Ведение беременности и родов у женщин с миомой матки остается актуальной проблемой в современном акушерстве. У пациенток наблюдается высокая частота развития осложнений беременности, которые обусловлены величиной и локализацией миоматозных узлов. В развитии патологии беременности у пациенток с миомой матки немаловажную роль играют повышение сократительной активности и возбудимости миометрия, быстрый рост узлов, нарушение кровообращения в них, а также недостаточное развитие децидуальной ткани и хориона, деформация полости матки, наличие миомы больших размеров. Наиболее часто встречаются угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода [3, 4].

Индивидуальный подход к тактике ведения беременных с миомой, своевременная диагностика нарушения питания опухоли и оправданное хирургичское лечение при беременности определяют благоприятные исходы, позволяют сохранить репродуктивную функцию у пациенток [1, 2].

Некроз миомы матки является грозным осложнением, требующим неотложного вмешательства. Однако его диагностика на дооперационном этапе достаточна трудна. Методы лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография) позволяют с высокой точностью определить размер, локализацию и эхоструктуру опухоли [5]. Однако данные методы исследования не позволяют прогнозировать некроз миоматозного узла. Актуальность проблемы обусловлена необходимостью оптимизации показаний к миомэктомии при беременности для благоприятного ее завершения и сохранения репродуктивного потенциала женщины.

Цель исследования - определение информативных лабораторных критериев некроза миомы матки у беременных во II триместре.

Проведено ретроспективное исследование историй болезни 65 беременных с миомой матки, которым была проведена миомэктомия в 2007-2010 гг. на базе гинекологического отделения ФГУ НИИ охраны материнства и младенчества. Хирургическое лечение проведено в сроке беременности 15-22 нед (в среднем 18,22 нед). Показания распределились следующим образом: клинико-лабораторные признаки нарушения питания миомы явились показанием к миомэктомии в 30,77% случаев, размер миомы (более 100 мм) - у 23,07% женщин, рост миомы при беременности - у 4,62%. Среди сочетанных показаний наибольшую долю составили размер и нарушение питания опухоли - у 27,69% беременных, нарушение питания и рост миомы - у 6,15%, рост и размер миомы - у 7,69% (см. рисунок).

Ретроспективно по результатам гистологического исследования все беременные были разделены на две группы: 1-ю группу (основную) составили 34 беременные, у которых был верифицирован некроз миомы. 2-ю группу (группу сравнения) - 31 беременная с миомой матки без некроза.

Использованы клинико-лабораторные методы исследования, гистологическое исследование послеоперационного материала, методы статистической обработки.

У пациенток обеих групп имело место высокое число случаев генитальных воспалительных заболеваний (23,53 и 22,58%) и артифициальных абортов в анамнезе (52,94 и 51,61%). Течение данной беременности было осложнено токсикозом беременных в первой половине беременности легкой и средней степени тяжести с одинаковой частотой в обеих группах. Симптомы угрожающего выкидыша отмечены у 70,59% женщин 1-й группы и у 54,84% беременных 2-й группы (р<0,05).

Клинические проявления нарушения питания миомы матки наблюдались в 2 раза чаще у пациенток 1-й группы - 64,71%, во 2-й группе встречались - в 32,26% случаев (р<0,05). Основные признаки - болевой синдром, чувство тяжести в проекции миоматозного узла, нарушение функции смежных органов в сочетании с лабораторными признаками воспаления.

У пациенток 1-й и 2-й групп выявлены достоверные различия показателей лейкоцитов, фибриногена и СОЭ. Характеристика лабораторных показателей при некрозе миомы матки у беременных обследованных групп представлена в таблице.

На основании математической обработки полученных данных методом дискриминантного анализа был рассчитан прогностический индекс (Z) некроза миомы матки у беременных.

Z = 0,217·Х1+ 0,083·Х2+ 0,458·Х3, где

Х1 - лейкоциты - L (·10⁹/л),

Х2 - скорость оседания эритроцитов - СОЭ (мм/ч),

Х3 - фибриноген плазмы - ФГ (г/л).

Z меньше 6,96 у беременных позволяет прогнозировать отсутствие некроза миомы матки.

При Z больше 7,80 прогнозируют некроз миомы матки.

При Z от 6,96 до 7,80 - неопределенный прогноз, требуется применение метода описательной статистики (использование качественных анамнестических и клинических критериев). Получено положительное решение о выдаче патента от 03.06.11.

При разработке математической модели прогноза некроза миомы матки у беременных использовали метод дискриминантного анализа. Проверку эффективности предложенного метода прогноза проводили с помощью экзаменационной выборки. С этой целью дополнительно были обследованы 11 беременных во II триместре с миомой матки, которым планировалось оперативное лечение в объеме миомэктомии. Верификация полученного правила с определением чувствительности и специфичности была проведена по результату автодискриминации. На дооперационном этапе некроз миомы диагностирован у 45,45% обследованных женщин, отсутствие некроза опухоли - у 36,36%; 18,18% пациенток по результатам определения интегрального показателя попали в интервал неопределенного прогноза. Гистологически некроз миомы подтвержден в 83,33% случаев, отсутствие некроза - в 75%. Вероятность правильного распознавания составила 79,17%.

Пример 1. Пациентка П., 29 лет. Соматические заболевания - послеоперационный гипотиреоз, компенсированный заместительной терапией. До беременности была диагностирована миома матки диаметром 50 мм, лечение не проводилось. Беременность первая, желанная. В I триместре беременности определялась миома матки больших размеров - диаметром 120 мм, что послужило основанием для оперативного лечения при беременности.

При лабораторном исследовании у пациентки получены следующие показатели: L 8,2·10⁹/л, СОЭ 19 мм/ч, ФГ 3,6 г/л. С учетом лабораторных данных рассчитан прогностический индекс:

Z = 0,217·8,2 + 0,083·19 + 0,458·3,6 = 5,01.

Расчетный индекс Z = 5,01 позволил прогнозировать у пациентки отсутствие некроза миомы матки. После операции при гистологическом исследовании диагноз миомы матки подтвержден, явлений некроза не обнаружено.

Пример 2. Пациентка К., 33 года. Соматические заболевания - пиелонефрит. Беременность первая, желанная. Течение беременности осложнилось перманентной угрозой прерывания, выявлена миома матки больших размеров - 1 узел субсерозно-интерстициальный диаметром 131 мм, с разнородной структурой, по данным УЗИ, 2-й узел субсерозный диаметром 40 мм. В отделение гинекологии была госпитализирована в сроке гестации 13-14 нед с болевым синдромом.

При лабораторном исследовании у пациентки получены следующие показатели: L 9,9 · 10⁹/л, СОЭ 53 мм/ч, ФГ 7,9 г/л. С учетом лабораторных данных рассчитан прогностический индекс

Z = 0,217·9,9 + 0,083·53 + 0,458·7,9 = 10,17.

Учитывая значение расчетного индекса Z = 10,17, был предположен некроз миомы, что послужило дополнительным критерием в определении показаний к оперативному лечению. Гистологическое исследование послеоперационного материала подтвердило диагноз миомы с обширным некрозом.

В клинической практике необходимость оперативного лечения миомы матки при беременности определяется не только стремлением избежать грозных осложнений, достичь благоприятного исхода беременности, но и принципами органосохраняющих технологий.

Cимптомы угрожающего выкидыша в I и II триместрах беременности у пациенток с миомой матки отчасти «маскируют» начальные признаки нарушения питания опухоли, что требует неоднократных госпитализаций. В случае перманентной угрозы прерывания беременности у больных с миомой матки необходимо более тщательное обследование для оценки лабораторных признаков некроза. Дополнительными критериями при определении показаний к миомэктомии при беременности могут служить результаты лабораторных исследований. Использование интегрального критерия прогноза некроза миомы матки позволяет на дооперационном этапе оптимизировать и объективизировать показания к хирургическому лечению.

1. Использование прогностического критерия некроза миомы матки у беременных во II триместре позволяет объективизировать показания к оперативному лечению.

2. Возможность проведения данного объема обследования в амбулаторных условиях определяет доступность предлагаемого метода прогноза некроза миомы матки у беременных для клинической практики.