Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Логутова Л.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Зароченцева Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Дуб Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Меньшикова Н.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Опыт применения ломексина в лечении больных с острым вульвовагинальным кандидозом

Авторы:

Логутова Л.С., Зароченцева Н.В., Дуб Н.В., Меньшикова Н.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4): 76‑80

Просмотров: 356

Загрузок: 4

Как цитировать:

Логутова Л.С., Зароченцева Н.В., Дуб Н.В., Меньшикова Н.С. Опыт применения ломексина в лечении больных с острым вульвовагинальным кандидозом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4):76‑80.
Logutova LS, Zarochentseva NV, Dub NV, Men'shikova NS. Experience with lomexine in the treatment of patients with acute vulvovaginal candidiasis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(4):76‑80. (In Russ.).

?>

В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. Одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу является поражение слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов, обусловленное дрожжеподобными грибами, - вульвовагинальный кандидоз (ВВК) [3, 6, 10].

ВВК - заболевание слизистой оболочки влагалища, обусловленное грибковой инфекцией и нередко распространяющееся на слизистую оболочку наружных половых органов, которое может приводить к самым разнообразным поражениям, начиная от вульвита до развития уретритов, циститов, бартолинитов, эндоцервицитов с последующими осложнениями в виде кандидозных эндометритов, сальпингоофоритов c развитием нарушений менструальной функции [4].

Пристальный интерес европейских и американских врачей к изучению грибковых заболеваний обусловлен значительным повышением их частоты в последние годы. Это связано с резким увеличением числа факторов риска развития микозов на фоне внедрения в практику новых достижений медицинской науки, а также изменением окружающей среды. Одной из главных причин этого является увеличение количества иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, фармакологического бума с бесконтрольным применением лекарственных средств: в первую очередь антибактериальных препаратов и гормональных контрацептивов [5, 10].

К 25 годам более чем половине современных женщин хотя бы один раз ставили диагноз «вагинальный кандидоз» [6, 8]. По данным зарубежных исследований [3, 12], 75% женщин репродуктивного возраста переносят, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза, а 50% - и повторный. У беременных данное заболевание встречается в 30-40% случаев, перед родами может достигать 45-50% [6, 12].

В Америке от ВВК страдают свыше 100 млн женщин и девочек. Частота кандидозного вульвовагинита в России за последние 10 лет увеличилась почти в 2 раза и составила 30-45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища [10]. Носительство дрожжеподобных грибов на слизистой влагалища небеременных женщин достигает 11-12,7% [7, 8].

Возбудители кандидоза - дрожжеподобные грибы рода Candida - насчитывают более 180 видов. Это условно-патогенные микроорганизмы, широко распространенные во внешней среде. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Грибы рода Candida - бластоспоры, размножаются путем почкования, являются аэробами. Помимо С. albicans, для человека патогенны и другие представители этого рода: C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. crusei, C. parapsilosis и т.д. Наибольшее значение в возникновении заболевания имеет C. albicans, являясь его возбудителем в 85-90%. При обследовании женщин группы риска развития заболеваний, передающихся половым путем, чаще всего выделяли штаммы С. albicans (89,3%), затем - С. glabrata (2,7%), С. parapsilosis (1,2%) и Saccaromyces cerevisiae (0,4%). Некоторыми авторами отмечается тенденция к увеличению частоты инфекций, вызванных другими (не albicans) видами Candidа.

При ВВК определяется четкая корреляция между степенью адгезии грибов к вагинальному эпителию и симптомами кандидозного вульвовагинита [9], при его хроническом рецидивирующем течении не удается выявить какое-либо состояние, однозначно предрасполагающее к инфекции.

Факторы, способствующие развитию ВВК:

- физиологические: беременность, менструация;

- механические: внутриматочная спираль, синтетическое белье, первый половой контакт, травматические повреждения тканей влагалища;

- эндокринные: сахарный диабет, гипотиреоз;

- ятрогенные: антибиотики, иммуносупрессоры, гормональные препараты, химиотерапия, лучевая терапия;

- иммунодефициты: состояния, связанные с иммунодефицитом;

- прочие: аллергические заболевания, гиповитаминоз, хронические заболевания гениталий, хронические заболевания ЖКТ.

Особенности течения вульвовагинального кандидоза:

- высокая частота;

- длительное течение;

- частое рецидивирование процесса;

- возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм;

- высокая резистентность возбудителей к антимикотическим препаратам.

Триггером развития заболевания является не изменение свойств гриба, а снижение резистентности организма хозяина [4]. В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазия) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. При ВВК инфекционный процесс чаще локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их агрессию, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению [9].

Защитные факторы макроорганизма:

- нормальный состав микрофлоры влагалища;

- местные противогрибковые и противомикробные факторы;

- иммунная система в целом.

Основные клинические формы ВВК:

- кандиданосительство (отсутствие клинических проявлений при лабораторном обнаружении дрожжеподобного гриба в незначительных количествах);

- острый ВВК (ярко выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки, сопровождающиеся обильными характерными «творожистоподобными» белями, при длительности заболевания не более 2 мес);

- хронический (рецидивирующий) ВВК (при длительности заболевания свыше 2 мес на слизистой оболочке преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, атрофичности тканей) является формой осложненного течения урогенитального кандидоза, который характеризуется наличием четырех или более эпизодов доказанной инфекции в год;

- рецидивирующий ВВК - особый вариант течения хронической формы заболевания, довольно частое (не менее 4 раз в год) возникновение, чередующееся с периодами ремиссии;

- персистирующий ВВК - вариант хронического кандидоза (симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, стихая только после проведенного лечения).

Согласно рекомендациям по ведению больных с патологическими выделениями из влагалища Международного союза по борьбе с инфекциями, передающимися половым путем (International Union against Sexually Trasmitted Infections - IUSTI) [2, 11], в зависимости от клинических проявлений, микробиологических характеристик, иммунных факторов организма и ответа на лечение можно подразделить на неосложненный и осложненный [2, 11].

Неосложненный ВВК (диагностируется при наличии всех критериев) включает:

- спорадический или нечастый ВВК;

- легкий или среднетяжелый ВВК;

- ВВК, вызванный С. аlbiсапs;

- ВВК у пациенток с нормальным иммунным ответом.

Осложненный ВВК (диагностируется при наличии хотя бы одного критерия) подразделяется на:

- рецидивирующий ВВК;

- ВВК тяжелой степени;

- кандидоз, вызванный не С. аlbiсапs.

- ВВК у пациенток с подавленным иммунным ответом (например, в случаях декомпенсированного сахарного диабета, лечения глюкокортикоидами, беременности).

Приблизительно у 10-20% женщин имеет место осложненный ВВК, который требует анализа диагностических и терапевтических аспектов.

Диагностика вульвовагинального кандидоза включает:

- микроскопию вагинального мазка - почкующиеся клетки, псевдомицелий и споры дрожжеподобного гриба (важен правильный сбор материала);

- микроскопию нативного мазка после обработки 10% раствором КОН;

- культуральный метод (посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды: среда Сабуро, рисовый агар);

- ДНК-диагностику (ПЦР);

- серологическую диагностику - определение антител при системной инфекции (титры более 1:160).

Критерии диагностики вульвовагинального кандидоза представляют собой обновленную версию рекомендаций, изданных IUSTI в 2001 г. (уровень доказательности - III, степень В) [2].

К таковым относят следующие:

- отсутствие запаха (в тесте с КОН) является косвенным признаком, так как кандидоз и бактериальный вагиноз или трихомониаз обычно не встречаются одновременно, однако это не может служить достоверным диагностическим критерием;

- наличие спор или мицелия дрожжеподобных грибов при анализе нативного мазка вагинальных выделений (чувствительность 40-60%);

- наличие спор или мицелия дрожжеподобных грибов при окрашивании мазка вагинальных выделений по Граму (чувствительность до 65%);

- положительный результат культурального исследования на Candida. Если возможно, следует различать принадлежность бактерий к виду C. albicans или к другим видам; при непосредственном посеве на среду Сабуро результаты должны быть классифицированы как слабый, средний или интенсивный рост, так как это коррелирует со специфичностью;

- повторное получение культуры того же вида, не относящейся к C. albicans, может указывать на присутствие другого вида Candida (обычно C. glabrata), возможно, свидетельствующее о сниженной чувствительности к противогрибковым препаратам.

В России также отмечен рост вагинальных инфекций, занимающих ведущее место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний, отмечается тенденция к увеличению частоты рецидивов ВВК, что может быть обусловлено как недостаточной эффективностью этиотропного лечения, так и снижением чувствительности дрожжеподобных грибов к антимикотическим препаратам. Несмотря на развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения ВВК не теряет своей актуальности.

Лекарственные средства, применяемые для лечения ВВК, должны отвечать следующим требованиям [1]:

- иметь широкий спектр действия;

- обладать избирательным противогрибковым (фунгицидным или фунгистатическим) действием;

- иметь минимальную частоту выработки резистентности у возбудителей;

- быть хорошо совместимыми с препаратами других фармакологических групп;

- быть нетоксичными даже в случае длительного применения;

- хорошо всасываться из желудочно-кишечного тракта;

- длительно действовать;

- быть экономически доступными.

В последние годы в лечении генитального кандидоза используют 4 группы антимикотических средств:

- препараты полиенового ряда: нистатин, леворин, натамицин;

- препараты имидазолового ряда: кетоконазал, клотримазол, миконазол, сертаконазол;

- препараты триазолового ряда: флуконазол, итраконазол;

- прочие: гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.

По данным В.Н. Прилепской [2], лечение неосложненного вульвовагинального кандидоза должно проводиться следующим образом (уровень доказательности - II, степень А).

При вагинальном кандидозе внутривагинальный и пероральный способ терапии одинаково эффективны. Лечение азоловыми антимикотиками, независимо от способа их применения (перорально или местно), позволяет ослабить симптомы и получить отрицательные результаты бактериологического исследования по завершении терапии у 80-90% пациенток. При беременности должны использоваться только средства для местного применения. В целом стандартное лечение однократной дозой так же эффективно, как и длительные курсы терапии.

Пероральные препараты включают:

- флуконазол 150 мг однократно;

- итраконазол 200 мг 2 раза в день в течение одного дня.

Внутривагинальное лечение включает:

- клотримазол, вагинальные таблетки, 500 мг однократно или 200 мг 1 раз в день ежедневно в течение 3 дней;

- миконазол, вагинальные суппозитории, 100 мг ежедневно в течение 7 дней;

- эконазол, вагинальные суппозитории, 150 мг в течение 3 дней.

Существует ряд других пероральных и внутривагинальных лекарственных средств. Не доказано, что дополнительное использование местных препаратов для лечения вульвита в какой-либо степени улучшает результаты внутривагинального лечения, однако некоторые пациентки предпочитают их использовать. В случаях, когда значительный дискомфорт вызван зудом, быстрое облегчение состояния может быть достигнуто с помощью гидрокортизона для местного применения. Положительный эффект могут оказать также смягчающие средства. При использовании пероральных противогрибковых препаратов разумно местно применять увлажняющий крем: он имеет более низкую стоимость и реже вызывает реакцию раздражения. Следует учитывать, что кремы и суппозитории могут производиться на масляной основе и нарушать прочность латексных презервативов и диафрагм. Дополнительную информацию пациентки и медицинские специалисты могут найти в инструкции по применению презервативов.

Женщины, у которых был диагностирован ВВК, не всегда способны в дальнейшем ставить себе диагноз самостоятельно. В связи с этим любой женщине с персистированием симптомов после применения безрецептурных препаратов или рецидивом симптомов, наблюдающимся в течение 2 мес после лечения, следует пройти амбулаторное обследование. Безрецептурные препараты часто используются без необходимости или неправильно, что может привести к отсрочке устранения других причин вульвовагинита и неблагоприятным клиническим исходам.

Учитывая широкий спектр штаммов кандид, являющихся возбудителями заболевания, а также их резистентность к значительному количеству антимикотических препаратов, перспективным является применение производных триазола.

Ломексин (фентиконазол) - противогрибковый препарат широкого спектра действия для местного применения в гинекологии, оказывает местное фунгицидное и фунгистатическое действие. Обладает антибактериальным и противовоспалительным эффектом. Ингибирует синтез эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной мембраны грибов. Активен в отношении дрожжевых грибов рода Candida spp. (включая Candida albicans) и грамположительных бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), а также в отношении Trichomonasvaginalis. В отличие от других известных азольных соединений фентиконазол ингибирует биосинтез кислых протеаз Candida spp.

Ломексин является оригинальным противогрибковым препаратом с уникальным двойным механизмом действия:

- это - инновационный препатат для местного лечения при вульвовагинальном кандидозе с широким спектром действия;

- имеет уникальный двойной механизм противогрибкового действия, короткий курс двухшаговой терапии;

- обладает длительной антирецидивной защитой;

- длительной экспозицией в очаге.

Возросший интерес к этому препарату объясняется тем, что он отвечает всем критериям, определяющим идеальный препарат для лечения поверхностных грибковых инфекций и обладает:

- широким спектром действия;

- эффективностью при низких концентрациях;

- более выраженным фунгицидным, чем фунгистатическим, эффектом;

- эффективностью при местном применении;

- высоким сродством к эпителиоцитам вульвы и влагалища;

- хорошей переносимостью;

- отсутствием сенсибилизирующего действия;

- действием, не провоцирующим развитие резистентности;

- режимом дозирования, увеличивающим комплаентность;

- продолжительным протективным эффектом - препарат проникает в слизистую оболочку, местно создавая там высокую концентрацию, которая сохраняется до 72 ч, что обеспечивает возможность его однократного применения.

Цель исследования - оценка эффективности лечения больных с острым вагинальным кандидозом с помощью применения вагинального крема Ломексин.

Материал и методы

Под наблюдением находились 30 женщин репродуктивного возраста (от 21 года до 52 лет), обратившихся по поводу острого вульвовагинального кандидоза.

Лечение состояло в проведении аппликаций 2% вагинального крема ломексина в течение 7 дней.

Критерии включения в исследование:

- наличие подтвержденного диагноза ВВК по данным клинико-лабораторных методов у пациенток, подтвердивших готовность соблюдать предписания врача и давших добровольное письменное согласие;

- применение пациентками адекватного метода контрацепции.

Критериями исключения являлись:

- острые или хронические (в стадии обострения) заболевания органов малого таза;

- ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз);

- наличие у пациентки психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии;

- женщины в период беременности и лактации;

- индивидуальная непереносимость компонентов препарата;

- указание в анамнезе на лекарственную зависимость или постоянное употребление алкоголя.

Результаты и обсуждение

В анамнезе у 10 (33,3%) пациенток имелись заболевания, предрасполагающие к развитию кандидоза: сахарный диабет - у 2 (6,6%), заболевания щитовидной железы - у 3 (10%), бронхиальная астма - у 1 (3,3%%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у 6 (20%), ожирение - у всех 10 (33,3%). Провоцирующими факторами развития ВВК явились ношение синтетического белья у 13 (43,3%) пациенток в настоящее время и у 18 (60%) пациенток в анамнезе применение антибактериальной терапии по поводу урогенитальной инфекции.

Нарушения менструального цикла наблюдались у 28 (93,3%) пациенток, среди них синдром поликистозных яичников - у 8 (28,5%), гиперандрогения смешанного генеза - у 9 (32,1%), гиперпролактинемия - у 2 (6,7%), метаболический синдром - у 10 (35,7%), перименопаузальные расстройства - у 7 (23,3%), привычное невынашивание беременности в анамнезе - у 5 (16,6%), применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в предшествующий год - у 12 (40%), применение ВМК - у 4 (13,3%).

В связи с выявленными гормональными нарушениями все обследованные пациентки применяли различные гормональные препараты:

- КОК - 12 (40,0%) пациенток,

- утрожестан интравагинально использовали 4 (13,3%) пациентки,

- дюфастон - 2 (6,7%),

- метипред - 5 (16,7%),

- заместительную гормональную терапию - 7 (23,3%).

Известно, что эстрогены способны повышать содержание гликогена в эпителиоцитах, усиливать авидность вагинального эпителия к грибам, оказывать прямое стимулирующее действие на рост грибов. Поэтому гормональные нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе (нарушения менструального цикла, нейроэндокринные синдромы, гормонально-зависимые заболевания - миома, эндометриоз), а также соматическая патология являются факторами риска развития острого ВВК.

Основные жалобы пациенток:

- влагалищные выделения, белого цвета, густые или хлопьевидные, творожистые, пленчатые - у 30 (100%) пациенток;

- жжение и зуд вульвы и влагалища - у 25 (83,3%) пациенток;

- жжение и зуд перианальной области отмечали 6 (20%) больных;

- дизурические явления беспокоили 4 (13,3%);

- диспареуния - 3 (10%);

- гиперемия, отечность вульвы, слизистой оболочки влагалища наблюдались практически у всех пациенток.

Основные жалобы больных (обильные выделения, жжение и зуд во влагалище, боли при половом акте, боль при мочеиспускании) и клинические симптомы острого ВВК (гиперемия, отечность слизистой, наличие характерных белей) оценивались по 3-балльной шкале: 0 баллов означало отсутствие симптомов, 1 балл - легкая степень их выраженности, 2 балла - умеренные проявления и 3 балла - тяжелая степень заболевания. 12 (40%) пациенток предъявляли жалобы на умеренные бели, сопровождающиеся зудом, которые оценивались 2 баллами, 18 (60%) пациенток отмечали выраженные симптомы заболевания, соответствующие 3 баллам. Это не всегда соответствовало клиническим проявлениям ВВК. При гинекологическом осмотре воспалительные изменения слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки умеренной степени (2 балла) отмечались у 14 (46,7%) пациенток, тяжелой степени (3 балла) - в 16 (53,3%) случаях. Следует отметить, что в настоящем наблюдении не встречались пациентки с субъективной и клинической оценкой симптомов кандидозного вагинита, соответствующей 0 и 1 баллам, более характерным для кандиданосительства.

При микроскопии мазков из влагалища у всех женщин обнаруживались дрожжеподобные грибы рода Candida, культуральный анализ выявил их наличие в количестве 5·103- 5·107 КОЕ/мл.

На фоне проводимого лечения подавляющее большинство пациенток (29-96,7%) отмечали исчезновение симптомов заболевания уже в 1-й день после приема препарата. Слабо выраженные клинические проявления кандидозного вагинита через 7 дней после лечения определялись лишь у 1 (6,6%) больной. Аллергических реакций при применении свечей не было ни у одной женщины.

После лечения через 10 дней при микроскопическом и культуральном исследованиях содержимого влагалища дрожжеподобные грибы в незначительном количестве обнаруживались только у 1 (3,3%) пациентки.

Таким образом, через 7-10 дней после лечения клиническая эффективность у пациенток составила 96,7%, микологическая эрадикация - 96,7%. Терапевтическая эффективность через 1 и 3 мес составила 96,7%.

Таким образом, терапия ВВК должна быть комплексной, поэтапной, включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предраспологающих факторов и лечение сопутствующих заболеваний. Внедрение таких современных высокоэффективных противогрибковых препаратов, как ломексин (фентиконазол), в клиническую практику позволяет повысить эффективность терапии больных с острым ВВК и снизить число рецидивов заболевания.

Выводы

1. Ломексин высокоэффективен в лечении пациенток с острым вульвовагинальным кандидозом, развившимся на фоне различных гормональных нарушений.

2. Высокое сродство ломексина в виде крема к эпителиоцитам вульвы и влагалища обеспечивает пациенткам хорошую переносимость и продолжительный протективный эффект.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail