Эпидемиология и особенности течения ВИЧ-инфекции на современном этапе. ВИЧ-инфекцию традиционно принято представлять как длительно текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и обусловливающее специфическое поражение иммунной системы, которое способствует формированию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), проявляющегося в развитии угрожающих жизни оппортунистических заболеваний инфекционной, паразитарной или онкологической природы [5, 6].

Характеризуя эпидемиологическую ситуацию по инфицированию ВИЧ и заболеваемости СПИДом в России, следует привести данные ФБУН ЦНИИ эпидемиологии [8], согласно которым в нашей стране в 2010 г. общее число ВИЧ-инфицированных составляло 589 581 человек, причем 87,5% приходилось на лиц в возрасте от 18 до 39 лет. При этом из всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции 44,4% были выявлены у женщин, среди которых 87,8% находились в детородном возрасте.

Сопоставление отчетных данных о распространенности ВИЧ-инфекции в Российской Федерации в 2010 г. [6] и 2007 г. [1] позволяет сделать заключение, что за указанный трехлетний период прирост ВИЧ-позитивных лиц составил 181 056 человек, или +44,3% от уровня, наблюдавшегося в 2007 г. (408 535 пациентов). За эти же годы число инфицированных детей возросло с 2719 до 5231 (т.е. на 92,4%), причем среди инфицированных маленьких пациентов доля детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, увеличилась с 47,7 до 69,8%. Последнее указывает на большую эпидемиологическую значимость вертикальной (от матери к плоду) передачи инфекции и указывает на необходимость более активного использования превентивных мероприятий, препятствующих перинатальному заражению ребенка.

Анализируя представленные эпидемиологические данные, необходимо делать поправку на то, что выявленное число людей, инфицированных ВИЧ, всегда отличается от истинного по ряду причин [3, 9]. Так, хорошо известно, что проверка на ВИЧ выполняется либо по просьбе самого заинтересованного лица, либо при его направлении на лабораторное исследование по тем или иным причинам. Показаниями к тестированию могут служить как наличие типичной для ВИЧ-инфекции клинической симптоматики, так и необходимость в уточнении зараженности ВИЧ перед проведением оперативных вмешательств, при постановке на учет по беременности или при получении разрешения на некоторые виды работ. Приходится констатировать, что с учетом всех возможных ситуаций, обосновывающих необходимость тестирования на ВИЧ, суммарное число обследованных на наличие/отсутствие данной инфекции составляет за 1 год в России не более 10-18% от общего числа жителей [9]. Очевидно, что указанная относительно небольшая доля обследованных в принципе не позволяет составить объективного представления о действительной численности ВИЧ-позитивных лиц в нашей стране. Всегда следует иметь в виду, что существенному занижению показателя распространенности ВИЧ-инфекции способствует то, что для нее характерен длительный бессимптомный период, в течение которого больной не имеет причин для контакта с врачом и сдачи анализа и соответственно не регистрируется как ВИЧ-инфицированное лицо. Кроме того, у некоторых пациентов диагноз ВИЧ-инфекции длительное время не устанавливается даже при наличии достаточно выраженной типичной клинической симптоматики из-за неиспользования соответствующих лабораторных диагностических методов или ошибок в интерпретации получаемых с их помощью результатов. С учетом всего этого некоторые специалисты, использовавшие различные математические модели для оценки вероятных истинных размеров популяции ВИЧ-инфицированных лиц, пришли к заключению, что в 2010 г. в России число людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, составляло уже 0,8-1,2 млн человек, или 0,6-1,37% от общего населения [2, 9].

