Эндометриоз называют одним из самых загадочных гинекологических заболеваний современности. Тот факт, что без лапароскопа практически невозможно достоверно диагностировать это заболевание, обусловливает ситуацию, при которой в настоящий момент мы не можем даже назвать приблизительную распространенность эндометриоза, не говоря уже об истинной природе данного заболевания [7, 11].

Для эндометриоза характерно наличие эндометриоидных желез и стромальной ткани вне полости матки, основными клиническими проявлениями являются бесплодие (21-47%) и циклический болевой синдром, усиливающийся во время менструации, или хроническая тазовая боль (71-87%). Эпидемиология, этиология и патогенез эндометриоза остаются до конца не изученными [1-5, 13, 15].

Лечение эндометриоза во многом определяется клиническими проявлениями и предусматривает такие цели, как удаление его очагов, уменьшение интенсивности болей, лечение бесплодия, предотвращение прогрессирования заболевания, профилактика рецидивов заболевания, что снижает риск необходимости радикального оперативного лечения и позволяет сохранить репродуктивную функцию [8, 12].

За рубежом и в нашей стране хирургический метод лечения генитального эндометриоза остается единственным, позволяющим удалить морфологический субстрат заболевания [10, 14]. Однако в ходе оперативного вмешательства, особенно в случае распространенного процесса, удаляются лишь видимые и доступные очаги, а микроскопические и атипично расположенные могут оставаться незамеченными и длительно персистировать [6, 9, 17]. В связи с этим современный подход к ведению пациенток с эндометриозом включает хирургическое лечение и медикаментозную терапию или сочетание этих методов.

В настоящее время основу современной лекарственной терапии генитального эндометриоза, составляет назначение гормональных препаратов. Терапия направлена на нормализацию нарушенных гормональных взаимоотношений. Основные группы препаратов: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (а-ГнРГ), антигонадотропины, прогестагены, комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Прогестагены и КОК не обладают высокой эффективностью и показаны преимущественно при начальных стадиях заболевания. Терапия низкими дозами прогестагенов часто не обеспечивает необходимой нормализации менструальных циклов и может сопровождаться внезапными кровотечениями. При ожирении эффективность терапии прогестагенами резко снижена, а сами препараты переносятся больными намного хуже. КОК чаще используются как поддерживающая терапия после курса других препаратов. Более эффективны препараты, обладающие антигонадотропным действием, но они имеют выраженные побочные эффекты, что ограничивает их применение. Наибольшей эффективностью для лечения обладают а-ГнРГ. Применение а-ГнРГ способствует максимальному снижению выработки эстрогенов, подавлению роста и развития эндометриоидных очагов. Длительное использование а-ГнРГ приводит к атрофии эндометриоидных очагов [16].

Цель настоящего исследования - оценка эффективности применения бусерелина-лонга ФС (Ф-Синтез, Россия) в комплексном лечении эндометриоза.

В исследование были включены 42 женщины в возрасте от 24 до 38 лет, страдающие эндометриозом различной степени распространенности. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 10 лет (в среднем около 3,5 года).

Все пациентки предъявляли жалобы на болевые ощущения в области малого таза, дисменорею, диспареунию, болезненность тазовых органов при гинекологическом осмотре, 22 пациентки страдали первичным или вторичным бесплодием. Всем больным проводилось общеклиническое, ультразвуковое исследование (УЗИ), определение содержания гонадотропных и яичниковых гормонов в плазме периферической крови до лечения, в процессе него и после его окончания.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось всем больным перед операцией и через 3, 6, 12 мес после нее. Использовался аппарат Aloka 2200, относящийся к системе контактного сканирования с конвексным и линейными датчиками с частотой 3,5 и 7,5 МГц. Хирургическое лечение эндоскопическим доступом проводилось по общепринятой методике с использованием аппаратуры фирмы «Storz» под эндотрахеальным наркозом. Гистологическое исследование операционного материала проводили в патоморфологической лаборатории ГКБ №53.

Статистический анализ полученных результатов осуществлялся на персональном компьютере с использованием пакета программ обработки данных медицинского исследования (Statistica 6).

Наиболее частыми жалобами, которые перед началом терапии предъявляли пациентки, были болевой синдром (46,8%), меноррагия (41,8%), ациклические кровянистые выделения (24,1%), бесплодие (30,4%), диспареуния (24,1%). 12 пациенток были госпитализированы по экстренным показаниям по поводу интенсивных болей внизу живота, «острого» живота, большинство больных поступили в плановом порядке.

Отягощенный семейный анамнез развития доброкачественных и злокачественных опухолей половых органов и опухолей экстрагенитальной локализации встречался у 9 пациенток.

В анамнезе у обследованных пациенток перенесенные детские инфекционные заболевания имели место в 88,6%, хронический тонзиллит - в 26,6%, заболевания желудочно-кишечного тракта - в 24,1%. Воспалительные заболевания органов малого таза перенесли 9 (22,8%) пациенток, у 12% больных диагностирована миома матки, у 37% - эктопия шейки матки.

Средний возраст наступления менархе составил 12,6±1,0 год. В период от 2 до 4 лет до поступления в стационар 23 больные отмечали изменения менструальной функции. 65% пациенток отмечали болезненные и 32% - обильные менструации. Нерегулярные менструации были у 19% женщин.

Оперативные эндоскопические вмешательства с проведением коагуляции очагов эндометриоза в анамнезе имели место у 14 (27,7%) пациенток. Гормональную терапию гестагенными или эстроген-гестагенными препаратами в течение различного времени (3-5 лет) получали 27 (64,2%) больных, включенных в исследование. В динамике менструального цикла (МЦ) у большинства пациенток до начала терапии выявлялись повышенные уровни ЛГ (в среднем 11,4±2,3 МЕ/л), нормальные значения ФСГ (4,2±0,9 МЕ/л). У 23 (59,8%) пациенток уровень эстрадиола достоверно превышал показатели здоровых женщин в обе фазы МЦ (395±58 пмоль/л в первую фазу МЦ; 598±83 пмоль/л во вторую фазу МЦ), при этом у всех обследованных пациенток имела место абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность. Уровень прогестерона в сыворотке крови всех больных во вторую фазу цикла был достоверно (р<0,001) ниже, чем у здоровых женщин (в среднем 19,7±6,1 нмоль/л).

При ультразвуковом обследовании эндометриоидные кисты яичников диагностированы у 26 пациенток, причем у 12 отмечалась двусторонняя локализация кист. Миома матки обнаружена у 6 пациенток, с максимальными размерами узлов до 4 см в сочетании с аденомиозом, у 7 пациенток выявлена гиперплазия эндометрия, им проведены гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия с последующим гистологическим исследованием.

По экстренным показаниям (разрыв, перекрут кисты яичника) были прооперированы 12 пациенток, остальные - в плановом порядке. Операции производились лапароскопическим доступом. Объем оперативного вмешательства зависел от хирургического диагноза: резекция яичников с одной или двух сторон в 29% наблюдений, у 18% пациенток - односторонняя аднексэктомия, у каждой второй больной проводилось разъединение спаек, всем пациенткам произведена коагуляция эндометриоидных очагов.

36 пациенткам (22 из них с бесплодием) с распространенными формами генитального эндометриоза в послеоперационном периоде проводилась терапия бусерелином-лонгом ФС (Ф-Синтез, Россия) в инъекционной форме по 3,75 мг 1 раз в 28 дней на протяжении 3 и 6 мес.

Через 1 мес от начала применения бусерелина у всех пациенток наступила стойкая аменорея.

Результаты определения гонадотропных и стероидных гормонов в сыворотке крови пациенток спустя 3 мес от начала лечения свидетельствовали о том, что применение бусерелина вызывало значительное снижение секреции обоих гонадотропных гормонов. Особенно резко снижался уровень ЛГ, несколько меньше - ФСГ. Аналог ЛГРГ - бусерелин вызывал резкое падение уровня сывороточного эстрадиола, одновременно подавлялась секреция прогестерона.

Подавление функции яичников и наступление псевдоменопаузы сопровождались рядом побочных симптомов, характерных для климактерического синдрома («приливы» жара, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо, нарушение сна, эмоциональная лабильность, раздражительность). Чаще такие симптомы проявлялись при 6-месячном курсе лечения. Это не требовало отмены препарата. Для уменьшения интенсивности «приливов» жара, потливости и других проявлений эстрогенной недостаточности назначались витаминные, седативные, гомеопатические препараты. Симптомы имели временный характер и проходили в течение 1-й недели после окончания курса лечения. Исходные уровни гонадотропных, стероидных гормонов восстанавливались через 1,5-2 мес после отмены гормональных препаратов. При продолжительном применении бусерелина у 5 больных с выраженными побочными симптомами применялось лечение в комбинации с возвратной терапией эстрогенами и прогестагенами (add-back-терапия).

Через 1,5-3 мес после окончания медикаментозной терапии у 34 пациенток установился овуляторный цикл. Проведение трансвагинального УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез на протяжении 6 мес после окончания курса терапии бусерелином показало уменьшение пролиферативных процессов в репродуктивных органах и стабилизацию процесса.

На фоне комбинированного лечения с использованием агониста ГнРГ бусерелина-лонга ФС (Ф-Синтез) число пациенток с болевыми ощущениями уменьшилось на 84%, число болезненных менструаций снизилось у больных исследуемых групп на 72%, на болезненность при пальпации тазовых органов после 6 мес терапии перестали жаловаться 56% больных. У 9 (из 22) женщин, страдающих бесплодием, через 1 мес после отмены препарата наступила желанная беременность.

Таким образом, основой лечения эндометриоза в настоящее время остается хирургическое удаление очагов, преимущественно лапароскопическим доступом. Наряду с хирургическим вмешательством, медикаментозная терапия имеет большое значение в решении этой социально значимой патологии.

1. Для комплексной терапии больных эндометриозом перспективным является применение отечественного препарата бусерелина-лонга ФС (Ф-Синтез), который обеспечивает максимальный клинический эффект с минимальными побочными реакциями. Препарат соответствует требованиям «затратная стоимость лечения - эффективность - безопасность», что в условиях ограниченных экономических ресурсов является немаловажным.

2. Быстрая нормализация функции яичников и эндометрия после отмены препарата позволяет использовать бусерелин-лонг ФС в лечении бесплодия у женщин.