Проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), в последние годы привлекает особое внимание в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом данного возбудителя.

Известно, что беременность является фактором риска развития папилломавирусной инфекции (ПВИ) и способствует активной репликации и персистенции ВПЧ. При этом латентная форма ПВИ может перейти в субклинические и клинические формы [12]. Клинические особенности ПВИ зависят от типа вируса (низко- и высокоонкогенный). У больных с высокоонкогенными типами (16-й, 18-й) проявления ПВИ локализуются преимущественно на шейке матки в виде плоской кондиломы или развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии. При низкоонкогенных типах (6-й, 11-й) изменения на шейке матки наблюдаются реже, а определяются в области вульвы и влагалища в виде остороконечных кондилом [1]. Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, прогрессивно растут и могут достигать гигантских размеров. Число случаев передачи ВПЧ от матери к плоду, по данным разных исследователей [2, 11], колеблется от 4 до 87%, что зависит от чувствительности использованных методов диагностики. Описано, что ВПЧ способен поражать клетки трофобласта, приводя к спонтанным абортам [14, 15].

ВПЧ выявляется в амниотической жидкости у беременных, что определяет рост папилломатоза гортани и бронхов у детей и свидетельствует об инфицировании во время беременности [3]. В этиологии респираторного рецидивирующего папилломатоза наиболее часто участвуют 6-й и 11-й типы ВПЧ, которые известны как возбудители генитального кондиломатоза.

В отечественной и зарубежной литературе нет единого мнения о влиянии ВПЧ на течение и исход беременности. В настоящее время известно, что возникновение и прогрессирование воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, проявляющихся в локальных клеточных и гуморальных реакциях эпителия и стромы шейки матки, зависят от состояния местного иммунитета. Цервикальная слизь обеспечивает фертильный и защитный аспекты функционирования шейки матки.

Местная иммунная система шейки матки представлена лимфоидными структурами, макрофагами стромальных тканей шейки матки, а также гуморальными факторами, проникающими через сосудистую стенку из крови, иммуноглобулинами классов А, М, G (IgA, M, G) и секретируемым местно sIgA. Иммуноглобулины активизируют каскад компонентов комплемента для уничтожения чувствительных микроорганизмов и усиливают поглощение микроорганизмов фагоцитами [4].

Главную роль в реакции агглютинации, фиксации комплемента играет IgM, обладающий высокой нейтрализующей активностью в отношении бактерий и крупных вирусов. IgG играют главную роль при вторичном иммунном ответе. Они блокируют макрофаги и стимулируют Т-супрессоры, обеспечивая подавление первичных и вторичных иммунных реакций. Секреторный IgA, доминирующий в цервикальной слизи, блокирует адгезию микроорганизмов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки. Он синтезируется плазмоцитами и интерстициальной тканью желез. Степень защищенности слизистых оболочек коррелирует с титрами местно образующихся антител. sIgA является также защитой от аутоиммунных заболеваний и новообразований, подавляя гиперстимуляцию иммунокомпетентных клеток антигенами микроорганизмов и вирусов. Присоединение комплемента к sIgA приводит к возникновению феномена опсонизации микроорганизмов и их последующего фагоцитоза нейтрофилами слизи. Непосредственный бактерицидный эффект дает лизоцим, содержащийся в цервикальном и вагинальном секрете, который усиливает активность нейтрофилов [6, 9] .

К средствам локальной антиинфекционной защиты относятся также лактоферрин, В-лизины, интерфероны. Таким образом, в иммунологическом аспекте секрет шейки матки является достаточно сложно организованной биологической жидкостью, содержащей, кроме иммунных факторов, аминокислоты, липиды, альбумин, преальбумин, гаптоглобулин, трансферрин, церулоплазмин, γ-глобулин, гликопротеины.

Клеточный иммунитет представлен Т- и В-лимфоцитами и клетками макрофагально-фагоцитарного ряда. Большое значение отводится антигенпродуцирующим клеткам Лангерганса в базальных слоях эпителия, играющим важную роль в иммунном защитном ответе на воздействие возбудителей, в том числе ВПЧ. Основная масса Т-лимфоцитов имеют фенотип CD8+ и обладают цитотоксическими свойствами. Большая часть зрелых Т-лимфоцитов выполняют хелперные функции и относятся к популяции CD4+. Т-хелперы условно делятся на две группы: Th1 и Th2, которые действуют как антагонисты [5, 10]. Функция Th1-клеток активируется интерлейкином-12 (ИЛ-12) и направлена на продукцию провоспалительных цитокинов, интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2), интерферонов (ИФН), факторов некроза опухолей (ФНО) - факторов противовирусной, противоопухолевой, антибактериальной защиты. Th2-клетки активируются ИЛ-4 и продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, которые активируют В-клетки и стимулируют гуморальный иммунитет, ингибируя клеточный иммунный ответ. Кроме субпопуляций лимфоцитов CD4+ и CD8+, различают естественные клетки-киллеры (ЕКК). Они играют роль первой линии защиты в противоопухолевом и противовирусном иммунитете [13].

На функцию местного иммунитета шейки матки влияют также стероидные гормоны: эстрогены стимулируют иммунные реакции, а прогестерон ослабляет иммунный ответ. Эстрогены стимулируют антигенспецифический иммунный ответ путем угнетения CD8+ и активации CD4+, влияют на цитокины, обеспечивая альтерацию экспрессии цитокинов на уровне транскрипции, модуляцию экспрессии цитокиновых рецепторов, модификацию эффекта цитокинов, угнетают клеточный иммунитет и замедляют продукцию лимфоцитов. Прогестерон стимулирует реакцию переключения Th1 на Th2.

Цель исследования - определение уровня продукции цитокинов, интерферонов, содержания иммуноглобулинов в цервиковагинальных смывах у беременных с ПВИ.

Проведено обследование 95 беременных, включавших три группы:

- 1-ю группу составили 30 беременных с клиническими проявлениями ПВИ и наличием низкоонкогенных типов вируса (ВПЧ 6-го, 11-го типов);

- 2-ю группу составили 40 беременных с наличием ВПЧ высокого канцерогенного риска (типы 16, 18, 45, 56, 33, 35-й);

- 3-ю группу - группу сравнения составили 25 беременных без ПВИ.

Для выполнения поставленных в работе задач при обследовании женщин были использованы следующие методы.

1. Клинико-визуальный метод как один из наиболее распространенных методов диагностики ВПЧ-инфекции.

2. Расширенная кольпоскопия, которая представляет собой высокоинформативный метод, включающий осмотр и ревизию состояния слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении с помощью микроскопа в 7-30 раз и применение некоторых тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на их обработку различными медикаментозными средствами.

3. Цитологическая диагностика, использование которой у женщин в возрасте 25-64 года с интервалом 5 лет может привести к снижению смертности от рака шейки матки, проводилась по методу Папаниколау (Рар-тест). При оценке результатов цитологического исследования пользовались классификацией по Папаниколау, самой распространенной классификацией патологического исследования шеечных мазков, которая насчитывает 5 типов:

I тип - атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина;

II тип - незначительное изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом, проявляется небольшим увеличением ядра, появлении клеток метаплазированного эпителия;

III тип - имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, дискариоз, диагноз недостаточно ясен, требуется повторение цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование;

IV тип - обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина;

V тип - в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

Важным является обнаружение изменений клеток эпителия при инфицировании ПВИ, койлоцитов, дис-, паракератоза.

4. Гистологический метод диагностики самый точный из всех методов, но его применение ограничено у беременных.

5. Бактериологические - качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, цервикального канала, микробиологическое исследование; ПЦР-диагностика урогенитальной инфекции, включая хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирус простого герпеса (ВПТ), цитомегаловирус (ЦМВ), а также выявление общего типа ВПЧ и высокоонкогенных и низкоонкогенных штаммов ВПЧ.

6. Иммуноферментный анализ определения содержания иммуноглобулинов A, М, G, sIgA в цервиковагинальном смыве. Цервиковагинальный смыв получали путем смыва выделений из шейки матки из шприца объемом 10 мл стерильным 0,9% раствором NaCl - 8 мл и забора жидкости из заднего свода влагалища. В течение 15 мин смыв центрифугировали и надосадочную жидкость отбирали и хранили при температуре –20 °C до исследования.

7. Определение продукции цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО, ИФН-α, ИФН-β, ИФН-γ в цервиковагинальном смыве у беременных производилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов.

Обследованные пациентки находились в возрасте от 19 до 39 лет. Анализ перенесенных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний у обследованных беременных не выявил достоверных различий.

При анализе анамнестических данных у обследованных беременных обращали внимание на наличие факторов риска развития заболеваний шейки матки. При этом у пациенток 1-й и 2-й групп отмечен бо`льший процент раннего (до 16 лет) начала половой жизни (20 и 23,6% соответственно) и активного курения (40 и 46% соответственно) по сравнению с пациентками 3-й группы (12%).

Прежде чем определить особенности различных заболеваний шейки матки у беременных с ПВИ, мы провели тщательную оценку гестационных изменений шейки матки у здоровых беременных. Выявлены следующие изменения:

- появление отечности эпителия, усиление продукции секрета;

- незначительное зияние наружного зева, увеличение в размерах желез. Со II триместра наблюдаются увеличение шейки матки в размерах, усиление васкуляризации, смещение стыка эпителия в сторону эктоцервикса - физиологическая эктопия (ectopia gravidarum): в 22% случаев во II и в 24% - в III триместрах;

- немые йоднегативные зоны, определяемые только во II и III триместрах (16 и 28% соответственно).

Гестационные изменения во всех структурах шейки матки - эпителий, железы и строма - прогрессировали соответственно срокам гестации и затрудняли кольпоскопическую оценку состояния шейки матки. Среди обследованных беременных различные заболевания шейки матки в анамнезе преобладали у пациенток 1-й и 2-й групп (53 и 62% соответственно), а в группе сравнения патология шейки матки составила 22%.

В структуре заболеваний шейки матки у беременных 1-й группы (табл. 1)

Это, безусловно, способствовало высокому числу (78,8%) заболеваний шейки матки у беременных 2-й группы, выявленных с помощью кольпоскопии. Нормальная кольпоскопическая картина наблюдалась лишь в 28,1% случаев. К ней относились оригинальный многослойный плоский эпителий (МПЭ) - 20% и эктопия без признаков воспаления - 6,1%. Преобладала аномальная кольпоскопическая картина у 24 (60%) беременных 2-й группы.

Цитологическое исследование цервикальных мазков по Папаниколау (Рар-мазков) остается основным методом скрининга предраковых заболеваний шейки матки. Основной целью цитологического исследования служит выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих патологический процесс. Метод дает возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазок-отпечаток, и позволяет выявить предраковые изменения за 3-5 лет до развития рака шейки матки. По данным В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской [7], Г.Н. Минкиной и соавт. [10], точность метода составляет 79,2-93,4%. Результаты проведенной нами работы показали высокую информативность цитологического метода исследования и позволили определить его специфические особенности у беременных.

Цитологическими особенностями всех доброкачественных заболеваний шейки матки являлось преобладание мазков II типа (табл. 2).

Представленные данные еще раз подтверждают, что цитологический метод исследования в настоящее время остается ведущим в диагностике заболеваний шейки матки. К сожалению, до сих пор среди гинекологов существует ошибочное мнение об опасности углубленного цитологического обследования шейки матки у беременных из-за возможных осложнений беременности. В то же время высокая выявляемость патологии шейки матки во время беременности диктует необходимость обязательного цитологического исследования экто-, эндоцервикса у беременных при постановке их на учет. Интерпретация цитологических мазков во время беременности позволяет не только определить заболевания шейки матки, но и выявить особенности течения гестационного процесса.

Согласно мнению многих исследователей [8], большую роль в развитии заболеваний шейки матки играют урогенитальные инфекции. У пациенток всех групп отмечался высокий процент заболеваний, передаваемых половым путем (53, 68 и 39,3% соответственно). Однако хронические воспалительные заболевания гениталий у пациенток с заболеваниями шейки матки наблюдались чаще (22,6 и 29% соответственно в 1-й и 2-й группах), чем в группе сравнения (9,2%).

У беременных 1-й и 2-й групп чаще, чем в группе сравнения, выявлялась бактериальная и вирусная урогенитальные инфекции, особенно их сочетанные формы (табл. 3).

Наличие у беременных ПВИ и урогенитальных инфекций сопровождалось резким снижением местного иммунитета, наиболее выраженным при персистенции ВПЧ высокого канцерогенного риска.

С целью изучения состояния местного иммунитета у беременных с ПВИ было определено содержание иммуноглобулинов классов G, M, A и sIgA (табл. 4).

На фоне ПВИ у беременных 1-й и 2-й групп в цервиковагинальном смыве наблюдалось изменение содержания иммуноглобулинов всех типов по сравнению с этим показателем у беременных без ПВИ. Особенно выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов наблюдались у беременных 2-й группы, при этом характерными являлись крайне низкая продукция sIgA (2,1±0,5 мкг/мл) и высокий уровень IgМ (25,8±0,9 мкг/мл), который рассматривают как маркер воспаления.

Сравнительное исследование их содержания у беременных с эктопией и CIN показало, что наиболее выраженное снижение sIgA и наиболее высокий уровень IgМ отмечались у беременных с CIN. Это свидетельствует о том, что степень нарушения местного иммунитета прямо пропорциональна тяжести патологии шейки матки, вызванной ВПЧ высокого канцерогенного риска.

У большинства пациенток в цервиковагинальном смыве наблюдалось достоверное повышение уровня ФНО, свидетельствующее об активации воспалительного процесса (табл. 5).

ИЛ-6 рассматривается как фактор патогенности, усиливающий воспаление вследствие того, что тормозит естественные регуляторные клетки, участвует в установлении противовирусного и противомикробного иммунитета. ИЛ-6 характеризуется как фактор иммунопатологии, так как ИЛ-6 и трансформирующий фактор β (фактор супрессии Th-II), могут приводить к активации Th-17, продуцирующих ИЛ-17. По результатам нашего исследования, содержание ИЛ-6 имело тенденцию к повышению во 2-й группе.

Данные анализа содержания цитокинов в цервиковагинальном смыве свидетельствуют о повышении содержания ИЛ-8, особенно во 2-й группе, что является признаком иммунопатологического процесса и мощного воспаления.

Полученные результаты подтверждают, что наличие ВПЧ и ВПЧ-ассоциированных заболеваний у беременных приводит к резкому нарушению состояния местного иммунитета, сопровождающемуся снижением секреторного иммуноглобулина А (sIgA), выполняющего защитные функции, повышением содержания ФНО, ИЛ-8, а также снижением продукции интерферона в цервиковагинальных смывах.