЗИ: беременность 12 нед 2 дня, субсерозная миома матки? В связи с улучшением состояния и прекращением кровянистых выделений пациентка была выписана. Очередной УЗИ-скрининг по месту жительства произведен 19.02.14 при беременности 14 нед, у плода выявлено расширенное воротниковое пространство, гипоплазия носовой кости. В связи с выявленной патологией плода пациентка направлена на консультацию в медико-генетическое отделение института, куда обратилась 12.03.14. Произведено УЗИ: матка смещена влево, увеличена до 7-8 нед беременности, деформирована миоматозными узлами размером 18 и 21 мм. Полость матки определяется четко, эндометрий линейный, плодного яйца в полости матки нет. Плодовместилище находится справа от матки, плод живой, соответствует 17 нед беременности. Плодовместилище ограничено сверху маточной трубой и яичником, слева - ребром матки, справа - стенкой таза, сзади - сводом влагалища и частично кишечными петлями. Плацента расположена по нижнему полюсу плодного яйца справа - по стенке таза, слева - по ребру матки. Мышечный слой плодовместилища определяется по верхнему полюсу, вероятнее, за счет распластанной трубы, на остальных участках не определяется (рис. 1).

Рисунок 1. Эхограмма брюшной беременности.

Кишечник осмотрен на протяжении около 12 см, мышечный слой интактен. Заключение: ультразвуковая картина соответствует эктопической беременности сроком 17 нед, с большей долей вероятности брюшной, с меньшей долей вероятности - в рудиментарном роге матки. Пациентка была экстренно госпитализирована. Состояние при поступлении удовлетворительное. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Живот увеличен до 17 нед беременности, мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный. Влагалищное исследование не произведено в связи с высоким риском внутрибрюшного кровотечения. В анализах (cito!): гемоглобин 80 г/л, гематокрит 30,1%, эритроциты 4,27·10¹²/л, лейкоциты 8,0·10⁹/л, тромбоциты 264·10¹²/л, нейтрофилы 70,5%, лимфоциты 20,4%, моноциты 6,4%, эозинофилы 1%, базофилы 1,7%. Поставлен клинический диагноз: брюшная беременность 17 нед, анемия тяжелой степени. Ввиду высокого риска развития профузного внутрибрюшного кровотечения жизненно показано экстренное оперативное лечение - удаление плодного яйца и плодовместилища (при технических возможностях), при деструкции стенки матки и смежных органов - расширение объема операции до экстирпации матки без придатков. Экстренно произведено нижнесрединное чревосечение, удаление брюшной беременности: плодовместилища с плодом, правых придатков матки, ревизия и гемостаз брюшины малого таза и брюшной полости, миомэктомия (без вскрытия полости матки), резекция большого сальника, санация и активное дренирование полости малого таза.

Описание операции: нижнесрединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. По вскрытии обнаружено: дистальный край большого сальника подпаян к париетальной брюшине передней брюшной стенки, сращения разделены острым путем, произведена фрагментированная резекция большого сальника. Тело матки резко отклонено влево, бледно-розовой окраски, мягкой консистенции, увеличено до 9-10 нед беременности за счет множественной миомы матки (имеется 2 субсерозных узла диаметром 4 и 2,5 см на задней стенке матки и в области правого маточного ребра и 2 интерстициальных миоматозных узла диаметром 3 и 3,5 см на передней стенке матки). К брюшине малого таза, париетальной брюшине передней брюшной стенки и брюшине латерального канала справа рыхлыми сращениями подпаяно опухолевидное образование размером 17×20×25 см (плодовместилище, соответствующее 17 нед беременности) синюшно-багрового цвета, с нечеткими контурами, неравномерной консистенции, выполняющее весь малый и большой таз и частично брюшную полость. Образование подпаяно к правому маточному ребру, задней стенке матки; правая круглая связка матки и широкая маточная связка распластаны над образованием. Слева образование фиксировано к левому маточному ребру, задней стенке матки и ректосигмоидному отделу прямой кишки, сзади - к воронко-тазовой связке справа, правому яичнику, куполу слепой кишки и брыжейке сигмовидной кишки. Нижний полюс образования занимает все дугласово пространство. Придатки слева: яичник размером 2×2×1 см, маточная труба без особенностей. Ход операции: пилящими движениями вышеописанное образование последовательно отделено от правого ребра матки, задней стенки матки, брыжейки сигмовидной кишки, брюшины малого таза, воронко-тазовой связки. Пересечена, прошита, перевязана викрилом воронко-тазовая связка справа, после чего обильные кровянистые выделения, появившиеся с началом выделения плодовместилища, значительно уменьшились. На область правого маточного угла и широкую связку матки наложены мягкие зажимы (рис. 2).

