Введение

Дисфункция тазового дна (ДТД) — это совокупность функциональных и анатомических изменений, обусловленных нарушением поддерживающих структур малого таза. Наличие симптомов, связанных с ДТД, отмечают до 70% женщин позднего репродуктивного возраста, имеющих вагинальные роды в анамнезе. И лишь 16% из них получают консультативную помощь узкого специалиста по поводу данного состояния [1].

Нарушение функции может проявляться как повышением (гипертонус), так и снижением активности (гипотонус) либо дискоординацией мышц тазового дна [2].

Одним из проявлений ДТД является нарушение акта дефекации. Процесс дефекации осуществляется посредством расслабления пуборектальной мышцы и анальных сфинктеров в ответ на растяжение прямой кишки. При нарушении аноректальной чувствительности процесс дефекации нарушается, что приводит к возникновению запора [3]. Хроническое натуживание и твердый стул способствуют дегенерации поддерживающей ткани в анальном канале и дистальному смещению анальных подушечек, что является одной из причин возникновения геморроя [4].

Ректоцеле, нарушение моторики толстой кишки, хроническое раздражение слизистой оболочки и дисбиоз микробиоты кишечника рассматриваются как причины возникновения полипов прямой кишки [5].

Дисфункция тазового дна является мультидисциплинарной проблемой и требует повышенного внимания как со стороны гинеколога, так и со стороны уролога и проктолога. Анатомические и функциональные изменения, обусловливающие ДТД, запускают каскад патологических процессов, результатом которых может являться возникновение органических заболеваний прямой кишки. Высокая распространенность и недостаточный уровень диагностики ранних проявлений ДТД приводят к увеличению числа пациенток с наличием выраженных анатомических изменений, требующих хирургического лечения.

Цель исследования — уточнить связь дисфункции тазового дна с проктологическими заболеваниями у женщин позднего репродуктивного возраста.

Материал и методы

На базе проктологического отделения ГБУЗ «Краевая больница скорой медицинской помощи №2» г. Барнаула МЗ Алтайского края проведено моноцентровое проспективное исследование в малой клинической группе. В исследование включено 27 пациенток позднего репродуктивного возраста, поступивших в отделение проктологии для проведения малых хирургических операций.

Критерии включения: наличие заболевания прямой кишки в виде хронического геморроя либо полипа; наличие информированного согласия пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения: травмы прямой кишки, трещины области заднего прохода, острый геморрой.

При поступлении в отделение все пациентки были консультированы и осмотрены врачом-гинекологом: собран общий, гинекологический и репродуктивный анамнез, проведено УЗИ гениталий и тазового дна, бимануальное влагалищное исследование. Ультразвуковое исследование тазового дна проводилось трансперинеальным доступом с помощью внутриполостного датчика. Для подготовки пациенток к малым хирургическим операциям, опорожнения прямой кишки всем пациенткам было предложено самостоятельно применить солевое слабительное средство — одноразовую гидрофосфатную клизму. Состав препарата: натрия гидрофосфат гептагидрат (7,2 г), натрия дигидрофосфат моногидрат (19,2 г) — активные вещества; фосфорная кислота (g.s. до pH5), натрия бензоат (0,48 г) и вода 120 мл. Форма выпуска — раствор для ректального введения. В пластиковом флаконе (120 мл) с пластиковым наконечником (клизма), снабженным односторонне пропускающим клапаном и защитным колпачком.

До использования клизмы и через сутки после применения препарата проводили анкетирование всех пациенток по заранее составленной авторской анкете.

Статистический анализ материала проведен на персональном компьютере с использованием компьютерных программ Statistica 11.0 Microsoft Excel 2010. Значения количественных признаков представлены в виде медианы, качественные — в виде наблюдаемых частот и в процентах.

Результаты и обсуждение

В исследовании приняли участие 27 женщин в возрасте от 37 до 45 лет (медиана — 42 года), которые были госпитализированы в проктологическое отделение больницы скорой медицинской помощи №2 г. Барнаула для проведения малых хирургических операций по поводу установленных заболеваний, связанных с терминальным отделом толстого кишечника — полипов (63,0%) и геморроя (37,0%).

Данные пациентки чаще всего страдали избыточной массой тела (37,0%) либо ожирением I степени (33,3%), медиана индекса массы тела составила 30,2 кг/м² (24,5—32,4). Среди хронических заболеваний чаще всего встречались артериальная гипертензия — 27,8% и сахарный диабет 2-го типа — 11,1%. До стационарного лечения по поводу заболевания прямой кишки у всех пациенток была проблема со стулом: 17 (63%) женщин страдали хроническими запорами, 5 (18,5%) пациенток при опросе отметили недержание газов и кала, стрессовое недержание мочи отметили три (11,1%) пациентки, однако ни одна из этих пациенток, имеющих вышеперечисленные проблемы, к врачам не обращалась. При запоре проблему, как правило пытались решить самостоятельно за счет диеты — 4 (14,8%) пациентки, приема слабительных средств — 9 (33,3%) либо путем применения свечей — 6 (22,2%), использовали немедикаментозные (очистительные) клизмы — 5 (18,5%) пациенток, 4 (14,8%) — ничего не предпринимали, ждали, когда все решится само собой.

