Развитие службы охраны материнства и детства в Российской Федерации осуществляется в соответствии с «Концепцией демографической политики Российской Федерации до 2025 г.», утвержденной Указом Президента Российской Федерации №1351 от 09.10.07, и направлено на решение задач, поставленных в Указах Президента Российской Федерации №598 от 07.05.12 «О совершенствовании государственной политики в области здравоохранения» и №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», а также на выполнение «Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 гг.».
В 2012 г. в Российской Федерации утверждена Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», важнейшим разделом которой является подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка», определяющая основные направления совершенствования оказания медицинской помощи женщинам и детям в 2014-2020 гг. Основной целью подпрограммы является создание условий для оказания доступной и качественной медицинской помощи детям и матерям, улучшение состояния здоровья детей и матерей, снижение материнской, младенческой и детской смертности, а также снижение уровня вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку.
Подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка» включает комплекс мероприятий, направленных на дальнейшее совершенствование службы родовспоможения путем формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи на основе развития сети перинатальных центров; создание системы раннего выявления и коррекции нарушений развития ребенка; выхаживание детей с экстремально низкой массой тела; развитие специализированной медицинской помощи детям; совершенствование методов борьбы с вертикальной передачей ВИЧ от матери к плоду.
На основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» субъектами Российской Федерации разработаны и с 2013 г. реализуются региональные программы развития здравоохранения.
В соответствии с задачами подпрограммы «Охрана здоровья матери и ребенка» к 2020 г. должны быть достигнуты следующие результаты: увеличение доли беременных женщин, обследованных по новому алгоритму комплексной пренатальной диагностики нарушений развития ребенка, до 70%; увеличение доли женщин с преждевременными родами, родоразрешенных в перинатальных центрах - до 85%; увеличение выживаемости детей, имевших при рождении очень низкую и экстремально низкую массу тела, в акушерском стационаре - до 76,5%; увеличение охвата пар мать-дитя химиопрофилактикой в соответствии с действующими стандартами - до 99%. Итогом реализации Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» должно стать снижение показателя младенческой смертности в 2020 г. до 6,4 на 1000 родившихся живыми.
Вопросам охраны здоровья матери и ребенка в последние годы уделяется большое внимание. Реализация таких крупномасштабных проектов, как приоритетный национальный проект «Здоровье», программа модернизации здравоохранения способствовала позитивным изменениям акушерско-гинекологической службы.
Благодаря дополнительному финансовому обеспечению за счет средств родовых сертификатов учреждения родовспоможения Российской Федерации за период 2006-2013 гг. получили 126,2 млрд руб. Оказаны услуги на амбулаторно-поликлиническом этапе - 12,5 млн женщин; в период родов и в послеродовой период - 12,7 млн женщин; по диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни - 15,3 млн услуг. За счет средств родовых сертификатов учреждениями родовспоможения в 2006-2013 гг. закуплено более 24 тыс. единиц дорогостоящего медицинского оборудования, что позволило улучшить качество оказания медицинской помощи женщинам во время беременности и родов.
При софинансировании из федерального бюджета в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2008-2012 гг. построены, оснащены и введены в эксплуатацию 22 областных (краевых, республиканских) перинатальных центра, в которых в 2011-2013 гг. принято 202 885 родов, в том числе 25 648 (12,6%) преждевременных. В отделениях реанимации и интенсивной терапии пролечены 26 509 новорожденных, в отделениях патологии новорожденных - 33 670 детей. Консультативная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказана 1 215 088 женщинам.
Одним из важных вопросов в настоящее время является подготовка высококвалифицированных кадров. С этой целью с 2011 г. на базе федеральных государственных учреждений акушерско-гинекологического профиля и клиник акушерства и гинекологии образовательных учреждений создаются обучающие симуляционные центры. Уже организованы и функционируют 12 симуляционных центров, в которых прошли обучение, основанное на принципах симуляции критических ситуаций на манекенах, более 3,4 тыс. врачей-специалистов. Разработаны образовательные программы, сценарии неотложных клинических ситуаций в акушерстве и неонатологии, что позволяет внедрять новые подходы к повышению квалификации медицинских работников.
С целью разработки и тиражирования инновационных технологий выхаживания и реабилитации недоношенных детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, в 2011-2013 г. оснащены современным медицинским оборудованием 8 федеральных государственных учреждений, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь.
В структуре младенческой смертности врожденные аномалии (пороки развития) занимают второе место. В связи с этим с целью раннего выявления наследственных и врожденных заболеваний с 2010 г. в Российской Федерации поэтапно внедряется новый алгоритм комплексной пренатальной диагностики, предусматривающий комбинированный ультразвуковой и биохимический скрининг во время одного посещения (срок беременности 11-14 нед) на экспертном уровне диагностики с программным расчетом индивидуального риска. Для постановки окончательного диагноза хромосомных аномалий проводятся инвазивные методы диагностики (аспирация ворсин хориона, амниоплацентоцентез).
Эффективность пренатальной диагностики может быть достигнута только массовым обследованием беременных в установленные сроки. С этой целью ежегодно выделяются средства федерального бюджета на закупку медицинского оборудования и расходных материалов для пренатальной диагностики. В 2010 г. в реализации указанного мероприятия участвовали 3 пилотных региона, в 2011 г. - 29 субъектов Российской Федерации, в 2012 г. - 56, в 2013 г. - 72, в 2014 г. число регионов, где будет осуществлен переход на проведение пренатальной диагностики в I триместре беременности, составит 77.
С целью подготовки специалистов для проведения пренатальной диагностики принята принципиально новая образовательная программа, на кафедре медицинской генетики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России организован специальный курс обучения для врачей ультразвуковой диагностики и врачей-лаборантов. В течение 2011-2013 гг. проведено 23 учебных тематических цикла, подготовлены около 500 врачей.
В 2013 г. по новому алгоритму комплексной пренатальной диагностики обследованы более 1 102,8 тыс. беременных женщин, что составило 76,7% от числа взятых на учет по беременности до 14 нед. По результатам проведенного обследования в группу высокого риска развития хромосомной патологии у плода включены 34,9 тыс. беременных (3,2% от прошедших обследование), на инвазивную пренатальную диагностику направлены 28,0 тыс. женщин, из них прошли обследование 14,9 тыс. беременных, выявлено 2,7 тыс. случаев хромосомной патологии у плода. Кроме того, в группе женщин, прошедших обследование, выявлены 15,5 тыс. плодов с врожденными пороками развития.
Внедрение нового алгоритма пренатальной диагностики способствовало снижению младенческой смертности от врожденных аномалий с 20,3 на 10 000 родившихся живыми в 2009 г. до 17,2 - в 2013 г. Дальнейшее развитие комплексной пренатальной диагностики позволит сократить число детей, рождающихся с врожденными аномалиями развития, и уменьшить смертность детей от тяжелых пороков развития.
Увеличиваются объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи женщинам. В 2011-2013 гг. за счет средств федерального бюджета высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» получили 27 тыс. пациенток.
В связи с тем что одной из основных проблем репродуктивного здоровья является бесплодие, за счет средств федерального бюджета с применением метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в 2011-2013 гг. пролечены 33 тыс. пациенток. Общее число женщин, которым проведено ЭКО в медицинских организациях системы Минздрава России (за счет всех финансовых источников), увеличилось с 23 068 в 2011 г. до 25 527 в 2012 г. Беременность наступила соответственно у 7 508 и у 8 406 женщин. Таким образом, эффективность лечения бесплодия с использованием метода ЭКО возросла с 32,5% в 2011 г. до 32,9% в 2012 г., что соответствует показателям в ведущих мировых клиниках.