Рисунок 2. Удаление плодовместилища вместе с плацентой и плодом при брюшной беременности. а - наложение зажимов на основные питающие плодовместилище сосуды (область правого маточного угла и воронко-тазовую связку справа); б - плод, соответствующий 17-недельному сроку беременности.

Плодовместилище вместе с плацентой и плодом удалены. Плацентарная площадка располагалась на брюшине малого таза, брыжейке сигмовидной кишки, ректосигмоидном отделе прямой кишки. После удаления плаценты отмечалась диффузная кровоточивость тканей в области плацентарной площадки. Проведена санация. С целью гемостаза на диффузно-кровоточащие участки нанесен гемостатический гель и наложена гемостатическая губка. Кровотечения нет. Миоматозные узлы удалены острым путем без вскрытия полости матки, ложе узлов зашито отдельными викриловыми швами. Произведена повторная санация брюшной полости, установлен активный дренаж, дистальный конец которого выведен через контрапертуру передней брюшной стенки справа. Кровопотеря 150 мл. Макропрепарат: плод, плацента, правая маточная труба, правый яичник, 4 миоматозных узла, резецированная часть большого сальника. В послеоперационном периоде проводилась трансфузия 3 доз эритроцитной массы, 5 доз свежезамороженной плазмы, инфузионная, антибактериальная терапия. Гистологическое заключение: эктопическая беременность (17 нед по клиническим данным) с локализацией плодовместилища в брюшной полости и плацентарной площадкой, расположенной в том числе на поверхности правого яичника и правой маточной трубы, связочном аппарате, с комплексами клеток неворсинчатого цитотрофобласта в отдельных сосудах миосальпинкса, с распространенной зоной фибриноидного некроза: плод без видимых пороков развития (массой 142 г), плацента с диссоциированным созреванием ворсинчатого дерева, очаговыми субхориальными отложениями фибрина; маточная труба с фиброзом и мелкими кальцинатами в эндосальпинксе; яичник с кистозно- и облитерационно-атрезирующимися фолликулами, желтым телом. Отдельно присланные 4 опухолевых узла (1,5-3 см) имеют строение лейомиомы с гидропической кистозной дегенерацией в большем узле, мелкими геморрагическими инфарктами. Резецированный фрагмент сальника с очаговой децидуаподобной трансформацией стромы, крупноочаговой выраженной реактивной воспалительной инфильтрацией и полнокровными сосудами. Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии 21.03.14. Клинический анализ крови: Hb 122 г/л, эритроциты 4,57·10¹²/л, лейкоциты 5,7·10⁹/л, билирубин 5,7 мкмоль/л, мочевина 3,0 ммоль/л, креатинин 69,7 мкмоль/л, общий белок 66,7 г/л, глюкоза 5,45 ммоль/л. УЗИ 19.03.14 при выписке: матка 59×65×61 мм, М-эхо 6,5 мм. Длина шейки матки 2,8 см, визуализируются лигатуры без особенностей. Структура миометрия гетерогенная. Полость матки определяется, не деформирована. Правый яичник не определяется. Левый яичник размером 23×19×23 мм, структура не изменена, с единичными фолликулами. Свободной жидкости в малом тазу нет. За маткой справа визуализируются множественные сливающиеся тени - гемостатические губки. Швы на передней брюшной стенке без особенностей, гематом нет. Заключение: состояние после лапаротомии, удаления плодовместилища вместе с плацентой и плодом при брюшной беременности, дренирования брюшной полости. В настоящее время пациентка наблюдается в научно-консультативном отделении института. Таким образом, несмотря на ошибки диагностики в ранние сроки беременности (два УЗИ-скрининга и стационарное лечение с проведением УЗИ по месту жительства) и прогрессирование брюшной беременности до срока 17 нед, удалось не только избежать массивной кровопотери и материнской летальности, но и сохранить репродуктивную функцию больной. Тем не менее отслойка плаценты у данной пациентки могла произойти в любой момент, и тогда исход представленного редкого заболевания был бы непредсказуем, что еще и еще раз должно побуждать нас правильно интерпретировать имеющиеся клинические и ультразвуковые сведения и прибегать к помощи высококвалифицированных специалистов при малейшем сомнении в диагнозе.