Адамян Л.В.

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Алясова А.В.

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Степанян А.А.

Академия женского здоровья и эндоскопической хирургии

Эндометриоз и пороки развития половых органов у детей и подростков. Что общего?

Авторы:

Адамян Л.В., Алясова А.В., Степанян А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2024;30(3): 14‑22

Прочитано: 1533 раза


Как цитировать:

Адамян Л.В., Алясова А.В., Степанян А.А. Эндометриоз и пороки развития половых органов у детей и подростков. Что общего? Проблемы репродукции. 2024;30(3):14‑22.
Adamyan LV, Alyasova AV, Stepanian AA. Endometriosis and genital malformations in children and adolescents. What do they have in common$1 Russian Journal of Human Reproduction. 2024;30(3):14‑22. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/repro20243003114

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ту­бер­ку­лез­ный сред­ний отит у под­рос­тка. Кли­ни­чес­кий слу­чай. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(5):63-66
Эпи­де­ми­оло­гия су­ици­даль­но­го по­ве­де­ния у де­тей и под­рос­тков во всем ми­ре. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(11-2):16-26
Диаг­нос­ти­ка ней­ро­ин­фек­ций у де­тей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(11-2):51-59
Сов­ре­мен­ные под­хо­ды к ди­аг­нос­ти­ке и ле­че­нию син­дро­ма ве­ге­та­тив­ной дис­фун­кции у де­тей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(11-2):66-75

Введение

Эндометриоз (ЭМ) — гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием желез эндометрия и стромы за пределами слизистой оболочки матки и характеризующееся развитием болевого синдрома и бесплодием [1—4]. Истинная распространенность ЭМ в подростковом возрасте остается неизвестной, меняется в зависимости от критериев включения в каждое исследование и используемых диагностических методов и, в отличие от показателей у женщин в пременопаузе, может составлять, по данным разных авторов, от 19 до 100% случаев [5, 6]. В возрасте до 24 лет первые симптомы ЭМ появляются у 50% женщин, до 15 лет — у 21%, между 15 и 19 годами — у 17%. Чрезвычайно важная задача — своевременно предположить наличие заболевания, диагностировать его в более ранние сроки и назначить адекватное лечение для предотвращения прогрессирования болезни. Предполагают, что начало телархе следует считать периодом, когда необходимо рассматривать возможность наличия ЭМ при проведении дифференциального диагноза тазовой боли. В среднем от появления симптомов до установления диагноза проходит 5—10 лет; при этом подростки ожидают помощи в 3 раза дольше, чем взрослые женщины [2]. Аномалии развития женских половых органов составляют 3—7% в структуре гинекологических заболеваний детей и подростков [7]. Возможность сочетания врожденной патологии с наличием ЭМ должна вызывать особенную настороженность врачей-акушеров-гинекологов при обследовании девочек подросткового возраста [8].

Эндометриоз и пороки развития женских половых органов

Аномалии женских половых органов могут значительно варьировать от легких бессимптомных нарушений до серьезных пороков развития — синдрома Майера—Рокитанского—Кустера—Хаузера (аплазия влагалища и матки, в том числе в сочетании с функционирующими рудиментами матки) и обструктивных маточно-влагалищные аномалий (гематокольпос, атрезия влагалища/шейки матки, поперечная и продольная влагалищные перегородки и рудиментарный рог матки) [9—11]. Показано, что в ряде случаев ЭМ у подростков сочетается с врожденными аномалиями развития женских половых органов. Так, ЭМ диагностирован в 43,5% случаев в сочетании с синдромом OHVIRAS (удвоение матки и односторонняя аплазия нижних двух третей удвоенного влагалища и почки) [12]. В 75% ЭМ выявлен у пациенток с однорогой маткой с несообщающимся функциональным рогом, в 66,7% — с дистальной аплазией влагалища и в 100% — с цервиковагинальной аплазией, причем 46% больных были в возрасте 13,5 лет. Авторы отмечают, что ЭМ болеют около 50% девочек-подростков, перенесших хирургическое лечение обструктивных мюллеровых аномалий после менархе. Отмечено, что ЭМ статистически значимо чаще выявляется у пациенток с обструктивными аномалиями (ОА) репродуктивных путей по сравнению с необструктивными [13], а при наличии ОА матки в 2 раза чаще, чем при ОА влагалища (73% по сравнению с 34,3%) [12]. Согласно проведенным исследованиям, у девочек с менструальными циклами чаще всего диагностируют продольную обструкцию влагалищной перегородки (обструкция гемивагины), одностороннюю аплазию шейки матки, матку Роберта, обструкцию рога матки и добавочное кавитированное образование матки [14], при отсутствии менструации — неперфорированную девственную плеву, поперечную вагинальную перегородку, частичную аплазию влагалища и аплазию шейки матки [15]. У 15—20% пациенток с удвоением матки встречаются полное заращение верхней трети влагалища и ипсилатеральная агенезия почки, причем в 65% случаев аномалии развиваются справа. По данным P.K. Heinonen, в 18,8% проявления пороков развития женских половых органов (ПРПО) сочетались с аномалиями развития почек, чаще всего с односторонней агенезией почки (12,2%), реже с подковообразной почкой, удвоением собирательной системы почки, тазовой почкой [16].

