В последние годы отмечается рост числа беременных, страдающих сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Так, по данным областного центра «Сахарный диабет и беременность», число беременных с этой формой СД за период с 1999 по 2012 г. увеличилось в 10 раз. Это обусловлено как значительным ростом числа больных СД 2-го типа в популяции, омоложением этого заболевания, расширением показаний к сохранению беременности у таких пациенток, так и характерным для современных женщин планированием беременности в позднем репродуктивном возрасте и использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Основной причиной развития СД 2-го типа является сниженная чувствительность периферических тканей (мышечной, жировой, печени) к действию эндогенного инсулина. Это явление носит название инсулинорезистентности. Такой тип СД обычно развивается у лиц с избыточной массой тела. Ожирение само по себе, независимо от беременности, вызывает состояние резистентности к инсулину, которое при наступлении беременности усугубляется. СД 2-го типа в зависимости от степени его выраженности вне беременности требует лечения диетой, пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином [2]. Пациентки с СД 2-го типа, как правило, имеют различную сопутствующую патологию: ожирение, артериальную гипертензию (АГ), метаболические нарушения, хронические микро- и макрососудистые осложнения СД (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, поражение сосудов сердца, мозга, периферических сосудов нижних конечностей и др.). АГ, особенно при сопутствующем поражении почек, при беременности может стать фоном для развития тяжелых форм гестоза [13].

У пациенток с СД 2-го типа часто имеет место запоздалая диагностика беременности, обусловленная отсутствием планирования беременности, поздним репродуктивным возрастом и нарушениями менструального цикла [6]. Не догадываясь о наступлении беременности, пациентки продолжают принимать пероральные сахароснижающие препараты или сенситайзеры к инсулину, гипотензивные и гиполипидемические препараты, имеющие потенциальный риск тератогенного и фетотоксического действия. Кроме того, при приеме пероральных сахаропонижающих препаратов при беременности практически никогда не достигаются целевые уровни гликемии.

Данные о риске возникновения врожденных пороков развития (ВПР) при приеме этих препаратов и перинатальной смертности разноречивы. В одном из исследований было показано, что метформин свободно проходит через плаценту [7]. In vivo у женщин, принимавших метформин в течение всей беременности (850 мг 2 раза в день у 15 женщин и 2000 мг/сут у 8 женщин), были исследованы образцы материнской и пуповинной крови. Оказалось, что плод подвергается влиянию тех же концентраций метформина, что и мать, или даже более высоких. Рост и психомоторное развитие рожденных детей оставались нормальным до 18 мес включительно. Риск возникновения ВПР или перинатальной смерти не превышал таковой у пациенток контрольной группы. В другом исследовании, в котором у 147 женщин гликемический контроль осуществляли с помощью производных сульфонилмочевины, не было обнаружено связи между возникновением ВПР и употреблением этих препаратов. По мнению большинства авторов, имеющиеся в настоящее время данные позволяют утверждать, что производные сульфонилмочевины и метформин при использовании в рекомендованных дозах, как указывали D. Towner и соавт. (1995), не являются тератогенными по отношению к человеку [7, 10, 11].

Причиной высокой частоты ВПР плода у женщин с СД, возможно, является длительная гипергликемия в ранние сроки беременности, поскольку уровень гликированного гемоглобина у матери независимым образом связан с врожденными аномалиями развития плода [6]. Однако для того, чтобы сделать соответствующие выводы, необходимы дополнительные многоцентровые исследования.

Течение СД при беременности характеризуется лабильностью, нестойкостью компенсации [6, 8]. Гипергликемия и связанные с ней метаболические нарушения приводят к развитию таких осложнений, как самопроизвольные аборты (35-70%), досрочное родоразрешение (25-60%), диабетическая фетопатия (44-83%) [4], внутриутробная гипоксия плода (37-76%), неонатальные гипогликемии (29%), респираторный дистресс-синдром и врожденные пороки развития у детей, нередко несовместимые с жизнью [3, 10]. У матерей с СД 2-го типа чаще отмечаются гестоз (60-70%), многоводие (70%), фетоплацентарная недостаточность (100%), инфекция мочевыводящих путей, развитие и прогрессирование сосудистых осложнений СД во время беременности [1, 4, 5, 14, 15].

В отечественной литературе практически нет работ, освещающих проблему беременности при СД 2-го типа. Поэтому данная статья призвана представить и обобщить наши наблюдения за течением беременности и ее исходом у этого контингента пациенток.

Ретроспективно было проанализировано течение беременности и перинатальные исходы у 54 женщин с СД 2-го типа, которые наблюдались и родоразрешались в центре «Сахарный диабет и беременность» при Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) в период с 2008 по 2012 г. У 53 женщин была одноплодная беременность и у 1 - многоплодная, спонтанно наступившая (дихориальная диамниотическая двойня).

Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование. Степень компенсации СД оценивалась эндокринологом МОНИИАГ (гликированный гемоглобин, показатели гликемии при лабораторном исследовании и по данным дневников самоконтроля). Диагностика фетоплацентарной недостаточности проводилась по данным радиоиммунологического анализа уровня плацентарных и плодовых гормонов в крови беременной и ультразвуковой фетометрии. Ультразвуковое исследование плода с допплерометрией кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса проводилось при помощи аппарата MEDISON V 20. Степень тяжести гестоза оценивали по шкале С. Goecke в модификации Г.М. Савельевой. Для оценки степени ожирения использовали индекс массы тела, рассчитанный по формуле Кетле.

Перинатальный исход оценивался по характеру течения раннего неонатального периода (экспертная оценка неонатолога). Удовлетворительный перинатальный исход квалифицировался как родоразрешение в срок, рождение здорового ребенка или ребенка с незначительными отклонениями в течении раннего неонатального периода, которому не требовалось перевода в другие лечебные учреждения, неудовлетворительный - досрочное родоразрешение, рождение ребенка в тяжелом состоянии, необходимость реанимационного лечения и длительной госпитализации.

Большинство беременных с СД 2-го типа имели отягощенный акушерский анамнез. У 8 (14,8%) ранее были роды крупными и гигантскими плодами (от 4000 до 5020 г), при этом родовая травма имела место в 2 (3,7%) случаях (дистоция плечиков, перелом плечевой кости в одном случае и акушерский плексит в другом). У 3 (5,5%) беременных в анамнезе были перинатальные потери (у 1 - антенатальная гибель в связи с врожденным пороком сердца у плода, у 2 - постнатальные, на 2-е сутки жизни в связи с перенесенным гипоксическим поражением ЦНС и нарастанием синдрома дыхательных расстройств и на 7-е сутки жизни (внутриутробная пневмония) и у 2 (3,7%) - преждевременные роды (у 1 - самопроизвольные роды в тазовом предлежании на 31-32-й неделе, у ребенка гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, внутрижелудочковое кровоизлияние III степени, реактивный менингит, синдром угнетения, перелом правой ключицы, в настоящее время наблюдается по месту жительства у невролога по поводу гидроцефалии, у другой - досрочное родоразрешение на 30-й неделе путем кесарева сечения по поводу сочетанного гестоза тяжелой степени на фоне АГ, ребенок массой 900 г при рождении в настоящее время является инвалидом детства), у 1 - прерывание беременности по медицинским показаниям на 14-й неделе в связи с множественными ВПР плода (давность СД на момент наступления беременности составила 2 года, течение заболевания субкомпенсированное, до 7 нед принимала сиофор, после выявления беременности назначена инсулинотерапия, данные об уровне гликемии и гликированного гемоглобина отсутствуют). Таким образом, у 8 (14,8%) пациенток в анамнезе имелись тяжелые перинатальные осложнения - либо перинатальные потери, либо инвалидизация детей.

Распределение беременных по возрасту представлено на рисунке,

Структура экстрагенитальных заболеваний представлена в табл. 1.

До наступления беременности течение СД у всех пациенток было суб- или декомпенсированным, о чем свидетельствует уровень гликированного гемоглобина в I триместре (от 6,5 до 8,8%). Большинство беременностей являлись незапланированными. Сроки взятия на учет в центре «Сахарный диабет и беременность» составили от 8 до 34 нед. Самое раннее обращение в сроки 8-12 нед имело место в основном у пациенток с большей длительностью СД 2-го типа и отягощенным акушерским анамнезом.

Сенситайзеры к инсулину: метформин, ингибитор фермента дипептидилпептидазы (галвус) и производные сульфонилмочевины (гликлазид) получала 41 (76%) женщина в ранние сроки беременности (примерно до 10 нед). У 6 (11,1%) женщин СД до наступления беременности был компенсирован диетой. В дальнейшем все они были переведены на инсулинотерапию; 5 (9,2%) женщин находились на инсулинотерапии до беременности. У 2 (3,7%) пациенток на протяжении всей беременности течение СД было компенсированным с помощью диеты, и в назначении инсулина они не нуждались. Суммарная суточная доза инсулина была достаточно вариабельна и колебалась от 10 до 130 ЕД/сут.

В I триместре беременности течение СД было компенсированным у 32 (59,3%) пациенток, субкомпенсированным - у 22 (40,7%). Во II триместре компенсация была у 30 (55,6%) женщин, субкомпенсация - у 18 (33,3%), декомпенсация - у 6 (11,1%). В III триместре в большинстве наблюдений - у 41 (75,9%) беременной удалось достичь компенсации СД, субкомпенсированное течение наблюдалось - у 11 (20,3%), декомпенсированное - у 2 (3,7%).

У 45 (83,3%) женщин течение беременности осложнилось угрозой прерывания, у 16 (29,6%) - угрозой преждевременных родов. Многоводие отмечалось в 10 (18,5%) наблюдениях, маловодие - в 4 (7,4%). Фетоплацентарная недостаточность имела место в 14 (25,4%) случаях, в 8 из них она была компенсированной, в 6 - декомпенсированной, что требовало проведения соответствующего лечения в акушерском стационаре.

Весьма частым осложнением при СД 2-го типа явился гестоз, который имел место у 20 (37%) женщин. Гестоз легкой степени развился у 12 женщин, средней степени - у 7, тяжелой степени - у 1. Присоединение гестоза при хронической АГ имело место у 12 (63,2% среди всех пациенток с АГ), в отсутствие АГ - у 8 (18,2%; p=0,01).

Динамика массы тела в течение беременности была различна. У 43 (79,6%) женщин имела место прибавка массы тела, которая составила от 2 до 22 кг. Масса тела без изменений оставалась у 3 (5,6%), потеря массы тела от 0,5 до 6 кг наблюдалась у 8 (14,8%).

Досрочное родоразрешение имело место у 6 (11,1%) пациенток, у остальных 48 роды были срочными. Во всех случаях досрочного родоразрешения было произведено кесарево сечение. Гестационный срок и показания к родоразрешению представлены в табл. 2,

Роды через естественные родовые пути произошли у 25 (46,3%) женщин. С целью подготовки организма к родам использовались спазмолитические и седативные препараты у 18 (60%), мифепристон - у 8 (29,6%), препидил-гель - у 4 (14,8%) по стандартным схемам. В 7,4% случаев подготовки лишь одним способом было не достаточно, и тогда приходилось сочетать различные препараты.

Дородовое излитие околоплодных вод имело место у 7 (12,9%) женщин, раннее - у 5 (9,2%), высокий боковой разрыв околоплодного пузыря - у 3 (5,5%). Амниотомия с целью родовозбуждения была выполнена в 14 случаях. Первичная слабость родовой деятельности наблюдалась в 5 (20%) случаях, вторичная - в 1 (4%), что потребовало проведения родостимуляции путем внутривенного капельного введения окситоцина. Эпизиотомия была осуществлена в 12 (48%) случаях, в основном в связи с угрозой разрыва ригидной промежности или разрыва по рубцу. Реже (25%) показанием к ее выполнению являлось укорочение второго периода родов с целью ограничения потуг. Материнский травматизм ограничился незначительными разрывами тканей родовых путей. В 6 (24%) случаях произошел разрыв промежности I степени или задней стенки влагалища, в 5 (20%) случаях - разрыв шейки матки I-II степени. В 1 случае во втором периоде родов была применена управляемая нормотония у роженицы с АГ.

У 5 женщин попытка самопроизвольных родов закончилась абдоминальным родоразрешением в экстренном порядке. В 1 случае роды пришлось завершить путем кесарева сечения в связи с выпадением петель пуповины; в 1 - в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, в 3 - в связи со слабостью родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции.

Кесарево сечение при доношенном сроке произведено у 23 (42,6%), из них в плановом порядке - у 18. Показаниями явились наличие несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, крупный плод, патология органов зрения.

Всего родились 55 детей. Оценка состояния по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила от 5 до 8 баллов, на 5-й минуте - от 7 до 9. Роды крупным плодом произошли у 9 (16,3%) женщин, диапазон массы тела плода от 4050 до 4570 г, с признаками диабетической фетопатии (ДФ) в 18 (32,7%) случаях. Чаще всего проявления ДФ были внешними, но у 2 новорожденных диагностированы диабетическая кардиопатия и гепатоспленомегалия. Рождение детей с задержкой внутриутробного роста и гипотрофией было в 8 случаях у матерей, страдающих сопутствующей хронической экстрагенитальной патологией, а также гестозом. Детей, родившихся в асфиксии, было 7,3%, с синдромом дыхательных расстройств - 10,9%, с признаками внутриутробной пневмонии - 9,1%, конъюгационной желтухи - 10,9%, морфофункциональной незрелости - 3,6%, геморрагического синдрома - 12,7%, отечного синдрома - 1,8%. Самой частой патологией новорожденных явились перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза и гипоксический синдром - по 20%. Отмечен 1 случай родового травматизма: перелом ключицы у ребенка при самопроизвольных родах, масса при рождении - 3360 г.

ВПР были выявлены у ребенка, родившегося у матери с длительностью течения СД 2 года и субкомпенсированным его течением во время беременности. До 7 нед беременная получала метформин. У ребенка выявлены дефект межжелудочковой перегородки размером 4×3 см и тазовая дистопия левой почки.

Неудовлетворительный перинатальный исход беременности имел место у 16 (30,9%) детей. При этом у беременных с хронической АГ он имел место в 4 (23,5%) случаях, с сочетанным гестозом на фоне хронической АГ - у 6 (35,3%), с гестозом - у 2 (11,8%), без гипертензивных осложнений - у 4 (29,4%; p=0,1).

Прежде всего обращает на себя внимание высокий процент неудовлетворительных перинатальных исходов как в анамнезе, так и данной беременности. Для оптимизации тактики ведения таких беременных с перинатальных позиций представляется целесообразным поиск факторов, позволяющих своевременно прогнозировать неудовлетворительный перинатальный исход, формировать группу высокого перинатального риска и осуществлять проведение лечебно-профилактических мероприятий. В частности, высокая частота неудовлетворительных перинатальных исходов при сочетанном гестозе на фоне АГ требует тщательного контроля за состоянием плода в III триместре.

Высокая частота такого осложнения беременности, как гестоз, особенно у пациенток с исходной АГ, по-видимому, связана с имеющейся у них инсулинрезистентностью, которая во время беременности приводит к развитию гестоза, а в дальнейшем - к сердечно-сосудистым осложнениям [9, 12]. По-видимому, такие пациентки нуждаются в систематической гипотензивной терапии, проводимой с ранних сроков беременности, и курсовом назначении препаратов, блокирующих основные звенья патогенеза гестоза (блокаторы фосфодиэстеразы, периферические вазодилататоры, прямые антикоагулянты, антиагреганты).

Необходимо отметить, что в нашем материале имел место высокий процент экстренных оперативных родоразрешений при попытке самопроизвольных родов - около 20%. Возможно, у таких пациенток следует расширять показания к абдоминальному родоразрешению или более взвешенно относиться к отбору для проведения самопроизвольных родов. Наши наблюдения не позволяют исключить тератогенное действие пероральных сахаропонижающих препаратов, поэтому пациентки с СД 2-го типа репродуктивного возраста, получающие такую терапию, должны быть поставлены в известность о возможном тератогенном эффекте этих препаратов и необходимости планирования беременности.

1. У женщин с СД 2-го типа течение беременности осложнилось гестозом в 37% случаев, многоводием - в 18,5%, фетоплацентарной недостаточностью - в 25,4%. Досрочное родоразрешение имело место у 11% пациенток в основном по показаниям у плода, абдоминальное родоразрешение составило 53,7%.

2. Неудовлетворительный перинатальный исход при СД 2-го типа отмечался в 30,9% наблюдений, диабетическая фетопатия - в 32,7% пациенток, роды крупным плодом - в 16,3%.

3. Таким образом, высокая частота осложнений беременности и неудовлетворительных перинатальных исходов при СД 2-го типа настоятельно диктует необходимость дальнейших исследований для оптимизации ведения таких беременных.