Патологические выделения из влагалища служат частым поводом для обращения пациенток к акушеру-гинекологу. Повышенное количество белей способствует нарушению у женщины психоэмоционального состояния и сексуальных отношений, снижению работоспособности и репродуктивной функции.

Согласно большинству клинических наблюдений, появление патологических выделений из влагалища связано с бактериальным вагинозом, кандидозным или трихомонадным вульвовагинитом. По данным наших наблюдений, у женщин с патологическими выделениями из влагалища указанные заболевания составляют 50-55, 25-30 и 15-20% соответственно.

Результаты собственных исследований показывают, что среди пациенток гинекологических стационаров и женских консультаций бактериальный вагиноз встречается у 48 и 55,8%, вагинальный кандидоз - у 60,6 и 42,3%, трихомониаз - у 10,7 и 18,4% соответственно. На фоне перечисленных патологических состояний влагалища значительно увеличивается риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, а также неблагоприятного исхода беременности. По нашим данным, среди беременных бактериальный вагиноз наблюдается у 24%, вульвовагинальный кандидоз - у 45,3%, трихомониаз - у 4,9%.

Сходные сведения приводятся и другими исследователями [2, 4].

При бактериальном вагинозе мицелии грибов обнаруживают у 16% пациенток, влагалищные трихомонады - у 8,7%.

Вместе с тем любая инвазия в здоровый эпителий практически всегда сопровождается изменением состава микрофлоры. Поэтому, если в содержимом влагалища находятся Trichomonas vaginalis или грибы рода Candida в титре больше 10⁴ КОЕ/мл, то с вероятностью в 70-80% у этих пациенток будет наблюдаться бактериальный вагиноз.

Одновременное сочетание кандидоза, трихомониаза и бактериального вагиноза наблюдается в 3,2%. Смешанные инфекции характеризуются более тяжелым и длительным течением, частыми рецидивами, хронизацией процесса, трудностями при выборе терапии, а также неэффективностью лечения [6].

Известно, что трихомонады способны поглощать, но не переваривать практически все микроорганизмы, которые могут находиться на слизистой оболочке влагалища.

В то же время практический интерес представляет поиск таких препаратов, которые за счет своих более совершенных фармакологических свойств могут одновременно воздействовать на нескольких возбудителей, вызывающих инфекционно-воспалительные изменения слизистой оболочки влагалища. К одному из таких лекарственных средств относится новый для российского рынка препарат Ломексин (фармацевтическая компания «Recordati»). Действующим веществом данного интравагинального лекарственного средства является фентиконазол (Fenticonazole) - производное имидазола, обладающее широким спектром противогрибковой, антипротозойной и антибактериальной активности.

Лабораторными исследованиями in vitro доказано, что фентиконазол активен в отношении Microsporum, Epidermophyton, Trichophyton spp., Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., грамположительных кокков, а также Trichomonas vaginalis [9, 10]. В сравнении с другими имидазолами (миконазол, клотримазол) у фентиконазола зарегистрирована самая высокая антимикотическая активность в отношении Сandida albicans. Важно, что фентиконазол блокирует ферментативную активность (цитохромоксидазу и пероксидазу) дрожжеподобных грибов, а также синтез кислых протеаз, известных как факторы вирулентности Candida albicans, способствующих фиксации гриба на поверхности слизистых оболочек [1, 7].

Некоторые авторы рекомендуют использовать Ломексин для лечения вульвовагинального кандидоза, протекающего в сочетании с другими инфекциями и такими состояниями, как трихомониаз и бактериальный вагиноз [8].

Следует отметить, что мы придерживаемся мнения о том, что достижение нормального микробиоценоза влагалища возможно только при эрадикации патогенных микроорганизмов, снижении титра дрожжеподобных грибов ниже 10⁴ КОЕ/мл, использовании заместительной терапии препаратами лактобактерий, устранении дисбактериоза кишечника, а также, при необходимости, восстановлении нормальной анатомии промежности.

Поэтому на первом этапе лечения пациенток с сочетанием бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и трихомониаза используемые препараты должны оказывать эффективное разнонаправленное действие. В настоящее время для этиотропного лечения вагинальных инфекционно-воспалительных заболеваний предлагается ряд медикаментозных средств.