Клинические проявления эндометриоза и пороков развития женских половых органов

Клиника ЭМ включает раннее менархе, тяжелую дисменорею, диспареунию, аномальные маточные кровотечения (обильные или нерегулярные), боль в середине цикла или ациклическую боль, резистентность к эмпирическому лечению (например, к обезболивающим и гормональным препаратам) [17]. Кроме того, нередко наблюдаются желудочно-кишечные (вздутие живота, запор, диарея, тошнота, боль при дефекации) и мочеполовые симптомы (дизурия, частое мочеиспускание, боль при мочеиспускании, появление крови в моче). Могут присоединяться симптомы тревоги или депрессии. Чрезвычайно важно проводить дифференциальную диагностику первичной дисменореи и вторичной, из потенциальных причин которой чаще всего встречается ЭМ [2]. Для этих пациенток характерно усиление болевого синдрома через несколько лет после менархе и отсутствие ответа на лечение при использовании препаратов 1-й линии терапии. Нередко у пациенток с ЭМ может наблюдаться сопутствующая патология — воспалительные заболевания кишечника, ревматоидный артрит, астма, псориаз, мигрень. Следует отметить, что стадия заболевания четко не коррелирует с наличием или тяжестью симптомов, и, наоборот, ни один из симптомов не является специфичным для ЭМ. Проявления аденомиоза в виде дисменореи, диспареунии, боли в области таза, обильных менструальных кровотечений могут быть диагностированы у пациенток подросткового возраста в 5—17,4% случаев [18], часто в легкой или умеренной форме. В старшем возрасте эти больные нередко жалуются на бесплодие [19]. Аденомиоз может проявляться в диффузных или очаговых формах, таких как кисты миометрия или аденомиомы [20]. В 45—50% наблюдений аденомиоз у подростков сочетается с очагами ЭМ. Обструктивные мюллеровы аномалии повышают риск ЭМ у подростков [21].

Клиника аномалий развития женских половых органов в раннем возрасте может проявляться общим беспокойством ребенка, выбуханием тканей промежности в области вагинального кольца, реже — картиной острого живота, задержкой мочеиспускания и кишечной непроходимостью. Неперфорированная девственная плева в неонатальном периоде может проявляться в виде гидрокольпоса или мукокольпоса, обусловленных материнскими эстрогенами [10]. У девочек с такой патологией могут наблюдаться первичная аменорея, циклические тазовые боли или задержка мочи. Нарушения оттока менструальной крови в подростковом возрасте проявляются циклическими болями в дни менструации, образованием гематокольпоса, гематометры, гематосальпинкса и клиникой острого живота. Иногда может наблюдаться схваткообразная боль в нижних отделах живота, которая усиливается с каждой последующей менструацией, или развивается первичная аменорея. В случаях атрезии девственной плевы или аплазии нижней трети влагалища при значительном гематокольпосе может появляться боль в области промежности, отмечаются затрудненные акты дефекации и мочеиспускания [7, 22]. Наличие свищевых ходов между удвоенными влагалищами или матками, а также полной перегородки матки вызывает жалобы на кровянистые или гнойные выделения из половых путей [23]. Полное удвоение матки и влагалища или наличие внутриматочной перегородки может протекать бессимптомно или сопровождаться дисменореей умеренной степени выраженности. Большинство ПРПО без нарушения оттока менструальной крови не имеют каких-либо характерных клинических проявлений и могут быть случайной находкой при обследовании женщины по поводу бесплодия в старшем возрасте [7].

Патогенез эндометриоза и пороков развития женских половых органов

Патогенез ЭМ у подростков пока не ясен. Вероятно, заболевание вызвано той же комбинацией факторов, что и у взрослых пациенток, с некоторыми небольшими различиями, которые обусловливают развитие ЭМ в подростковом возрасте [24].

Предполагают, что некоторые формы ЭМ у девочек могут быть связаны с неонатальными менструациями (НМ) [25]. Вагинальное кровотечение у новорожденных может наблюдаться в 3—5% случаев на 3—5-й день жизни и характеризуется секреторными и децидуальными изменениями в эндометрии, связанными с плацентарным эндокринным стимулом. НМ можно охарактеризовать как следствие отмены плацентарного прогестерона. Примерно 60% новорожденных имеют резистентность эндометрия к прогестерону, которая сохраняется до менархе и раннего подросткового возраста [2]. Длинная шейка матки у новорожденных и густой цервикальный секрет, по-видимому, вызывают функциональную обструкцию и ретроградный отток клеток эндометрия, что, вероятно, объясняет значительно более ранние и более тяжелые стадии эндометриоза у девочек с обструктивными мюллеровыми аномалиями. Возможно, в раннем неонатальном периоде выделение стволовых клеток эндометрия/клеток-предшественников в брюшную полость, имплантация их в мезотелий брюшины и выживание этих клеток в течение нескольких лет в отсутствие гормонального стимула приводят к очень ранней и неактивной стадии ЭМ. Под действием эстрогенов, секреция которых предшествует менархе и телархе, клетки реактивируются, способствуют ангиогенезу в имплантатах эндометриоидной ткани, что приводит к рецидивирующим кровотечениям и образованию эндометриом [26, 27]. В настоящее время эта теория активно обсуждается, но признается не всеми исследователями, поскольку не может объяснить все случаи возникновения ЭМ у подростков.

К другим пренатальным факторам, которые могут быть связаны с подростковым ЭМ, относятся преэклампсия и низкая масса тела при рождении [25], задержка роста плода, переношенность и резус-изоиммунизация. Возможным пусковым механизмом в этих случаях, вероятно, является гипоксическая среда, вызванная плацентарной недостаточностью, которая увеличивает чувствительность эндометрия плода к прогестерону [2], а также изменения активации тромбоцитов, приводящие к усилению ангиогенеза.

Согласно теории целомической метаплазии, целомические мезотелиальные клетки брюшины подвергаются метаплазии и трансформируются в клетки эндометрия. Эта гипотеза может объяснить наличие ЭМ у пациенток без менструаций и даже при отсутствии эндометрия, а также наличие ЭМ вне полости малого таза [28]. Кроме того, высказано предположение, что ЭМ развивается из стволовых клеток костного мозга [29]. Показано, что при ЭМ в эндометрии и менструальной крови присутствуют мезенхимальные стволовые клетки (МСК), которые могут дифференцироваться в различные линии, в том числе являются предшественниками стромальных клеток эндометрия [30]. Эти данные объясняют появление отдаленных очагов ЭМ в коже, легких и мозге, а также случаи эндометриоза у мужчин [29]. Предложены также гипотезы гематогенного и лимфатического распространения ЭМ, согласно которым при менструации происходит распространение клеток эндометрия через лимфатическое и системное кровообращение, что может объяснить редкие случаи ЭМ лимфатических узлов малого таза, плевры, легких или головного мозга.

Для объяснения миграции эндометриоидных клеток за пределы матки и их выживания в эктопической среде предложена иммунологическая теория ЭМ. В пользу данной теории свидетельствует частое сочетание ЭМ с различными аутоиммунными заболеваниями, повышение уровня различных цитокинов (интерлейкина-1α, интерлейкина-6 и интерлейкина-8), факторов роста и ангиогенных факторов, изменение белков комплемента [30, 31]. Вероятно, неспособность иммунной системы устранять клетки, расположенные в эктопических участках ЭМ, свидетельствует либо о наличии механизмов ускользания их от иммунного ответа, либо о снижении цитотоксической активности иммунной системы [29].

Примерно 50% случаев ЭМ связано с наследственными факторами [32—34]. В ранее проведенном исследовании показана взаимосвязь ЭМ с функциональным полиморфизмом в промоторе гена HMOX1, который кодирует фермент стресс-индуцируемую гемоксигеназу 1, повышающий устойчивость эктопических эндометриоидных клеток к апоптозу [35]. В других работах показано участие в патогенезе ЭМ полиморфных вариантов генов CYP2C19 (ген цитохрома P450) [36] и INHBA (ген субъединицы ингибина β-A) [37]. Полногеномное сканирование позволило идентифицировать 42 значимых локуса по всему геному, включающих 49 различных ассоциативных сигналов, способных объяснить до 5,01% вариабельности заболевания, в основном ЭМ яичников [38]. Некоторые из них (например, SRP14/BMF, GDAP1, MLLT10, BSN и NGF) связаны с восприятием/поддержанием боли. Наиболее значимыми при ЭМ признаны гены WNT4, GREB1, FN1, IL1A и VEZT [39], однако ценность этих результатов подтверждаются не всеми исследователями [40].

Предполагают, что возможность ЭМ клеток к эктопической имплантации может быть приобретена в ряде эпигенетических изменений [29].

«Гипотеза первого-второго удара», заключающаяся в потере гетерозиготности, рассматривает появление второго генетического дефекта у пациентки, уже имеющей генетическое поражение, не только в качестве объяснения развития, но и наследственной предрасположенности к ЭМ [27]. Несмотря на все выдвинутые теории, патогенез глубокого эндометриоза и его раннее начало в подростковом возрасте остаются спорными. Обсуждаются два возможных варианта развития патологии [41]:

— нормальная клетка подвергается воздействию местных или иммунологических факторов, которые индуцируют ее рост, трансформацию или метаплазию;

— заболевание является следствием генетически или эпигенетически модифицированной клетки.

ПРПО относятся к спорадическим заболеваниям, в развитии которых определенную роль играют молекулярно-генетические, тератогенные, наследственные и другие факторы. Этап эмбриогенеза (органогенез, слияние обоих мюллеровых протоков, резорбция перегородки, включающая лизис горизонтально сросшихся мюллеровых протоков), на котором возникает дефект, определяет тип ПРПО, и чем раньше он происходит, тем тяжелее аномалия развития [7, 42]. В развитии ПРПО могут быть задействованы несколько генов — HNF1B, WNT4, WNT7A, HOXA10, HOXA13 [43, 44]. Но в настоящее время показано, что некоторые из этих генов, например WNT4, задействованы и в развитии ЭМ [13]. Вероятно, дальнейшие исследования в этом направлении помогут глубже раскрыть взаимосвязи между ПРПО и ЭМ.

Диагностика эндометриоза и пороков развития женских половых органов

Сбор анамнеза и визуализирующие исследования играют центральную роль в диагностике ЭМ [41]. Обычно одним из первых симптомов, с которым подростки обращаются в клинику, является дисменорея. Необходимо оценить возможную связь этого проявления с наличием ЭМ. Другими важными симптомами заболевания являются хроническая ациклическая тазовая боль или аномальное маточное кровотечение (АМК), которые могут сопровождать дисменорею [45, 46]. ЭМ следует исключить в тех случаях, когда появление менструаций сопровождается частыми пропусками учебы или работы, или ранним (до 18 лет) назначением эстрогенных контрацептивов по поводу дисменореи, при длительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и наличие родственников, у которых диагностирован ЭМ. Необходимо учитывать возраст наступления менархе, регулярность менструального цикла, продолжительность менструации, объем менструального кровотечения и временной интервал между менархе и началом дисменореи [2]. Пациентке можно предложить вести дневник боли для регистрации частоты, характера и потенциальных провоцирующих факторов болевого синдрома (менструация или функция мочевого пузыря/кишечника, настроение, диета, прием лекарств и скелетно-мышечные симптомы).

Следует обращать внимание на наличие у подростков желудочно-кишечных и мочеполовых симптомов, которые могут быть важными индикаторами ЭМ. Кроме того, ЭМ может имитировать клинические особенности некоторых видов органической патологии, включая воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника, дивертикул Меккеля, аппендицит, что означает необходимость мультидисциплинарного подхода для исключения желудочно-кишечных заболеваний. Необходимо также учитывать имеющиеся аутоиммунные заболевания, которые могут быть связаны с ЭМ.

