Прерывание беременности в сроки 22-27 нед влечет за собой ряд актуальных проблем: нечеткость статистического учета очень ранних преждевременных родов, неоднозначное отношение врачей к выхаживанию плодов с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при сомнительной результативности в отношении их здоровья, неудовлетворительная материально-техническая база в отдельных регионах, неподготовленность медицинских кадров для выхаживания глубоконедоношенных плодов [3]. Высокая стоимость выхаживания недоношенных детей не подвергается сомнению [1, 10].

Антенатальное инфицирование является одной из основных причин спонтанных родов во II триместре и тяжелых последствий для здоровья женщины и новорожденного. Грозным осложнением при очень ранних преждевременных родах (ОРПР) является хориоамнионит с развитием синдрома системного воспалительного ответа и септических осложнений, удельный вес которых достигает 0,9-10,5%. Развитию хориоамнионита во II триместре способствует незавершенность механизмов защиты фетоплацентарной системы от инфекционного поражения [4, 5, 9]. До настоящего времени не существует единого подхода к ведению беременности при излитии околоплодных вод и хориоамнионите во II триместре [3, 5, 6]. Тяжелые последствия для здоровья матери и новорожденного делают актуальной проблему акушерской тактики в сроки 22-27 нед [1, 3, 5, 7]. Оптимизация ведения беременности при излитии околоплодных вод предполагает снижение частоты осложнений и улучшение перинатальных исходов.

Цель исследования - выяснение особенностей течения беременности и исходов родов при ЭНМТ плода, оптимизация акушерской тактики.

Проспективно проведен анализ течения 64 ОРПР в сроки гестации 22-27 нед в 2009-2010 гг. Данный контингент рожениц с ЭНМТ плода составил основную группу. Результаты наблюдений в этой группе сопоставлялись с данными группы сравнения (63 беременные, поступившие с угрозой прерывания в сроки 22-27 нед, у которых сохраняющая беременность терапия была успешной) и контрольной группы (62 беременных, поступивших в роддом для обследования перед направлением на санаторно-курортное лечение). Все полученные результаты наблюдения и обследования заносились в специально разработанную тематическую карту.

Возраст женщин с ОРПР колебался от 14 до 45 лет. Первородящих женщин в основной группе было больше, чем в контрольной (62,5 и 45,2% соответственно); в то же время их число практически не отличалось от такового в группе сравнения (60,3%). При этом среди первородящих основной группы 29,7% составили первобеременные и 32,8% - повторнобеременные (в анамнезе у повторнобеременных первородящих имели место медицинские и самопроизвольные аборты, амниоцентезы). Осложнения гестации являются факторами риска ОРПР [6, 8, 10]. Угроза прерывания в течение данной беременности (табл. 1)

Каждая пятая беременная основной группы имела проявления гестоза: отечный вариант - у 12,7% обследованных, классические симптомы (триада) гестоза - у 6,3%, тогда как в группе сравнения эти показатели составили 3,2 и 1,6%; в контрольной группе наблюдался отечный вариант гестоза лишь у одной пациентки. Такие осложнения гестации, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (7,8%) и врожденные пороки развития плода (3,1%), наблюдались лишь в основной группе.

Все виды осложнений беременности (201,6% на 100 обследованных) преобладали у женщин основной группы. В группе сравнения выявлено 111,1% осложнений беременности, в контрольной группе - 38,7% (т.е. превышение число осложнений в основной группе составило соответственно 1,8 и 5,2 раза).

В процессе анализа были изучены характер и частота осложнений родов в группе женщин, у которых беременность завершилась ОРПР. Через естественные родовые пути были родоразрешены 53 (82,8%) пациентки основной группы; кесарево сечение произведено 11 (17,2%) беременным; в группе сравнения и контрольной группе роды per vias naturalis проведены у 92,1% и у 95,2% рожениц соответственно, абдоминальным путем - у 7,9 и у 4,8%.

Осложнения родов (в том числе сочетание нескольких) отмечены у всех (100%) женщин с ОРПР (117,2%), у 38,7% пациенток группы сравнения и у 32,3% - контрольной группы (табл. 2).

Несвоевременное излитие околоплодных вод часто являлось пусковым моментом преждевременных родов во II триместре. В целом несвоевременное излитие вод наблюдалось в 68,7% наблюдений основной группы и поровну в 24,2% - у пациенток группы сравнения и контрольной группы. Следует отметить, что преждевременный разрыв плодного пузыря при родах во II триместре выявлен в 2,8 раза чаще, чем в группе сравнения и контрольной.

Длительный безводный промежуток наблюдался у 50% женщин основной группы, у 6,3% - группы сравнения и у 3,2% - контрольной. Хориоамнионит, как правило, был диагностирован у рожениц с длительным безводным промежутком: в 17,2% наблюдений у пациенток с ОРПР, в 3,2% - у женщин группы сравнения и в 1,6% - у рожениц контрольной группы.

Продолжительность ОРПР (быстрых: менее 6 ч у первородящих и 4 ч - у повторнородящих), была более короткой в 15,6% наблюдений, что значимо чаще, чем в группе сравнения (7,8%) и контрольной (3,2%). Очевидно, это обусловлено нередко наличием истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), а также малой массой плода, не требующей выраженной маточной активности и интенсивности схваток. Коррекцию нарушения сократительной деятельности матки при быстрых преждевременных родах проводили внутривенным капельным введением партусистена или гинипрала. Токолиз прекращали при открытии шейки матки 5-6 см, т.е. за 20-30 мин до завершения родов.

Слабость родовой деятельности, потребовавшая медикаментозной коррекции, отмечена у 7,8% рожениц основной группы, что имело тенденцию к повышению по сравнению с данными двух других групп (соответственно 6,3 и 3,2%). Преждевременная отслойка плаценты в родах была выявлена лишь у обследованных основной группы (7,8%).

Вопрос о родоразрешении абдоминальным путем при недоношенной беременности решался индивидуально. Кесарево сечение проводилось по следующим показаниям: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - в 7,8% случаев от числа всех абдоминальных родоразрешений, гестоз - в 7,8%, предлежание плаценты - в 3,2%.

Главным условием перед выполнением кесарева сечения ставилось соблюдение минимальной травматичности для плода: разрез достаточной длины и, как правило, выбор места разреза - истмико-корпоральный. Если была возможность, плод извлекался в плодном пузыре.

При ведении ОРПР применяли пальцевое расширение вульварного кольца. Эпизиотомия произведена в 26,6% клинических наблюдений основной группы, в 17,2% - группы сравнения и в 14,1% - контрольной группы.

Профилактика синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода проводилась в сроки гестации 25-27 нед. По общепринятой методике курс лечения состоял в назначении бетаметазона или дексаметазона в курсовой дозе 8-24 мг. Благоприятный эффект ожидался через 24 ч после начала лечения. Оценка состояния плода проводилась с использованием кардиотокографии и допплерометрии в сосудах матки, пуповины и средней мозговой артерии плода.

При незрелой шейке матки и необходимости преиндукции (в случае развития хориоамнионита или имеющегося очага инфекции) мы назначали антипрогестероновое средство - мифепристон (синтетический стероидный препарат, блокирующий действие прогестерона на уровне рецепторов). В связи с инфицированием имеется большой риск развития гнойно-септических осложнений у матери, поэтому выжидательная тактика таит в себе опасность для беременных. Препарат назначался в сроках гестации до 24 нед. Препарат зарегистрирован Фармакологическим комитетом РФ и разрешен для клинического применения - для подготовки шейки матки к родам [2, 7]. Имеются также данные о применении мифепристона при преждевременном излитии околоплодных вод [4].

Нами предложен «Способ индукции родов в сроки гестации 22-27 нед при излитии околоплодных вод» (патент №2423973, зарегистрирован 20.07.11). Согласно данному способу индукции родов, прием мифепристона в первый день назначался по 200 мг внутрь 3 раза через каждые 4 ч; через сутки после первого приема мифепристона в задний свод влагалища вводили динопростон 1 мг. Мы применили метод у 30 женщин с длительным безводным промежутком. Применение способа индуцировало подготовку шейки матки к родам, а также развитие спонтанной родовой деятельности в 83,3% наблюдений. Данный метод мы применяли в ситуациях, когда требовалась быстрая подготовка шейки матки к родоразрешению, в частности, при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроках гестации 22-27 нед, в сочетании с высоким риском инфекционных осложнений. На применение данного метода имеется разрешение этического комитета №36 ОмГМА от 26 января 2010 г.

Обязательным условием при определении акушерской тактики являлось УЗИ. В процессе УЗИ решались следующие задачи: подтверждение жизнеспособности плода, проведение оценки соответствия размеров плода предполагаемому сроку гестации и выявление ЗРП, выявление пороков развития, определение количества околоплодных вод, признаков ИЦН. Проводились плацентография, допплеровское исследование для оценки маточного, плодово-плацентарного и плодового кровотока. Нарушение объема околоплодных вод в виде мало- и многоводия наблюдалось статистически значимо чаще в основной группе (25%), чем в группе сравнения (11,1%) и в контрольной группе (1,6%). Патологические включения в структуре плаценты также чаще выявлялись в основной группе (24,2%), чем в группе сравнения (11,1%) и контрольной (1,6%). ЗРП отмечена в основной группе (19,0%) и группе сравнения (9,5%). Отсутствие визуализации сердцебиений плода сразу после поступления в стационар было отмечено в 15,6% наблюдений основной группы.

Признаки ИЦН отмечены в 12,5% наблюдений основной группы и в 3,2 - контрольной. Нарушение локализации плаценты наблюдалось чаще в основной группе (в 12,5% наблюдений), чем в контрольной (4,8%). Преждевременная отслойка плаценты и ретроплацентарные гематомы наблюдались лишь в основной группе (7,8%). Другие маркеры внутриутробной инфекции, такие как нарушение толщины и локализации плаценты, чаще наблюдались в основной группе (14,1 и 12,5% соответственно), чем в группе сравнения (6,3 и 4,8%), и в контрольной группе (1,6 и 1,6% соответственно).

В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин с ОРПР проведено 5 (7,8%) операций: ревизия полости матки по поводу гипотонического кровотечения - в 3 (4,8%) клинических наблюдениях, ручное отделение и выделение последа - в 2 (3,2%) случаях; в группе сравнения и контрольной группе было всего по 3,2% операций. Инфекционно-воспалительные заболевания родильниц после ОРПР наблюдались чаще, чем в основной и контрольной группах: 6,3, 3,2 и 1,6% соответственно. Лохиометра выявлена у 3,2% обследованных основной группы, эндомиометрит - у 1,6%.

Было установлено, что наиболее часто (62,5%) ОРПР происходили в 26-27 нед беременности; тогда как в срок 24-25 нед такие наблюдения составили 21,9%, в срок 22-24 нед - 15,6%. Всего родились 69 плодов (2 двойни). При сроке беременности 22-23 нед все плоды были мертворожденными (10 наблюдений - 14,5%; табл. 3).

На второй этап выхаживания в возрасте от 7 до 14 дней жизни переведено 34 (49,3%) новорожденных. Способность плодов с ЭНМТ к выживанию определяется в большей степени гестационным возрастом. Так, в группе плодов, родившихся в сроке гестации 26-27 нед, выжили 34, через 168 ч после родов они были зарегистрированы как новорожденные, что составило 75,6% от числа всех родившихся в указанном сроке беременности и 65,2% от числа всех родившихся в сроке 22-27 нед.

Все мертвые и умершие в первые 168 ч жизни плоды были подвергнуты патологоанатомическому вскрытию с установлением причин их смерти. Основными причинами смерти плодов с ЭНМТ, родившихся мертвыми, были внутриматочная гипоксия и асфиксия. Наиболее частой причиной смерти плодов с ЭНМТ, родившихся живыми, были респираторные нарушения, развивающиеся на фоне внутриутробной пневмонии. Респираторные нарушения явились основной причиной смерти в 87,5% (от числа родившихся живыми) наблюдений. Внутриутробная пневмония подтверждена у 91,7% погибших, в том числе внутриутробный сепсис - у 4,2%. Врожденные пороки развития выявлены у 8,3% плодов. Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) привели к смерти 12,5% плодов.

Все выжившие новорожденные имели заболевания, при этом 77,8% младенцев - сочетание нескольких (сочетание СДР с церебральной ишемией или внутриутробной инфекцией). Наиболее частым и тяжелым осложнением постнатального периода у глубоко недоношенных детей являлся СДР (86,6%). В некоторых наблюдениях СДР сочетался с церебральной ишемией, диагностированной у 22,2% недоношенных. Внутриутробную инфекцию имели 28,9% детей с ЭНМТ, пневмонию - 6,7%, выявляющуюся на фоне СДР; ВЖК диагностированы у 2,3% новорожденных с ЭНМТ.

1. Обобщая результаты исследования клинических данных, можно считать, что прерывание беременности в сроки 22-27 нед носит адаптивную природу, связано с осложнениями гестации, сопровождается осложнениями родового акта у всех женщин.

2. Выживаемость детей с ЭНМТ определяется гестационным возрастом при рождении, лишь возраст 26-27 нед гестации предполагает благоприятный прогноз выживания.

3. Предложенный способ подготовки шейки матки к родам в ситуациях, требующих быстрого родоразрешения, в частности при преждевременном разрыве плодных оболочек в сочетании с высоким риском инфекционных осложнений, является эффективным.