Среди всех причин пропусков академических занятий и уроков физкультуры в учебных заведениях у девочек и девушек дисменорея и предменструальный синдром (ПМС) занимают 1-е место [3, 8, 13]. Предменструальные дисфорические расстройства (ПМДР) также приводят к ограничению социальной, академической и физической активности молодых женщин [2, 11, 12, 16]. Однако в настоящее время недостаточно сведений относительно распространенности этих расстройств и их клинических особенностей у студенток-медиков, испытывающих в процессе обучения чрезвычайно большие эмоциональные и умственные нагрузки.

Цель исследования - изучение распространенности, клинических проявлений, влияния на академическую активность предменструальных нарушений у девушек-студенток в процессе их обучения в вузе, оценка эффективности лечебных мероприятий.

Общая распространенность и клинические признаки ПМС и ПМДР оценены на основе анонимного интервьюирования 766 студенток 1-6-го курсов Читинской медицинской академии по специально составленной анкете-вопроснику, включающей критерии ПМС Американского общества акушеров-гинекологов (ACOG) [1], критерии ПМДР Американской ассоциации психиатров (АРА) [2]. Обследуемая группа была сформирована методом сплошного отбора. Условиями включения в исследование было добровольное согласие респонденток на участие в опросе.

Согласно критериям ACOG [1], диагноз ПМС ставится на основании выявления одного или более физических (головная боль, нагрубание молочных желез, вздутие живота, периферические отеки) или психоэмоциональных (депрессия, злость, раздражительность, тревога, чувство неуверенности, снижение социальной адаптации) симптомов, которые повторяются в 2 циклах проспективного наблюдения, становятся легче через 4 дня после менструации и полностью исчезают к 13-му дню цикла, манифестируются при отсутствии приема и отмены лекарств, гормонов, алкоголя. При этом у женщин бывает объективно нарушена работоспособность и социальная адаптация [1].

Степени тяжести ПМС ранжировали по следующим признакам:

а) легкая - не оказывает влияния на личную/социальную и профессиональную жизнь;

б) умеренная - нарушает личную/социальную и профессиональную жизнь, но сохраняется социальная и профессиональная активность, хотя не в полной мере;

в) тяжелая - полностью утрачивается личное/социальное/профессиональное взаимодействие с окружающей средой (уход из общественной и профессиональной деятельности, резистентность к лечению).

Критерии ПМДР [2] включают пять и более симптомов, в том числе хотя бы 1 основной*, наблюдаемых в течение последнего года в большинстве менструальных циклов исключительно в лютеиновую фазу:

- раздражительность^[*],

- эмоциональная нестабильность*,

- депрессивное настроение*,

- беспокойство*,

- снижение интересов,

- затруднение концентрации внимания,

- слабость,

- изменение аппетита,

- изменение сна,

- нарушение контроля,

- другие симптомы.

Оценка межгрупповых различий по количественным нормально распределенным показателям проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента, для сравнения групп по качественным бинарным признакам использовали критерий χ², двусторонний точный метод Фишера. Значения считали статистически достоверными при р≤0,05, при величине χ²>3,84 (программное обеспечение Statistica 6.0).

Студенткам с тяжелой и среднетяжелой формами ПМС назначали мастодинон по 30 капель 2 раза в день в течение 3 мес.

При анкетном опросе наличие симптомов ПМС отметили 21,3% студенток, ПМДР - 10,6%. По степени тяжести клинических проявлений ПМС оценен как легкой степени в 54,0% случаев, средней степени - в 41,1%, тяжелой степени - в 4,9%.

Показатель распространенности ПМС прогрессивно возрастал в процессе обучения в вузе: наименьшей его величина была на 1-м курсе - 4,4%, на 2-м курсе отмечен его максимальный прирост - в 2,4 раза, т.е. до 10,7%. В последующем доля студенток с ПМС от курса к курсу постепенно увеличивалась, достигнув на 6-м курсе 16,5% (рис. 1).