Хронические гинекологические заболевания — миома матки (7,4%) и аденомиоз (18,5%) — имелись почти у каждой четвертой пациентки (22,2%). В анамнезе всех пациенток были роды, причем большая часть пациенток имела двое и более родов (19 пациенток — 70,4%), у большинства женщин роды происходили через естественные родовые пути (88,9%). Роды путем кесарева сечения были в анамнезе только у трех (11,1%) пациенток. У каждой третьей пациентки (33,3%) в родах имелись разрывы промежности либо эпизиотомия, причем у каждой десятой в послеродовом периоде были проблемы с заживлением швов на промежности (11,1%). Вагинальные роды являются одной из причин возникновения пролапса гениталий. Травма m.levator ani происходит обычно во время первых родов [6]. Увеличиваются размеры хиатуса (щели) в области леваторов, являющегося основными грыжевыми воротами организма человека, что способствует смещению органов малого таза относительно их нормального анатомического положения [7]. Нарушается синергичное взаимодействие мышц и связок тазового дна, изменяется не только форма, но и функция прямой кишки. Такие изменения могут проявляться симптомами затруднения дефекации или недержанием газов и кала. Хроническое нарушение функции прямой кишки способствует возникновению ее органических заболеваний [8].

При проведении бимануального исследования у 14 (51,9%) пациенток установлен пролапс задней стенки влагалища, в 7 наблюдениях — опущение I степени и соответственно у 7 женщин — II степени. Опущение передней стенки влагалища I степени было выявлено у 8 женщин, причем ранее ни одна из этих пациенток не знала о заболевании и не получала лечения. Сочетание опущения передней и задней стенок влагалища имелось у четырех пациенток (14,8%). Для определения степени пролапса стенок влагалища использовали классификацию POP-Q [9].

Пациенткам группы наблюдения было проведено ультразвуковое исследование тазового дна. При этом оценивали положение стенок влагалища, уретры, мочевого пузыря, контур и положение передней стенки прямой кишки. Патогномоничным ультразвуковым признаком при опущении передней стенки влагалища I степени является гипермобильность уретровезикального сегмента, а именно его ротация при проведении пробы Вальсальвы относительно исходного положения на угол более 20 градусов. При опущении передней стенки влагалища II—III степени определяется дислокация уретры (отклонение уретры от вертикальной оси тела человека в покое на угол более 20 градусов) и гипермобильность уретровезикального сегмента [10]. Ректоцеле во время ультразвукового исследования определяется как «мешковидное выпячивание» передней стенки прямой кишки [11]. Для классификации ректоцеле по степеням можно использовать рентгенологические критерии [12].

Количественная оценка ректоцеле включает измерение глубины деформации передней стенки прямой кишки с использованием линии, продолжающей краниовентральную часть внутреннего анального сфинктера, в качестве базовой линии, от которой необходимо провести перпендикуляр к максимально отдаленной точке стенки прямой кишки в области «мешковидного выпячивания» (рис. 1). Глубина деформации до 2 см соответствует ректоцеле I степени, 2—4 см — II, более 4 см — III степень.

Рис. 1. Продольное трансперинеальное УЗ-сканирование, 2D-режим.

Ректоцеле глубиной 2,8 см (II степень) при проведении пробы Вальсальвы.

По результатам, полученным в ходе ультразвукового исследования, опущение задней стенки влагалища в сочетании с ректоцеле было выявлено у 17 (63%) пациенток. Ректоцеле I степени диагностировано у 10 (37%) пациенток, ректоцеле II степени — у 7 (26%) женщин. Шесть пациенток с ректоцеле II степени страдали геморроем, у одной диагностирован полип прямой кишки. Среди 10 пациенток с ректоцеле I степени одна обратилась за медицинской помощью по поводу геморроя, 9 — по поводу полипа прямой кишки. При этом, все пациентки с наличием ректоцеле I и II степени отмечали жалобы на затруднение дефекации и чувство неполного опорожнения кишечника. Гипермобильность уретровезикального сегмента определялась у 11 (40%) женщин, при этом у двух пациенток выявлено сочетание опущения передней стенки влагалища с цистоцеле. Определяя наличие цистоцеле, положение задней стенки мочевого пузыря расценивали как патологическое, если при натуживании происходило ее смещение ниже нижнего края лонного сочленения. Сочетание опущения передней и задней стенок влагалища диагностировано у 7 (26%) пациенток. Дефект наружного анального сфинктера в области верхней полуокружности был выявлен у двух (7%) пациенток, обратившихся за медицинской помощью по поводу полипа прямой кишки (рис. 2). Пролапса тазовых органов у данных пациенток не наблюдалось, а основными их жалобами были недержание газов и периодически кала. Недержание кала проявлялось необходимостью срочного опорожнения кишечника и эпизодами потери кала вне контроля при наличии мягкого стула. В анамнезе у этих женщин были разрывы промежности в родах, что является основной причиной травматического повреждения прямой кишки [13, 14].