Хотя число ВИЧ-инфицированных продолжает неуклонно возрастать во всем мире (в России ежегодно на 10%), тем не менее благодаря достижениям в области создания и практического использования высокоэффективных антиретровирусных препаратов со второй половины 90-х годов наблюдается заметное сокращение трансформации бессимптомной и малосимптомной ВИЧ-инфекции в СПИД и соответственно смертности, обусловленной СПИД-ассоциированными заболеваниями [4]. За последние 15 лет в экономически развитых странах число случаев прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа сократилось в 10 и более раз, а некоторые нозологические формы, связанные с глубоким иммунодефицитом, стали редкостью [10]. Если в 1995 г. из каждых 100 больных со СПИДом в год умирали 33-34, то сейчас - лишь 3-5. В результате медиана ожидаемой продолжительности жизни человека после констатации заражения ВИЧ к настоящему времени составляет более 30 лет [4, 10]. С учетом этих фактов произведен пересмотр прежних взглядов на прогноз при данном заболевании, в результате чего ВИЧ-инфекцию теперь рекомендуют рассматривать не как абсолютно фатальную патологию, а как терапевтически контролируемое хроническое заболевание [4, 5]. К этому необходимо добавить, что среди ВИЧ-инфицированных определенную долю составляют и так называемые непрогрессоры, у которых ВИЧ-инфекция десятилетиями сохраняется в бессимптомной форме с низким уровнем вирусной нагрузки в крови, причем без всякого использования антиретровирусной терапии (АРВТ) [5, 20]. То обстоятельство, что у отдельных людей с лабораторно подтверждаемой ВИЧ-инфекцией вообще не отмечается прогрессирования заболевания даже в отсутствие применения антиретровирусных препаратов, подтверждает существование эволюционно выработанных защитных механизмов, обеспечивающих вполне успешное противодействие патогенным эффектам ВИЧ у определенной части зараженных лиц. Это наблюдение также опровергает прежние представления о ВИЧ-инфекции как об обязательно фатальном заболевании и, кроме того, указывает на целесообразность использования АРВТ лишь по показаниям, которые в настоящее время строго регламентированы [4-6, 10].

С учетом успехов, достигнутых в обеспечении длительной выживаемости лиц с ВИЧ-инфекцией, становится актуальным повышение качества жизни инфицированных пациентов, что среди прочего подразумевает возможность реализации у них репродуктивной функции. Следует отметить, что сегодня наблюдается распространение инфекции не только в группах лиц, чье поведение сопряжено с высоким риском заражения (потребители инъекционных наркотиков, лица, занимающиеся проституцией, индивиды с нетрадиционной сексуальной ориентацией, заключенные), но и ее переход на вполне благополучную (по этическим и юридическим критериям) основную социальную категорию, составляющую базис любого общества. Относимые к этой категории семейные пары, в которых ВИЧ-инфицированным оказывается только мужчина или только женщина (серодискордантные пары), либо сразу оба партнера (сероконкордантные пары), достаточно часто выражают желание иметь детей [8, 22, 53, 57]. При этом они хотят быть уверенными, что предлагаемый метод зачатия не увеличивает риск горизонтальной передачи ВИЧ (от одного партнера к другому в серодискордантных парах), а также не повышает вероятность вертикального инфицирования (при наличии ВИЧ у женщины в серодискордантной или сероконкордантной паре). С учетом этих пожеланий представляется целесообразным рассмотреть существующие возможности реализации репродуктивной функции в условиях опасности передачи ВИЧ, принимая во внимание, кто именно является инфицированным в семейной паре.

Реализация репродуктивной функции в ВИЧ-серодискордантных парах с инфицированным мужчиной. Характеризуя фертильность у ВИЧ-инфицированных мужчин, следует подчеркнуть, что в основном параметры спермограммы при бессимптомной ВИЧ-инфекции не изменены, хотя J. Nicopoullos и соавт. [35] указывают на уменьшение подвижности сперматозоидов и снижение доли сперматозоидов с нормальной морфологией. С точки зрения E. van Leeuven и соавт. [53], вывод указанных авторов о снижении фертильности спермы у ВИЧ-позитивных пациентов не совсем корректен, так как, судя по дизайну выполненного ими исследования, получавшие и не получавшие АРВТ были сведены в одну группу. Поэтому остается неясным, что негативно влияло на показатели спермограммы - сама ВИЧ-инфекция или ее терапия антиретровирусными препаратами.

Согласно преобладающему мнению, АРВТ у ВИЧ-инфицированных мужчин не оказывает достоверного влияния на показатели спермограммы, хотя есть сообщения как об улучшении показателей спермограммы после 4-14-недельного приема антиретровирусных препаратов [41], так и об ухудшении [54]. Заслуживают внимания сообщения об исчезновении митохондриальной ДНК в сперматозоидах при использовании АРВТ [32, 59]. Теоретически проникновение в сперматозоиды ингибитора обратной транскриптазы (среди антиретровирусных препаратов именно ингибиторы обратной транскриптазы наиболее часто используются для терапии ВИЧ-инфекции) может обусловливать митохондриальную токсичность, что, в свою очередь, вполне способно негативно повлиять на подвижность сперматозоидов, снижая мужскую фертильность. Однако эта гипотеза нуждается в подтверждении на основе набора более обширного фактического материала [53].

При выборе метода зачатия в серодискордантных парах с ВИЧ-инфицированнным мужчиной некоторые специалисты [12, 35] допускают коитус без презерватива в овуляторный период. Здесь можно напомнить, что вероятность горизонтальной передачи ВИЧ от мужчины к женщине при однократном половом контакте даже в отсутствие лекарственной антиретровирусной профилактики составляет лишь 0,2-0,8% (K. Mayer, D. Anderson, 1995). Посредством же 2-кратного профилактического приема антиретровирусных препаратов ВИЧ-отрицательной женщиной можно обеспечить еще большее снижение риска передачи инфекции. По мнению сторонников использования описываемого метода «естественного» зачатия, его можно рекомендовать лишь в тех ситуациях, когда у ВИЧ-инфицированных мужчин установлено следующее: а) вирусная нагрузка оказывается ниже уровня ее индикации с помощью ультрачувствительной полимеразной цепной реакции (ПЦР), т.е. при концентрации РНК ВИЧ в плазме крови <10 копий/мл; б) регистрируются нормальные показатели спермограммы (нормозооспермия); в) отсутствуют признаки других инфекций, передаваемых половым путем. Вне даты овуляции рекомендуется использование механических контрацептивов. Лишь при сохраняющемся бесплодии в течение 1 года на фоне регулярного ежемесячного использования метода «естественного» зачатия в овуляторные дни рекомендуется переход к применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), включающих, в зависимости от клинической ситуации, внутриматочную инсеминацию (ВМИ) спермой мужа, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) или интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ИКСИ).

Однако большинство других специалистов при наличии ВИЧ-инфекции только у мужчины отвергают идею «естественного» зачатия в овуляторные дни и предпочитают сразу применять методы ВРТ с подготовленной (отмытой) спермой [39, 44, 48]. При этом после подготовки спермы ими рекомендуется назначение либо ВМИ (при нормозооспермии), либо ЭКО (при подтвержденной неэффективности ВМИ или при исходном наличии показаний к ЭКО у женщины), либо ИКСИ (при уменьшении числа и ограниченной подвижности сперматозоидов). Подготовка спермы является весьма эффективным способом снижения горизонтальной передачи ВИЧ от инфицированного мужчины. В Европе центры, использующие подготовку спермы, создали сеть CREAThE (Centre for Reproductive Assisted Techniques for HIV in Europe), которая обобщает данные наблюдений и научных разработок, предназначенных для улучшения помощи серодискордантным парам с ВИЧ-позитивными мужчинами. Согласно отчетным данным этой организации, у 1036 серодискордантных пар в 3390 циклах ВРТ с подготовленной спермой от ВИЧ-инфицированных мужчин ни в одном случае не отмечалось сероконверсии (т.е. лабораторного подтверждения заражения) у ВИЧ-отрицательной женщины [15].

Наиболее часто используемая технология подготовки спермы включает три этапа: градиентное центрифугирование͢отмыв средой͢флотация (swim up) [48]. На первом этапе получают обогащенную взвесь сперматозоидов, на втором - освобождают полученные сперматозоиды от семенной плазмы и гиперосмотических градиентов, на третьем - получают фракцию активно подвижных сперматозоидов, очищенных от примеси лейкоцитов, оставшихся на предыдущих этапах. При исходном недостаточном количестве сперматозоидов в эякуляте может быть использована 2-этапная (без флотации) технология их приготовления [15] или модификация D. Anderson и соавт. (1992) с применением прерывистого градиента, формируемого внутри пробирки (двойной пробирочный градиент). Некоторые специалисты указывают на то, что градиентное центрифугирование с последующим отмыванием средой и флотацией является более надежным методом устранения вирусного загрязнения спермы, чем 2-этапная технология без флотации [28, 38].

В случаях наличия у мужчины олигоспермии или аспермии, когда сперматозоиды приходится получать только путем их аспирации из эпидидимиса (МESA) или экстракции из яичка (TESE), методы их приготовления на основе градиентного центрифугирования и флотации совершенно непригодны из-за слишком малого числа выделяемых мужских гамет. В таких случаях некоторыми авторами предлагается отмывать сперматозоиды с применением микроманипулятора, перемещая каждую мужскую гамету (с помощью микроинъекционной пипетки микроманипулятора) не менее 4 раз из капли в каплю стерильной отмывочной среды, содержащей 8% раствор поливинилпиролидона [28]. Использование указанной технологии расширяет возможности по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным мужчинам, поскольку она позволяет достаточно надежно отмывать сперму даже при получении единичных сперматозоидов, что очень актуально для пациентов с крайне тяжелыми формами мужского бесплодия.

Если РНК ВИЧ не обнаруживается в выделенной фракции сперматозоидов, то такие сперматозоиды используются в циклах ВРТ либо сразу, либо после замораживания/оттаивания. «Золотой стандарт» предписывает тесты на РНК ВИЧ как до, так и после подготовки и последующего криоконсервирования сперматозоидов. Если после подготовки и криоконсервирования остается меньше 15% активных и подвижных сперматозоидов, это следует рассматривать как показание к применению ИКСИ [23].

Хотя во многих странах ВМИ с обработанной и ПЦР-тестированной спермой все еще остается предпочтительным методом для обеспечения зачатия в серодискордантных парах с инфицированным мужчиной, некоторые группы отстаивают точку зрения о необходимости исходного использования ИКСИ вместо ВМИ даже при наличии у мужчины вполне фертильной спермы [31]. Авторы этой рекомендации указывают на то, что преимущество ИКСИ перед ВМИ состоит в уменьшении вероятности инфицирования, поскольку в контакт с овоцитом входит единственный сперматозоид. Тем более что достоверных сведений о возможности внутриспермальной локализации вируса нет. Наоборот, большинство исследователей склонны считать, что вирус имеет тропность к клеткам семенной жидкости, и в случаях достаточной обработки спермы риск передачи вируса со сперматозоидом практически сводится к нулю. Этими аргументами оперируют сторонники метода ИКСИ. Указанное мнение подтверждается рядом научных публикаций, свидетельствующих о том, что ВИЧ в генитальном тракте мужчин связан с лимфоцитами и макрофагами, а также обнаруживается в эпидидимусе и простате. Вместе с тем на сперматозоидах не обнаружены рецепторы CD4, CXCR4, CCR5, необходимые для инвазии вируса в клетку.

В то же время в некоторых странах, например в Голландии, применение ИКСИ в серодискордантных парах с инфицированным мужчиной запрещено, поскольку не исключается, что введение возможно зараженного сперматозоида непосредственно в овоцит теоретически может привести к возникновению нового эндогенного и/или активации продукции ретровируса из эмбриона. Пока нет фактического материала, подтверждающего эту гипотезу. Тем не менее голландские специалисты вынуждены констатировать, что из-за запрета использования ИКСИ примерно ¹/₃ ВИЧ-инфицированных мужчин, которые обращаются в их клиники за помощью с применением ВРТ, не получают лечения, потому что качество их семени оказывается настолько низким, что они нуждаются именно в ИКСИ [11]. Следует еще раз подчеркнуть, что во многих других странах, в том числе в России, специалисты считают вполне оправданным и безопасным применение ИКСИ у ВИЧ-инфицированных мужчин и более того даже рассматривают указанный метод оплодотворения как «золотой стандарт» оказания репродуктологической помощи таким пациентам [7, 31].

Все дискордантные пары с инфицированным мужчиной могут применять механические средства контрацепции в период использования любого из методов ВРТ. Если при применении презерватива отмечается его механическое повреждение, то использование ВРТ следует отложить на 6 мес (срок, определяющий сероконверсию при заражении ВИЧ) [37].

Важно предупредить партнеров в письменной форме, что после проведенных профилактических мероприятий (подготовки спермы) передача ВИЧ исходно здоровой женщине от инфицированного мужчины в циклах с использованием любого из методов ВРТ все же не может быть полностью предотвращена. Это объясняется тем, что теоретически не исключена ситуация, при которой количество содержащегося в исследуемых образцах ВИЧ может быть ниже порога его обнаружения самыми чувствительными методами. На основании этого и при наличии непрерывного ведения документации всех совершенных действий репродуктивно-медицинский центр не может являться объектом судебных разбирательств при наличии исходно диагностированной ВИЧ-инфекции у мужчины [53].

Реализация репродуктивной функции в ВИЧ-серодискордантных парах с инфицированной женщиной. У женщин ВИЧ может быть выделен из вагинального и цервикального отделяемого как в свободном виде, так и связанным с клетками. Наибольшая концентрация ВИЧ наблюдается в цервикальном секрете [18]. Уровень РНК ВИЧ в плазме крови является предиктором наличия ВИЧ в генитальном тракте, однако использование пероральных контрацептивов, дефицит витамина Е, кандидоз, цервицит различной этиологии ассоциируются с увеличением выделения ВИЧ через генитальный тракт даже при неопределяемом уровне вирусной нагрузки в крови [56].