Проведение гинекологического исследования или бимануального ректоабдоминального исследования позволяет исключить новообразования таза или предположить аномалии репродуктивного тракта. Осмотр необходимо проводить в предменструальном периоде, когда можно обнаружить малоподвижность, увеличение размеров матки, болезненность при потягивании за шейку матки, и в первой фазе менструального цикла, когда эти симптомы исчезают [47].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет оценить состояние органов малого таза, исключить опухолевые очаги или ПРПО. Этот метод должен быть предпочтительным диагностическим подходом у подростков [26]. 3D-трансвагинальное УЗИ (3D-TVS) у сексуально активных пациенток подросткового возраста или трансректальная сонография у девственных пациенток пубертатного возраста наиболее точно позволяют оценить внешние и внутренние контуры матки и диагностировать врожденные аномалии женских половых органов [48]. Из числа пациенток в возрасте 12—20 лет, прошедших трансвагинальное или трансректальное УЗИ, по меньшей мере один признак эндометриоза выявлен у 13,3%, эндометриомы яичников — у 11%, аденомиоз — у 5,2%, глубокий инфильтрирующий эндометриоз — у 3,7%, а среди подростков с дисменореей выявляемость ЭМ по данным УЗИ составила 21% [49]. Для небольших эндометриом индикатором служит их персистенция после трех менструальных циклов.

Всегда осуществим трансабдоминальный подход, который позволяет исключить мюллеровы обструктивные аномалии, но имеет технические ограничения (невозможность проведения исследования с контролем чувствительности) при обнаружении ЭМ поражений, за исключением ЭМ яичников. 3D-TVS является и лучшим методом диагностики перегородчатой матки [50]. Преимущества метода 3D-TVS отражают необходимость более широкого его использования на этапе предоперационной подготовки для выбора оптимальной хирургической тактики. Выполнение 2-TVS считается эффективным и достоверным методом скрининга, который может применяться в учреждениях первичного звена здравоохранения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет идентифицировать все аномалии развития матки и получить многоплоскостную характеристику окружающих мягких тканей. Дополнительная ценность МРТ неоспорима в случае ЭМ-имплантатов верхней части прямой или тонкой кишки, где диагностические возможности УЗИ ограничены [51]. МРТ чрезвычайно полезна для диагностики сочетанных аномалий шейки матки и влагалища, оценки положения яичников и анатомии почек. Однако легко визуализируемые во взрослом возрасте очаги ЭМ труднее определяются у подростков, и распознать ЭМ I—II стадии с помощью УЗИ или МРТ удается далеко не всегда. Основным методом диагностики малых форм ЭМ является лапароскопия с последующей верификацией при гистопатологическом исследовании [47]. Частота ЭМ по данным лапароскопических исследований у подростков составляет 19—43% [52]. В другом исследовании ЭМ I—II стадии при лапароскопическом обследовании выявлен у девушек-подростков в 81,8%, а III—IV стадии — в 18,2% случаев [53]. При отрицательных гистологических заключениях при ЭМ I—II стадии частой находкой является фиброзная ткань без признаков железистого эпителия или стромальных клеток эндометрия, что определяет трудности выявления начальных стадий заболевания.

Использовать определение CA125 в качестве маркера при скрининге ЭМ не рекомендуется [2], но определение его концентрации в процессе лечения является дополнительным инструментом оценки эффективности терапии.

Определенные надежды связаны с возможностью использования в качестве биомаркеров микроРНК, например, микроРНК hsa-let-7i-5p и hub -миРНК, включая hsa-let-7a-5p, hsa-let-7b-5p, hsa-миР-320a и hsa-miR-320d [54]. По мнению исследователей, уровни микроРНК 199b-3p, 224-5p и Let-7d-3p в плазме являются потенциальными диагностическими биомаркерами ЭМ [55]. Кроме того, миР-146а, миР-149 и миР-499 могут играть роль в патогенезе ЭМ. Результаты данных исследований носят предварительный характер и получены при изучении диагностических возможностей ЭМ у взрослых женщин. Не доказана возможность использовать микроРНК для скрининга ЭМ [56]. Определенный потенциал в качестве биомаркеров ЭМ продемонстрировали длинные некодирующие РНК (днРНК). Так, показано, что AFAP1-AS1, относящаяся к классу днРНК, может быть потенциальной терапевтической мишенью для контроля прогрессирования ЭМ [57]. Однако клиническое значение и биологический механизм днРНК в развитии ЭМ остаются не до конца изученными. Для исключения возможных сопутствующих воспалительных процессов и заболеваний, передающихся половым путем, необходимо провести анализ мочи или посев мочи.

Лечение эндометриоза и пороков развития женских половых органов

ЭМ является хроническим заболеванием и может прогрессировать, несмотря на проводимую терапию. Лечение подросткового эндометриоза преследует три основные цели: контролировать симптомы заболевания, предотвратить его прогрессирование и сохранить фертильность пациентки. Проведение индивидуализированной терапии предполагает мультидисциплинарный подход к пациенткам подросткового возраста с привлечением врачей-акушеров-гинекологов, психологов, психиатров и сексологов [58].

Рекомендовано использовать методы консервативного лечения и при показаниях к хирургическому лечению эндометриоза у подростков. Для медикаментозной терапии в первой линии лечения могут быть использованы НПВП для купирования болевого синдрома, в случае их неэффективности — эмпирическая гормональная терапия [47]. Подросткам с предполагаемым или гистологически подтвержденным эндометриозом следует рекомендовать подавление менструального цикла для предотвращения дальнейшей пролиферации очагов эндометриоза и прогрессирования заболевания. Исходя из этого, особое значение в лечение эндометриоза отводится гормональной терапии. К гормональным препаратам первой линии относят пероральные гестагены, которые обладают антиангиогенным, иммуномодулирующим и противовоспалительным эффектом, и могут быть использованы в качестве длительной медикаментозной терапии без применения методов хирургического лечения. Пациенткам подросткового возраста с ЭМ, нуждающимся в контрацепции, могут быть предложены комбинированные оральные контрацептивы с диеногестом [17]. Эффективность диеногеста в отношении устранения симптомов эндометриоза подтверждена у подростков [59]. Так, в нашем исследований, целью которого была оценка влияния терапии диеногестом на клиническую картину и показатели качества жизни у 32 девочек-подростков в возрасте 13—17 лет с ЭМ после хирургического лечения обнаружена значительная эффективность терапии диеногестом в отношении уменьшения интенсивности боли (p<0,001), улучшения качества жизни (p<0,001) и повседневной активности (p<0,001) [59]. Лапароскопия, проводимая в качестве диагностического исследования, представляет собой и вариант лечения ЭМ. Имплантаты ЭМ могут быть разрушены с помощью электрокоагуляции, коагуляции, аблации или иссечения, кроме того следует провести лизис образовавшихся спаек. Однако сроки выполнения хирургического вмешательства при ЭМ у подростков не определены. Некоторые исследователи рекомендуют как можно дольше избегать хирургического вмешательства из-за высокой частоты рецидивов, другие предлагают хирургическое вмешательство на ранней стадии, чтобы предотвратить развитие более тяжелых поражений и полностью устранить ЭМ [2]. В настоящее время также рассматриваются возможности применения таргетной терапии и иммунотерапии ЭМ. В случаях тяжелого течения ЭМ может быть рекомендована криоконсервация ткани яичников из-за возможности развития преждевременной недостаточности яичников и высокой частоты рецидивов.

В лечении ПРПО ведущее место занимает оперативное вмешательство, выбор вида которого осуществляется с учетом анатомического типа порока развития, клинических проявлений и репродуктивных ожиданий пациентки. При необходимости могут быть выполнены различные пластические операции. В послеоперационном периоде проводятся реабилитационные мероприятия, направленные на раннюю активизацию больных, физиотерапевтические процедуры, назначение, по необходимости, гормональной терапии.

Заключение

Диагностика эндометриоза в подростковом возрасте представляет значительные сложности, особенно в случаях его сочетания с пороками развития женских половых органов. Всегда следует учитывать возможность эндометриоза при дифференциальной диагностике у подростков с тазовой болью и вторичной дисменореей. Клиницисты должны тщательно оценивать этих пациентов и выбирать наиболее адекватный терапевтический подход. Своевременная диагностика имеет решающее значение и может быть достигнута с помощью сочетания сбора анамнеза, физикального обследования, ультразвукового исследования и/или магнитно-резонансной томографии, при необходимости дополненных лапароскопическим исследованием. Своевременное назначение медикаментозной терапии позволяет улучшить качество жизни пациентки с эндометриозом, уменьшить проявление симптомов заболевания, обеспечить сохранение фертильности. При нерезультативности лекарственной терапии следует прибегнуть к хирургическому вмешательству и рассмотреть возможность криоконсервации ткани яичника. В случаях порока развития женских половых органов, проявляющегося определенными симптомами, и/или создающего высокий риск для нормального протекания беременности, или приводящего к бесплодию, необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения, дополненного, по необходимости, пластической операцией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Степанян А.А.

Сбор и обработка материала — Алясова А.В.

Написание текста — Алясова А.В.

Редактирование — Адамян Л.В., Алясова А.В., Степанян А.А.

Авторы заявляют о б отсутствии конфликта интересов.

Литература / References:

  1. Koninckx PR, Ussia A, Gordts S, Keckstein J, Saridogan E, Malzoni M, Stepanian A, Setubal A, Adamyan L, Wattiez A. The 10 «Cardinal Sins» in the Clinical Diagnosis and Treatment of Endometriosis: A Bayesian Approach. Journal of Clinical Medicine. 2023; 12(13):4547. https://doi.org/10.3390/jcm12134547
  2. Liakopoulou M- K, Tsarna E, Eleftheriades A, Arapaki A, Toutoudaki K, Christopoulos P. Medical and Behavioral Aspects of Adolescent Endometriosis: A Review of the Literature. Children (Basel). 2022;9(3):384.  https://doi.org/10.3390/children9030384
  3. Адамян Л.В., Фархат К.Н., Макиян З.Н. Комплексный подход к диагностике, хирургической коррекции и реабилитации больных при сочетании аномалий развития матки и влагалища с эндометриозом. Проблемы репродукции. 2016;22(3):84-90.  https://doi.org/10.17116/repro201622384-90
  4. Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Gomel V, Martin DC. Pathogenesis of endometriosis: the genetic/epigenetic theory. Fertility and Sterility. 2019;111(2):327-340.  https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.10.013
  5. Gubbels A, Spivack L, Lindheim SR, Bhagavath B. Adolescent Endometriosis. Obstetrical and Gynecological Survey. 2020;75:483-496.  https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000808
  6. Hirsch M, Dhillon-Smith R, Cutner AS, Yap M, Creighton SM. The Prevalence of Endometriosis in Adolescents with Pelvic Pain: A Systematic Review. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2020;33:623-630.  https://doi.org/10.1016/j.jpag.2020.07.011
  7. Клинические рекомендации (проект). Врожденные пороки развития влагалища и/или матки у детей и подростков. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2021;17(3):31-56.  https://doi.org/10.33029/1816-2134-2021-17-3-31-56
  8. Бобкова М.В., Пучко Т.К., Адамян Л.В. Репродуктивная функция у женщин с пороками развития матки и влагалища. Проблемы репродукции. 2018;24(2):42-53.  https://doi.org/10.17116/repro201824242-53
  9. Passos IMPE, Britto RL. Diagnosis and treatment of müllerian malformations. Taiwan Journal of Obstetrics and Gynecology. 2020;59(2): 183-188.  https://doi.org/10.1016/j.tjog.2020.01.003
  10. Diagnosis and management of hymenal variants. ACOG Committee Opinion No. 780. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetrics and Gynecology. 2019;133:e372-376.  https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003283
  11. Адамян Л.В., Аракелян А.С., Попрядухин А.Ю. Современные подходы к лечению больных с аплазией матки и влагалища методом брюшинного кольпопоэза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2021;21(4):81-87.  https://doi.org/10.17116/rosakush20212104181
  12. Kapczuk K, Zajączkowska W, Madziar K, Kędzia W. Endometriosis in Adolescents with Obstructive Anomalies of the Reproductive Tract. Journal of Clinical Medicine. 2023;12(5):2007. https://doi.org/10.3390/jcm12052007
  13. ACOG Committee Opinion Number 760 Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. Obstetrics and Gynecology. 2018; 132:249-258.  https://doi.org/10.1097/AOG.000000000000
  14. Kapczuk K., Friebe Z., Iwaniec K., Kędzia W. Obstructive müllerian anomalies in menstruating adolescent girls: A report of 22 cases. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2018;31:252-257.  https://doi.org/10.1016/j.jpag.2017.09.013
  15. Patel V, Gomez-Lobo V. Obstructive anomalies of the gynecologic tract. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2016;28:339-344.  https://doi.org/10.1097/GCO.0000000000000300
  16. Heinonen PK. Distribution of female genital tract anomalies in two classifications. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2016;206:141-146.  https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.09.009
  17. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, King K, Kvaskoff M, Nap A, Petersen K, Saridogan E, Tomassetti C, van Hanegem N, Vulliemoz N, Vermeulen N; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open. 2022;2022(2):hoac009. https://doi.org/10.1093/hropen/hoac009
  18. Exacoustos C, Lazzeri L, Martire FG, Russo C, Martone S, Centini G, Piccione E, Zupi E. Ultrasound Findings of Adenomyosis in Adolescents: Type and Grade of the Disease. Journal of minimally invasive gynecology. 2022;29(2):291-299.e1  https://doi.org/10.1016/j.jmig.2021.08.023
  19. Adamyan L, Kasyan V, Pivazyan L, Isaeva S, Avetisyan J. Laser vaporization compared with other surgical techniques in women with ovarian endometrioma: a systematic review and meta-analysis. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2023;308(2):413-425.  https://doi.org/10.1007/s00404-022-06799-4
  20. Exacoustos C, Morosetti G, Conway F, Camilli S, Martire FG, Lazzeri L, Piccione E, Zupi E. New Sonographic Classification of Adenomyosis: Do Type and Degree of Adenomyosis Correlate to Severity of Symptoms? Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2020; 27(6):1308-1311. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2019.09.788
  21. Stuparich MA, Donnellan N, Sanfilippo J. Endometriosis in the adolescent patient. Semin Reprod Med. 2017;35:102-109.  https://doi.org/10.1055/s-0036-1597121
  22. Khanna K, Sharma S, Gupta DK. Hydrometrocolpos etiology and management: past beckons the present. Pediatric Surgery International. 2018;34(3):249-261.  https://doi.org/10.1007/s00383-017-4218-9
  23. Management of Acute Obstructive Uterovaginal Anomalies: ACOG Committee Opinion, Number 779. Obstetrics and Gynecology. 2019; 133(6):e363-e371. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003281
  24. Balun J, Dominick K, Cabral MD, Taubel,D. Endometriosis in adolescents: A narrative review. Pediatric Medicine. 2019;2:33.  https://doi.org/10.21037/pm.2019.0
  25. Brosens I, Benagiano G. Clinical significance of neonatal menstruation. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2016;196:57-59.  https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2015.11.022
  26. Lazzeri L, Andersson K L, Angioni S, Vignali M, Zupi E, Martire FG. How to Manage Endometriosis in Adolescence: The Endometriosis Treatment Italian Club Approach. JMIG: Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2023;30:616-626.  https://doi.org/10.1016/j.jmig.2023.03.017
  27. Gordts S, Koninckx P, Brosens I. Pathogenesis of deep endometriosis. Fertility and Sterility. 2017;108:872-885.e1.  https://doi.org/https:10.1016/j.fertnstert.2017.08.03
  28. Laganà AS, Garzon S, Götte M, Viganò P, Franchi M, Ghezzi F, Martin DC. The Pathogenesis of Endometriosis: Molecular and Cell Biology Insights. International Journal of Molecular Sciences. 2019;20(22):5615. https://doi.org/10.3390/ijms20225615
  29. Szukiewicz D, Stangret A, Ruiz-Ruiz C, Olivares EG, Soriţău O, Suşman S, Szewczyk G. Estrogen- and Progesterone (P4)-Mediated Epigenetic Modifications of Endometrial Stromal Cells (EnSCs) and/or Mesenchymal Stem/Stromal Cells (MSCs) in the Etiopathogenesis of Endometriosis. Stem Cell Reviews and Reports. 2021;17(4): 1174-1193. https://doi.org/10.1007/s12015-020-10115-5
  30. Zucherato VS, Penariol LBC, Silva LECM, Padovan CC, Poli-Neto OB, Rosa-E-Silva JC, Ferriani RA, Meola J. Identification of suitable reference genes for mesenchymal stem cells from menstrual blood of women with endometriosis. Scientific Reports. 2021; 11:5422. https://doi.org/10.1038/s41598-021-84884-5
  31. Knox B, Ong YC, Bakar MA, Grover SR. A longitudinal study of adolescent dysmenorrhoea into adulthood. European Journal of Pediatrics. 2019;178(9):1325-1332. https://doi.org/10.1007/s00431-019-03419-3
  32. Адамян Л.В., Кузнецова М.В., Пивазян Л.Г., Давыдова Ю.Д., Трофимов Д.Ю. Генетические аспекты эндометриоза и аденомиоза: современный взгляд на проблему. Проблемы репродукции. 2023;29(4-2):14-22.  https://doi.org/10.17116/repro20232904214
  33. Адамян Л.В., Кузнецова М.В., Попрядухин А.Ю., Пивазян Л.Г., Крылова Е.И., Трофимов Д.Ю. Генетические аспекты пороков развития женских половых органов: современный взгляд на проблему. Проблемы репродукции. 2023;29(4-2):23-28.  https://doi.org/10.17116/repro20232904223
  34. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Спицын В.А. Генетические аспекты гинекологических заболеваний. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
  35. Milewski Ł, Ścieżyńska A, Ponińska J, Soszyńska M, Barcz E, Roszkowski PI, Kamiński P, Włodarski P, Płoski R, Malejczyk J. Endometriosis Is Associated with Functional Polymorphism in the Promoter of Heme Oxygenase 1 (HMOX1) Gene. Cells. 2021;10(3):695.  https://doi.org/10.3390/cells10030695
  36. Cong L, Fu Q, Gao T. CYP17A1 rs743572 polymorphism might contribute to endometriosis susceptibility: evidences from a case-control study. Medicine (Baltimore). 2018;97(28):e11415. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000011415
  37. Zubrzycki A, Zubrzycki M, Janecka A, Zubrzycki M. New Horizons in the Etiopathogenesis and Non-Invasive Diagnosis of Endometriosis. Current Molecular Medicine. 2015;15:697-713.  https://doi.org/10.2174/1566524015666150921105218
  38. Rahmioglu N, Mortlock S, Ghiasi M, Møller PL, Stefansdottir L, Galarneau G, Turman C, Danning R, Law MH, Sapkota Y, Christofidou P, Skarp S, Giri A, Banasik K, Krassowski M, Lepamets M, Marciniak B, Nõukas M, Perro D, Sliz E, Sobalska-Kwapis M, Thorleifsson G, Topbas-Selcuki NF, Vitonis A, Westergaard D, Arnadottir R, Burgdorf KS, Campbell A, Cheuk CSK, Clementi C, Cook J, De Vivo I, DiVasta A, Dorien O, Donoghue JF, Edwards T, Fontanillas P, Fung JN, Geirsson RT, Girling JE, Harkki P, Harris HR, Healey M, Heikinheimo O, Holdsworth-Carson S, Hostettler IC, Houlden H, Houshdaran S, Irwin JC, Jarvelin MR, Kamatani Y, Kennedy SH, Kepka E, Kettunen J, Kubo M, Kulig B, Kurra V, Laivuori H, Laufer MR, Lindgren CM, MacGregor S, Mangino M, Martin NG, Matalliotaki C, Matalliotakis M, Murray AD, Ndungu A, Nezhat C, Olsen CM, Opoku-Anane J, Padmanabhan S, Paranjpe M, Peters M, Polak G, Porteous DJ, Rabban J, Rexrode KM, Romanowicz H, Saare M, Saavalainen L, Schork AJ, Sen S, Shafrir AL, Siewierska-Górska A, Słomka M, Smith BH, Smolarz B, Szaflik T, Szyłło K, Takahashi A, Terry KL, Tomassetti C, Treloar SA, Vanhie A, Vincent K, Vo KC, Werring DJ, Zeggini E, Zervou MI; DBDS Genomic Consortium; FinnGen Study; FinnGen Endometriosis Taskforce; Celmatix Research Team; 23andMe Research Team; Adachi S, Buring JE, Ridker PM, D’Hooghe T, Goulielmos GN, Hapangama DK, Hayward C, Horne AW, Low SK, Martikainen H, Chasman DI, Rogers PAW, Saunders PT, Sirota M, Spector T, Strapagiel D, Tung JY, Whiteman DC, Giudice LC, Velez-Edwards DR, Uimari O, Kraft P, Salumets A, Nyholt DR, Mägi R, Stefansson K, Becker CM, Yurttas-Beim P, Steinthorsdottir V, Nyegaard M, Missmer SA, Montgomery GW, Morris AP, Zondervan KT. The genetic basis of endometriosis and comorbidity with other pain and inflammatory conditions. Nature Genetics. 2023;55:423-436.  https://doi.org/10.1038/s41588-023-01323-z
  39. Cardoso JV, Perini JA, Machado DE, Pinto R, Medeiros R. Systematic review of genome-wide association studies on susceptibility to endometriosis. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2020;255:74-82.  https://doi.org/10.1038/s41588-023-01323-z
  40. Angioni S, D’Alterio MN, Coiana A, Anni F, Gessa S, Deiana D. Genetic Characterization of Endometriosis Patients: Review of the Literature and a Prospective Cohort Study on a Mediterranean Population. Int J Mol Sci. 2020;21(5):1765. https://doi.org/10.3390/ijms21051765
  41. Martire FG, Giorgi M, D’Abate C, Colombi I, Ginetti A, Cannoni A, Fedele F, Exacoustos C, Centini G, Zupi E, Lazzeri L. Deep Infiltrating Endometriosis in Adolescence: Early Diagnosis and Possible Prevention of Disease Progression. Journal of Clinical Medicine. 2024;13:550.  https://doi.org/10.3390/jcm13020550
  42. Akhtar MA, Saravelos SH, Li TC, Jayaprakasan K; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reproductive Implications and Management of Congenital Uterine Anomalies: Scientific Impact Paper No. 62 November 2019. BJOG. 2020;127 (5): e1-e13.  https://doi.org/10.1111/1471-0528.15968
  43. Lotz L, Dietl A, Hoffmann I, Müller A, Burghaus S, Beckmann M W, Dittrich R. Endometriosis in women undergoing ovarian tissue transplantation due to premature menopause after gonadotoxic treatment or spontaneous premature ovarian failure. Acta Obstetrica Gynecologica Scandinavica. 2022;101(7):771-778.  https://doi.org/10.1111/aogs.14374
  44. Takeuchi A, Koga K, Satake E, Makabe T, Taguchi A, Miyashita M, Takamura M, Harada M, Hirata T, Hirota Y, Yoshino O, Wada-Hiraike O, Fujii T, Osuga Y. Endometriosis triggers excessive activation of primordial follicles via PI3K-PTEN-Akt-Foxo3 pathway. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2019;104 (11):5547-5554. https://doi.org/10.1210/jc.2019-00281
  45. Martire FG, Russo C, Selntigia A, Nocita E, Soreca G, Lazzeri L, Zupi E, Exacoustos C. Early noninvasive diagnosis of endometriosis: Dysmenorrhea and specific ultrasound findings are important indicators in young women. Fertility and Sterility. 2023;119(3): 455-464.  https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2022.12.004
  46. Pino I, Belloni GM, Barbera V, Solima E, Radice D, Angioni S, Arena S, Bergamini V, Candiani M, Maiorana A, Mattei A, Muzii L, Pagliardini L, Porpora MG, Remorgida V, Seracchioli R, Vercellini P, Zullo F, Zupi E, Vignali M; “Endometriosis Treatment Italian Club” (ETIC). Better late than never but never late is better”, especially in young women. A multicenter Italian study on diagnostic delay for symptomatic endometriosis. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2023;28(7):10-16.  https://doi.org/10.1080/13625187.2022.2128644
  47. Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Курбанова П.Ф. Эндометриоз у девочек-подростков (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2022;28(3):36-42.  https://doi.org/10.17116/repro20222803136
  48. Jayaprakasan K, Ojha K. Diagnosis of Congenital Uterine Abnormalities: Practical Considerations. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(5):1251. https://doi.org/10.3390/jcm11051251
  49. Martire FG, Lazzeri L, Conway F, Siciliano T, Pietropolli A, Piccione E, Solima E, Centini G; Zupi E, Exacoustos C. Adolescence and endometriosis: Symptoms, ultrasound signs and early diagnosis. Fertility and Sterility. 2020;114(5):1049-1057. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2020.06.012
  50. Alcázar JL, Carriles I, Cajas MB, Costa S, Fabra S, Cabrero M, Castro E, Tomaizeh A, Laza MV, Monroy A, Martinez I, Aguilar MI, Hernani E, Castellet C, Oliva A, Pascual MÁ, Guerriero S. Diagnostic Performance of Two-Dimensional Ultrasound, Two-Dimensional Sonohysterography and Three-Dimensional Ultrasound in the Diagnosis of Septate Uterus — A Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics (Basel). 2023;13(4):807.  https://doi.org/10.3390/diagnostics13040807
  51. Адамян Л.В., Соколов А.Д., Аветисян Д.С., Шаповаленко Р.А. Современные методы диагностики аденомиоза: систематический обзор. Проблемы репродукции. 2023;29(3):81-90.  https://doi.org/10.17116/repro20232903181
  52. Nakamura T. Clinical Aspects of Adolescent Endometriosis. Endocrines. 2021;2(3):301-310.  https://doi.org/10.3390/endocrines2030028
  53. Matalliotakis M, Goulielmos GN, Matalliotaki C, Trivli A, Matalliotakis I, Arici A. Endometriosis in Adolescent and Young Girls: Report on a Series of 55 Cases. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2017;30(5):568-570.  https://doi.org/10.1016/j.jpag.2017.05.00
  54. Gu CL0 Zhang Z0 Fan WS, Li LA, Ye MX, Zhang Q, Zhang NN, Li Z, Meng YG. Identification of MicroRNAs as Potential Biomarkers in Ovarian Endometriosis. Reproductive Sciences. 2020;27(9): 1715-1723. https://doi.org/10.1007/s43032-020-00148-z
  55. Zafari N, Tarafdari AM, Izadi P, Noruzinia M, Yekaninejad MS, Bahramy A, Mohebalian A. A Panel of Plasma miRNAs 199b-3p, 224-225p and Let-7d-3p as Non-Invasive Diagnostic Biomarkers for Endometriosis. Reproductive Sciences. 2021;28:991-999.  https://doi.org/10.1007/s43032-020-00415-z
  56. Monnaka VU, Hernandes C, Heller D, Podgaec S. Overview of miRNAs for the non-invasive diagnosis of endometriosis: evidence, challenges and strategies. A systematic review. Einstein (Sao Paulo). 2021;19 eRW5704. https://doi.org/10.31744/einstein_journal/2021RW5704
  57. Rekker K, Tasa T, Saare M, Samuel K, Kadastik Ü, Karro H, Götte M, Salumets A, Peters M. Differentially-Expressed miRNAs in Ectopic Stromal Cells Contribute to Endometriosis Development: The Plausible Role of miR-139-5p and miR-375. International Journal of Molecular Sciences. 2018;19:3789. https://doi.org/10.3390/ijms19123789
  58. Della Corte L, Di Filippo C, Gabrielli O, Reppuccia S, La Rosa VL, Ragusa R, Fichera M, Commodari E, Bifulco G, Giampaolo P. The Burden of Endometriosis on Women’s Lifespan: A Narrative Overview on Quality of Life and Psychosocial Wellbeing. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020; 17:4683. https://doi.org/10.3390/ijerph17134683
  59. Khashchenko EP, Uvarova EV, Fatkhudinov TK, Chuprynin VD, Asaturova AV, Kulabukhova EA, Vysokikh MY, Allakhverdieva EZ, Alekseeva MN, Adamyan LV, Sukhikh GT. Endometriosis in Adolescents: Diagnostics, Clinical and Laparoscopic Features. Journal of Clinical Medicine. 2023;12(4):1678. https://doi.org/10.3390/jcm12041678

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.