В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. Одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу является поражение слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов, обусловленное дрожжеподобными грибами, - вульвовагинальный кандидоз (ВВК) [3, 6, 10].

ВВК - заболевание слизистой оболочки влагалища, обусловленное грибковой инфекцией и нередко распространяющееся на слизистую оболочку наружных половых органов, которое может приводить к самым разнообразным поражениям, начиная от вульвита до развития уретритов, циститов, бартолинитов, эндоцервицитов с последующими осложнениями в виде кандидозных эндометритов, сальпингоофоритов c развитием нарушений менструальной функции [4].

Пристальный интерес европейских и американских врачей к изучению грибковых заболеваний обусловлен значительным повышением их частоты в последние годы. Это связано с резким увеличением числа факторов риска развития микозов на фоне внедрения в практику новых достижений медицинской науки, а также изменением окружающей среды. Одной из главных причин этого является увеличение количества иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, фармакологического бума с бесконтрольным применением лекарственных средств: в первую очередь антибактериальных препаратов и гормональных контрацептивов [5, 10].

К 25 годам более чем половине современных женщин хотя бы один раз ставили диагноз «вагинальный кандидоз» [6, 8]. По данным зарубежных исследований [3, 12], 75% женщин репродуктивного возраста переносят, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза, а 50% - и повторный. У беременных данное заболевание встречается в 30-40% случаев, перед родами может достигать 45-50% [6, 12].

В Америке от ВВК страдают свыше 100 млн женщин и девочек. Частота кандидозного вульвовагинита в России за последние 10 лет увеличилась почти в 2 раза и составила 30-45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища [10]. Носительство дрожжеподобных грибов на слизистой влагалища небеременных женщин достигает 11-12,7% [7, 8].

Возбудители кандидоза - дрожжеподобные грибы рода Candida - насчитывают более 180 видов. Это условно-патогенные микроорганизмы, широко распространенные во внешней среде. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Грибы рода Candida - бластоспоры, размножаются путем почкования, являются аэробами. Помимо С. albicans, для человека патогенны и другие представители этого рода: C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. crusei, C. parapsilosis и т.д. Наибольшее значение в возникновении заболевания имеет C. albicans, являясь его возбудителем в 85-90%. При обследовании женщин группы риска развития заболеваний, передающихся половым путем, чаще всего выделяли штаммы С. albicans (89,3%), затем - С. glabrata (2,7%), С. parapsilosis (1,2%) и Saccaromyces cerevisiae (0,4%). Некоторыми авторами отмечается тенденция к увеличению частоты инфекций, вызванных другими (не albicans) видами Candidа.

При ВВК определяется четкая корреляция между степенью адгезии грибов к вагинальному эпителию и симптомами кандидозного вульвовагинита [9], при его хроническом рецидивирующем течении не удается выявить какое-либо состояние, однозначно предрасполагающее к инфекции.

Факторы, способствующие развитию ВВК:

- физиологические: беременность, менструация;

- механические: внутриматочная спираль, синтетическое белье, первый половой контакт, травматические повреждения тканей влагалища;

- эндокринные: сахарный диабет, гипотиреоз;

- ятрогенные: антибиотики, иммуносупрессоры, гормональные препараты, химиотерапия, лучевая терапия;

- иммунодефициты: состояния, связанные с иммунодефицитом;

- прочие: аллергические заболевания, гиповитаминоз, хронические заболевания гениталий, хронические заболевания ЖКТ.

Особенности течения вульвовагинального кандидоза:

- высокая частота;

- длительное течение;

- частое рецидивирование процесса;

- возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм;

- высокая резистентность возбудителей к антимикотическим препаратам.

Триггером развития заболевания является не изменение свойств гриба, а снижение резистентности организма хозяина [4]. В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазия) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. При ВВК инфекционный процесс чаще локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их агрессию, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению [9].

Защитные факторы макроорганизма:

- нормальный состав микрофлоры влагалища;

- местные противогрибковые и противомикробные факторы;

- иммунная система в целом.

Основные клинические формы ВВК:

- кандиданосительство (отсутствие клинических проявлений при лабораторном обнаружении дрожжеподобного гриба в незначительных количествах);

- острый ВВК (ярко выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки, сопровождающиеся обильными характерными «творожистоподобными» белями, при длительности заболевания не более 2 мес);

- хронический (рецидивирующий) ВВК (при длительности заболевания свыше 2 мес на слизистой оболочке преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, атрофичности тканей) является формой осложненного течения урогенитального кандидоза, который характеризуется наличием четырех или более эпизодов доказанной инфекции в год;

- рецидивирующий ВВК - особый вариант течения хронической формы заболевания, довольно частое (не менее 4 раз в год) возникновение, чередующееся с периодами ремиссии;

- персистирующий ВВК - вариант хронического кандидоза (симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, стихая только после проведенного лечения).

Согласно рекомендациям по ведению больных с патологическими выделениями из влагалища Международного союза по борьбе с инфекциями, передающимися половым путем (International Union against Sexually Trasmitted Infections - IUSTI) [2, 11], в зависимости от клинических проявлений, микробиологических характеристик, иммунных факторов организма и ответа на лечение можно подразделить на неосложненный и осложненный [2, 11].

Неосложненный ВВК (диагностируется при наличии всех критериев) включает:

- спорадический или нечастый ВВК;

- легкий или среднетяжелый ВВК;

- ВВК, вызванный С. аlbiсапs;

- ВВК у пациенток с нормальным иммунным ответом.

Осложненный ВВК (диагностируется при наличии хотя бы одного критерия) подразделяется на:

- рецидивирующий ВВК;

- ВВК тяжелой степени;

- кандидоз, вызванный не С. аlbiсапs.

- ВВК у пациенток с подавленным иммунным ответом (например, в случаях декомпенсированного сахарного диабета, лечения глюкокортикоидами, беременности).

Приблизительно у 10-20% женщин имеет место осложненный ВВК, который требует анализа диагностических и терапевтических аспектов.

Диагностика вульвовагинального кандидоза включает:

- микроскопию вагинального мазка - почкующиеся клетки, псевдомицелий и споры дрожжеподобного гриба (важен правильный сбор материала);

- микроскопию нативного мазка после обработки 10% раствором КОН;

- культуральный метод (посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды: среда Сабуро, рисовый агар);

- ДНК-диагностику (ПЦР);

- серологическую диагностику - определение антител при системной инфекции (титры более 1:160).

Критерии диагностики вульвовагинального кандидоза представляют собой обновленную версию рекомендаций, изданных IUSTI в 2001 г. (уровень доказательности - III, степень В) [2].

К таковым относят следующие:

- отсутствие запаха (в тесте с КОН) является косвенным признаком, так как кандидоз и бактериальный вагиноз или трихомониаз обычно не встречаются одновременно, однако это не может служить достоверным диагностическим критерием;

- наличие спор или мицелия дрожжеподобных грибов при анализе нативного мазка вагинальных выделений (чувствительность 40-60%);

- наличие спор или мицелия дрожжеподобных грибов при окрашивании мазка вагинальных выделений по Граму (чувствительность до 65%);

- положительный результат культурального исследования на Candida. Если возможно, следует различать принадлежность бактерий к виду C. albicans или к другим видам; при непосредственном посеве на среду Сабуро результаты должны быть классифицированы как слабый, средний или интенсивный рост, так как это коррелирует со специфичностью;

- повторное получение культуры того же вида, не относящейся к C. albicans, может указывать на присутствие другого вида Candida (обычно C. glabrata), возможно, свидетельствующее о сниженной чувствительности к противогрибковым препаратам.

В России также отмечен рост вагинальных инфекций, занимающих ведущее место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний, отмечается тенденция к увеличению частоты рецидивов ВВК, что может быть обусловлено как недостаточной эффективностью этиотропного лечения, так и снижением чувствительности дрожжеподобных грибов к антимикотическим препаратам. Несмотря на развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения ВВК не теряет своей актуальности.

Лекарственные средства, применяемые для лечения ВВК, должны отвечать следующим требованиям [1]:

- иметь широкий спектр действия;

- обладать избирательным противогрибковым (фунгицидным или фунгистатическим) действием;

- иметь минимальную частоту выработки резистентности у возбудителей;

- быть хорошо совместимыми с препаратами других фармакологических групп;

- быть нетоксичными даже в случае длительного применения;

- хорошо всасываться из желудочно-кишечного тракта;

- длительно действовать;

- быть экономически доступными.

В последние годы в лечении генитального кандидоза используют 4 группы антимикотических средств:

- препараты полиенового ряда: нистатин, леворин, натамицин;

- препараты имидазолового ряда: кетоконазал, клотримазол, миконазол, сертаконазол;

- препараты триазолового ряда: флуконазол, итраконазол;

- прочие: гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.

По данным В.Н. Прилепской [2], лечение неосложненного вульвовагинального кандидоза должно проводиться следующим образом (уровень доказательности - II, степень А).

При вагинальном кандидозе внутривагинальный и пероральный способ терапии одинаково эффективны. Лечение азоловыми антимикотиками, независимо от способа их применения (перорально или местно), позволяет ослабить симптомы и получить отрицательные результаты бактериологического исследования по завершении терапии у 80-90% пациенток. При беременности должны использоваться только средства для местного применения. В целом стандартное лечение однократной дозой так же эффективно, как и длительные курсы терапии.

Пероральные препараты включают:

- флуконазол 150 мг однократно;

- итраконазол 200 мг 2 раза в день в течение одного дня.

