Мравян С.Р.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Головин А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Федосенко Л.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

TRALI-синдром (этиология, патогенез, лечение)

Авторы:

Мравян С.Р., Петрухин В.А., Головин А.А., Федосенко Л.И.

Подробнее об авторах

Прочитано: 18389 раз


Как цитировать:

Мравян С.Р., Петрухин В.А., Головин А.А., Федосенко Л.И. TRALI-синдром (этиология, патогенез, лечение). Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(4):104‑106.
Mravian SR, Petrukhin VA, Golovin AA, Fedosenko LI. TRALI syndrome: Etiology, pathogenesis, treatment. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(4):104‑106. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
«Ци­то­ки­но­вый шторм» как им­му­но­па­то­ло­ги­чес­кая ре­ак­ция у бе­ре­мен­ных в I три­мес­тре. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):19-24
О воз­мож­ном учас­тии эн­до­кан­на­би­но­ид­ной сис­те­мы в ре­гу­ля­ции сок­ра­ти­тель­ной де­ятель­нос­ти мат­ки у бе­ре­мен­ных и в ин­дук­ции ро­дов. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):25-33
Эф­фек­тив­ность со­ци­аль­но-пси­хо­ло­ги­чес­ких прог­рамм в улуч­ше­нии по­ка­за­те­лей пе­ри­на­таль­но­го цен­тра. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):77-82
Осо­бен­нос­ти те­че­ния и так­ти­ка ве­де­ния бе­ре­мен­нос­ти у па­ци­ен­тки на фо­не ре­ци­ди­ва иди­опа­ти­чес­кой ап­лас­ти­чес­кой ане­мии. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):90-94
Осо­бен­нос­ти вы­бо­ра пре­па­ра­тов для ку­пи­ро­ва­ния прис­ту­пов миг­ре­ни и го­лов­ной бо­ли нап­ря­же­ния жен­щи­на­ми во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(3):12-18
Про­филь бе­зо­пас­нос­ти внут­риб­рюш­ной аэро­золь­ной хи­ми­оте­ра­пии под дав­ле­ни­ем при ле­че­нии ра­ка яич­ни­ков. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(5):25-30
Псо­ри­аз у бе­ре­мен­ных. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):517-524
Ло­каль­ный ци­то­ки­но­вый про­филь эн­до­мет­рия у па­ци­ен­ток с пов­тор­ны­ми не­уда­ча­ми им­план­та­ции и его фар­ма­ко­ло­ги­чес­кая кор­рек­ция сек­ре­то­мом мо­но­нук­ле­аров пе­ри­фе­ри­чес­кой кро­ви. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(5):46-54
Им­му­но­ло­ги­чес­кие ас­пек­ты при­выч­но­го не­вы­на­ши­ва­ния бе­ре­мен­нос­ти. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(5):64-71
Ле­че­ние пос­ле­опе­ра­ци­он­ных ос­лож­не­ний в кар­ди­ото­ра­каль­ной хи­рур­гии: 10-лет­ний опыт од­но­го цен­тра. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12-2):66-71

Острое развитие респираторного дистресс-синдрома (РДС), сопровождающегося отеком легких, гипоксией, а иногда - лихорадкой и артериальной гипотензией в течение 4 ч после трансфузии цельной крови или ее компонентов получило название TRALI-синдрома (от первых букв английских слов Transfusion Related Acute Lung Injury - острое повреждение легких, связанное с трансфузией). Выраженность симптоматики обычно в течение нескольких дней уменьшается, хотя признаки поражения легочной ткани могут сохраняться до 7 сут.

Первое описание отека легких, не связанного с кардиологическими причинами, относится к 1951 г. [4]. Только через 30 лет M. Popovsky и соавт. (1983) ввели термин «TRALI-синдром» и приступили к изучению его патогенеза.

Отмечено, что развитие этого грозного осложнения всегда связано с трансфузией крови и ее компонентов: чаще всего - свежезамороженной плазмы (СЗП), реже - эритроцитарной массы, цельной крови, тромбоцитарной массы, внутривенных иммуноглобулинов, гранулоцитов и криопреципитата. Существуют описания TRALI-синдрома после инфузии 10-15 мл СЗП [24]. Осложнение отмечается как у мужчин, так и у женщин во всех возрастных группах с частотой 1:260 000 трансфузий [2, 18]. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, частота синдрома составляет 1 случай на 669,5 трансфузии СЗП в год [1].

В МОНИИАГ с 2006 по 2014 г. отмечено 3 случая развития TRALI-синдрома на фоне введения СЗП, 2 из них потребовали проведения продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), у всех пациенток с положительным клиническим эффектом использовались глюкокортикоиды. Частота развития составила 1 случай на 1244,4 переливания СЗП.

М.В. Аппалун и соавт. [1] отмечают, что «несмотря на низкую частоту TRALI… в странах с низкой степенью информированности врачей в отношении этого осложнения и связанной с этим неправильной тактикой лечения летальность достигает 99%». К сожалению, публикации, касающиеся развития этого осложнения, встречаются в основном в профильных (гематологических, трансфузиологических, иммунологических) журналах, в то время как трансфузии СЗП чаще всего отмечаются в акушерской практике. Кроме того, в отечественной медицине отсутствуют статистические данные о частоте развития TRALI-cиндрома, а практикующие врачи «по-прежнему не связывают случаи острого повреждения легких с трансфузией донорских компонентов».

Заполнение этого пробела может быть осуществлено только путем широкой информированности врачей, непосредственно сталкивающихся с этим грозным осложнением (акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, кардиологи), с помощью публикаций в профильной литературе случаев TRALI-синдрома, анализа патогенеза и методов лечения.