Цель настоящего исследования - оценка эффективности применения и переносимости Ломексина при лечении пациенток, имеющих патологические бели, связанные с вагинальным кандидозом, трихомониазом и бактериальным вагинозом.

Под наблюдением находились 64 сексуально активные молодые женщины в возрасте от 20 до 30 лет, средний возраст наблюдаемых составил 24±1,5 года.

Критериями включения пациенток в исследование были клинико-лабораторная верификация диагноза острого вагинального кандидоза, трихомониаза и бактериального вагиноза, готовность пациентки участвовать в исследовании и строго выполнять предписания врача. Критериями исключения явились беременность или кормление грудью, рецидивы указанных инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища, острые или хронические заболевания органов малого таза, а также сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).

Лабораторное исследование проводили до начала терапии и через неделю после окончания лечения. Использовались следующие лабораторные методы диагностики: микроскопия влагалищного мазка, окрашенного по Граму, посев влагалищного содержимого для определения грибов рода Candida и неспецифической флоры, проведение аминотеста, определение рН влагалищного содержимого, обследование на ИППП методом ПЦР (полимеразная цепная реакция). Материалом для бактериологического исследования являлось влагалищное содержимое, полученное из заднего свода влагалища путем аспирации.

Эффективность терапии оценивали на основании клинических данных и результатов лабораторных исследований.

Критериями эффективности лечения считались следующие: значительное улучшение клинического состояния пациентки, уменьшение патологических выделений из влагалища, отсутствие Trichomonas vaginalis при микроскопическом исследовании, уменьшение титра содержания грибов рода Candida ниже 10⁴ КОЕ/мл. Отдаленные результаты нормализации микробиоценоза влагалища и лечения бактериального вагиноза на данном этапе исследования не оценивались.

В зависимости от схемы лечения все обследуемые были разделены на две группы по 32 пациентки в каждой, сопоставимые по акушерско-гинекологическому анамнезу и сексуальному поведению.

Все пациентки 2 раза (в 1-й и 3-й день лечения) интравагинально применяли препарат ломексин по 1 капсуле 1 раз в сутки на ночь. Женщинам 2-й группы дополнительно назначались per os таблетки флагила по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Выбор указанного препарата был обусловлен тем, что, по нашим наблюдениям, флагил в сравнении с метронидазолом дает меньше клинически нежелательных системных побочных эффектов.

При первичном осмотре все женщины предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей различного цвета и консистенции - густые или хлопьевидные, пленчатые или водянистые с творожисто-крошковатыми вкраплениями, а также зуд и жжение в области вульвы и влагалища. Появление патологических выделений из влагалища пациентки связывали с появлением нового полового партнера (100%), а также с приемом антибактериальных препаратов (80%), психоэмоциональной и физической перегрузкой (40%). Следует отметить, что все пациентки внимательно отнеслись к изменению своего гинекологического статуса, за медицинской помощью обратились впервые. При этом длительность специфических клинических симптомов не превышала 2 мес.

Клинически у всех женщин были острые проявления кольпита. При объективном осмотре с помощью зеркал наблюдались умеренная или яркая гиперемия и отечность слизистой оболочки влагалища, а также обильные бели, как ранее указывалось, различного характера.

До лечения при микроскопии влагалищного мазка количество лейкоцитов варьировало от 10 до 30 в поле зрения одновременно с наличием «ключевых клеток» и трихомонад.

При культуральном исследовании степень колонизации грибковой флоры соответствовала 10⁴-10⁷ КОЕ/мл. Следует отметить, что в основном встречались грибы вида С. albicans у 82 и 84% пациенток 1-й и 2-й групп соответственно. Реже обнаруживались С. glabrata и С. tropicalis: в 1-й группе - у 11,3 и 6,7%, во 2-й группе - у 10,6 и 5,4% женщин соответственно. Наши наблюдения согласуются с данными других авторов о том, что острый вагинальный кандидоз чаще связан с дрожжеподобными грибами Candida albicans [3, 5].

Лактобациллы в титре 10^4-5 КОЕ/мл были выделены в 1-й группе у 43% пациенток и во 2-й группе - у 45%. У 56% пациенток 1-й группы и 60% 2-й группы наблюдалось увеличение содержания гарднерелл (Gardnerella) в титре свыше 10⁷ КОЕ/мл. Различные представители рода Staphylococcus в концентрации выше 108 КОЕ/мл содержались во влагалище у 46% женщин 1-й группы и у 43% пациенток 2-й группы. Уровень колонизации влагалищного биотопа бактериями семейства Streptococcaceae свыше 106 КОЕ/мл отмечался у 35 и 33% пациенток 1-й и 2-й групп соответственно. Среди грамотрицательных микроорганизмов, выявленных в группах соответственно у 41 и 37% женщин, в видовом отношении было отмечено преобладание семейства Bacteroides spp. При этом уровень обсемененности влагалища E. coli находился в пределах 10⁵-10⁷ КОЕ/мл и наблюдался у 15% женщин 1-й группы и у 13% пациенток 2-й группы.

Таким образом, у всех пациенток с патологическими белями до начала лечения наблюдалось увеличение количества условно-патогенных микроорганизмов, значительное уменьшение количества лактобацилл, а также наличие у всех больных патогенного инфекционного агента в виде Trichomonas vaginalis.

Клиническая эффективность проводимой терапии субъективно отмечалась всеми пациентками уже с начала применения лекарственных препаратов. Зуд, отек и гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища постепенно уменьшались, а затем исчезли у всех обследуемых, несмотря на то что у некоторых женщин сохранялись обильные влагалищные выделения - 12,5 и 6,3% соответственно в 1-й и 2-й группах.

Побочных реакций на применение Ломексина не наблюдалось. Вместе с тем некоторые (25%) пациентки 2-й группы предъявляли жалобы на тошноту и/или проявления дисбиоза кишечника при приеме препарата, содержащего метронидазол.

После проведенной терапии, согласно данным микроскопических исследований, Trichomonas vaginalis выявлялась у 2 (6,3%) пациенток из 1-й группы и у 1 (3,1%) - из 2-й группы.

Микробиологические исследования показали отсутствие дрожжеподобных грибов у большинства наблюдаемых нами женщин, соответственно по группам у 90 и 92%. С. albicans и С. glabrata были обнаружены соответственно лишь у 8 и 1% пациенток 1-й группы и у 7 и 1% больных 2-й группы.

Пациенткам, у которых сохранялись в мазках дрожжеподобные грибы и трихомонады, было рекомендовано проведение расширенного курса терапии с лабораторной диагностикой в динамике.

Следует отметить, что антимикотическое и противотрихомонадное действие Ломексина у пациенток 2-й группы дополнялось подавлением роста сапрофитной условно-патогенной микрофлоры. Микробиологические исследования показали, что увеличение содержания гарднерелл выше 10⁵ КОЕ/мл сохранялось у 18% женщин 1-й группы и у 13% пациенток 2-й группы.

Полученные нами данные также свидетельствуют о высоком антимикробном действии Ломексина по отношению к микроорганизмам рода Staphylococcus и Streptococcus. Указанные возбудители не обнаруживались в высоких концентрациях у 90,6 и 93,8%, а также у 93,7 и 96,8% пациенток 1-й и 2-й групп соответственно.

Несмотря на уменьшение патологических концентраций грамотрицательных бактерий, E. coli обнаруживали у всех тех пациенток, у которых данный микроорганизм был выявлен ранее.

При бактериологическом исследовании лактобациллы в количестве более 10⁵ КОЕ/мл диагностировались у 41 и 12% женщин 1-й и 2-й групп соответственно. Эти данные косвенно могут свидетельствовать о невысокой антимикробной активности Ломексина по отношению к указанным представителям биотопа влагалища.

1. Проведенные нами исследования показали хорошую переносимость и высокую клиническую эффективность Ломексина при лечении острого вагинального кандидоза и трихомониаза на фоне бактериального вагиноза.

2. Сочетанное применение местной и системной терапии повышает результаты лечения пациенток с патологическими влагалищными выделениями, связанными со смешанными инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища.