Высокая частота и тяжесть акушерских и перинатальных осложнений, а также полиэтиологичность заболеваний, в исходе которых развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), диктуют необходимость дифференцированного подхода к индивидуальной тактике ведения беременных с этой тяжелой патологией [6, 7, 31, 32, 37, 38, 42].
Основными факторами, определяющими акушерский исход и вероятность прогрессирования нефрологической патологии после родов, являются исходная функция почек и наличие артериальной гипертензии (АГ), независимо от характера нефрологической патологии [6, 7, 9, 24, 28]. Исключение составляют патологические изменения в почках при системной склеродермии, узелковом периартериите, системной красной волчанке (СКВ) с выраженной степенью активности, а также при тяжелых морфологических вариантах хронического гломерулонефрита (ХГН): фокально-сегментарном гломерулосклерозе и мезангиопролиферативном гломерулонефрите, при которых вследствие развития высокой АГ, беременность, как правило, завершается неблагоприятно как для матери, так и для плода [6, 22, 23, 31].
Исходная функция почек оценивается стадией хронической болезни почек (ХБП), начиная с III стадии ХБП (ХПБ, К/DOQI 2002), у пациентов уже имеется ХПН [32]. При III и IV стадиях ХБП ХПН является консервативно-курабельной. При V стадии ХБП требуется заместительная терапия, при этом ХПН является терминальной [21, 22, 33, 38, 39]. Стадии ХБП определяются скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) почек, однако многими акушерами предпринимаются попытки оценки функции почек, исходя из уровня креатинина в сыворотке крови, коррелирующего с показателями СКФ [7, 21, 29]. Многими исследователями-акушерами [6, 7, 28-30, 35, 36] одобрено распределение беременных с ХБП на основании показателей креатинина сыворотки крови на три категории:
- пациентки, имеющие нормальную функцию почек или легкое ее снижение (ХБП I-II стадия);
- пациентки со снижением функции почек средней степени (ХБП III стадии);
- пациентки с тяжелым нарушением функции почек (ХБП IV-V стадии).
Согласованности в пограничных уровнях креатинина сыворотки крови, относящих беременных к указанным выше категориям, к сожалению, не существует. Так, согласно исследованиям M. Lindheimer и A. Katz (1994), к пациенткам с легкими нарушениями функции почек следует относить беременных с уровнем креатинина в крови менее 1,4 мг/дл (124 мкмоль/л), однако, по мнению M. Fisher [29], уровни креатинина в сыворотке крови в этой группе должны быть еще ниже или составлять не более 1,3 мг/дл (115 мкмоль/л)[*].
Критерии, определяющие выделение пациенток в категорию с тяжелым нарушением функции почек, являются еще более дискуссионными. Так, согласно исследованиям M. Lindheimer и A. Katz (1994), пациентки с тяжелым нарушением функции почек имеют уровень креатинина в крови более 2,8 мг/дл (250 мкмоль/л), по данным M. Fisher [29], более 1,9 мг/дл (168 мкмоль/л).
Необходимость выделения таких категорий пациенток определяется оценкой рисков перинатальных неудач и прогрессирования нефрологической патологии после родов [29, 31]. Так, у пациенток с ХБП с нарушениями функции почек средней степени при ретроспективном анализе осложнения беременности выявлены в 47%, благополучный акушерский исход наблюдается в 90%, однако при присоединении осложнений беременности до 28 нед гестации благоприятный акушерский исход отмечен лишь у 59% пациенток [7]. После родоразрешения ухудшение почечной функции наблюдается у каждой четвертой женщины, а если присоединение гестоза было ранним, то ухудшение функции почек после родов выявляется в 71% случаев. У пациенток с ХБП и тяжелыми нарушениями функции почек беременность осложняется в 86% случаев, благополучный акушерский исход наблюдается в 47%. В случае присоединения осложнений беременности до 28 нед гестации вероятность благополучного акушерского исхода снижается до 8%, более чем у 50% пациенток отмечается ухудшение функции почек в послеродовом периоде [7].
Следовательно, одной из наиболее сложных задач для акушеров-гинекологов и нефрологов является ответ на вопрос о возможности планирования беременности у пациенток с ХПН или ее пролонгирования при имеющейся ХПН в случае установки ее факта. Согласно данным G. Piccoli [40], ХБП II-V степени впервые выявляют во время беременности в 17-20% случаев. Необходимо подчеркнуть, что постановка диагноза ХПН во время беременности иногда бывает непростой и требует от врачей определенного опыта работы и определенного уровня знаний об особенностях изменения гемодинамики и почечного кровотока в период гестации, меняющих нормы некоторых лабораторных показателей во время беременности, что затрудняет дифференциальную диагностику нормы и патологии [39]. Так, вследствие специфики изменений гемодинамики при беременности, увеличения СКФ и почечного кровотока нормальные значения СКФ в самые ранние сроки гестации (по сравнению с небеременными пациентками) повышаются, составляя 120-150 мл/мин, поэтому нормальный уровень креатинина в крови оказывается более низким, чем до беременности. Следовательно, показатели, считающиеся верхней границей нормы креатинина в крови для небеременных (80-96 мкмоль/л), и СКФ 60-100 мл/мин во время беременности могут свидетельствовать об имеющемся нарушении функции почек и начальных проявлениях ХПН, что требует обследования пациентки в условиях стационара [3, 6, 7].
Ниже приведены нормы некоторых лабораторных показателей для беременных [2, 14]:
- креатинин плазмы не более 90 мкмоль/л (0,09 ммоль/л, 1,0 мг/дл),
- СКФ не ниже 100 мл/мин (обычно 120-150 мл/мин),
- суточная протеинурия до 0,3 г/сут,
- мочевая кислота не более 0,27 ммоль/л,
- нижняя граница альбумина - 25 г/л,
- гематокрит не более 35-36%,
- гемоглобин (Hb) не менее 100 г/л.
В работах зарубежных исследователей нет единого мнения о величине максимальных уровней креатинина в сыворотке крови, допускающих пролонгирование беременности при ХПН. Так, D. Marshall (1994) не рекомендует вынашивание беременности при уровне креатинина в сыворотке крови более 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л). Другие авторы (M. Lindheimer и A. Katz, 1994) разрешают пролонгирование беременности при уровне креатинина сыворотки крови не более 2 мг/дл (177 мкмоль/л), обращая внимание на цифры диастолического давления крови (как критерия АГ), которые не должны превышать 90 мм рт. ст. По мнению Р. Шрайера [21], беременность при III стадии ХБП и выше нежелательна.
В России согласно приказу Минздравсоцразвития РФ №736 от 03.12.07 [12], в перечень медицинских показаний к искусственному прерыванию беременности входят следующие заболевания мочеполовой системы:
1) ХПН с уровнем креатинина в сыворотке крови более 200 мкмоль/л;
2) любая форма хронического гломерулонефрита (ХГН) с нарушением функции почек при уровне креатинина в сыворотке крови, превышающем 200 мкмоль/л;
3) любая форма ХГН с нефротическим синдромом (протеинурия 2,5 г/сут и более, АГ, гиперлипидемия, отеки) или АГ, адекватность лечения которой оценивается консилиумом;
4) туберкулез, пиелонефрит, гидронефроз, азотемия, АГ, наличие у пациенток единственной почки (врожденной или оставшейся после нефрэктомии).
Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 нед беременности должно проводиться в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной помощи женщине при обязательном наличии нефрологов.
Прерывание беременности по медицинским показаниям после 22 нед беременности должно проводиться только в условиях акушерского стационара, входящего в состав многопрофильной больницы с наличием в ней нефрологического отделения или нефрологических коек, где формируется комиссия в составе акушера-гинеколога, нефролога и главного врача больницы, которая на основании проведенного обследования и выносит заключение о наличии или отсутствии у пациентки показаний к прерыванию беременности в такие сроки.
В случае отказа пациентки от предложенного ей прерывания беременности комиссия оформляет документ информированности пациентки о состоянии ее здоровья и имеющихся у нее противопоказаниях к вынашиванию беременности, а также об ее отказе от прерывания беременности. Отказ заверяется подписями пациентки, членов комиссии и печатью медицинского учреждения и приобщается к медицинской документации.
Тактика ведения беременности при консервативно-курабельной стадии ХПН (ХПБ III-IV) включает ряд организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для вынашивания беременности, мониторинга и коррекции измененного гомеостаза, а также для лечения осложнений беременности. Вся эта деятельность осуществляется работой группы врачей в составе акушеров-гинекологов, нефрологов, врачей лабораторной и перинатальной диагностики. Очень важно, чтобы пациентка была их единомышленником и обладала такими качествами, как терпение и организованность, которые во время беременности ей крайне необходимы [27].
Оптимальным вариантом для данного контингента больных является планирование беременности, когда после обследования функции почек, сердечно-сосудистой, репродуктивной систем акушером-гинекологом и нефрологом с возможным привлечением других специалистов (ревматолога, эндокринолога, уролога, генетика) во время проведения прегравидарной подготовки разрабатывается комплекс лечебно-диагностических мероприятий, отвечающий на вопросы о целесообразности планирования беременности, возможных генетических рисках, необходимости проведения профилактики/лечения прогестероновой недостаточности, перехода с лекарственных препаратов категории С или D (в случае, если они употреблялись до беременности) на препараты категории В (классификация FDA), а также применения гепаринотерапии, определения алгоритма обследования во время прегравидарной подготовки и при беременности [22].
Кратность наблюдения и объем обследования зависят от стадии ХБП и наличия АГ и/или протеинурии. Согласно исследованиям M. Rashid, N. Rashid [41], беременные с ХБП III-IV стадий должны проходить мониторинг у акушера-гинеколога и нефролога 1 раз в 2 нед до 28 нед, а далее - еженедельно.
Основными лабораторными показателями при обследовании беременных с ХПН, требующими постоянного мониторинга, являются Hb, гематокрит, общий белок крови, альбумин крови, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), креатинин крови, СКФ, суточная протеинурия, артериальное давление (АД), количество тромбоцитов крови, липопротеиды низкой плотности, электролиты крови (натрий, калий), лейкоциты крови, определение бактериурии, прибавка массы тела. Указанные параметры определяются 1 раз в 2 нед до 32 нед гестации, далее - еженедельно. Необходимо также проведение раннего мониторинга состояния плода.
Основными задачами ведения беременности при ХПН являются следующие.
1. Своевременная диагностика и лечение ведущих клинических проявлений ХПН (водно-электролитных нарушений, метаболического ацидоза, анемии, остеодистрофии, азотемии, суточной протеинурии, АГ и т.д.).
2. Предупреждение и устранение причин, вызывающих ухудшение функций почек, продолжение нефропротективной терапии с применением лекарственных препаратов, разрешенных при беременности.
3. Своевременная диагностика и профилактика/лечение фетоплацентарной недостаточности (ФПН).
Ключевым решением первых двух задач является осуществление постоянного мониторинга гомеостаза беременной, функции почек, гемодинамики, массы тела, состояния фетоплацентарного комплекса, кратность и объем которого описаны ранее, а также своевременная коррекция выявленных изменений препаратами, разрешенными к употреблению во время беременности (классификация FDA) [22].
Согласно данным Н.А. Мухина и соавт. [13], консервативное лечение ведущих проявлений ХПН предусматривает следующие мероприятия:
1) соблюдение диеты и адекватный прием жидкости;
2) контроль за введением электролитов - натрия, кальция, калия, фосфора;
3) гипотензивную терапию;
4) лечение анемии;
5) лечение уремической остеодистрофии;
6) коррекцию ацидоза;
7) лечение инфекционных осложнений;
8) лечение основного заболевания, приведшего к уремии.
Диетотерапия - важнейший и обязательный компонент лечения больных с ХПН. Применение малобелковых диет, зарекомендовавших себя в нефрологической практике при ХПН, в процессе беременности неприемлемо, так как может привести к задержке или нарушению роста плода (Р. Шрайер, 2009). Беременным рекомендуется сохранять стандартное потребление белка, при этом большую часть должны составлять белки животного происхождения как наиболее полноценные по содержанию аминокислот.