Рис. 2. Поперечное трансперинеальное сканирование, 2D-режим.

Дефект верхней полуокружности наружного анального сфинктера. Края сфинктера расходятся (стрелки).

Таким образом, такие патологические изменения со стороны органов малого таза, как опущения стенок влагалища не были ранее диагностированы у пациенток обследуемой группы. Проблема имеет интимный характер, и женщина предпочитает не говорить о своих тревогах врачу, что диктует необходимость тщательного и деликатного подхода к обследованию пациенток.

По результатам настоящего исследования во время гинекологического осмотра пролапс задней стенки влагалища диагностирован у 14 пациенток, что подтвердилось во время ультразвукового исследования. Первично при проведении ультразвукового исследования у трех пациенток было выявлено ректоцеле I степени. Опущение передней стенки влагалища при гинекологическом исследовании было выявлено у 8 пациенток, в то же время по результатам УЗИ эта патология была выявлена у 11 пациенток, о чем свидетельствовало наличие гипермобильности уретровезикального сегмента. По данным отечественных авторов, пролапс передней стенки влагалища остается недиагностированным во время гинекологического исследования в трети наблюдений, а ректоцеле I степени практически у 50% больных [10]. По результатам, полученным в ходе нашего исследования, ультразвуковая диагностика также имеет более высокую точность в определении пролапса стенок влагалища по сравнению с гинекологическим осмотром с помощью зеркал и бимануальным исследованием.

Ультразвуковое исследование наряду с магнитно-резонансной томографией обладает высокой чувствительностью в определении пролапса стенок влагалища, начиная с I степени [11]. Доступность это метода исследования позволяет назначать его пациенткам группы риска развития ДТД, а именно женщинам с отягощенным семейным анамнезом по пролапсу гениталий, с наличием дисплазии соединительной ткани, избыточной массой тела, с наличием в анамнезе родов крупным плодом, разрывов промежности в родах, наложения акушерских щипцов, а также женщинам, занятым тяжелым физическим трудом [15, 16]. Показаниями для ультразвуковой диагностики состояния тазового дна также являются нарушение мочеиспускания, нарушение дефекации, оценка состояния перед проведением операции по поводу пролапса тазовых органов и после тазовой хирургии [17].

Всем пациенткам было необходимо проведение малоинвазивных операций на прямой кишке, что требовало соответствующей подготовки. Для полноценного опорожнения прямой кишки пациенткам была предложена одноразовая гидрофосфатная клизма, которую смогли применить самостоятельно 9 (33,3%) пациенток, 18 (66,7%) женщинам потребовалась помощь медицинского персонала. Боль при постановке клизмы отметила одна (3,7%) пациентка, при этом ни одна из женщин не высказала жалоб на боли при дефекации. Половина пациенток (51,8%) отметили наличие оформленного стула, а чувство полного опорожнения кишечника было у 20 (74,1%) женщин. Одна (3,7%) пациентка обратила внимание не наличие кровяных выделений после постановки клизмы, однако это могло быть связано с основным заболеванием (полип прямой кишки). Дискомфорт и зуд в области заднего прохода отметила одна (3,7%) пациентка. В целом, большинство (96,3%) пациенток констатировали, что такой метод решения проблемы констипации был лично для них достаточно комфортен, и лишь одна (3,7%) пациентка считала этот метод неприемлемым для себя.

Заключение

Таким образом, по данным нашего исследования, более половины (51,9%) пациенток проктологического отделения с заболеваниями терминального отдела прямой кишки (полипы, геморрой) имели недиагностированную дисфункцию тазового дна. Группой риска развития такого сочетания заболеваний являются пациентки, имеющие в анамнезе двое и более самопроизвольных родов (70,4%), травмы промежности в родах — разрывы, эпизиотомия (33,3%), профицит массы тела (70,3%), страдающие запорами (63,0%). Для раннего выявления сочетания дисфункции тазового дна и заболеваний дистального отдела прямой кишки показано проведение УЗИ пациенткам групп риска развития этих заболеваний. Одним из эффективных методов подготовки пациенток проктологического отделения к малым хирургических операциям по поводу геморроя и полипов прямой кишки с малым процентом нежелательных явлений (3,7%) можно считать одноразовую гидрофосфатную клизму: комфортность — 96,3%, полное опорожнение кишечника — 74,1%, оформленный стул — 51,8% наблюдений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Д. Яворская

Сбор и обработка материала — Д.И. Шаляпин, Е.Г. Ершова

Статистическая обработка данных — И.С. Иванюк, К.В. Дмитриенко

Написание текста — С.Д. Яворская, И.С. Иванюк, К.В. Дмитриенко

Редактирование — О.В. Ремнева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.D. Yavorskaya

Data collection and processing — D.I. Shalyapin, E.G. Ershova

Statistical processing of the data — I.S. Ivanyuk, K.V. Dmitrienko

Text writing — S.D. Yavorskaya, I.S. Ivanyuk, K.V. Dmitrienko

Editing — O.V. Remneva

Authors declare lack of the conflicts of interests.