Усовершенствование методов диагностики и лечения преждевременных родов не привело к снижению частоты данной патологии, составляющей в настоящее время 7-10% от всех родов. Преждевременные роды являются причиной перинатальной смертности в 50-70% случаев [5].

Самой частой причиной этой патологии считают наличие у беременной инфекции в различных проявлениях: пиелонефрит, хориоамнионит, бактериурия, причем хориоамнионит гистологически верифицируется в 80% случаев до 30 нед беременности [3].

Современные представления о месте и роли системы цитокинов в гестационных процессах и преждевременном прерывании беременности достаточно подробно изучены. По мнению исследователей [6, 7], цитокины являются важнейшими сигнальными молекулами в развитии родовой деятельности независимо от причин, ее вызывающих, и срока гестации. Процессы сокращения миометрия, опосредованно контролируемые цитокинами, находятся в тесной взаимосвязи с механизмами релаксации гладкомышечных клеток, в которых особую роль играет оксид азота [3]. Важную роль в продукции оксида азота играют процессы регуляции активности NO-синтазы, катализирующей его образование из L-аргинина. Веществом, противоположно действующим на активность этого фермента, является интерлейкин-1β. Установлено, что индукция родов, в том числе преждевременных, определяется не только количеством биологически активных соединений в околоплодных водах, но и их соотношением. Считается, что околоплодные воды являются резервуаром клеточных биорегуляторов [5].

Цель исследования - изучение в околоплодных водах различных биоактивных внутриклеточных регуляторов сократительной активности матки (цитокинов и вазоактивных соединений) при преждевременных родах.

Под наблюдением находились 69 беременных, из которых у 48 преждевременные роды в сроки 34-37 нед беременности произошли на фоне нарушения микробиоценоза влагалища и вагинита (1-я группа). Контрольную (2-я) группу составила 21 женщина, беременность у которой протекала без осложнений и роды были физиологическими. В 1-й (основной) группе возраст пациенток составил 26±3 года, во 2-й группе - 24±4 года. При этом в 1-й группе 68,4% были первобеременными. Во 2-й группе первобеременные составили 78,9%. Особое внимание уделялось исследованию микробиоценоза влагалища, которое проводилось у пациенток трехкратно за период беременности. Анализ структуры перенесенных гинекологических заболеваний у обследованных беременных 1-й группы показал, что воспалительные заболевания регистрировались более чем у 50%, тогда как в контрольной группе - в 18,84% наблюдений. В 1-й группе нами выявлен высокий уровень общей обсемененности родовых путей условно-патогенными возбудителями, состоящими из 3-4-компонентных аэробно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов и в 8,3% случаев сочетающимися с патогенными микроорганизмами. На основании жалоб, объективного осмотра и лабораторной диагностики при необходимости после 12 нед беременным назначался курс антибактериальной, противовоспалительной, противовирусной терапии с учетом этиологического фактора воспалительного процесса и антибиотикограммы.

Сравнительный анализ течения беременности показал, что в контрольной группе женщин отмечалось физиологическое течение беременности. У всех пациенток этой группы на протяжении всего периода гестации выявлялся нормоценоз. В 1-й группе женщин наиболее часто встречались такие осложнения, как ранний токсикоз беременных и гестоз, явления угрозы прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и преждевременное излитие околоплодных вод. Осложнения в виде аномалий родовой деятельности отмечены в 16,7% случаев, в контрольной группе - в 4,8%. При этом выраженное нарушение микробиоценоза родовых путей отмечалось у большинства данных пациенток как в раннем, так и позднем сроках гестации.

Материалом для исследования служили околоплодные воды, взятые в первом периоде родов при их излитии как при преждевременных, так и при срочных родах. В околоплодных водах определяли ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы «Cytimmune systems». Эндогенное содержание метаболитов оксида азота (NO^-2, NO^-3) определяли с помощью классической реакции Грисса [4]. Активность NO-синтазы (КФ1.14.13.39)* измеряли по увеличению продукции NO из L-аргинина в присутствии NADPH. Активность аргиназы (КФ 3.5.3.1)* определяли колориметрическим унифицированным методом [4]. Статистический анализ осуществляли с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1 фирмы «Statsoft. Juc.») и Excel-2002. Для оценки статистической значимости различий между группами использовали критерий Стьюдента (t-критерий) и непараметрический критерий Манна-Уитни. Достоверными считались различия при p<0,05. Корреляционный анализ выполнен методом Спирмена с расчетом коэффициента ранговой корреляции (r).

Полученные результаты представлены в таблице,

Известно также, что высокий уровень провоспалительных цитокинов может приводить к размягчению и укорочению шейки матки несколькими путями: ИЛ-1β и ФНО-α увеличивают продукцию ферментов (металлопротеиназ): ММП-1, ММП-3, ММП-9. В то же время ИЛ-1β снижает экспрессию тканевого ингибитора металлопротеиназ. Эти ферменты разрушают волокна коллагена и эластина в межклеточном матриксе шейки матки [4]. Повышение в амниотической жидкости уровней ИЛ-8, ФНО-α под действием липополисахаридов продемонстрировано в работе [8], в которой подчеркивается, что такое увеличение названных цитокинов приводило к появлению маточных сокращений.

Обнаруженные количественные изменения в спектре изученных цитокинов в околоплодных водах, в частности ИЛ-1β, и ИЛ-6, повышают продукцию простагландинов, роль которых в инициации родовой деятельности в настоящее время не вызывает сомнения [6]. Данное положение подтверждается исследованиями [5], в результате которых показана прямая взаимосвязь в околоплодных водах между содержанием интерлейкинов (ИЛ-1β, ИЛ-6) и фосфолипазы А2, а также арахидоновой кислоты. Представленные сведения позволяют считать, что выявленные нами высокие уровни провоспалительных интерлейкинов являются одним из факторов увеличения продукции простагландинов, инициирующих контрактильную активность миометрия.

Для уточнения механизма развития преждевременных родов исследовали процессы, влияющие на продукцию самих интерлейкинов, сопоставив их уровни с содержанием метаболитов NO в околоплодных водах. Так, генерация оксида азота и активность NO-синтазы у данных женщин были снижены на 21,85%, а активность NO-синтазы - на 32% относительно данных, характерных для срочных родов. Коэффициенты корреляции между уровнем ИЛ-8, ИЛ-1β, ИЛ-6 и NOx составили –0,83, –0,87 и –0,88 соответственно. Выявленная закономерность позволила высказать предположение о возможности участия указанных цитокинов амниотической жидкости в регуляции уровня NO. Это достигается прежде всего ингибирующим влиянием ИЛ-1β на активность NO-синтазы [2], вследствие чего снижается образование NO из L-аргинина. Наряду с этим ИЛ-1β и ФНО-α ингибируют активность аргиназы, влияя тем самым на обе основные ферментные системы метаболизма L-аргинина. Определение активности аргиназы в околоплодных водах у данных женщин показало соответствие ее величинам при срочных родах.

Приведенные метаболические «мишени» взаимодействия интерлейкинов и ангиогенных факторов, а также их уровни в околоплодных водах, отражают характер и степень модификации цитокинового и ангиогенного статусов околоплодных вод у женщин при преждевременных родах. Известно, что повышенная сократительная активность клеток миометрия обусловливается нарушением процессов, регулирующих в них уровень Ca²⁺. Высокий уровень ФНО-α повышает содержание внутриклеточного кальция за счет входа Ca²⁺ через рецепторуправляемые каналы. При этом низкая концентрация NO не достигает уровня, необходимого для падения концентрации Ca²⁺ в этих клетках [1].

Обобщая полученные результаты, можно заключить, что у женщин с преждевременными родами при наличии нарушений микробиоценоза влагалища в околоплодных водах обнаружено повышенное содержание провоспалительных цитокинов и низкое - ангиогенных факторов. Поскольку непосредственным индуктором сокращения гладкомышечных клеток миометрия являются ионы кальция, поступление которых через Ca²⁺-каналы обеспечивается действием утеротонинов (цитокинов) и релаксантов (оксида азота) [3], то при наличии инфекции увеличение содержания внутриклеточных ионов кальция происходит за счет повышения уровня ФНО-α и снижения NO. Установленные отклонения в содержании в околоплодных водах интерлейкинов, ФНО-α и вазоактивных соединений нарушают взаимосвязь при осуществлении регуляции сократительной активности матки, вследствие чего происходит ее преждевременное развитие.

Ведущим фактором при нарушенном микробиоценозе влагалища в индукции преждевременных родов является дисбаланс соотношения провоспалительного цитокина ФНО-α и ангиогенного соединения NO, контролирующих уровень кальция в клетках миометрия, в результате действия инфекционного фактора. У данных женщин лечение должно предусматривать блокирование продукции цитокина ФНО-α путем назначения антибактериальной и противовоспалительной терапии.