Внутривагинальное лечение включает:

- клотримазол, вагинальные таблетки, 500 мг однократно или 200 мг 1 раз в день ежедневно в течение 3 дней;

- миконазол, вагинальные суппозитории, 100 мг ежедневно в течение 7 дней;

- эконазол, вагинальные суппозитории, 150 мг в течение 3 дней.

Существует ряд других пероральных и внутривагинальных лекарственных средств. Не доказано, что дополнительное использование местных препаратов для лечения вульвита в какой-либо степени улучшает результаты внутривагинального лечения, однако некоторые пациентки предпочитают их использовать. В случаях, когда значительный дискомфорт вызван зудом, быстрое облегчение состояния может быть достигнуто с помощью гидрокортизона для местного применения. Положительный эффект могут оказать также смягчающие средства. При использовании пероральных противогрибковых препаратов разумно местно применять увлажняющий крем: он имеет более низкую стоимость и реже вызывает реакцию раздражения. Следует учитывать, что кремы и суппозитории могут производиться на масляной основе и нарушать прочность латексных презервативов и диафрагм. Дополнительную информацию пациентки и медицинские специалисты могут найти в инструкции по применению презервативов.

Женщины, у которых был диагностирован ВВК, не всегда способны в дальнейшем ставить себе диагноз самостоятельно. В связи с этим любой женщине с персистированием симптомов после применения безрецептурных препаратов или рецидивом симптомов, наблюдающимся в течение 2 мес после лечения, следует пройти амбулаторное обследование. Безрецептурные препараты часто используются без необходимости или неправильно, что может привести к отсрочке устранения других причин вульвовагинита и неблагоприятным клиническим исходам.

Учитывая широкий спектр штаммов кандид, являющихся возбудителями заболевания, а также их резистентность к значительному количеству антимикотических препаратов, перспективным является применение производных триазола.

Ломексин (фентиконазол) - противогрибковый препарат широкого спектра действия для местного применения в гинекологии, оказывает местное фунгицидное и фунгистатическое действие. Обладает антибактериальным и противовоспалительным эффектом. Ингибирует синтез эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной мембраны грибов. Активен в отношении дрожжевых грибов рода Candida spp. (включая Candida albicans) и грамположительных бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), а также в отношении Trichomonasvaginalis. В отличие от других известных азольных соединений фентиконазол ингибирует биосинтез кислых протеаз Candida spp.

Ломексин является оригинальным противогрибковым препаратом с уникальным двойным механизмом действия:

- это - инновационный препатат для местного лечения при вульвовагинальном кандидозе с широким спектром действия;

- имеет уникальный двойной механизм противогрибкового действия, короткий курс двухшаговой терапии;

- обладает длительной антирецидивной защитой;

- длительной экспозицией в очаге.

Возросший интерес к этому препарату объясняется тем, что он отвечает всем критериям, определяющим идеальный препарат для лечения поверхностных грибковых инфекций и обладает:

- широким спектром действия;

- эффективностью при низких концентрациях;

- более выраженным фунгицидным, чем фунгистатическим, эффектом;

- эффективностью при местном применении;

- высоким сродством к эпителиоцитам вульвы и влагалища;

- хорошей переносимостью;

- отсутствием сенсибилизирующего действия;

- действием, не провоцирующим развитие резистентности;

- режимом дозирования, увеличивающим комплаентность;

- продолжительным протективным эффектом - препарат проникает в слизистую оболочку, местно создавая там высокую концентрацию, которая сохраняется до 72 ч, что обеспечивает возможность его однократного применения.

Цель исследования - оценка эффективности лечения больных с острым вагинальным кандидозом с помощью применения вагинального крема Ломексин.

Под наблюдением находились 30 женщин репродуктивного возраста (от 21 года до 52 лет), обратившихся по поводу острого вульвовагинального кандидоза.

Лечение состояло в проведении аппликаций 2% вагинального крема ломексина в течение 7 дней.

Критерии включения в исследование:

- наличие подтвержденного диагноза ВВК по данным клинико-лабораторных методов у пациенток, подтвердивших готовность соблюдать предписания врача и давших добровольное письменное согласие;

- применение пациентками адекватного метода контрацепции.

Критериями исключения являлись:

- острые или хронические (в стадии обострения) заболевания органов малого таза;

- ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз);

- наличие у пациентки психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии;

- женщины в период беременности и лактации;

- индивидуальная непереносимость компонентов препарата;

- указание в анамнезе на лекарственную зависимость или постоянное употребление алкоголя.

В анамнезе у 10 (33,3%) пациенток имелись заболевания, предрасполагающие к развитию кандидоза: сахарный диабет - у 2 (6,6%), заболевания щитовидной железы - у 3 (10%), бронхиальная астма - у 1 (3,3%%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у 6 (20%), ожирение - у всех 10 (33,3%). Провоцирующими факторами развития ВВК явились ношение синтетического белья у 13 (43,3%) пациенток в настоящее время и у 18 (60%) пациенток в анамнезе применение антибактериальной терапии по поводу урогенитальной инфекции.

Нарушения менструального цикла наблюдались у 28 (93,3%) пациенток, среди них синдром поликистозных яичников - у 8 (28,5%), гиперандрогения смешанного генеза - у 9 (32,1%), гиперпролактинемия - у 2 (6,7%), метаболический синдром - у 10 (35,7%), перименопаузальные расстройства - у 7 (23,3%), привычное невынашивание беременности в анамнезе - у 5 (16,6%), применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в предшествующий год - у 12 (40%), применение ВМК - у 4 (13,3%).

В связи с выявленными гормональными нарушениями все обследованные пациентки применяли различные гормональные препараты:

- КОК - 12 (40,0%) пациенток,

- утрожестан интравагинально использовали 4 (13,3%) пациентки,

- дюфастон - 2 (6,7%),

- метипред - 5 (16,7%),

- заместительную гормональную терапию - 7 (23,3%).

Известно, что эстрогены способны повышать содержание гликогена в эпителиоцитах, усиливать авидность вагинального эпителия к грибам, оказывать прямое стимулирующее действие на рост грибов. Поэтому гормональные нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе (нарушения менструального цикла, нейроэндокринные синдромы, гормонально-зависимые заболевания - миома, эндометриоз), а также соматическая патология являются факторами риска развития острого ВВК.

Основные жалобы пациенток:

- влагалищные выделения, белого цвета, густые или хлопьевидные, творожистые, пленчатые - у 30 (100%) пациенток;

- жжение и зуд вульвы и влагалища - у 25 (83,3%) пациенток;

- жжение и зуд перианальной области отмечали 6 (20%) больных;

- дизурические явления беспокоили 4 (13,3%);

- диспареуния - 3 (10%);

- гиперемия, отечность вульвы, слизистой оболочки влагалища наблюдались практически у всех пациенток.

Основные жалобы больных (обильные выделения, жжение и зуд во влагалище, боли при половом акте, боль при мочеиспускании) и клинические симптомы острого ВВК (гиперемия, отечность слизистой, наличие характерных белей) оценивались по 3-балльной шкале: 0 баллов означало отсутствие симптомов, 1 балл - легкая степень их выраженности, 2 балла - умеренные проявления и 3 балла - тяжелая степень заболевания. 12 (40%) пациенток предъявляли жалобы на умеренные бели, сопровождающиеся зудом, которые оценивались 2 баллами, 18 (60%) пациенток отмечали выраженные симптомы заболевания, соответствующие 3 баллам. Это не всегда соответствовало клиническим проявлениям ВВК. При гинекологическом осмотре воспалительные изменения слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки умеренной степени (2 балла) отмечались у 14 (46,7%) пациенток, тяжелой степени (3 балла) - в 16 (53,3%) случаях. Следует отметить, что в настоящем наблюдении не встречались пациентки с субъективной и клинической оценкой симптомов кандидозного вагинита, соответствующей 0 и 1 баллам, более характерным для кандиданосительства.

При микроскопии мазков из влагалища у всех женщин обнаруживались дрожжеподобные грибы рода Candida, культуральный анализ выявил их наличие в количестве 5·10³- 5·10⁷ КОЕ/мл.

На фоне проводимого лечения подавляющее большинство пациенток (29-96,7%) отмечали исчезновение симптомов заболевания уже в 1-й день после приема препарата. Слабо выраженные клинические проявления кандидозного вагинита через 7 дней после лечения определялись лишь у 1 (6,6%) больной. Аллергических реакций при применении свечей не было ни у одной женщины.

После лечения через 10 дней при микроскопическом и культуральном исследованиях содержимого влагалища дрожжеподобные грибы в незначительном количестве обнаруживались только у 1 (3,3%) пациентки.

Таким образом, через 7-10 дней после лечения клиническая эффективность у пациенток составила 96,7%, микологическая эрадикация - 96,7%. Терапевтическая эффективность через 1 и 3 мес составила 96,7%.

Таким образом, терапия ВВК должна быть комплексной, поэтапной, включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предраспологающих факторов и лечение сопутствующих заболеваний. Внедрение таких современных высокоэффективных противогрибковых препаратов, как ломексин (фентиконазол), в клиническую практику позволяет повысить эффективность терапии больных с острым ВВК и снизить число рецидивов заболевания.

1. Ломексин высокоэффективен в лечении пациенток с острым вульвовагинальным кандидозом, развившимся на фоне различных гормональных нарушений.

2. Высокое сродство ломексина в виде крема к эпителиоцитам вульвы и влагалища обеспечивает пациенткам хорошую переносимость и продолжительный протективный эффект.