Анализ распространенности различных клинических форм ПМС выявил, что у студенток 1-го и 2-го курсов симптомы отечной формы (мастодиния, прибавка массы тела, вздутие живота) наблюдали у 2,3 и 5,5% соответственно. У первокурсниц цефалгическую и нейропсихическую формы ПМС регистрировали в 2 раза реже, чем отечную; на 2-м курсе соответственно - в 1,6 раза (цефалгическая) и в 2,6 раза (нейропсихическая) (рис. 2).

Симптомы ПМДР реже выявлялись у студенток младших курсов: данный показатель на 1-м курсе не превышал 5,1%. На старших курсах обучения их распространенность резко возрастала, достигнув на 6-м курсе 20,2% (рис. 3).

Исследование показало, что предменструальные расстройства существенно ограничивали социальную активность студенток: пропускали академические занятия 24,3% студенток с ПМС и 36,5% - с ПМДР. Следует отметить, что предменструальные нарушения большинство девушек не считали заболеванием и поэтому практически не прибегали к медицинской помощи: только 26,9% студенток с ПМС и 18,7% - с ПМДР обращались к врачу по поводу своего состояния.

Таким образом, в соответствии с полученными нами результатами, распространенность ПМС у студенток-медиков составляет 21,3%. В иностранной литературе приводятся сведения о еще более широкой распространенности ПМС у студенток [5]. Так, по данным G. Pinar и соавт. [13], среди гинекологических заболеваний у студенток-медиков на долю ПМС приходится 72,1%.

Наиболее интенсивные темпы прироста ПМС отмечаются на 2-м курсе, что, вероятно, обусловлено стрессовой ситуацией при дополнительной нагрузке в связи с окончанием школы, поступлением в учебные заведения, повышенными умственными и нервно-психическими нагрузками, которые испытывают студентки в процессе обучения [8, 13, 15]. Зарубежные авторы [13, 15] также отмечают низкую приверженность студенток к лечению ПМС и дисменореи и большую распространенность самолечения симптоматическими средствами.

Согласно сведениям доказательной медицины, в лечении циклической масталгии/мастодинии обосновано назначение препаратов, содержащих витекс священный (Vitex agnus castus, прутняк обыкновенный). Исследователи H. Jarry и соавт. (1991), M. Halaska и соавт. [7], R. Schellenberg [14], C. Jarvis и соавт. [9] показали клиническую эффективность витекса священного при циклической мастодинии в рандомизированных двойных плацебо-контролируемых исследованиях. D. Berger и соавт. [4], E. Loch и соавт. [10] дана высокая оценка эффективности экстракта витекса священного у пациенток с предменструальным синдромом в когортных исследованиях.

Экстракт витекса священного вызывает следующие фармакологические эффекты: оказывает допаминергическое действие, нормализует повышенный уровень пролактина и устраняет дисбаланс половых гормонов.

Нами проведена проспективная оценка динамики клинических проявлений ПМС у 48 студенток с тяжелой (36) и среднетяжелой (12) формами заболевания при использовании препарата, содержащего Vitex agnus castus, - мастодинона (Бионорика, Германия) по 30 капель 2 раза в день в течение 3 мес. На фоне приема мастодинона наиболее выраженная положительная динамика отмечена в отношении регресса симптомов мастодинии, головной боли, отечности лица и рук. Так, уже через 1 мес от начала приема препарата частота мастодинии снизилась в 2 раза (р=0,018); через 2 мес - еще в 3 раза среди девушек с сохранившейся масталгией (р=0,009), а через 3 мес не была зарегистрирована ни в одном случае (рис. 4).

Симптомы цефалгии регрессировали с меньшей скоростью, однако уже ко 2-му месяцу приема мастодинона они достигали статистически значимых уровней различия (р=0,0444 и р=0,0007 для пациенток с тяжелой и среднетяжелой степенью ПМС). Наилучшие показатели в отношении купирования симптомов отечного синдрома достигнуты ко 2-му месяцу лечения, далее этот показатель оставался неизменным.

Менее выраженная положительная динамика отмечена в отношении других симптомов. Нами не выявлено статистически значимых отличий в отношении регресса болезненных менструаций и эмоциональных расстройств.

На фоне приема мастодинона существенно повысилась академическая активность студенток. Так, до лечения при клинических проявлениях ПМС только ¹/₃ студенток обследуемой группы посещали лекции, и каждая шестая - уроки физкультуры. Уже через 1 мес от начала приема препарата посещаемость лекций выросла в 1,8 раза, а через 3 мес - в 2,5 раза. Отчетливая положительная тенденция отмечена в отношении спортивной активности студенток: через 3 мес от начала приема препарата посещаемость уроков физкультуры выросла в 3 раза (рис. 5).

О высокой эффективности мастодинона при лечении циклической мастодинии/масталгии сообщают многочисленные исследователи [4, 7, 9, 10, 14]. M. Zamani и соавт. [16] приводят сведения, полученные при рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, о высокой эффективности (р<0,0001) раствора Vitex agnus castus в купировании таких проявлений ПМС, как головная боль, агрессия, гнев, депрессия, прибавка массы тела у пациенток с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Мы получили результаты о менее выраженном регрессе указанных симптомов, поскольку в наше исследование были включены девушки с тяжелой (66,7%) и среднетяжелой (33,3%) формами ПМС. Исследователи L. Ma и соавт. [11] отметили уменьшение частоты психоэмоциональных расстройств и синдрома задержки жидкости при среднетяжелом и тяжелом течении ПМС у женщин, получавших препарат витекса священного по сравнению с плацебо [12]. Данный факт, на наш взгляд, объясняется качественным отличием обследованных групп пациенток: в исследование китайских авторов не были включены студентки, испытывающие в процессе обучения большие эмоциональные и нервно-психические нагрузки.

Большинство современных ученых [6] признают высокую клиническую эффективность и безопасность фитотерапии ПМС.

В последние годы появились публикации, посвященные изучению влияния витекса священного на клинические проявления ПМДР. Так, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [11], проведенном в Китае в 2010 г., установлено, что раствор, приготовленный на основе этого растения, эффективно купирует психоэмоциональные расстройства и бессонницу у женщин с проявлениями ПМС средней и тяжелой степени. Однако психиатры и неврологи считают, что для лечения пациенток с ПМДР в качестве препаратов первой линии необходимо назначать антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Для симптоматического лечения ПМС/ПМДР могут использоваться транквилизаторы, спиронолактон и нестероидные противовоспалительные средства. Если указанные средства оказываются неэффективными, альтернативным подходом является гормональная терапия, направленная на подавление овуляции [9].

1. ПМС и ПМДР достаточно широко распространены у студенток (соответственно 21,3 и 10,6%) и существенно снижают их академическую активность.

2. У студенток с предменструальными нарушениями выявлена низкая обращаемость за медицинской помощью: 73,1% девушек с ПМС и 81,3% - с ПМДР не прибегали к помощи врача.

3. В процессе обучения в вузе снижается частота отечной формы ПМС и увеличивается распространенность цефалгической формы и ПМДР.

4. Применение мастодинона у студенток с тяжелым течением ПМС способствует регрессу таких симптомов, как мастодиния, головная боль и задержка жидкости, и повышает академическую активность.

Авторы выражают благодарность студенткам Читинской государственной медицинской академии за добровольное участие в интервьюировании и исследовании; клиническим ординаторам и интернам кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Читинской государственной медицинской академии: Наджаф-Заде А.С., Свистуновой А.В., Тугариновой А.М., Сукневой Д.Е., Полуянову С.А., Байрамовой У.Г., Домошонкиной А.В., Малхановой С.В., Маркову Е.А., Петровой А.А., Сажину Д.С., Скворцовой У.А., Скуковской К.А., Эшатовой Н.Н. - за помощь в обработке сведений анкет.