Как и у мужчин, применение АРВТ у женщин ассоциируется с уменьшением содержания ВИЧ в генитальном тракте. Однако, несмотря на прием антиретровирусных препаратов, ВИЧ обнаруживается в цервикальном секрете при достигнутой в результате лечения концентрации в плазме крови РНК ВИЧ <500 копий/мл у 33% пациенток и <50 копий/мл у 25% пациенток [29]. Это наблюдение позволяет сделать заключение о том, что АРВТ может снижать риск горизонтальной и вертикальной передачи, но никогда не в состоянии устранить его полностью. Поэтому даже при вполне успешной АРВТ (по критерию снижения вирусной нагрузки в плазме крови) следует не допускать незащищенных половых контактов.

Полименорея, олигоменорея, укорочение или удлинение менструального цикла встречаются в группе пациенток с бессимптомной ВИЧ-инфекцией с такой же частотой, как и у сопоставимых по возрасту и гинекологическому статусу женщин без ВИЧ-инфекции, хотя при прогрессировании заболевания наблюдается учащение нарушений менструальной функции [26]. У пациенток с ВИЧ-инфекцией чаще отмечаются инфекции, передающиеся половым путем, что создает риск развития трубного бесплодия [49]. При оценке овариального резерва получены противоречивые результаты: одни исследователи [30, 45] считают, что у ВИЧ-инфицированных пациенток овариальный резерв вполне нормален, тогда как другие [16, 21] сообщают о высокой частоте тяжелой дисфункции яичников, обусловливающей преждевременную менопаузу. Прогрессирование ВИЧ-инфекции ведет к существенному уменьшению частоты естественных зачатий и соответственно частоты рождений [46].

В серодискордантных парах с ВИЧ-инфицированной женщиной при сохранении фертильности у обоих партнеров беременность может быть достигнута путем аутоинсеминации, т.е. собственноручно производимой инсеминации спермой, собираемой из использованного презерватива [53]. Если у пары возникают проблемы с проведением самостоятельной инсеминации, может быть использована процедура ВМИ. При исходном подозрении на ограничение репродуктивной способности у одного или обоих супругов, или в тех случаях, когда при использовании аутоинсеминации беременность не наступает в течение 6-12 мес, необходимо провести дифференцированную диагностику репродуктивной способности каждого из супругов в отдельности. По желанию пары такая диагностика может быть проведена на более ранних стадиях. С учетом полученных при этом результатов может быть предложено лечение с применением ЭКО (при снижении репродуктивного потенциала женщины) или ИКСИ (при инфертильной сперме).

До настоящего времени продолжает оставаться открытым вопрос о том, может ли ИКСИ увеличивать риск вертикальной передачи у ВИЧ-инфицированных женщин [53]. Хотя овоциты не несут рецепторов ВИЧ, в фолликулярной жидкости ВИЧ содержится у 100% пациенток с определяемым и у 60% пациенток с неопределяемым уровнем РНК ВИЧ в плазме крови [22]. Это означает, что теоретически вирусные частицы могут быть занесены в овоцит в процессе ИКСИ (в момент прокола наружной цитоплазматической мембраны яйцеклетки), подобно тому, как это может произойти при выполнении ИКСИ в серодискордантных парах с инфицированным мужчиной. С учетом такого риска отдельные авторы полагают, что для ВИЧ-инфицированных женщин использование ВМИ и ЭКО представляется более безопасным, чем применение ИКСИ [11]. Другие специалисты не разделяют таких взглядов и в свой практике, в зависимости от клинической ситуации, при лечении бесплодия у ВИЧ-инфицированных женщин используют все существующие методы ВРТ, в том числе ИКСИ [11, 36].

Всем ВИЧ-позитивным женщинам для уменьшения риска вертикальной передачи вируса рекомендуют следующие профилактические мероприятия [1, 5, 53]:

- использовать АРВТ на протяжении всей беременности и в родах с целью достижения и поддержания неопределяемого в крови уровня РНК ВИЧ;

- полностью отказаться от грудного вскармливания, поскольку риск передачи ВИЧ ребенку в период лактации составляет 7-22% (E. Connor и соавт., 1994);

- обеспечить получение АРВТ всеми новорожденными в течение нескольких недель.

Другие рекомендации обсуждаются. Так, в некоторых странах проводится политика по запрещению амниоцентеза и инструментальных родов, однако многие специалисты полагают, что инвазивные процедуры следует использовать, если они спасают ребенка [17, 50]. Кесарево сечение рекомендуют независимо от уровня РНК ВИЧ в плазме крови [40], хотя существует тенденция к допущению вагинальных родов при успешной АРВТ, обеспечивающей отрицательные результаты при ПЦР-тестировании вирусной нагрузки в крови [53].

Следует также указать, что при использовании методов ВРТ у ВИЧ-инфицированных женщин необходимо стремиться к обеспечению именно одноплодной беременности, поскольку ассоциируемые с многоплодием недоношенность, преждевременные роды и другие акушерские осложнения увеличивают риск вертикальной передачи ВИЧ [53]. Так как этого можно добиться в рамках ЭКО или ИКСИ только при пересадке единственного эмбриона, вероятность наступления беременности на 1 попытку ЭКО/ИКСИ существенно снижается [33, 36]. Об этом необходимо проинформировать пару.

Риск вертикальной передачи при максимально полном выполнении указанных рекомендаций составляет менее 1% [27], тогда как при их игнорировании вероятность передачи вируса от матери ребенку может достигать 15-20% [58].

Наличие бессимптомной ВИЧ-инфекции у беременной в отсутствие у нее многоплодия не оказывает неблагоприятного влияния на течение беременности и роды [42, 51]. Однако даже при одноплодной беременности, возможно, существует вероятность возникновения осложнений в виде преждевременных родов, что связывают с побочными эффектами АРВТ, способной в некоторых случаях оказывать гепатотоксический эффект [52]. На консультации следует проинформировать пациентку об этом.

Реализация репродуктивной функции в ВИЧ-сероконкордантных парах. При ВИЧ-конкордантности (наличии инфекции у обоих супругов) многие специалисты считают оправданным для достижения беременности использовать вместо попыток естественного зачатия отмыв спермы с последующим применением ВМИ или по показаниям других методов ВРТ даже при вполне фертильной сперме [11]. Такая тактика ставит целью уменьшение риска суперинфекции, прежде всего у женщины, т.е. используется для предупреждения передачи мутировавших, устойчивых к лекарственным препаратам, вирусных штаммов от мужчины к женщине и, как следствие, к будущему ребенку. Кроме того, использование методов ВРТ вместо попыток естественного зачатия в ВИЧ-сероконкордантных парах обеспечивает предупреждение суперинфекции и у мужчины, поскольку при незащищенном половом контакте существует риск передачи мутировавших вирусов и от женщины к мужчине. Необходимость предупреждения суперинфекции у ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин диктуется тем, что и у тех и у других при попадании от партнера мутировавших штаммов ВИЧ утяжеляется течение инфекции и создаются дополнительные проблемы с подбором эффективной АРВТ [55].

По мнению некоторых авторов [53], в ситуации, когда оба ВИЧ-инфицированных супруга заражены одним и тем же штаммом ВИЧ и получают АРВТ, обеспечивающую неопределяемый уровень вирусной нагрузки в плазме крови, фактически отсутствуют противопоказания к обеспечению зачатия путем коитуса без презерватива. В приложении к таким парам соответствующие методы ВРТ должны рекомендоваться лишь при ограниченности репродуктивной функции у того или иного из супругов. Правомерность этой рекомендации, однако, вызывает большие сомнения, поскольку хорошо известно, что при ВИЧ-инфекции неопределяемость вируса в плазме крови вовсе не гарантирует отсутствия ВИЧ в половых секретах как мужчины, так и женщины [5, 24]. Что касается исследований по идентификации штаммов ВИЧ, выявляемых у мужчины и женщины, и оценки их резистентности к антиретровирусным препаратам, то следует учесть, что такие исследования отличаются чрезвычайной трудоемкостью и дороговизной и к тому же далеко не всегда могут быть правильно интерпретированы [5]. Поэтому для обеспечения зачатия в ВИЧ-сероконкордантных парах на практике проще, дешевле, быстрее и безопаснее во всех случаях использовать отмытую сперму с ее последующим применением в тех или иных процедурах ВРТ.

После достижения успешного зачатия набор профилактических мероприятий, рекомендуемых для снижения риска вертикальной передачи вируса во время беременности, родов и в послеродовом периоде у ВИЧ-инфицированных женщин из сероконкордантных пар, является абсолютно таким же, как и у ВИЧ-инфицированных пациенток из серодискордантных пар (см. выше).

Влияние ВИЧ-инфекции на эффективность ВРТ. В серодискордантных парах с ВИЧ-инфицированным мужчиной эффективность ВРТ по показателю частоты наступления беременности (ЧНБ) в 1 цикле лечения, по сообщениям разных авторов, составляет:

- в циклах с ВМИ от 6,7% [30] до 18% [19];

- в циклах с ЭКО или ИКСИ от 23,3% [34] до 53,6% [47];

- в циклах ЭКО с замороженными эмбрионами 11% [25].

В серодискордантных парах с инфицированной женщиной показатель ЧНБ в 1 цикле лечения с применением ЭКО или ИКСИ колеблется от 14,3% [33] до 26,3% [43], а в сероконкордантных парах не превышает 12% [43].

Комментируя эти и другие данные, нельзя не отметить большой разброс приводимых показателей эффективности используемых методов ВРТ у ВИЧ-инфицированных лиц. Вполне очевидно, что это объясняется тем, что в каждом отдельно проведенном исследовании наблюдали относительно небольшое число пар, в которых женщины к тому же часто не дифференцировались по возрасту и/или наличию той или иной сопутствующей патологии, не имеющей никакого отношения к ВИЧ-инфекции, но вполне способной ухудшать результаты применения ВРТ. Тем не менее складывается впечатление, что эффективность методов ВРТ оказывается наименьшей при лечении ВИЧ-сероконкордантных пар. Что касается ВИЧ-серодискордантных пар, то результаты применения ЭКО/ИКСИ оказываются значительно лучше, если инфицированным лицом является мужчина, а не женщина. Здесь, однако, следует делать поправку на то, что у ВИЧ-инфицированных женщин, как правило, более жестко выполняется требование о переносе единственного эмбриона (для полного устранения риска многоплодия, которое увеличивает опасность вертикального заражения), тогда как ВИЧ-негативным женщинам из серодискордантных пар с ВИЧ-инфицированным мужчиной гораздо чаще переносится 2-3 (а иногда и более) эмбриона. Здесь можно напомнить, что перенос единственного эмбриона вместо 2-3 эмбрионов резко снижает эффективность ЭКО/ИКСИ и в общей популяции [13], что вполне объясняет основную причину ухудшения результатов этих методов ВРТ при их применении у ВИЧ-инфицированных женщин из серодискордантных и сероконкордантных пар.

Некоторые авторы [41] также акцентируют внимание на том, что в экономически развитых странах среди впервые забеременевших с подтвержденной ВИЧ-инфекцией отмечается тенденция к возрастанию процента женщин старше 35 лет. Очевидно, что увеличение в популяции ВИЧ-инфицированных пациенток доли женщин, желающих обзавестись потомством в позднем репродуктивном возрасте, имеет своим закономерным последствием не только снижение частоты успешных естественных зачатий, но и ухудшение общих показателей эффективности любых методов ВРТ.

Организация работы клиник ВРТ,проводящих лечение ВИЧ-инфицированных пациентов. Программы ВРТ ВИЧ-инфицированным пациентам проводят в большинстве стран мира. Подобная практика преследует цель не только предотвращения дискриминации и ограничения в правах этого контингента больных, но и служит препятствием для распространения ВИЧ-инфекции между партнерами и предупреждает рождение ВИЧ-инфицированных детей.

Тем не менее эти цели могут быть достигнуты лишь при строгом соблюдении определенных правил как со стороны пациентов, так и со стороны персонала клиники. Это тем более важно, что в большинстве стран мира программы ВРТ ВИЧ-инфицированным больным проводят в клиниках, где лечатся обычные, неинфицированные пациенты, а не в отдельных «клиниках - резервациях».

Программы ВРТ в большинстве случаев проводят лишь дискордантным парам, когда инфицирован один из партнеров. Пациенты направляются врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом только в том случае, если достигается неопределяемый уровень РНК ВИЧ в двух последовательных исследованиях, сделанных с интервалом не менее 3 мес. Пациенты обязаны иметь выписку с указанием стадии и фазы ВИЧ-инфекции, результатов лабораторного обследования в течение последних 3 мес (уровень лимфоцитов СD4, уровень вирусной нагрузки) и заключение о возможности проведения ВРТ в настоящее время.

В клинике проводят подробную беседу с пациентами, где разъясняют им сущность выбранной программы ВРТ, а также особенности проведения этой программы у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Пациенты подписывают информированное согласие, в котором подробно отражены все этапы программы и риски, связанные с ее проведением. Следует отметить, что в некоторых клиниках пациенты подвергаются достаточно жестким ограничениям не только медицинского, но и социального характера. Так, в клинике Мюнхена, руководимой приват-доцентом, доктором медицины Маркусом С. Купка, сформулированы противопоказания к лечению следующим образом.

Общие:

- оба партнера ВИЧ-инфицированы;

- партнеры не женаты;

- незащищенные половые сношения после того, как узнали об инфекции;

- недостаточное знание языка;

- психические или другие нарушения, при которых пациенты не способны принимать адекватные решения;

- наркотическая зависимость;

- неадекватное участие в лечении антиретровирусными препаратами;

- текущая стадия СПИДа В3 или С по классификации СDС.

Для мужчин:

- нагрузка вируса >1000 копий/ мл;

- нестабильность СD4 в последние 6 мес;

- неэффективность АРВТ;

- коморбидность с гепатитом В и С.

Для женщин:

- нагрузка вируса >1000 копий/ мл;

- нестабильность СD4 в последние 6 мес;

- неэффективность АРВТ;

- коморбидность с гепатитом В и С;

- другие заболевания, препятствующие нормальному течению беременности.

Согласно правилам той же клиники, ее персонал должен быть предупрежден о том, что программа ВРТ будет проведена у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Сдачу спермы ВИЧ-инфицированный пациент должен производить либо в специально выделенном помещении, либо в специальные дни/часы работы. Если эта процедура проводится в том же помещении в выделенные часы, то желательно проводить сдачу спермы после всех других пациентов. После этого помещение обрабатывается.

Обработку спермы осуществляют в специальном помещении, в ламинарных шкафах не менее 2-й степени защиты. Образцы спермы маркируют и хранят в отдельных, промаркированных дюарах. При обнаружении вируса в супернатанте эти образцы уничтожаются.

При проведении программы ЭКО у ВИЧ-инфицированной женщины на время лечения и во время беременности назначают АРВТ. Стимуляцию яичников следует проводить, используя так называемые мягкие протоколы, избегать гиперстимуляции. Пункцию целесообразно назначить на определенный день, когда нет других пункций. Необходимо применять меры предосторожности в отношении фолликулярной жидкости, окрашенной кровью и всего расходного материала. Их следует утилизировать согласно инструкциям. Целесообразно переносить один эмбрион, а оставшиеся эмбрионы криоконсервировать, лучше использовать метод витрификации. Криоконсервированные эмбрионы специально промаркировать и хранить в отдельном дюаре.

Следует избегать дополнительных инвазивных вмешательств: аспирации асцитической жидкости при СГЯ, редукции эмбрионов, инвазивной пренатальной диагностики.

Беременную с соответствующей выпиской следует сразу же направить под наблюдение акушера-гинеколога и инфекциониста.

Таким образом, ВИЧ-позитивные пациенты не должны подвергаться дискриминации в своем желании реализовать репродуктивную функцию. Не предоставление им специализированной репродуктологической помощи в обеспечении безопасного зачатия будет приводить к незащищенной половой жизни и увеличению риска сероконверсии ВИЧ-негативного патнера в серодискордантных парах, а также к учащению рождений ВИЧ-инфицированных детей. Следует принять во внимание, что рост числа ВИЧ-инфицированных детей создает огромную дополнительную нагрузку на бюджет российской системы здравоохранения, поскольку с учетом затрат на обследование, амбулаторное и стационарное лечение стоимость медицинского сопровождения составляет как минимум 1,5 млн руб. (в действующих ценах) на каждые 10 лет жизни инфицированного ребенка [2].

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВМИ, ЭКО, ИКСИ) в сочетании с современной лабораторной диагностикой и АРВТ позволяют снизить риск рождения инфицированного потомства у сероконкордантных пар и серодискордантных пар с ВИЧ-инфицированной женщиной. В серодискордантных парах с ВИЧ-инфицированным мужчиной использование ВРТ при условии предварительной обработки семени с его последующим тестированием на РНК ВИЧ с помощью ультрачувствительных методик позволяет максимально минимизировать риск инфицирования женщины и полностью исключить вертикальный путь передачи вируса. Кроме того, методы ВРТ обеспечивают и саму возможность успешного зачатия при снижении репродуктивного потенциала как у инфицированных женщин, так и у инфицированных мужчин, что оказывает положительное влияние на динамику общих демографических показателей.

Актуальность повышения эффективности преодоления бесплодия у ВИЧ-позитивных