В 2012 г. число родов после ЭКО составило 12 954 (0,7% от общего числа родов), что в 1,5 раза превышает число женщин, забеременевших после ЭКО в медицинских организациях системы Минздрава России за счет успешно проведенного ЭКО в медицинских организациях иной формы собственности.
Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.10 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривается включение высокотехнологичной медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования. Одним из условий такого включения является создание возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации. С этой целью в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации №1074 от 22.10.12 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.» с 2013 г. финансовое обеспечение мероприятий по применению вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), включая лекарственное обеспечение, осуществляется в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования c постепенным расширением показаний к выполнению ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования.
В 2011-2013 гг. во всех субъектах Российской Федерации осуществлялась реализация региональных программ модернизации здравоохранения, одним из приоритетных направлений которых являлось совершенствование медицинской помощи женщинам и детям. С этой целью в рамках региональных программ модернизации здравоохранения на охрану материнства и детства направлено более 186,0 млрд руб. (28%) от общей суммы финансирования программ модернизации здравоохранения.
В рамках региональных программ модернизации здравоохранения завершено строительство 8 объектов родовспоможения, отремонтировано более 750 учреждений родовспоможения и 180 женских консультаций. Для учреждений родовспоможения приобретено более 14,5 тыс. единиц дорогостоящего медицинского оборудования, что позволило привести материально-техническое состояние большинства акушерских стационаров и женских консультаций в соответствие с требованиями стандартов оснащения, утвержденных приказом Минздрава России №572н от 01.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
В ходе реализации региональных программ модернизации здравоохранения в 2011-2013 гг. в субъектах Российской Федерации проводились мероприятия по оптимизации акушерского коечного фонда. В результате проведенных мероприятий число акушерских коек в стационарах 1-й группы в 2013 г. по сравнению с 2010 г. сократилось на 26,5%, в стационарах 2-й группы - на 7,9%. Одновременно число акушерских коек в учреждениях родовспоможения 3-й группы увеличилось на 40,2%.
Анализ распределения числа родов, принятых в учреждениях родовспоможения различного уровня, показал, что доля родов в учреждениях родовспоможения 1-й группы снизилась с 18,3% от общего числа родов, принятых в стационаре в 2010 г., до 13,4% - в 2013 г.; в акушерских стационарах 2-й группы - соответственно с 63,7 до 62,4%. Удельный вес родов, принятых в акушерских стационарах 3-й группы, увеличился с 18% в 2010 г. до 24,2% в 2013 г.
С целью оказания экстренной и неотложной медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным, особенно проживающим в сельской местности, в рамках программ модернизации здравоохранения создано 38 акушерских дистанционных консультативных центров. По состоянию на 1 января 2014 г. в субъектах Российской Федерации функционирует 105 акушерских дистанционных консультативных центров со 121 выездной акушерской анестезиолого-реанимационной бригадой.
Одной из задач модернизации здравоохранения являлось создание условий для выхаживания новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела. С этой целью за период 2011-2013 гг. дополнительно развернуто 2 428 коек реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и 2943 койки патологии новорожденных и недоношенных детей. Показатель обеспеченности койками реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в стране увеличился с 2,1 на 1000 родов в 2010 г. до 3,3 на 1000 родов в 2013 г. (рекомендуемый норматив - 4 койки на 1000 родов), койками патологии новорожденных и недоношенных детей - соответственно с 6,5 до 7,8 на 1000 родов (рекомендуемый норматив - 12 коек на 1000 родов). Таким образом, до настоящего времени в большинстве регионов сохраняется дефицит коек реанимации для новорожденных и особенно коек патологии новорожденных и недоношенных детей. В 21 субъекте Российской Федерации отсутствуют койки патологии новорожденных и недоношенных детей в учреждениях родовспоможения.
В 2012 г. в Российской Федерации достигнуто максимальное за последние годы снижение показателя материнской смертности - на 29% за год (с 16,2 до 11,5 на 100 тыс. родившихся живыми); отмечена положительная динамика материнской смертности от всех причин, за исключением внематочной беременности. Благоприятным является уменьшение доли женщин, умерших в акушерских стационарах 1-й группы (с 23,1% от общего числа умерших женщин в 2011 г. до 18,6% в 2012 г.).
Вместе с тем, несмотря на достигнутые позитивные изменения в организации и функционировании службы родовспоможения, система оказания медицинской помощи женщинам и детям нуждается в дальнейшем совершенствовании.
С одной стороны, достигнута определенная оптимизация коечного фонда: сократилось число акушерских коек, не обеспеченных круглосуточным дежурством акушера-гинеколога и неонатолога, и одновременно возросло число коек в акушерских стационарах 3-й группы, оказывающих высококвалифицированную акушерскую помощь женщинам и новорожденным группы высокого риска. Между тем доступность и качество медицинской помощи в сельской местности значительно уступают аналогичным показателям в городе. Результатом является показатель материнской смертности, который среди сельского населения на 29% выше, чем среди городских жительниц. Основными причинами смерти сельских женщин являются экстрагенитальные заболевания и акушерская эмболия. Среди жительниц сельской местности в 3 раза выше смертность от внематочной беременности, в 2,5 раза - от сепсиса во время родов и в послеродовом периоде, в 2 раза - от аборта, начатого вне лечебного учреждения, в 1,7 раза - от преэклампсии и эклампсии.
Увеличился недоучет случаев материнской смерти в статистике Росстата (с 20 случаев в 2011 г. до 33 случаев в 2012 г.), отмечен рост числа умерших женщин вне медицинских организаций (с 21 случая в 2011 г. до 26 в 2012 г.), увеличилась доля умерших женщин, не наблюдавшихся во время беременности (с 21,9% от общего числа умерших женщин в 2011 г. до 27,4% в 2012 г.).
Прежде всего это объясняется нерациональными подходами к формированию потоков пациенток и организации маршрутизации беременных женщин и рожениц. Не в должной мере учреждения здравоохранения обеспечены комфортабельным санитарным транспортом, что не позволяет своевременно доставлять женщин в учреждения более высокого уровня оказания медицинской помощи. Не во всех субъектах Российской Федерации организован мониторинг беременных женщин и дистанционное консультирование.
В этой связи должно получить дальнейшее развитие создание акушерских дистанционных консультативных центров с выездными анестезиолого-реанимационными бригадами. Необходимо обратить особое внимание на соблюдение этапов оказания медицинской помощи и показаний к госпитализации в учреждения родовспоможения различных групп, утвержденных порядком оказания акушерско-гинекологической помощи; внедрение дистанционных и выездных форм оказания медицинской помощи. При проведении мероприятий по реструктуризации акушерского коечного фонда в субъектах Российской Федерации необходимо обеспечить сохранение доступности медицинской помощи женщинам и новорожденным, в том числе путем обеспечения в достаточном количестве санитарным транспортом, позволяющим осуществить немедленную эвакуацию беременных женщин и рожениц в медицинские организации. Чрезвычайно актуальным в снижении материнской смертности является взаимодействие с социальными службами, постоянное внимание к проблеме социально неблагополучных семей.
С целью оказания медицинской помощи беременным женщинам, проживающим в районах, отдаленных от акушерских стационаров, и не имеющим прямых показаний к направлению в отделение патологии беременности, но нуждающимся в медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений, необходимо создавать отделения сестринского ухода.
Несмотря на снижение числа абортов за последние 5 лет на 24%, ежегодно в Российской Федерации прерывается около 1 млн беременностей. С целью предупреждения абортов в 792 женских консультациях организованы кабинеты медико-социальной помощи, в которых работают 515 специалистов по социальной работе и 890 психологов. Для координации работы специалистов по социальной работе и психологов женских консультаций создаются центры медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации.
В течение 2011-2013 гг. создано 385 таких центров. Число женщин, обратившихся или направленных в центры медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, увеличилось с 28,7 тыс. в 2011 г. до 202,6 тыс. в 2013 г. Вместе с тем такие центры до настоящего времени не созданы в 13 субъектах Российской Федерации, что требует принятия неотложных мер по организации центров медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, во всех регионах.
Необходимые для снижения количества абортов меры приняты на законодательном уровне. Федеральным законом №323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлен срок, отведенный женщине после обращения по поводу прерывания беременности, для обдумывания данного решения и получения консультации психолога и специалиста по социальной работе. Федеральным законом №317-ФЗ от 25.11.13 внесены изменения в статью 7 Федерального закона №38-ФЗ от 13.03.06 «О рекламе», в соответствии с которыми реклама медицинских услуг по искусственному прерыванию беременности не допускается.
В 2012 г. осуществлен переход Российской Федерации на критерии регистрации рождений, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, что, несомненно, оказало значительное влияние на увеличение показателя младенческой смертности. По итогам 2012 г. показатель младенческой смертности в Российской Федерации составил 8,6 на 1000 родившихся живыми, что на 17,6% выше, чем в 2011 г. (7,4), однако значительно ниже прогнозируемых показателей (прогнозируемый рост показателя составлял 30-35%). За 12 мес 2013 г. показатель младенческой смертности снизился до 8,2 на 1000 родившихся живыми (на 5,7% от уровня показателя за 12 мес 2012 г.).
Решающее влияние на показатель младенческой смертности оказывает организация медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным.
Анализ системы оказания акушерско-гинекологической помощи свидетельствует, что в регионах с низким уровнем младенческой смертности более 70% преждевременных родов проходит в акушерских стационарах 3-й группы; а доля преждевременных родов в акушерских стационарах 1-й группы составляет менее 10%, что подтверждает правильно организованную маршрутизацию пациенток.
Наименьший показатель младенческой смертности отмечается в субъектах Российской Федерации, имеющих областные (краевые, республиканские) перинатальные центры со II этапом выхаживания или федеральные научно-исследовательские институты. Так, по итогам 12 мес 2013 г. показатель младенческой смертности в этих регионах составил 7,7 на 1000 родившихся живыми, а в регионах, не имеющих перинатальных центров, - 9,4.
Таким образом, последовательная реорганизация акушерской и перинатальной помощи, создание достаточного количества высокотехнологичных акушерских и неонатальных коек, совершенствование трехуровневой системы оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным являются обоснованными и необходимыми мерами дальнейшего снижения материнской и младенческой смертности в стране. С этой целью Правительством Российской Федерации принята Программа развития перинатальных центров в Российской Федерации, предусматривающая строительство в 2013-2016 гг. 32 перинатальных центров в 30 субъектах Российской Федерации.
Дальнейшее развитие сети перинатальных центров в Российской Федерации позволит в полном объеме сформировать трехуровневую систему перинатальной помощи, признанную и использующуюся во всех развитых странах мира. Для адекватной работы трехуровневой системы необходимы достаточное количество коек для беременных, рожениц и новорожденных, организация мониторинга состояния здоровья беременных женщин и новорожденных, дистанционного консультирования, выездных форм оказания медицинской помощи, медицинской эвакуации. Такая система при ее правильном функционировании гарантирует доступность и качество специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным, ее высокую эффективность и ресурсосбережение.
Результатом реализации Программы развития перинатальных центров в Российской Федерации станет снижение показателя младенческой смертности в 2018 г. до 7,5 на 1000 родившихся живыми, показателя ранней неонатальной смертности - до 2,9 на 1000 родившихся живыми, увеличение доли женщин с преждевременными родами, родоразрешенных в перинатальных центрах, - до 70%, повышение выживаемости детей, имевших при рождении очень низкую и экстремально низкую массу тела, в акушерском стационаре - до 75,5%.