По данным Управления США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, США), за 2007-2011 гг. около 43% причин смерти от осложнений, связанных с трансфузией крови и ее компонентов, приходится на TRALI-синдром. Смертность при нем колеблется в среднем от 5 до 10%. Введение СЗП послужило причиной смерти в 50%, концентрата эритроцитов - в 31%, тромбоцитов - в 17%, криопреципитата - в 2% [7, 19]. По-видимому, действительная распространенность TRALI-синдрома как в России, так и за рубежом в значительной степени занижена, поскольку наличие одышки, гипоксемии, гипотензии, лихорадки и двусторонней инфильтрации легких, как правило, связывают с основной патологией пациента, а не с проводимой терапией.

Этиология и патогенез. Патогенез синдрома до конца не изучен. Выделяют два варианта TRALI-синдрома (возможно, взаимосвязанных):

1. Иммуноопосредованный синдром, обусловленный наличием в крови донора специфических антител класса I, II системы HLA (human leucocytes antigen) с последующим их взаимодействием с соответствующими антигенами лейкоцитов реципиента. В ряде случаев развитие TRALI-синдрома было обусловлено взаимодействием антител донора с антигенами системы HNA (human neutrophil antigen), в частности, HNA-1a, HNA-1b, HNA-1c и HNA-2, экспрессированными на поверхности лейкоцитов реципиента [12]. На этот вариант приходится 65-85% всех случаев синдрома [14].

2. Неиммуноопосредованный синдром, причиной которого является поступление вместе с компонентами крови биологически активных компонентов, таких как липиды, провоспалительные цитокины и частицы тромбоцитов, обладающие высокой прокоагулянтной активностью.

Лейкоцитарные антитела обладают различной специ­фичностью, степенью активности и возможностью вызывать агглютинацию лейкоцитов. Так, формирование антител, имеющих высокую прокоагулянтную активность, к антигенам HNA-3а и HLA класса II приводит к существенной заболеваемости и смертности от TRALI-синдрома, в то время как не описано случаев смерти пациенток с этим осложнением, вызванным антигенами HNA-1а и HNA-2а [5, 16]. Однако даже переливание крови 26 реципиентам с наличием антигенов системы HLA и формирование антител к ним у 11 из них не вызывало развитие TRALI-синдрома. Возможно, в развитии осложнения имеют значение титр антител, прочность их связывания с антигенами, активность центров комплекса антиген-антитело и некоторые другие факторы [11].

Дополнительными факторами риска развития TRALI-синдрома являются гиперкалиемия [8], проведение ИВЛ при пиковом давлении воздухоносных путей выше 30 см вод. ст., сепсис, шок, пневмония, хронический алкоголизм, курение и др. [21].

Основными клетками, вовлекаемыми в патологический процесс при любом варианте развития синдрома, являются нейтрофилы. Взаимодействие между антителами и родственными антигенами вызывает активацию нейтрофилов, их секвестрацию и повреждение эндотелиального барьера легочных капилляров. Это повреждение служит основой для развития TRALI-синдрома, при котором выделяемые нейтрофилами цитокины (интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухолей), протеолитический фермент эластаза и активные радикалы кислорода инициируют каскад иммунологических реакций с дальнейшим повреждением сосудистого и альвеолярного эндотелия и пропотеванием плазмы в альвеолярное пространство [25].

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом гемодинамической перегрузки (СГП), вызванным трансфузией (cм. таблицу).

Лечение. При возникновении TRALI-синдрома трансфузию СЗП и другого компонента крови необходимо прекратить. Терапия основана на симптоматическом лечении (ингаляция кислорода), введении коллоидных растворов, примерно в 70% требуются интубация и ИВЛ [14]. Как и в случаях РДС, ИВЛ проводится в режиме низкого дыхательного объема (не выше 5 мл/кг) и низкого давления на вдохе [9]. Имеются сообщения об успешном использовании глюкокортикоидов в лечении TRALI-синдрома [1], однако ряд авторов [23] считают их действие недоказанным. Использование диуретиков, в отличие от их применения при острой сердечной недостаточности, негативно влияет на прогноз у пациенток [23].

Профилактика. Появление антител систем HLA и HNA в крови доноров четко связано с их предшествующими беременностями. Во время первой беременности у 4-8% женщин выявляются антитела, во время второй - у 15% и во время третьей беременности - у 24-26%, причем эти антитела сохраняются в крови женщин неопределенно долгое время без существенного уменьшения титра в зависимости от давности последней беременности [13]. К сожалению, при анализе современной литературы остается непонятной причина распространенности TRALI-синдрома в акушерстве. Еще А.П. Зильбер и Е.М. Шифман (1997) отмечали, что «если реципиентом является беременная женщина, то риск значительно увеличивается».

В 2003 г. Британская служба заготовки крови предложила отказаться от использования СЗП, полученной от женщин-доноров, что позволило уменьшить число случаев TRALI-синдрома с 36 в 2003 г. до 13 - в 2009 г. [20]. Аналогичные меры, включая тестирование «женской» плазмы на наличие лейкоцитарных антител, которые были приняты в других странах (Франция, Германия, Италия, Швейцария, Дания, США и др.), привели к положительным результатам, вплоть до полного исключения этого грозного осложнения [3, 6, 22].

В ряде стран (например, в Польше) делаются попытки использования методики лейкоредукции при переливании эритромассы [14]. Эта методика позволяет уменьшить число лейкоцитов и цитокинов, однако не предотвращает развитие неиммуноопосредованного синдрома [20]. Имеет определенное положительное значение изменение методики заготовки крови и ее компонентов [15].

Таким образом, в основе профилактики TRALI-синдрома должны лежать принципы соблюдения строгих показаний к трансфузии СЗП и ее компонентов, внедрение аутогемодонорства, а также повышение уровня знаний практикующих врачей о патогенезе и лечении этого осложнения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.