Дисменорея представляет собой циклично повторяющийся полиэтиологический нейроэндокринный синдром, значительно снижающий (вплоть до полной потери) работоспособность девушки во время менструации, что определяет актуальность изучения проблемы [6]. Дисменорея отмечается у 31-52% девушек, при этом у некоторых из них эта патология приводит не только к потере трудоспособности, но и к изменению психосоматического статуса [2, 3]. В публикациях ряда исследователей дисменорея рассматривается как одно из многих проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ), в основе которой чаще всего находится врожденный или приобретенный длительный дефицит внутриклеточного магния [3, 4]. Проведенная прицельная оценка симптомов, отражающих соединительнотканные дефекты у девушек с дисменореей, показала, что среди выраженных признаков ДСТ наибольший удельный вес принадлежит частым простудным заболеваниям (78,9%), сколиотическому изменению грудной клетки и позвоночника (91,6%), пролапсу митрального клапана (70,5%), миопии (32,6%) [5]. На первых этапах развития диспластического процесса ни клинические, ни биохимические его признаки в ряде случаев не могут являться основой для объективного прогноза клинического течения ДСТ, так как все они на тот момент еще недостаточно выражены. Поэтому очень важен поиск таких маркеров, которые бы отличались стабильностью на протяжении всей жизни пациентки и имели устойчивую связь с основными клиническими проявлениями заболевания. Биохимическим маркером состояния соединительной ткани является оксипролин, который образуется при распаде коллагена, входящего в ее состав [1].

В литературе недостаточно широко освещена проблема взаимосвязи тяжести дисменореи и степени ДСТ, поэтому целью настоящей работы явилась разработка индивидуального подхода к диагностике ювенильной дисменореи с учетом наличия признаков ДСТ и оценки ее степени путем определения содержания биохимического маркера соединительной ткани - оксипролина в суточной моче у девушек с выявленными факторами риска развития первичной дисменореи.

Обследованы 67 пациенток в возрасте от 13 до 17 лет, предъявлявших жалобы на болезненные менструации, с выявлением факторов риска развития ювенильной дисменореи, изучением соматического анамнеза матерей девушек. В зависимости от наличия ДСТ девушки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 30 девушек, у которых были выявлены признаки ДСТ. Во 2-ю группу включены 37 девушек без клинических признаков ДСТ. Контрольную группу составили 25 здоровых девушек с нормальным менструальным циклом. По возрасту, социальному происхождению и особенностям данных анамнеза группы были идентичны.

Признаки ДСТ выявлены с применением балльной шкалы В.М. Яковлева (1994). Они включали следующие критерии выраженности ДСТ: астенический тип телосложения или недостаточная масса тела, мышечная гипотония и низкие показатели манометрии, уплощение свода стопы, склонность к легкому образованию синяков, повышенная кровоточивость тканей, вегетососудистые дисфункции, склонность к аллергическим реакциям и простудным заболеваниям, тонзиллэктомия в анамнезе.

Степень тяжести дисменореи выявлялась путем субъективной оценки болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале боли. Концентрацию сывороточного прогестерона и эстрадиола определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе АТ-858 с использованием наборов тест-системы. Содержание магния в сыворотке крови определяли на спектрофлюорометре типа AF-610 с использованием наборов тест-систем. Состояние соединительной ткани изучали по определению суточной экскреции в моче метаболита соединительной ткани оксипролина (П.Н. Шараев, 1990). Для дифференцированного подхода к диагностике дисменореи у девочек была использована проба с применением нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) нимесулида.

Статистическая обработка и проверка результатов были основаны на определении равенства математических ожиданий случайных величин посредством оценки критерия Стьюдента. Средние величины представлены в виде М±σ, где М - среднее арифметическое значение, σ - стандартное отклонение. Кроме того, вычислялся относительный риск (ОР) влияния каждого фактора при 95% доверительном интервале. После обработки полученных результатов малоинформативные признаки, т.е. не имеющие достоверных различий по частоте определения, были исключены. Анализ частоты оставшихся признаков позволил выявить наиболее значимые факторы риска развития первичной дисменореи.

В 1-й группе в возрасте 13-14 лет были 11 (36,7%) девушек, 15-16 лет - 17 (56,7%), 17 лет - 2 (6,6%), а во 2-й группе в возрасте 13-14 лет были 14 (37,8%) девушек, 15-16 лет - 16 (43,2%), 17 лет - 4 (10,8%) девушки. В зависимости от степени тяжести дисменореи девушки были разделены на 3 группы: с дисменореей легкой, средней и тяжелой степени. Среди девушек 1-й группы первичная дисменорея легкой степени выявлена у 4 (13,3%), средней степени - у 15 (50%) и тяжелой степени - у 11 (36,7%), а во 2-й группе соответственно у 15 (40,5%), у 13 (35,1%), у 9 (24,3%). Таким образом, в группе девушек с первичной дисменореей и наличием признаков ДСТ превалировало число девушек с дисменореей средней и тяжелой степени, а среди девушек без признаков ДСТ большинство имели легкую и среднюю степени тяжести дисменореи.

Изучение рода деятельности показало, что в 1-й группе 8 (26,6%) девушек учились в институте, а во 2-й - 9 (24,3%) девушек; по отношению к контрольной группе ОР=1,5 (p<0,05). В 1-й группе превалировали девушки, занимающиеся в колледжах и лицеях, - 26 (86,6%), большинство из них были жительницами сельских местностей - 28 (93,3%), а во 2-й группе эти показатели составили соответственно 10 (27%) и 27 (72,9%) девушек; ОР был равен 3,01 (p<0,001). Материально-бытовые условия среди девушек 1-й группы у 7 (23,3%) были оценены, со слов больных, как удовлетворительные, у остальных 23 (76,6%) - как неудовлетворительные, во 2-й группе эти цифры составили соответственно 11 (29,7%) и 26 (70,2%); при этом ОР был равен 1,5 (p<0,001). Следовательно, риск развития ювенильной дисменореи у девушек - учащихся колледжей и лицеев, проживающих в сельской местности и с неудовлетворительными материально-бытовыми условиями при наличии признаков ДСТ выше, чем у девушек без признаков ДСТ, получающих высшее образование и живущих в удовлетворительных материально-бытовых условиях.

Средний возраст матерей при рождении детей находился в пределах 24-25 лет. Роды в возрасте старше 30 лет и позже среди матерей девушек 1-й группы, страдающих дисменореей, были у 9 (30%), а во 2-й группе – у 4 (10,8%); ОР составил 2,9 (p<0,001). Следовательно, риск развития ювенильной дисменореи был относительно выше у девочек, которые родились у матерей в возрасте старше 30 лет. Беременность у матерей в 1-й группе девушек осложнилась у 10 (33,3%) токсикозом в первой половине беременности, у 8 (26,6%) женщин - угрозой прерывания, у 5 (16,6%) - гестационной гипертензией, а во 2-й группе эти осложнения соответственно наблюдались у 7 (18,9%), 5 (13,5%) и 2 (5,4%) женщин. ОР в обеих группах по сравнению с контрольной составил при токсикозе в первой половине беременности - 20,00; при угрозе прерывания - 3,04; при гестационной гипертензии - 8,98.

Таким образом, указанные осложнения беременности являются факторами риска развития ювенильной дисменореи при рождении девочки.

При изучении соматического анамнеза девушек от их матерей выяснено, что в 1-й группе 19 (63,3%) девушек перенесли детские инфекции, 13 (43,3%) - ОРВИ, 16 (53,3%) - тонзиллит, 4 (13,3%) - ревматизм, 7 (23,3%) - заболевания желудочно-кишечного тракта, 6 (20%) - вирусный гепатит. Тонзиллэктомию перенесли 6 (20%) девушек, аппендэктомию - 2 (6,6%). Во 2-й группе 12 (37,4%) девушек перенесли детские инфекции, 7 (18,9%) - ОРВИ, 9 (24,3%) - тонзиллит, 2 (5,4%) - ревматизм, 5 (13,5%) - заболевания желудочно-кишечного тракта, 3 (8,1%) - вирусный гепатит. Тонзиллэктомию перенесли 3 (8,1%), аппендэктомию - 2 (5,4%) девушки. У 17 (56,6%) девушек 1-й группы отмечалась склонность к легкому образованию синяков, повышенная кровоточивость тканей при исключении системных заболеваний крови, что служило признаком ДСТ.

Анализ гинекологического анамнеза девушек с первичной дисменореей показал, что у 17 (56,6%) девушек 1-й группы болезненные менструации наблюдались, начиная с менархе, во 2-й группе таковые были у 12 (32,4%). В 1-й группе у 19 (63,3%) девушек тяжесть дисменореи со временем нарастала, т.е. дисменорея была декомпенсированной, у 7 (23,3%) девушек боль не исчезала даже при применении анальгетиков, в то время как во 2-й группе число девушек с такими проявлениями дисменореи соответственно было равно 9 (30%) и 4 (10,8%).

По результатам анализа карт обследования у 23 (76,6%) девушек 1-й группы отмечался дефицит массы тела, а во 2-й группе - у 13 (35,1%), по отношению к контрольной группе OP составил 9,11 (p<0,001). Следовательно, дефицит массы тела в 9 раз увеличивает риск развития первичной дисменореи у девушек.

Для разработки дифференцированного подхода к диагностике дисменореи у девочек 13-18 лет нами была использована проба с применением НПВП нимесулида. Быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений в первые 3 ч после приема нимесулида с сохранением положительного эффекта в последующие дни указывало на функциональный вариант дисменореи, так как при дальнейшем исследовании не удавалось выявить патологических изменений половых органов. В тех случаях, когда после приема первой таблетки препарата девушки указывали на закономерное уменьшение интенсивности боли, а при дальнейшем выполнении пробы отмечали сохранение болезненных ощущений до конца приема препарата, в ходе последующего клинического обследования были выявлены признаки воспалительного процесса во внутренних половых органах, что означало наличие у этих пациенток вторичной дисменореи. Отсутствие обезболивающего эффекта НПВП на всем протяжении выполнения пробы, в том числе после первой таблетки, а также исключение органических причин возникновения дисменореи (воспалительный процесс, эндометриоз, пороки развития гениталий) позволили предположить связь недостаточности или истощения системы регуляции выраженности боли у девушек с психологическими и эмоциональными отклонениями с возможным изменением состояния соединительной ткани. У данных пациенток проведено изучение содержания эстрадиола, прогестерона и магния в сыворотке крови и оксипролина в суточной моче во вторую фазу менструального цикла (см. таблицу).

В 1-й группе средний уровень оксипролина в суточной моче составил 47,96±15,37 мкг/мл, во 2-й группе - 19,17±2,0 мкг/мл. Следовательно, распад коллагена был более выражен у девушек с ювенильной дисменореей и признаками ДСТ. Следует отметить, что выраженность распада коллагена находилась в зависимости от степени тяжести дисменореи: чем выше степень тяжести дисменореи, тем выше был уровень оксипролина в моче. Проведенный анализ показал наличие высокого уровня свободного оксипролина, составившего 47,96±51,4 мкг/мл у всех пациенток с ДСТ (р<0,05). Нами выявлена прямая сильная корреляционная связь между показателями оксипролина и степенью тяжести дисменореи у девушек с наличием ДСТ (r=1,0).

Как видно из таблицы, в 1-й группе девушек отмечались гипопрогестеронемия и относительная гиперэстрогения, при этом уровень эстрадиола колебался от 0,018±0,003 до 0,015±0,002 нмоль/мл, а содержание прогестерона в сыворотке крови у девушек с тяжелой дисменореей составило в 1-й группе 0,09±0,02 нмоль/мл, а во 2-й - 0,10±0,02 нмоль/мл (p<0,05).

Обращало на себя внимание изменение содержания магния в сыворотке крови у девушек в 1-й группе. Выявлено уменьшение содержания магния в сыворотке крови до 0,4±0,1 мкг/мл (p<0,05), что особенно выражено в группе девушек, имеющих признаки ДСТ с дисменореей тяжелой степени, тогда как в контрольной группе содержание магния оставалось в пределах нормы - от 0,9±0,2 до 0,7±0,1 мкг/мл (p<0,05).

Недостаток магния ведет к изменению гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов, нарушению гормонального обмена, результатом которого является дисгормонемия [7]. Относительная гиперэстрогения приводит к секвестрации магниевых ионов из костной ткани и относительному дефициту его в крови. Синтез всех известных в настоящее время нейропептидов в головном мозге происходит при обязательном участии магния [1, 6, 7]. Этим можно объяснить наличие симптома боли при дисменорее, когда синтез опиоидных нейропептидов недостаточен для обеспечения снижения порога чувствительности боли при десквамации функционального слоя эндометрия.

Значительная оксипролинурия у пациенток 1-й группы с наличием признаков ДСТ указывает на увеличение скорости распада коллагена в организме. Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы, несомненно, приводит к болезненности менструаций, так как внутритазовая фасция и ее рецепторы постоянно реагируют на механические воздействия и обмен веществ, гормональную и неврологическую активность, что особенно проявляется во время маточных сокращений, связанных с менструацией [2]. У больных с ювенильной дисменореей, имеющих признаки ДСТ, определение оксипролина в суточной моче важно с точки зрения ранней диагностики повышенного распада коллагена. ДСТ играет определенную роль в патогенезе первичной дисменореи, a недооценка состояния соединительной ткани приводит к увеличению частоты рецидивов заболевания с последующим нарушением репродуктивной функции. Магний принимает участие в синтезе коллагена, а также входит в состав ферментов, участвующих в метаболизме гормонов [8].

1. Ювенильная дисменорея чаще развивается у девушек, матери которых во время беременности перенесли ранние токсикозы, гестационную гипертензию, угрозу преждевременных родов, или которые родились с малой массой тела или недоношенными, в детстве перенесли инфекции, росли и развивались в неблагоприятных материально-бытовых условиях.

2. Действие указанных факторов усугублял дефицит магния, отражаясь на состоянии соединительной ткани с формированием признаков ее дисплазии и изменением гормонального профиля.

3. Главной задачей дифференцированного подхода к диагностике ювенильной дисменореи являются выявление признаков ДСТ, чему может помочь определение оксипролина в суточной моче, а также восполнение дефицита различных компонентов, участвующих в процессе синтеза гормонов и коррекции состояния соединительной ткани, что, возможно, поможет в этиопатогенетическом подходе к лечению данной патологии.