Пиелонефрит (ПН) является самым частым заболеванием почек и вторым по частоте заболеванием человека (после инфекции органов дыхательной системы), причем имеется достоверное преобладание женщин среди больных пиелонефритом (Н.А. Лопаткин, А.С. Шабад, 1983).

ПН протекает в острой и хронической форме, причем острый ПН может быть серозным и гнойным, а хронический наблюдается в латентной стадии, в стадии ремиссии и обострения. По данным А.А. Довлатяна [4], острый ПН протекает в недеструктивной (диффузно-гнойной) и гнойно-деструктивной (очагово-гнойной) формах. Гнойно-деструктивный ПН имеет следующие формы: апостематозный нефрит, карбункул почки, абсцедирование, сочетание карбункула, апостематозного нефрита и абсцесса, гнойное расплавление почки. Основным фактором, ведущим к генерализации инфекции и развитию уросепсиса, являются гнойно-деструктивные формы ПН: апостематозный нефрит, карбункулы, абсцессы почки. Развитие органосептических повреждений при сепсисе прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления противовоспалительных медиаторов воспаления. Под их влиянием происходят активация макрофагов, нейтрофилов, повреждение эндотелия, снижение транспорта кислорода [7].

Отмечается рост заболеваемости острым ПН у беременных, особенно его гнойных форм в последние десятилетия в 3,6 раза, что может быть связано с распространением инфекций, передаваемых половым путем, бактериурией, бактериоспермией [4]. Беременность создает благоприятные условия для обострения латентно протекающего и/или развития острого воспалительного процесса в почках. Возникает благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечную лоханку [5]. Частота гнойно-деструктивных форм ПН у беременных, при которых требуется оперативное вмешательство, достигает 19,8% и не уменьшается в последние десятилетия [6]. ПН неблагоприятно влияет на плод, являясь источником внутриутробного инфицирования, и способствует развитию плацентарной недостаточности [5].

Это диктует необходимость пристального внимания к проблеме пиелонефрита у беременных женщин и у новорожденных. По данным Н.А. Лопаткина и А.С. Шабада (1983), острый ПН у беременных может привести к развитию хронического заболевания почек не только у матери, но и у ребенка во внутриутробном периоде. Авторы приводят данные, что из 89 детей, матери которых перенесли во время беременности острый ПН, у 9 (10,2%) диагностирован ПН.

Течение пиелонефрита у беременных определяется в большей степени состоянием иммунитета женщины. Формирование отклонений в состоянии здоровья детей раннего возраста в значительной степени определяется нарушением здоровья беременных женщин. Наличие у беременных хронических заболеваний является фактором риска формирования патологического состояния плода и новорожденного [8, 9]. Нормальное развитие эмбриона и плода в значительной мере зависит от количества поступающих к нему материнских аутоантител (аутоАТ) класса IgG [8].

Одним из основных молекулярных инструментов, посредством которых иммунная система участвует в контроле за антигенно-молекулярным гомеостазом, являются антитела (АТ), связывающие молекулы ксенобиотиков, и аутоАТ, взаимодействующие с молекулами собственного организма. Естественные аутоАТ удаляют продукты апо­птоза из органов и тканей в норме, участвуют в их метаболизме, являются маркерами начальных и «скрытых» изменений. Отметим, что в большинстве случаев каких-то особых «патологических» аутоАТ не синтезируется, а имеются лишь патологически измененные уровни продукции и секреции естественных аутоАТ определенной направленности, приводящие к формированию органной патологии [1, 2, 8, 10, 12].

Цель исследования - определение состояния аутоиммунитета у матерей с разными формами ПН во время беременности и у их новорожденных.

Родильное отделение ГКБ №20 г. Москвы с 1976 г. получило статус акушерского стационара по ведению беременности и родов у пациенток с заболеваниями мочевыделительной системы. За это время более 120 тыс. беременных с почечной патологией были обследованы и родоразрешены, из которых 58,7% составили пациентки с ПН.

Под нашим наблюдением находились 97 беременных в возрасте от 17 до 39 лет (средний возраст 27,02±3,8 года), проходивших лечение в ГКБ №20 Москвы в 2009-2013 гг.

В основную группу отнесены 77 беременных с почечной патологией: 33 (32,8%) страдали острым ПН, из них у 16 наблюдалась гнойно-деструктивная форма (1-я подгруппа), у 17 - гнойно-недеструктивная форма (2-я подгруппа); у 44 (57,1%) беременных был выявлен хронический ПН: у 21 - в фазе обострения (3-я подгруппа) и у 23 - в фазе ремиссии (4-я подгруппа).

Контрольную группу составили 20 беременных (средний возраст - 26,4±3,6 года), обследованных в сроки беременности от 22 до 38 нед, в этой группе почечная патология отсутствовала. Число родов было сопоставимо с таковым в основной группе.

Эпизоды острого ПН или обострения при хроническом ПН наблюдались в различные сроки беременности от 11 до 38 нед. Один эпизод обострения во время данной беременности отмечен у 9 пациенток, 2 эпизода - у 15, 3 наблюдения обострения хронического ПН - у 2 и у 2 пациенток - 6 эпизодов обострения, потребовавших стационарного лечения.

Продолжительность заболевания ПН колебалась от нескольких месяцев до 20 лет. Причем ПН сочетался с мочекаменной болезнью у 13 (16,1%), аномалией развития почек - у 5 (5,9%), аномалией развития сосудов почек - у 3 (3,8%), аномалией развития желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы - у 1 (1,29%), с кистой почек - у 2 (2,58%), вторично-сморщенной почкой - у 2 (2,58%), у 3 (3,8%) беременных имелась хроническая почечная недостаточность (ХПН) - хроническая болезнь почек (ХБП III стадии), у 1 (1,29%) - поликистоз почек.

Перенесли во время данной беременности операции 13 беременных с гнойно-деструктивными процессами; у 9 из них была произведена ревизия почки, декапсуляция и нефростомия по поводу карбункула и острого абсцедирующего пиелонефрита, у 4 - нефрэктомия по поводу множественных абсцессов почки и ее гнойного расплавления, из которых у одной нефрэктомия произведена после неэффективной нефростомии. У 8 пациенток из 9 возникло осложнение в виде бактериемического шока, уросепсиса и полиорганной недостаточности, у одной - с летальным исходом.

Комплексная терапия беременных с острым и хроническим ПН, разработанная совместно с урологами, имела большое значение для благоприятного исхода [3, 7, 11] и включала следующие лечебные мероприятия [4]:

1) устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, восстановление оттока мочи (внутреннее дренирование мочеточниковым катетером или подвесным мочеточниковым катетером-стентом [5], чрескожная пункционная нефростомия, оперативная нефростомия с санацией очагов воспаления);

2) этиотропную бактериальную терапию;

3) иммунокорригируюшую терапию;

4) дезинтоксикационную терапию;

5) терапию, направленную на сохранение беременности и улучшение условий развития плода.

Гинекологические заболевания отмечены у 9 пациенток: у 4 - сальпингоофорит, у 2 - постабортный эндометрит, у 2 - эктопия шейки матки, 1 больная перенесла операцию удаления кисты яичника, у 4 пациенток выявлено наличие хламидиоза и уреаплазмоза.

Кроме заболеваний мочевыводящей системы, у наблюдаемых нами пациенток отмечена другая экстрагенитальная патология: хронический гастрит - у 2, бронхиальная астма - у 2, грыжа межпозвоночных дисков - у 1, миопия высокой степени - у 4, одна пациентка перенесла резекцию молочной железы, 1 - инвалид 2-й группы по поводу миелодисплазии с нарушением функции тазовых органов, 1 перенесла операцию по поводу кисты копчика, наследственная тромбоцитопения отмечена у 2 пациенток, у 2 - носительство HCV, у 1 - наркомания.

Исследовали показатели функции почек и показатели эндогенной интоксикации (ЭИ). Азотовыделительную функцию почек определяли по содержанию мочевины и креатинина в сыворотке крови. Фильтрационную функцию - скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли с помощью показателя клиренса эндогенного креатинина. Наличие воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях определяли при проведении пробы Нечипоренко, бактериологического исследования мочи. Степень ЭИ оценивали на основании концентрации молекул средней массы (МСМ) в крови, моче беременной, пуповинной крови новорожденного и околоплодных водах методом прямой спектрометрии в условных оптических единицах (усл. опт. ед.) при длине волн 254 и 280 нм. МСМ - промежуточные продукты протеолиза, накапливающиеся в организме при усилении естественных механизмов обмена веществ и его нарушении. Установлена прямая зависимость (В.В. Ветров, 1981) между повышением уровня МСМ в крови матери и новорожденного и наличием у последнего гипоксии, интоксикации, дыхательных расстройств, отечного синдрома и травматических повреждений ЦНС. О содержании МСМ можно судить на основании прямой спектрометрии депротеинизированного сурфактанта, полученного после осаждения белков раствором ТХ4 при длине волны 254 и 280 нм (В.В. Ветров, 1981).

С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) определяли в сыворотке крови содержание аутоАТ к хорионическому гонадотропину человека (ХГч), дс-ДНК (двуспиральной ДНК), β2-гликопротеину, Fc-фрагменту Ig^[*] (Fc-Ig) - ревматоидному фактору, коллагену, белку S100. С помощью тест-системы ЭЛИ-Нефро-тест оценивали содержание АТ к мембранным белкам почечной ткани KiM05-300, KiM05-40 и цитоплазматическим KiM07-120. С помощью тест-системы ЭЛИ-Висцеро-тест - детская панель определяли 16 аутоАТ к антигенам основных органов. Определение АТ проводили в образцах сыворотки беременных и пуповинной крови новорожденных.

Тест-система ЭЛИ-П-комплекс позволяет проводить определение аутоАТ, участвующих в регуляции развития эмбриона и плода. Нефро-тест предназначен для выявления заболевания почек и мониторинга за состоянием пациенток с почечной патологией. В настоящее время имеются убедительные научные данные о том, что состояние здоровья новорожденного в большей степени обусловлено иммунными факторами, передающимися от матери, чем генетическими (I. Cohen, D. Young, 1991). При этом, в отличие от генетических дефектов, иммунные нарушения можно эффективно устранять [8, 9]. На основании полученных данных составляли иммунные карты новорожденных.

Оценку состояния аутоиммунного звена иммунитета проводили по определению среднего содержания аутоАТ (ССаутоАТ). ССаутоАТ определяли путем суммирования значений всех показателей, данную сумму делили на число показателей. Увеличение ССаутоАТ свидетельствовало о повышенной активности аутоиммунного звена иммунитета, что могло быть связано с наличием воспалительного процесса (активного, или в латентной форме); снижение данного показателя свидетельствовало о значительной иммуносупрессии - истощение резерва «защитных» аутоАТ или снижение их синтеза.

Определение содержания аутоАТ проводили в соответствии с прилагаемыми к наборам инструкциями.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью метода Стьюдента-Фишера для небольшого числа наблюдений. Расчеты выполняли с использованием пакета программ Microsoft Office, Statistica 7.

Течение беременности осложнилось угрозой ее прерывания в I и II триместре у 13 (16,88%) пациенток, токсикозом беременных в I половине беременности - у 6 (7,79%), преэклампсией - у 10 (12,9%). Обострение ПН в I триместре отмечено у 10 (12,9%), во II триместре - у 15 (19,48%).

Антенатальная гибель плода в сроке от 21 до 24 нед произошла у 3 беременных: у одной с гнойно-деструктивной формой ПН, печеночно-почечной недостаточностью, сепсисом; у одной пациентки с карбункулом почки и перенесенной во время данной беременности нефрэктомией по поводу гнойного расплавления почки, и у одной - с обострением хронического ПН, сепсисом, правосторонней нижнедолевой пневмонией. Самопроизвольный поздний выкидыш был у 2 из этих 3 пациенток, у третьей - преждевременные роды.

Прерывание беременности по медицинским показаниям потребовалось одной пациентке, страдающей хроническим ПН, поликистозом почек, ХПН, ХБП III стадии. Преждевременные роды произошли у 16, из которых у 9 - самопроизвольные, у 7 - оперативные; своевременные роды - у 57, из которых у 40 - самопроизвольные, у 17 - оперативные. Показаниями к оперативным родам были гипоксия плода, рубец на матке, клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, смешанное ягодичное предлежание, монохориальная биамниотическая двойня, тазовое предлежание первого плода и нарушение функции тазовых органов.

Родились 94 живых рабенка, 74 - в основной группе (родов 73, одни роды двойней) и 20 - в контрольной группе (18 своевременных родов и 2 преждевременных).

Масса новорожденных колебалась от 2708±844 г в 1-й подгруппе пациенток с гнойно-деструктивной формой ПН до 3147±1143 г в 4-й подгруппе больных с хроническим ПН в фазе ремиссии.

Оценка по шкале Апгар в 1-й подгруппе была равна 6,87±1,68, во 2-й - 7,71±0,78, в 3-й - 7,54±0,96, в 4-й - 7,09±1,12 балла и имела тенденцию к снижению по сравнению с таковой в контрольной группе.

В отделение реанимации были переведены 7 новорожденных из основной группы с гипоксическим поражением ЦНС, внутриутробной гипоксией, внутриутробным инфицированием, сепсисом, у 6 из которых матери страдали гнойно-деструктивным ПН и перенесли во время данной беременности операции по поводу абсцедирования и карбункула почки, декапсуляцию, нефростомию с последующей нефрэктомией.

У одного ребенка обнаружена аномалия развития коленного сустава (у матери - состояние после ревизии правой почки, вскрытие и дренирование абсцесса правой почки, декапсуляция правой почки, миелодисплазия с нарушением функции тазовых органов); у одного - незаращение овального отверстия (у матери - третьи прежде­временные роды, острый обструктивный пиелонефрит, уросепсис, нефрэктомия); один новорожденный переведен на ИВЛ, на 3-и сутки - в отделение реанимации, на 6-е сутки - в отделение недоношенных (у матери - первые преждевременные роды, острый правосторонний пиелонефрит, сепсис, бактериемический шок); один ребенок переведен на 4-е сутки в отделение реанимации с диагнозом внутриутробная пневмония и внутриутробное инфицирование, где был поставлен диагноз сепсис; выписан домой на 41-й день, в настоящее время наблюдается нефрологом, сурдологом, ортопедом.

Показатели функции почек у обследованных пациенток представлены в табл. 1.

СКФ была снижена при гнойно-деструктивной форме до 62,4±0,084 мл/мин (ХБП II стадии). При хроническом ПН в фазе обострения СКФ составляла 67,8±0,219 мл/мин (ХБП II стадии), в фазе ремиссии - 69,6±0,297 мл/мин (ХБП II стадии) (р<0,05).

Показатели ЭИ представлены в табл. 2.

Отмечены высокие показатели ЭИ в пуповинной крови у детей, родившихся у матерей с гнойно-деструктивной формой ПН (0,74±0,002 усл. опт. ед. при длине волны 254 нм и 0,76±0,003 при длине волны 280 нм), и в околоплодных водах (0,79±0,008 усл. опт. ед. при длине волны 254 нм и 0,78±0,006 усл. опт. ед. при длине волны 280 нм).

Таким образом, снижение азотовыделительной функции и фильтрационной способности почек отмечено в подгруппах беременных с гнойно-деструктивными и гнойно-недеструктивными формами острого ПН и с хроническим ПН в фазе обострения.

Наши результаты совпадают с данными других авторов о том, что показатели ЭИ достоверно выше у матерей и их новорожденных в подгруппах с гнойно-деструктивными и гнойно-недеструктивными формами острого ПН.

При иммунологическом обследовании 37 пар (мать и новорожденный) из 4 подгрупп наибольшее снижение ССаутоАТ отмечено у беременных 1-й подгруппы - 72%, во 2-й подгруппе - 67%, в 3-й подгруппе - 44%, в 4-й подгруппе - 2%, в контрольной группе - 2% (табл. 3).

Повышение уровня ССаутоАТ определялось только у 17% беременных в подгруппе с гнойно-недеструктивными формами ПН, у 9% в подгруппе с обострением хронического ПН и у 20% - в подгруппе с хроническим ПН в стадии ремиссии. Повышенный уровень аутоАТ может указывать на наличие имеющихся и, возможно, «скрытых» воспалительных процессов.

Наблюдалось снижение уровня ССаутоАТ (табл. 4) у 43% новорожденных в 1-й подгруппе, у 34% новорожденных 2-й подгруппы, у 33% - 3-й подгруппы и у 45% - 4-й подгруппы.

Проведена оценка уровня аутоАТ, указывающих на возможное наличие воспалительного процесса у матерей (аутоАТ к дс-ДНК, β2-гликопротеину-1, Fc-Ig) [2, 3, 12] и обнаружено, что только при тяжелом течении острого ПН в подгруппе с гнойно-деструктивной формой ПН у 14% пациенток повышено содержание аутоАТ с дс-ДНК, у всех остальных данный показатель не был повышен.

При определении аутоАТ к β2-гликопротеину-1 повышение их содержания выявлено только в 4-й подгруппе (хронический ПН в стадии ремиссии) у 20% пациенток. Это повышение является косвенным признаком антифосфолипидного синдрома (АФС), т.е. у данных пациенток возможно нарушение свертывающей системы крови. Данным беременным рекомендовано дополнительное обследование для выявления АФС, исследование гемостазиограммы и коррекция выявленных нарушений.

При оценке содержания аутоАТ к Fc-Ig повышение этого показателя обнаружено у 22% беременных в 3-й подгруппе и у 27% в 4-й подгруппе.

Повышенное содержание аутоАТ к дс-ДНК наблюдалось в 100% в пуповинной крови у новорожденных всех групп (табл. 5).

Повышенный уровень аутоАТ к дс-ДНК указывает на повышенную активность аутоиммунного звена иммунитета у новорожденных, рожденных матерями с почечной патологией, что, по-видимому, может указывать на наличие воспалительных процессов или возможность их развития. Поэтому у новорожденных необходимо проводить данные исследования повторно и оценивать динамику колебания уровня естественных аутоАТ.

При определении аутоАТ к β2-гликопротеину-1 выявлено повышение данного показателя у 43% новорожденных матерей 1-й подгруппы у 33% - 2-й подгруппы, у 44% - 3-й подгруппы и у 100% новорожденных 4-й подгруппы. Повторные исследования динамики данного показателя (косвенного признака АФС) позволят также выявить группу риска развития АФС и разработать в дальнейшем меры профилактики развивающегося процесса.

Произведена оценка уровня аутоАТ к паренхиме почек у беременных обследованных групп (табл. 6).

В пуповинной крови у новорожденных всех подгрупп зафиксировано повышение уровня «антипочечных» аутоАТ: в 1-й подгруппе - в 71% случаев, во 2-й подгруппе - в 50%, в 3-й подгруппе - в 66%, в 4-й подгруппе - в 72%. Следует отметить, что несмотря на то что ПН у беременных 4-й подгруппы был в стадии ремиссии, в сыворотке пуповинной крови все равно сохранялся высокий уровень «антипочечных» аутоАТ, возможно, влияющих на повреждение органов мочевыделительной системы новорожденных в будущем.

В контрольной группе отмечено нормальное содержание аутоАТ к паренхиме почек (от –20 до +10) [9].

Таким образом, наше наблюдение указывает, что у большинства новорожденных, родившихся у матерей с почечной патологией, повышено содержание «антипочечных» аутоАТ независимо от тяжести и сроков перенесенного матерью воспалительного процесса, при этом отсутствовало повышение уровня аутоАТ данной специфичности у матерей.

1. Показатели эндогенной интоксикации (концентрация молекул средней массы) достоверно выше у матерей во время беременности и у их новорожденных при гнойно-деструктивных и гнойно-недеструктивных формах острого пиелонефрита, чем у беременных без почечной патологии.

2. Для оценки аутоиммунитета у беременных с пиелонефритом и у новорожденных может быть использован показатель «среднее содержание аутоантител». Выявлена зависимость между тяжестью течения почечной патологии и нарушением аутоиммунитета: чем тяжелее протекало заболевание, тем чаще наблюдался низкий уровень «защитных» аутоантител.

3. У большинства новорожденных, родившихся у матерей с разными формами пиелонефрита, имеются лабораторные признаки повышенной активности аутоиммунного звена иммунитета: повышение содержания «антипочечных» аутоантител независимо от тяжести и срока перенесенного матерью пиелонефрита и в отсутствие у нее высокого уровня аутоантител; повышение содержания в пуповинной крови аутоантител к дс-ДНК; повышение уровня аутоантител к β2-гликопротеину. Полученные результаты указывают на необходимость включения данных новорожденных в группы риска с последующим повторным исследованием данных параметров.

4. Установлена необходимость диспансерного наблюдения и комплексного обследования новорожденных, родившихся у матерей с почечной патологией, проведение у них дополнительных исследований с целью раннего выявления воспалительного процесса в мочевыделительной системе для предотвращения развития хронических заболеваний почек или начала своевременного лечения имеющегося заболевания.