Калорийность пищи не должна быть ниже 1200-2200 ккал/сут, пища должна содержать углеводы, жиры, белки. Пациентки могут без ограничения употреблять овощи, фрукты, соки, хлеб, каши, растительные масла, морепродукты. Полезно применение пищевых добавок - полиненасыщенных жирных кислот (в качестве профилактики атеросклеротических отложений вследствие дислипидемии) как замена терапии статинами, не разрешенными во время беременности.
Дефицит аминокислот восполняется назначением кетостерила (1 таблетка на 5 кг массы, обычная доза 4-8 таблеток 3 раза в сутки). В отсутствие нефротического синдрома и АГ пациентка должна принимать столько жидкости, сколько необходимо, чтобы поддерживать объем выделяемой мочи в пределах 2-2,5 л. Такой водный режим дает возможность предотвратить дегидратацию и в то же время выделиться адекватному количеству жидкости вследствие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Кроме того, высокий диурез уменьшает резорбцию метаболитов в канальцах, способствуя максимальному их выделению. Прием натрия больным без отечного синдрома и АГ ограничивать не следует, так как резкое и длительное ограничение поваренной соли ведет к дегидратации больных с ХПН, гиповолемии и ухудшению функции почек. При выраженных отеках и АГ потребление натрия должно составлять 3-5 г/сут, у больных с гломерулонефритом и 8-10 г у больных с пиелонефритом в стадии ХПН при наличии у них сольтеряющей почки и полиурии (норма содержания натрия в крови 131-152 ммоль/л).
При прогрессировании азотемии возможно использование диеты в сочетании с сорбентами. В качестве сорбентов чаще всего используют энтеродез по 5 г в 100 мл воды 3 раза в день через 2 ч после еды. Иногда применяют окисленный крахмал или крахмал в сочетании с углем, полифепан. Добавление сорбентов повышает выделение азота с калом, приводит к снижению концентрации мочевины в сыворотке крови без ограничения употребления белка.
Тактика ведения беременности при ХПН включает контроль и коррекцию водно-электролитных нарушений. При гипокальциемии (норма 2,15-2,65 ммоль/л) применяют 10% раствор кальция глюконата или хлорида по 50 мл/сут внутривенно, а также препараты кальция перорально. При умеренной гиперкалиемии (6-6,5 ммоль/л) (норма 3,50-5,10 ммоль/л) необходимо ограничить употребление продуктов, содержащих большое количество калия (курага, финики, грибы, шоколад, картофель, помидоры). Снижение уровня калия проводится путем внутривенного введения 500 мл 5% раствора глюкозы, при уровне калия более 7 ммоль/л к указанным средствам добавляется 20-30 мл 10% раствора глюконата кальция или 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Введение гидрокарбоната натрия показано при метаболическом ацидозе и не рекомендуется при нефротическом синдроме и выраженной АГ. Борьба с ацидозом также позволяет снизить гиперкалиемию. Вследствие дефекта канальцевой реабсорбции бикарбонатов и снижения канальцевой секреции катионов водорода и аммония у этих пациенток часто развивается гиперхлоремический ацидоз, который неблагоприятно влияет на течение ХПН, увеличивает костную патологию и ускоряет развитие гиперпаратиреоза. Необходимо поддерживать уровень бикарбонатов крови в пределах 20-22 мг-экв/л [14]. Согласно Р. Шрайер [21], уровень гидрокарбонатов крови должен быть не менее 22 мг-экв/л, для коррекции ацидоза применяют гидрокарбонат натрия (3-4 г/сут). Менее эффективен карбонат кальция, который назначают по 2 г 4-6 раз в день, при необходимости ограничения натрия (отеки, АГ), а также при выраженной гипокальциемии.
Большое внимание должно быть уделено профилактике/лечению уремической остеодистрофии. Почечная (уремическая) остеодистрофия у таких больных представлена фиброзным остеитом, остеомаляцией и динамической болезнью костной ткани, которые могут проявляться в различных сочетаниях. Гиперфосфатемия (результат падения СКФ) и снижение синтеза витамина D3 приводят к гипокальциемии, которая в свою очередь вызывает развитие вторичного гиперпаратиреоза. Высокий уровень паратгормона стимулирует выход кальция из костей и приводит к разнообразным формам почечной остеодистрофии [3, 9].
Лечение остеодистрофии должно быть направлено на поддержание концентрации кальция и фосфора на уровнях, близких к нормальным (Р. Шрайер, 2009 г.) (содержание фосфора в сыворотке крови в норме составляет 0,87-1,45 ммоль/л, а кальция - 2,15-2,65 ммоль/л) - подавление гиперактивности паращитовидных желез (снижение содержания паратгормона до уровня, превышающего верхнюю границу нормы в 2-3 раза).
Нормализация показателей кальция и фосфора достигается путем ограничения употребления продуктов с высоким содержанием фосфора, а также назначением лекарственных средств, связывающих фосфор в кишечнике - карбоната или ацетата кальция. Начиная с 0,5 г, доза карбоната кальция во время еды постепенно увеличивается до 4 г/сут. К лечению можно также присоединить активные метаболиты витамина D3 - кальцитриол в дозе 0,125-0,25 мкг/сут. По данным Р. Шрайера [21], его применение часто приводит к гиперкальциемии, поэтому при повышении концентрации кальция в крови выше верхней границы нормы дозировку препарата следует снизить.
Одной из основных причин развития анемии у пациенток с ХПН следует считать ослабление продукции эритропоэтина (ЭПО) в почках. Следует добиваться поддержания Hb на уровне 110-135 г/л [13, 21]. Лечение анемии при ХПН включает назначение препаратов: ЭПО человека, железа, фолиевой кислоты и витамина В12 [5, 8, 10]. В настоящее время признано, что ЭПО должен назначаться пациенткам с ХПН, имеющим уровень Hb менее 110 г/л (гематокрит <30%). Более распространен подкожный способ введения ЭПО, требующий применения меньших кумулятивных и поддерживающих доз. При ХПН ЭПО вводят подкожно в дозе 30-60 ед/кг массы тела в неделю или 50-100 ед/кг в неделю, достигая желаемого уровня Hb в течение 6-8 нед. В поддерживающий период дозу ЭПО уменьшают на 20-30% [10, 13, 14, 21]. При дефиците железа необходимо добавить к лечению препараты железа, введение которых лучше начинать внутривенно, а также прием фолиевой кислоты в дозе 4 мг/сут. При приеме внутрь более эффективны препараты трехвалентного железа (мальтофер), которые следует продолжать и без лечения ЭПО. Из осложнений лечения ЭПО следует отметить присоединение или нарастание АГ, поэтому в период лечения следует усилить контроль АД и антигипертензивную терапию, а также делать основной упор на введение ЭПО в раннем послеродовом периоде.
Согласно исследованиям Н.А. Мухина [14], у пациенток с ХПН АД следует поддерживать на уровне 130/80 мм рт.ст., а для больных с протеинурией более 1 г/сут - на уровне 125/75 мм рт.ст. Наиболее угрожаемые по присоединению/усугублению АГ - пациентки с ХГН, аутосомно-доминантной поликистозной болезнью (АДПБ), диабетической нефропатией (ДН), а также при наличии АГ до беременности [21]. Пациенткам с хорошо контролируемым уровнем АД и ХБП I-II стадий беременность не противопоказана, но даже они нуждаются в тщательном наблюдении и должны быть предупреждены, что может возникнуть необходимость прерывания беременности в случае ухудшения функции почек или развития неконтролируемой АГ [7]. Пациентки с ХПН требуют суточного мониторирования АД для выбора адекватной гипотензивной терапии с учетом варианта суточной кривой АД (тахисистолический, брадидиастолический, систолодиастолический варианты суточных кривых АД).
При тахисистолическом варианте суточной кривой АД необходимо применение β-адреноблокаторов [4]. При систолодиастолическом варианте суточной кривой АД целесообразно применение препаратов центрального действия, антагонистов ионов кальция, β-адреноблокаторов; при брадидиастолическом варианте суточной кривой АД - антагонистов кальция, селективных адреноблокаторов, препаратов центрального действия. При этом варианте суточной кривой АД чаще всего выявляется резистентность к гипотензивной терапии.
Лечение АГ во время беременности включает адренергические средства, не снижающие почечного кровотока (метилдопа по 250 мг 2-3 раза в сутки), β-адреноблокаторы (атенолол 25 мг 2 раза в сутки, при ХБП IV-V стадии доза снижается в 2 раза). Указанные средства можно комбинировать между собой, действуя на различные патогенетические звенья АГ. Доза метилдопы в связи с замедленным его выведением при ХПН должна быть уменьшена в 1,5-2 раза. Могут быть также использованы антагонисты кальция, не вызывающие задержку воды и снижение почечного кровотока (нифедипин 10 мг 2 раза в день, амлодипин 2,5-5 мг 2 раза в день) [22, 23].
Существенную роль в ухудшении функции почек у пациенток с ХПН играет присоединение гестоза во второй половине беременности [26]. Симптомами присоединения гестоза у беременных с ХБП могут являться:
- повышение систолического АД более 130 мм рт.ст. или диастолического АД более 90 мм рт.ст. в сочетании с показателями суточной протеинурии более 0,3 г/сут в отсутствие подобных признаков до 20 нед гестации;
- прогрессивное увеличение показателей АД и протеинурии с отсутствием эффекта от гипотензивной терапии;
- признаки HELLP- или ДВС-синдромов [6, 25].
Лабораторными показателями, характеризующими вероятность присоединения гестоза, являются увеличение печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, ЩФ), резкое увеличение концентрации мочевой кислоты, снижение тромбоцитов крови, нарушение свертывания крови, признаки ДВС-синдрома или HELLP-синдрома, резкое или прогрессивное увеличение протеинурии и АГ, выраженное прогрессирующее снижение СКФ [6].
Согласно данным K. Edipidis [27], присоединение гестоза наблюдается у 5,8% беременных со снижением функции почек средней степени тяжести (креатинин крови 163,3-220,7 мкмоль/л), между тем 62% из них имеют исходную АГ до беременности. Преждевременное родоразрешение имеет место среди таких пациенток в 30% случаев, анте-, интранатальная гибель плода регистрируется в 22%, синдром задержки развития плода - в 35% случаев.
При лечении гестоза основная роль отводится магния сульфату. Его необходимо вводить с осторожностью, под контролем его уровня в крови (норма 0,65-1,05 ммоль/л) во избежание передозировки. При ХПН допустимая суточная доза сухого вещества должна быть снижена как минимум в 2 раза, что составляет не более 20 г/сут.
Беременность у пациенток с ХПН часто осложняется присоединением/обострением инфекции мочевыводящих путей (ИМП), клиническая картина которых, как правило, мало выражена. Симптомами возможной ИМП у беременных с ХПН могут быть:
- внезапное падение СКФ;
- клинические проявления угрозы прерывания беременности;
- повышение уровня креатинина в сыворотке крови;
- присоединение/усугубление АГ;
- декомпенсация сахарного диабета в случае его наличия [20].
Наиболее угрожаемые на развитие ИМП пациентки с ХБП и вторичными хроническими пиелонефритами, ДН, АДПБ, мочекаменной болезнью (МКБ), почечным аллотрансплантатом, а также пациентки, находящиеся на терапии глюкокортикоидами и прогестероном. Всех беременных женщин с ХПН необходимо обследовать для выявления бактериурии 1 раз в 2 нед, что дает возможность ранней ее выявляемости и назначения этиотропной (с учетом чувствительности) антибактериальной терапии [13, 20, 21].
При проведении антибактериальной терапии следует помнить о нефротоксичности ряда антибактериальных препаратов и изменениях фармакодинамики в результате нарушения функций почек. Наиболее нефротоксичными яляются аминогликозиды (гентамицин, неомицин, тобрамицин) и цепорин, относящийся к группе цефалоспоринов первого поколения, назначение которых у данного контингента больных противопоказано [13].
Как правило, наименее нефротоксичны макролиды (эритромицин, азитромицин), оксациллин, метициллин. Эти антибиотики при ХПН можно применять в обычных дозах даже с последующей супрессивной антибактериальной терапией до родоразрешения. Для противомикробной терапии инфекций нижних отделов мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия и цистит) при чувствительности к ним традиционно применяются: амоксициллина клавуланат 625 мг 3-4 раза в сутки; цефуроксима аксетил 250-500 мг 2 раза в сутки; цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки; монурал 3 г 1 раз в сутки [16].
Длительность терапии у пациенток с ХБП составляет 7 дней, монурал назначается однократно.
При инфекции верхних мочевыводящих путей у беременных с ХПН следует понимать необходимость неукоснительного соблюдения каждой представленной ниже позиции:
- только стационарное лечение на фоне клинического исследования функции почек;
- восстановление уродинамики;
- начало лечения антибиотиками (только парентерально) на фоне предшествующей инфузионной терапии с учетом чувствительности выявленного инфекционного агента и срока гестации;
- профилактика, лечение фетоплацентарной недостаточности.
Антибиотиками выбора для терапии пиелонефрита являются [10, 13, 16, 21]:
- амоксициллина клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки внутривенно;
- цефуроксим 750-1500 мг внутривенно или внутримышечно 3 раза в сутки;
- цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки или 2 г 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно;
- цефтазидим 1 г 3 раза в сутки или 2 г 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно.
Однако у пациенток с ХПН вследствие измененной резистентности возбудителей ИМП, если не имеется ургентной ситуации, эмпирическое назначение антибиотиков лучше не применять. В течение всей беременности им необходим контроль за посевами мочи с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам 1 раз в 2 нед, что дает возможность ранней диагностики и этиотропной (с учетом чувствительности) антибактериальной терапии. Исключением из этого является назначение антимикробной терапии без определения чувствительности при ургентных состояниях с явлениями интоксикации. В этих случаях антибиотиками выбора являются цефтибутен и пинемы [17, 18].
Патогенетическая терапия у беременных с ХПН проводится при:
- системных заболеваниях и их обострениях;
- обострении хронического гломерулонефрита;
- обострении хронического пиелонефрита или выявлении других инфекций мочевыводящих путей;
- обструкции мочевыводящих путей, требующей оперативного вмешательства для восстановления нарушений уродинамики.
Методами восстановления нарушений уродинамики являются позиционная гимнастика, катетеризация мочеточника, внутреннее дренирование мочевыводящих путей (стент-катетер), чрескожная пункционная нефростомия, а при гнойных поражениях почки - открытая операция (декапсуляция почки, санация очагов гнойной деструкции с нефростомией) [16].
Предупреждение и устранение причин, вызывающих ухудшение функции почек во время беременности, заключается прежде всего в запрете или ограничении лекарственных препаратов, оказывающих нефротоксическое действие. Помимо антибиотиков группы аминогликозидов и цепорина, нефротоксическое действие оказывают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), которые акушерами применяются с целью обезболивания. Следует исключить при лечении или применять крайне осторожно производные пропионовой кислоты, оксикамы, производные уксусной кислоты, бутазоны. Нефротоксическое действие оказывают также средства, способствующие увеличению агрегационных свойств крови (аминокапроновая кислота, транексамовая кислота), которые акушерами могут быть использованы для профилактики кровотечения, во время кесарева сечения или при пограничной кровопотере [13].
За последние десятилетия значительно расширились возможности уменьшения прогрессирования ХПН путем проведения нефропротективной терапии. Однако классическая нефропротекторная терапия, включающая статины и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, во время гестации вследствие их тератогенности не применяется. При беременности применяется терапия, влияющая на замедление темпов болезни почек, эффекты которой реализуются через воздействие на общие для ХПН компоненты патогенеза: нормализацию АД; лечение анемии; борьбу с инфекциями мочевыводящих путей и улучшение микроциркуляции почечной ткани во время беременности (допускается применение разрешенных во время беременности антикоагулянтов - гепарина, фраксипарина) и антиагрегантов - дипиридамола [13].
Гепарин в нефрологической практике используют не только в связи с его способностью подавлять процессы внутрисосудистой (в том числе внутриклубочковой) коагуляции крови; он оказывает диуретическое, натрийуретическое, гипотензивное, а также антигиперлипидемическое действие. Кроме того, гепарин уменьшает протеинурию, снижает пролиферацию мезангиальных клеток. Гепарин вводится по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно, фраксипарин - 0,3 мл 1-2 раза в сутки подкожно. Дипиридамол был предложен для лечения нефрологических больных с учетом его антиагрегантного, антитромбоцитарного действия. В дальнейшем была показана способность дипиридамола умеренно снижать протеинурию и гематурию, а также уменьшать темпы прогрессирования поражения почек. В последние годы изучают новые нефропротективные свойства дипиридамола, в том числе его антиоксидантное действие. В нефрологической практике рекомендуют назначать препарат в больших дозах - по 225-400 и даже 600 мг/сут. Однако из-за возможных головных болей следует начинать лечение с небольшой дозы, постепенно увеличивая ее (по 25 мг/сут через каждые 3-4 дня).
Лечение ФПН должно учитывать этиологические факторы ХПН и включать:
- коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, связанных с заболеваниями матери, что обсуждалось в предыдущих разделах статьи;
- воздействие на патологические изменения маточно-плацентарного кровообращения [19].
При ФПН и повышенной сократительной активности матки во II половине беременности следует включать спазмолитики и β-адреномиметики, которые вызывают увеличение потока крови через ткани и органы, повышение перфузионного давления и снижение сопротивления сосудов. Применение β-адреномиметиков в минимальных дозах (до 10-15 мкг/сут) позволяет нормализовать плацентарный кровоток, повысить насыщение тканей кислородом, ликвидировать ацидоз и нормализовать биохимические параметры. Из группы β-адреномиметиков наиболее широко используемым на данный момент в России является гинипрал, благодаря способности достижения устойчивой релаксации матки и повышения кровотока в сосудах плаценты.
Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови при ФПН назначаются антиагреганты и антикоагулянты. Возможна комбинация ацетилсалициловой кислоты (100 мг/сут) с дипиридамолом (75-100 мг/сут). Ксантинол никотинат назначают по 0,5 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение 2 нед. Препарат улучшает состояние микроциркуляции, оксигенацию и питание тканей, снижает периферическое сосудистое сопротивление, уменьшает агрегацию тромбоцитов. При выраженных признаках структурной и хронометрической коагуляции, гиперфибриногенемии, хронической форме ДВС и эндотелиально-тромбоцитарной гиперактивности препаратами выбора являются антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), которые назначают с учетом анализа гемостазиограммы, начиная с этапа прегравидарной подготовки.
Учитывая роль сосудистого фактора в формировании ФПН, в качестве ангиопротектора в последние годы применяется диосмин по 1 таблетке в сутки (600 мг). Диосмин улучшает дренажную функцию межворсинчатого пространства, устраняет реологические нарушения, улучшает состояние плацентарного и плодового кровотоков.
В комплексную терапию ФПН необходимо включать препараты, способствующие стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран (комплексный препарат, содержащий необходимые фосфолипиды с витаминами, депротеинизированный экстракт из крови телят, экстракт листьев артишока).
Следующие направления фармакотерапии ФПН связаны с улучшением снабжения плода кислородом и энергетическими веществами и с поддержанием метаболического и биохимического равновесия в системе. Одним из хорошо изученных антиоксидантов является депротеинизированный экстракт из крови телят, основа фармакологического действия которого заключается во влиянии на процессы внутриклеточного метаболизма, улучшении транспорта глюкозы и поглощении кислорода в тканях. К этой же группе относятся растворы аминокислот. Длительность лечения аминокислотами зависит от степени выраженности страдания плода и выраженности нефротического синдрома, наличие которого, следовательно, и высокая потеря белка у пациенток с ХБП обусловливают их назначение. Применяют также активаторы кровообращения и метаболизма, к которым относится комбинированный препарат, содержащий гексобендин, этамиван и этофиллин, а также их сочетание по следующей схеме: вышеуказанный комбинированный препарат по 2 мл в 250 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно (16-20 капель в 1 мин) №5 через день; депротеинизированный экстракт из крови телят 400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно через день №5, с пе?