Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мравян С.Р.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Головин А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Федосенко Л.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

TRALI-синдром (этиология, патогенез, лечение)

Авторы:

Мравян С.Р., Петрухин В.А., Головин А.А., Федосенко Л.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(4): 104‑106

Просмотров: 6501

Загрузок: 273

Как цитировать:

Мравян С.Р., Петрухин В.А., Головин А.А., Федосенко Л.И. TRALI-синдром (этиология, патогенез, лечение). Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(4):104‑106.
Mravian SR, Petrukhin VA, Golovin AA, Fedosenko LI. TRALI syndrome: Etiology, pathogenesis, treatment. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(4):104‑106. (In Russ.).

?>

Острое развитие респираторного дистресс-синдрома (РДС), сопровождающегося отеком легких, гипоксией, а иногда - лихорадкой и артериальной гипотензией в течение 4 ч после трансфузии цельной крови или ее компонентов получило название TRALI-синдрома (от первых букв английских слов Transfusion Related Acute Lung Injury - острое повреждение легких, связанное с трансфузией). Выраженность симптоматики обычно в течение нескольких дней уменьшается, хотя признаки поражения легочной ткани могут сохраняться до 7 сут.

Первое описание отека легких, не связанного с кардиологическими причинами, относится к 1951 г. [4]. Только через 30 лет M. Popovsky и соавт. (1983) ввели термин «TRALI-синдром» и приступили к изучению его патогенеза.

Отмечено, что развитие этого грозного осложнения всегда связано с трансфузией крови и ее компонентов: чаще всего - свежезамороженной плазмы (СЗП), реже - эритроцитарной массы, цельной крови, тромбоцитарной массы, внутривенных иммуноглобулинов, гранулоцитов и криопреципитата. Существуют описания TRALI-синдрома после инфузии 10-15 мл СЗП [24]. Осложнение отмечается как у мужчин, так и у женщин во всех возрастных группах с частотой 1:260 000 трансфузий [2, 18]. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, частота синдрома составляет 1 случай на 669,5 трансфузии СЗП в год [1].

В МОНИИАГ с 2006 по 2014 г. отмечено 3 случая развития TRALI-синдрома на фоне введения СЗП, 2 из них потребовали проведения продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), у всех пациенток с положительным клиническим эффектом использовались глюкокортикоиды. Частота развития составила 1 случай на 1244,4 переливания СЗП.

М.В. Аппалун и соавт. [1] отмечают, что «несмотря на низкую частоту TRALI… в странах с низкой степенью информированности врачей в отношении этого осложнения и связанной с этим неправильной тактикой лечения летальность достигает 99%». К сожалению, публикации, касающиеся развития этого осложнения, встречаются в основном в профильных (гематологических, трансфузиологических, иммунологических) журналах, в то время как трансфузии СЗП чаще всего отмечаются в акушерской практике. Кроме того, в отечественной медицине отсутствуют статистические данные о частоте развития TRALI-cиндрома, а практикующие врачи «по-прежнему не связывают случаи острого повреждения легких с трансфузией донорских компонентов».

Заполнение этого пробела может быть осуществлено только путем широкой информированности врачей, непосредственно сталкивающихся с этим грозным осложнением (акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, кардиологи), с помощью публикаций в профильной литературе случаев TRALI-синдрома, анализа патогенеза и методов лечения.

По данным Управления США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, США), за 2007-2011 гг. около 43% причин смерти от осложнений, связанных с трансфузией крови и ее компонентов, приходится на TRALI-синдром. Смертность при нем колеблется в среднем от 5 до 10%. Введение СЗП послужило причиной смерти в 50%, концентрата эритроцитов - в 31%, тромбоцитов - в 17%, криопреципитата - в 2% [7, 19]. По-видимому, действительная распространенность TRALI-синдрома как в России, так и за рубежом в значительной степени занижена, поскольку наличие одышки, гипоксемии, гипотензии, лихорадки и двусторонней инфильтрации легких, как правило, связывают с основной патологией пациента, а не с проводимой терапией.

Этиология и патогенез. Патогенез синдрома до конца не изучен. Выделяют два варианта TRALI-синдрома (возможно, взаимосвязанных):

1. Иммуноопосредованный синдром, обусловленный наличием в крови донора специфических антител класса I, II системы HLA (human leucocytes antigen) с последующим их взаимодействием с соответствующими антигенами лейкоцитов реципиента. В ряде случаев развитие TRALI-синдрома было обусловлено взаимодействием антител донора с антигенами системы HNA (human neutrophil antigen), в частности, HNA-1a, HNA-1b, HNA-1c и HNA-2, экспрессированными на поверхности лейкоцитов реципиента [12]. На этот вариант приходится 65-85% всех случаев синдрома [14].

2. Неиммуноопосредованный синдром, причиной которого является поступление вместе с компонентами крови биологически активных компонентов, таких как липиды, провоспалительные цитокины и частицы тромбоцитов, обладающие высокой прокоагулянтной активностью.

Лейкоцитарные антитела обладают различной специ­фичностью, степенью активности и возможностью вызывать агглютинацию лейкоцитов. Так, формирование антител, имеющих высокую прокоагулянтную активность, к антигенам HNA-3а и HLA класса II приводит к существенной заболеваемости и смертности от TRALI-синдрома, в то время как не описано случаев смерти пациенток с этим осложнением, вызванным антигенами HNA-1а и HNA-2а [5, 16]. Однако даже переливание крови 26 реципиентам с наличием антигенов системы HLA и формирование антител к ним у 11 из них не вызывало развитие TRALI-синдрома. Возможно, в развитии осложнения имеют значение титр антител, прочность их связывания с антигенами, активность центров комплекса антиген-антитело и некоторые другие факторы [11].

Дополнительными факторами риска развития TRALI-синдрома являются гиперкалиемия [8], проведение ИВЛ при пиковом давлении воздухоносных путей выше 30 см вод. ст., сепсис, шок, пневмония, хронический алкоголизм, курение и др. [21].

Основными клетками, вовлекаемыми в патологический процесс при любом варианте развития синдрома, являются нейтрофилы. Взаимодействие между антителами и родственными антигенами вызывает активацию нейтрофилов, их секвестрацию и повреждение эндотелиального барьера легочных капилляров. Это повреждение служит основой для развития TRALI-синдрома, при котором выделяемые нейтрофилами цитокины (интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухолей), протеолитический фермент эластаза и активные радикалы кислорода инициируют каскад иммунологических реакций с дальнейшим повреждением сосудистого и альвеолярного эндотелия и пропотеванием плазмы в альвеолярное пространство [25].

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом гемодинамической перегрузки (СГП), вызванным трансфузией (cм. таблицу).

Лечение. При возникновении TRALI-синдрома трансфузию СЗП и другого компонента крови необходимо прекратить. Терапия основана на симптоматическом лечении (ингаляция кислорода), введении коллоидных растворов, примерно в 70% требуются интубация и ИВЛ [14]. Как и в случаях РДС, ИВЛ проводится в режиме низкого дыхательного объема (не выше 5 мл/кг) и низкого давления на вдохе [9]. Имеются сообщения об успешном использовании глюкокортикоидов в лечении TRALI-синдрома [1], однако ряд авторов [23] считают их действие недоказанным. Использование диуретиков, в отличие от их применения при острой сердечной недостаточности, негативно влияет на прогноз у пациенток [23].

Профилактика. Появление антител систем HLA и HNA в крови доноров четко связано с их предшествующими беременностями. Во время первой беременности у 4-8% женщин выявляются антитела, во время второй - у 15% и во время третьей беременности - у 24-26%, причем эти антитела сохраняются в крови женщин неопределенно долгое время без существенного уменьшения титра в зависимости от давности последней беременности [13]. К сожалению, при анализе современной литературы остается непонятной причина распространенности TRALI-синдрома в акушерстве. Еще А.П. Зильбер и Е.М. Шифман (1997) отмечали, что «если реципиентом является беременная женщина, то риск значительно увеличивается».

В 2003 г. Британская служба заготовки крови предложила отказаться от использования СЗП, полученной от женщин-доноров, что позволило уменьшить число случаев TRALI-синдрома с 36 в 2003 г. до 13 - в 2009 г. [20]. Аналогичные меры, включая тестирование «женской» плазмы на наличие лейкоцитарных антител, которые были приняты в других странах (Франция, Германия, Италия, Швейцария, Дания, США и др.), привели к положительным результатам, вплоть до полного исключения этого грозного осложнения [3, 6, 22].

В ряде стран (например, в Польше) делаются попытки использования методики лейкоредукции при переливании эритромассы [14]. Эта методика позволяет уменьшить число лейкоцитов и цитокинов, однако не предотвращает развитие неиммуноопосредованного синдрома [20]. Имеет определенное положительное значение изменение методики заготовки крови и ее компонентов [15].

Таким образом, в основе профилактики TRALI-синдрома должны лежать принципы соблюдения строгих показаний к трансфузии СЗП и ее компонентов, внедрение аутогемодонорства, а также повышение уровня знаний практикующих врачей о патогенезе и лечении этого осложнения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail