Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Зароченцева Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Серова О.Ф.

Перинатальный центр Московской области

Торшина З.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Меньшикова Н.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кешьян Л.В.

Родильный дом, г. Наро-Фоминск

Малиновская В.В.

НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва

Особенности местного иммунитета у беременных с папилломавирусной инфекцией

Авторы:

Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Торшина З.В., Меньшикова Н.С., Кешьян Л.В., Малиновская В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4): 8‑12

Просмотров: 359

Загрузок: 9

Как цитировать:

Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Торшина З.В., Меньшикова Н.С., Кешьян Л.В., Малиновская В.В. Особенности местного иммунитета у беременных с папилломавирусной инфекцией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4):8‑12.
Zarochentseva NV, Serova OF, Torshina ZV, Men'shikova NS, Kesh'ian LV, Malinovskaia VV. Specific features of local immunity in pregnant women with papillomavirus infection. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(4):8‑12. (In Russ.).

?>

Проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), в последние годы привлекает особое внимание в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом данного возбудителя.

Известно, что беременность является фактором риска развития папилломавирусной инфекции (ПВИ) и способствует активной репликации и персистенции ВПЧ. При этом латентная форма ПВИ может перейти в субклинические и клинические формы [12]. Клинические особенности ПВИ зависят от типа вируса (низко- и высокоонкогенный). У больных с высокоонкогенными типами (16-й, 18-й) проявления ПВИ локализуются преимущественно на шейке матки в виде плоской кондиломы или развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии. При низкоонкогенных типах (6-й, 11-й) изменения на шейке матки наблюдаются реже, а определяются в области вульвы и влагалища в виде остороконечных кондилом [1]. Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, прогрессивно растут и могут достигать гигантских размеров. Число случаев передачи ВПЧ от матери к плоду, по данным разных исследователей [2, 11], колеблется от 4 до 87%, что зависит от чувствительности использованных методов диагностики. Описано, что ВПЧ способен поражать клетки трофобласта, приводя к спонтанным абортам [14, 15].

ВПЧ выявляется в амниотической жидкости у беременных, что определяет рост папилломатоза гортани и бронхов у детей и свидетельствует об инфицировании во время беременности [3]. В этиологии респираторного рецидивирующего папилломатоза наиболее часто участвуют 6-й и 11-й типы ВПЧ, которые известны как возбудители генитального кондиломатоза.

В отечественной и зарубежной литературе нет единого мнения о влиянии ВПЧ на течение и исход беременности. В настоящее время известно, что возникновение и прогрессирование воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, проявляющихся в локальных клеточных и гуморальных реакциях эпителия и стромы шейки матки, зависят от состояния местного иммунитета. Цервикальная слизь обеспечивает фертильный и защитный аспекты функционирования шейки матки.

Местная иммунная система шейки матки представлена лимфоидными структурами, макрофагами стромальных тканей шейки матки, а также гуморальными факторами, проникающими через сосудистую стенку из крови, иммуноглобулинами классов А, М, G (IgA, M, G) и секретируемым местно sIgA. Иммуноглобулины активизируют каскад компонентов комплемента для уничтожения чувствительных микроорганизмов и усиливают поглощение микроорганизмов фагоцитами [4].

Главную роль в реакции агглютинации, фиксации комплемента играет IgM, обладающий высокой нейтрализующей активностью в отношении бактерий и крупных вирусов. IgG играют главную роль при вторичном иммунном ответе. Они блокируют макрофаги и стимулируют Т-супрессоры, обеспечивая подавление первичных и вторичных иммунных реакций. Секреторный IgA, доминирующий в цервикальной слизи, блокирует адгезию микроорганизмов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки. Он синтезируется плазмоцитами и интерстициальной тканью желез. Степень защищенности слизистых оболочек коррелирует с титрами местно образующихся антител. sIgA является также защитой от аутоиммунных заболеваний и новообразований, подавляя гиперстимуляцию иммунокомпетентных клеток антигенами микроорганизмов и вирусов. Присоединение комплемента к sIgA приводит к возникновению феномена опсонизации микроорганизмов и их последующего фагоцитоза нейтрофилами слизи. Непосредственный бактерицидный эффект дает лизоцим, содержащийся в цервикальном и вагинальном секрете, который усиливает активность нейтрофилов [6, 9] .

К средствам локальной антиинфекционной защиты относятся также лактоферрин, В-лизины, интерфероны. Таким образом, в иммунологическом аспекте секрет шейки матки является достаточно сложно организованной биологической жидкостью, содержащей, кроме иммунных факторов, аминокислоты, липиды, альбумин, преальбумин, гаптоглобулин, трансферрин, церулоплазмин, γ-глобулин, гликопротеины.

Клеточный иммунитет представлен Т- и В-лимфоцитами и клетками макрофагально-фагоцитарного ряда. Большое значение отводится антигенпродуцирующим клеткам Лангерганса в базальных слоях эпителия, играющим важную роль в иммунном защитном ответе на воздействие возбудителей, в том числе ВПЧ. Основная масса Т-лимфоцитов имеют фенотип CD8+ и обладают цитотоксическими свойствами. Большая часть зрелых Т-лимфоцитов выполняют хелперные функции и относятся к популяции CD4+. Т-хелперы условно делятся на две группы: Th1 и Th2, которые действуют как антагонисты [5, 10]. Функция Th1-клеток активируется интерлейкином-12 (ИЛ-12) и направлена на продукцию провоспалительных цитокинов, интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2), интерферонов (ИФН), факторов некроза опухолей (ФНО) - факторов противовирусной, противоопухолевой, антибактериальной защиты. Th2-клетки активируются ИЛ-4 и продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, которые активируют В-клетки и стимулируют гуморальный иммунитет, ингибируя клеточный иммунный ответ. Кроме субпопуляций лимфоцитов CD4+ и CD8+, различают естественные клетки-киллеры (ЕКК). Они играют роль первой линии защиты в противоопухолевом и противовирусном иммунитете [13].

На функцию местного иммунитета шейки матки влияют также стероидные гормоны: эстрогены стимулируют иммунные реакции, а прогестерон ослабляет иммунный ответ. Эстрогены стимулируют антигенспецифический иммунный ответ путем угнетения CD8+ и активации CD4+, влияют на цитокины, обеспечивая альтерацию экспрессии цитокинов на уровне транскрипции, модуляцию экспрессии цитокиновых рецепторов, модификацию эффекта цитокинов, угнетают клеточный иммунитет и замедляют продукцию лимфоцитов. Прогестерон стимулирует реакцию переключения Th1 на Th2.

Цель исследования - определение уровня продукции цитокинов, интерферонов, содержания иммуноглобулинов в цервиковагинальных смывах у беременных с ПВИ.

Материал и методы

Проведено обследование 95 беременных, включавших три группы:

- 1-ю группу составили 30 беременных с клиническими проявлениями ПВИ и наличием низкоонкогенных типов вируса (ВПЧ 6-го, 11-го типов);

- 2-ю группу составили 40 беременных с наличием ВПЧ высокого канцерогенного риска (типы 16, 18, 45, 56, 33, 35-й);

- 3-ю группу - группу сравнения составили 25 беременных без ПВИ.

Для выполнения поставленных в работе задач при обследовании женщин были использованы следующие методы.

1. Клинико-визуальный метод как один из наиболее распространенных методов диагностики ВПЧ-инфекции.

2. Расширенная кольпоскопия, которая представляет собой высокоинформативный метод, включающий осмотр и ревизию состояния слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении с помощью микроскопа в 7-30 раз и применение некоторых тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на их обработку различными медикаментозными средствами.

3. Цитологическая диагностика, использование которой у женщин в возрасте 25-64 года с интервалом 5 лет может привести к снижению смертности от рака шейки матки, проводилась по методу Папаниколау (Рар-тест). При оценке результатов цитологического исследования пользовались классификацией по Папаниколау, самой распространенной классификацией патологического исследования шеечных мазков, которая насчитывает 5 типов:

I тип - атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина;

II тип - незначительное изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом, проявляется небольшим увеличением ядра, появлении клеток метаплазированного эпителия;

III тип - имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, дискариоз, диагноз недостаточно ясен, требуется повторение цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование;

IV тип - обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина;

V тип - в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

Важным является обнаружение изменений клеток эпителия при инфицировании ПВИ, койлоцитов, дис-, паракератоза.

4. Гистологический метод диагностики самый точный из всех методов, но его применение ограничено у беременных.

5. Бактериологические - качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, цервикального канала, микробиологическое исследование; ПЦР-диагностика урогенитальной инфекции, включая хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирус простого герпеса (ВПТ), цитомегаловирус (ЦМВ), а также выявление общего типа ВПЧ и высокоонкогенных и низкоонкогенных штаммов ВПЧ.

6. Иммуноферментный анализ определения содержания иммуноглобулинов A, М, G, sIgA в цервиковагинальном смыве. Цервиковагинальный смыв получали путем смыва выделений из шейки матки из шприца объемом 10 мл стерильным 0,9% раствором NaCl - 8 мл и забора жидкости из заднего свода влагалища. В течение 15 мин смыв центрифугировали и надосадочную жидкость отбирали и хранили при температуре –20 °C до исследования.

7. Определение продукции цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО, ИФН-α, ИФН-β, ИФН-γ в цервиковагинальном смыве у беременных производилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов.

Результаты и обсуждение

Обследованные пациентки находились в возрасте от 19 до 39 лет. Анализ перенесенных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний у обследованных беременных не выявил достоверных различий.

При анализе анамнестических данных у обследованных беременных обращали внимание на наличие факторов риска развития заболеваний шейки матки. При этом у пациенток 1-й и 2-й групп отмечен бо`льший процент раннего (до 16 лет) начала половой жизни (20 и 23,6% соответственно) и активного курения (40 и 46% соответственно) по сравнению с пациентками 3-й группы (12%).

Прежде чем определить особенности различных заболеваний шейки матки у беременных с ПВИ, мы провели тщательную оценку гестационных изменений шейки матки у здоровых беременных. Выявлены следующие изменения:

- появление отечности эпителия, усиление продукции секрета;

- незначительное зияние наружного зева, увеличение в размерах желез. Со II триместра наблюдаются увеличение шейки матки в размерах, усиление васкуляризации, смещение стыка эпителия в сторону эктоцервикса - физиологическая эктопия (ectopia gravidarum): в 22% случаев во II и в 24% - в III триместрах;

- немые йоднегативные зоны, определяемые только во II и III триместрах (16 и 28% соответственно).

Гестационные изменения во всех структурах шейки матки - эпителий, железы и строма - прогрессировали соответственно срокам гестации и затрудняли кольпоскопическую оценку состояния шейки матки. Среди обследованных беременных различные заболевания шейки матки в анамнезе преобладали у пациенток 1-й и 2-й групп (53 и 62% соответственно), а в группе сравнения патология шейки матки составила 22%.

В структуре заболеваний шейки матки у беременных 1-й группы (табл. 1)

доминировали экзоцервициты, эндоцервициты и кондиломы вульвы и влагалища. Во 2-й группе каждой пятой пациентки выявлена цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) разной степени. Лейкоплакия шейки матки в 14,2% случаев былa представлена тонкими формами, причем проба Шиллера у каждой третьей пациентки оказалась неспецифичной в связи с неравномерным накоплением гликогена, наличием децидуальной инфильтрации стромы и обильной васкуляризацией.

Это, безусловно, способствовало высокому числу (78,8%) заболеваний шейки матки у беременных 2-й группы, выявленных с помощью кольпоскопии. Нормальная кольпоскопическая картина наблюдалась лишь в 28,1% случаев. К ней относились оригинальный многослойный плоский эпителий (МПЭ) - 20% и эктопия без признаков воспаления - 6,1%. Преобладала аномальная кольпоскопическая картина у 24 (60%) беременных 2-й группы.

Цитологическое исследование цервикальных мазков по Папаниколау (Рар-мазков) остается основным методом скрининга предраковых заболеваний шейки матки. Основной целью цитологического исследования служит выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих патологический процесс. Метод дает возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазок-отпечаток, и позволяет выявить предраковые изменения за 3-5 лет до развития рака шейки матки. По данным В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской [7], Г.Н. Минкиной и соавт. [10], точность метода составляет 79,2-93,4%. Результаты проведенной нами работы показали высокую информативность цитологического метода исследования и позволили определить его специфические особенности у беременных.

Цитологическими особенностями всех доброкачественных заболеваний шейки матки являлось преобладание мазков II типа (табл. 2).

Они наблюдались в 1-й группе в 90%, во 2-й - в 52,6%, в 3-й группе сравнения - у 75% беременных. III тип мазка доминировал у пациенток 2-й группы (47,5%) и не наблюдался у беременных с неизмененной шейкой матки (3-я группа). Гипер- и паракератоз также преобладал у 2-й группы беременных с CIN (27,5%), на фоне эктопии он наблюдался у 7,8% беременных, полиповидных образований цервикального канала - у 6,4%, при лейкоплакии - у 5,2%. В группе сравнения гипер- и паракератоз не встречался. Цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки были отмечены у 26,6% беременных 1-й группы только во II и III триместрах беременности. Во 2-й группе пациенток койлоцитоз в сочетании с дискератозом МПЭ был выявлен в 45% случаев.

Представленные данные еще раз подтверждают, что цитологический метод исследования в настоящее время остается ведущим в диагностике заболеваний шейки матки. К сожалению, до сих пор среди гинекологов существует ошибочное мнение об опасности углубленного цитологического обследования шейки матки у беременных из-за возможных осложнений беременности. В то же время высокая выявляемость патологии шейки матки во время беременности диктует необходимость обязательного цитологического исследования экто-, эндоцервикса у беременных при постановке их на учет. Интерпретация цитологических мазков во время беременности позволяет не только определить заболевания шейки матки, но и выявить особенности течения гестационного процесса.

Согласно мнению многих исследователей [8], большую роль в развитии заболеваний шейки матки играют урогенитальные инфекции. У пациенток всех групп отмечался высокий процент заболеваний, передаваемых половым путем (53, 68 и 39,3% соответственно). Однако хронические воспалительные заболевания гениталий у пациенток с заболеваниями шейки матки наблюдались чаще (22,6 и 29% соответственно в 1-й и 2-й группах), чем в группе сравнения (9,2%).

У беременных 1-й и 2-й групп чаще, чем в группе сравнения, выявлялась бактериальная и вирусная урогенитальные инфекции, особенно их сочетанные формы (табл. 3).

Наличие у беременных ПВИ и урогенитальных инфекций сопровождалось резким снижением местного иммунитета, наиболее выраженным при персистенции ВПЧ высокого канцерогенного риска.

С целью изучения состояния местного иммунитета у беременных с ПВИ было определено содержание иммуноглобулинов классов G, M, A и sIgA (табл. 4).

На фоне ПВИ у беременных 1-й и 2-й групп в цервиковагинальном смыве наблюдалось изменение содержания иммуноглобулинов всех типов по сравнению с этим показателем у беременных без ПВИ. Особенно выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов наблюдались у беременных 2-й группы, при этом характерными являлись крайне низкая продукция sIgA (2,1±0,5 мкг/мл) и высокий уровень IgМ (25,8±0,9 мкг/мл), который рассматривают как маркер воспаления.

Сравнительное исследование их содержания у беременных с эктопией и CIN показало, что наиболее выраженное снижение sIgA и наиболее высокий уровень IgМ отмечались у беременных с CIN. Это свидетельствует о том, что степень нарушения местного иммунитета прямо пропорциональна тяжести патологии шейки матки, вызванной ВПЧ высокого канцерогенного риска.

У большинства пациенток в цервиковагинальном смыве наблюдалось достоверное повышение уровня ФНО, свидетельствующее об активации воспалительного процесса (табл. 5).

Известно, что ФНО является позитивным регулятором воспалительной реакции и пусковым фактором в цепи продукции цитокинов воспалительного процесса. Уровни ФНО и ИЛ-8, отвечающих за неспецифический иммунитет, были достоверно выше у беременных 2-й группы с высокоонкогенными ВПЧ. ИФН-γ и ИЛ-8 отвечают за неспецифический иммунитет, при этом уровни ИФН-γ у беременных 1-й и 2-й групп не различались. Уровень ИЛ-8 был повышен как в 1-й, так и во 2-й группе. В то же время у беременных при инфицировании ВПЧ, особенно высокоонкогенными типами, отмечено снижение уровня ИЛ-4 как в 1-й, так и во 2-й группе.

ИЛ-6 рассматривается как фактор патогенности, усиливающий воспаление вследствие того, что тормозит естественные регуляторные клетки, участвует в установлении противовирусного и противомикробного иммунитета. ИЛ-6 характеризуется как фактор иммунопатологии, так как ИЛ-6 и трансформирующий фактор β (фактор супрессии Th-II), могут приводить к активации Th-17, продуцирующих ИЛ-17. По результатам нашего исследования, содержание ИЛ-6 имело тенденцию к повышению во 2-й группе.

Данные анализа содержания цитокинов в цервиковагинальном смыве свидетельствуют о повышении содержания ИЛ-8, особенно во 2-й группе, что является признаком иммунопатологического процесса и мощного воспаления.

Выводы

Полученные результаты подтверждают, что наличие ВПЧ и ВПЧ-ассоциированных заболеваний у беременных приводит к резкому нарушению состояния местного иммунитета, сопровождающемуся снижением секреторного иммуноглобулина А (sIgA), выполняющего защитные функции, повышением содержания ФНО, ИЛ-8, а также снижением продукции интерферона в цервиковагинальных смывах.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail