Введение

Миома матки (ММ) на сегодняшний день является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. При использовании современных методов диагностики частота ее выявления может достигать 70% у женщин репродуктивного возраста [1]. Показано, что ММ представляет собой доброкачественную моноклональную опухоль, происходящую из гладкомышечных клеток шейки или тела матки [1]. ММ является одной из ведущих причин аномальных маточных кровотечений, приводящих к анемии, а также хронической тазовой боли, что значительно снижает качество жизни пациенток. Наличие ММ у женщин может служить причиной бесплодия, как первичного, так и вторичного, а при наступлении беременности существенно осложнять ее течение. В последние годы значительно возросла частота ММ у молодых женщин, еще не реализовавших свою детородную функцию, а пик ее выявления приходится на перименопаузальный период [1]. Поэтому особую актуальность приобретают малоинвазивные органосохраняющие методики лечения, в числе которых лапароскопическая миомэктомия. Ее проведение позволяет не только сохранить репродуктивный потенциал неуклонно стареющей когорты первородящих пациенток, но и избежать негативных последствий вследствие радикальных вмешательств [2]. Использование малоинвазивного доступа и увеличивающей оптической аппаратуры существенно повышает качество лечения и сокращает сроки послеоперационного восстановления [3—6]. Однако наиболее спорным моментом в проведении лапароскопии является извлечение удаленных тканей через троакарные отверстия путем интракорпорального измельчения (морцелляции) [3—6].

В 1993 г. R.A. Steiner и соавт. представили первое «электрическое режущее устройство» для удаления больших частей тканей через маленькие разрезы [3]. Со времени широкого внедрения технологии морцелляции в 1995 г. произошло значительное усовершенствование аппаратуры и техники ее выполнения [4].

Первый описанный случай паразитарной миомы после использования лапароскопической морцелляции зарегистрирован A. Ostrzenski в 1997 г. Считается, что паразитарные миомы (морцелломы) представляют собой субсерозные миомы на ножке, которые были случайно отделены от матки при морцелляции и впоследствии присоединились к другим органам, обеспечивающих их кровоснабжение [3]. Большое значение в имплантации частей разрушенной морцеллятором миомы имеют состояние местного гомеостаза и иммунитета пациентки, а также количество и размер оставшихся фрагментов [3—5]. Считается, что вероятность «прорастания» выше именно у невизуализируемых мелких фрагментов, поэтому в профилактике паразитарных миом необходимо уделять внимание не только механическому удалению видимых частей, но и тщательной санации брюшной полости, заключающейся в промывании ее различными растворами [3—5]. Согласно данным литературы, общая частота возникновения паразитарных миом после лапароскопической операции с использованием морцелляции невелика и составляет от 0,12 до 0,95% [3].

Малоинвазивные технологии, безусловно, имеют неоспоримые преимущества, однако применение морцелляции существенно повышает риск диссеминированного (особенно злокачественного) процесса, так как нет методов, позволяющих диагностировать саркому матки на дооперационном этапе [4, 5]. Эти обстоятельства привели к дискуссии, развернувшейся в современной литературе, посвященной безопасности использования данного метода [4]. Согласно обобщенным данным, высока вероятность саркомы при наличии быстрого роста опухоли, особенно в постменопаузе, при размере узлов более 8 см, особенностях кровотока, наличии некроза в центральных отделах узла и дегенеративных кистозных изменений без кальцификации [3—6].

Отмечено, что развитие паразитарных миом по сути своей является частным случаем рецидива ММ после миомэктомии, поэтому необходимо проводить профилактические мероприятия в послеоперационном периоде.

Еще одной сложной задачей является определенная трудность дооперационной диагностики паразитарных миом, особенно врачами других специальностей. Неспецифическая клиническая картина и отсутствие четкой органной принадлежности существенно затрудняют диагностику данных опухолей, хотя они зачастую оказывают значительное влияние на качество жизни. Поэтому накопление и систематизация клинического опыта каждого случая морцелломы имеет большое значение. Представляем описание случая имплантации паразитарной миомы на брыжейку сигмовидной кишки.

Описание клинического случая

Пациентка, 44 года, поступила на плановое оперативное лечение миомы матки в гинекологическое отделение №1 ФГБУ «ИВ НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России в январе 2023 г. Женщина постоянно проживала в небольшом районном городе, имела среднее специальное образование, по профессии швея, временно не работала. При осмотре рост 170 см, масса тела 70 кг. Из сопутствующей экстрагенитальной патологии выявлена хроническая постгеморрагическая анемия, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу, варикозная болезнь нижних конечностей. Наследственность у пациентки не отягощена. Менархе с 14 лет, менструации установились сразу, продолжительностью по 4—5 дней, необильные, регулярные через 28 дней, нарушение менструального цикла отмечает с 43 лет в течение полугода. Начало половой жизни с 16 лет, без использования контрацепции. Из гинекологической патологии дополнительно отмечалось наличие цервикальной эктопии, по поводу которой в 2000 г. проведена криодеструкция. У врача-акушера-гинеколога наблюдается нерегулярно.

Пациентка предъявляла жалобы на обильные и нерегулярные менструации в течение полугода, периодические тянущие боли внизу живота в течение года. Из анамнеза установлено, что впервые миома матки была выявлена в 2010 г. при обследовании по поводу первичного бесплодия в первом браке, когда пациентке было 32 года. В этом же году женщине произведена лапароскопическая миомэктомия. При проведении лапароскопии удален подбрюшинный узел на узком основании, исходящий из передней стенки матки, диаметром 6 см с использованием морцелляции. В 2013 г. наступила спонтанная беременность в первом браке, она оказалась внематочной (трубной), в экстренном порядке произведена сальпингоэктомия слева лапароскопическим доступом. В 2017 г. произошел рецидив миомы матки на фоне сохраняющегося вторичного бесплодия, и пациентке выполнены лапароскопия, гистероскопия, адгезиолизис, миомэктомия. Представляет практический интерес сохранившийся у пациентки протокол операции. «К передней поверхности матки прилежит сальник, после разделения спаек выявлено, что матка не увеличена. Все миоматозные узлы располагаются отдельно от матки, с ней не связаны, на мочевом пузыре на площадке 3 см² располагается конгломерат узлов диаметром до 10 см интимно фиксирован. На латеральной поверхности правого мезосальпинкса подобный конгломерат узлов до 10 см, интимно фиксированный к мезосальпинксу на участке 3 см²». Гистологическое заключение: лейомиоматозные узлы, простая гиперплазия эндометрия без атипии. Таким образом, уже в 2017 г. у пациентки выявлялась именно паразитарная миома матки, причем удалено два конгломерата миоматозных узлов по 10 см, но локализации узлов вне матки не уделено должного внимания. Пациентке не назначалась гормонотерапия в послеоперационном периоде, а рекомендовано обратиться к репродуктологу для определения тактики дальнейшего ведения и планирования беременности.

Следует отметить, что пациентке неоднократно предлагалось прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям, однако она категорически отказывалась, а ее партнер не был обследован (категорически отказывался от посещения уролога). Далее женщина развелась с мужем и длительное время к врачу-акушеру-гинекологу не обращалась.

В 2022 г. пациентка обратилась с жалобой на мажущие кровянистые выделения на фоне задержки менструации, которые связывала с возрастными нарушениями цикла. Сделан качественный тест на хорионический гонадотропин, который оказался положительным, а также диагностирована миома матки больших размеров. Беременность самопроизвольно прервалась на очень раннем сроке. Через несколько месяцев в плановом порядке женщине проведено полное клинико-лабораторное обследование, гистероскопия с фракционным выскабливанием цервикального канала и полости матки в условиях гинекологического отделения №1 ФГБУ «ИВ НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России.

При поступлении при влагалищном исследовании определялась матка, увеличенная до 12—13 недель условной беременности. Согласно данным ультразвукового исследования (УЗИ), тело матки отклонено кзади 47×32×45 мм, неоднородной структуры, в проекции левого параметрия определяется подбрюшинный узел 88×47×80 мм с вторичными изменениями. Полость матки сомкнута, не деформирована. М эхо 3 мм. Яичники без особенностей. После проведения фракционного диагностического выскабливания получен гистологический ответ: гиперплазия эндометрия без атипии клеток железистого эпителия, железисто-фиброзный полип эндометрия, хронический эндометрит, цервикальная слизистая оболочка без особенностей.

Учитывая рецидив миомы матки в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия, нежелание пациентки прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям для реализации своей репродуктивной функции, поздний репродуктивный возраст, нарушение менструального цикла и болевой синдром, а также наличие спаечного процесса брюшной полости, участники консилиума приняли решение о выполнении лапаротомии, тотальной гистерэктомии без придатков. С пациенткой обсужден вопрос о предстоящем оперативном лечении, получено добровольное информированное согласие. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено, при общеклиническом обследовании все показатели в пределах нормальных значений. Проводилась стандартная предоперационная подготовка, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений по общепринятой схеме (консультация сосудистого хирурга, эластическая компрессия нижних конечностей, низкомолекулярные гепарины).

Во время лапаротомии при ревизии органов малого таза установлено, что матка нормальных размеров, без видимых изменений, яичник слева не изменен, левая труба отсутствует. Яичник и правая маточная труба без особенностей. В области брыжейки сигмовидной кишки определяется округлое образование диаметром до 10 см, прилежащее к брыжеечному краю и прорастающее стенку сигмовидной кишки (рис. 1, 2 и далее на цв. вклейке). Для определения дальнейшего объема операции и органной принадлежности образования в экстренном порядке в операционную приглашен хирург санитарной авиации. Интраоперационно произведена биопсия образования со срочным гистологическим исследованием материала. Получено заключение: отечная ткань с выраженным сосудистым компонентоми, кровоизлияниями без признаков атипии, гладкомышечная опухолевая ткань без атипии. Выполнено удаление данного образования (рис. 3, 4), участок десерозированной сигмовидной кишки (рис. 5) ушит софилом. Выполнены санация и дренирование брюшной полости. Окончательный гистологический ответ: лейомиома матки с отеком. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением.

Рис. 1. Опухоль на брыжейке сигмовидной кишки.

Рис. 2. Развитая сосудистая сеть опухоли.

Рис. 3. Выделение опухоли.

Рис. 4. Опухоль в разрезе.

Рис. 5. Ложе опухоли после ее удаления.

Обсуждение

Внедрение лапароскопии в оперативное лечение ММ, в том числе органосохраняющее, позволило выполнять малоинвазивные высокотехнологические операции, сохраняя репродуктивную функцию пациенток. Безусловными преимуществами лапароскопии являются сокращение сроков послеоперационной реабилитации, уменьшение рисков инфекционных и тромбоэмболических осложнений, а также хороший косметический эффект [3—6]. Однако извлечение удаленных тканей из брюшной полости представляет определенные трудности и связано с риском диссеминации опухолевого процесса. Несмотря на большое количество предложенных методов и устройств для выполнения морцелляции, требуется их дальнейшее совершенствование [3—6].

В настоящее время опубликовано несколько системных обзоров [3, 5], а также описаний отдельных клинических случаев [7—9], посвященных проблеме возникновения ятрогенных паразитарных миом и аденом после использования морцелляции.

В отношении представленного клинического случая можно заключить, что у данной пациентки ММ выявлена в молодом возрасте (32 года), причем с подбрюшинным узлом значительных размеров (6 см) на узком основании, и, возможно, стала одной из причин бесплодия в браке. В связи с этим женщине выполнена первая лапароскопия, миомэктомия.

В течение последующих лет пациентка не обращалась к врачу, и спустя 4 года у нее выявлен рецидив миомы матки. Пациентке на тот момент исполнилось 38 лет, ей выполнена повторная лапароскопия, миомэктомия (причем уже тогда миомы были паразитарные), при гистероскопии выявлена простая гиперплазия эндометрия. Появление гиперплазии эндометрия косвенно может говорить о развитии дисфункции яичников и ановуляции. Доказано, что даже проведение органосохраняющего лечения в объеме миомэктомии приводит к ухудшению кровоснабжения яичников, овариальной дисфункции и, как следствие, к снижению овуляторного резерва [2, 10, 11]. Кроме того, пациентке не проводилась гормональная терапия гиперплазии эндометрия, она не обращалась за консультацией к репродуктологам, что еще в большей степени ухудшило прогноз по наступлению беременности в позднем репродуктивном возрасте.

Однако, несмотря на длительное бесплодие, в 43 года у пациентки наступила спонтанная беременность во втором браке. Произошел самопроизвольный полный выкидыш в очень раннем сроке. Тогда же и была диагностирована ММ больших размеров, предложена госпитализация. При обследовании в гинекологической клинике никаких подозрений на наличие паразитарной миомы не возникло: при влагалищном исследовании определялась матка, увеличенная до 12—13 недель условной беременности, а по данным УЗИ описан подбрюшинный узел 88×47×80 мм, располагающийся в левом параметрии. С пациенткой проведено обсуждение предстоящего объема оперативного лечения. Репродуктивных планов пациентка больше не имела, несмотря на нереализованную репродуктивную функцию.

Согласно данным исследований, средний возраст выявления морцеллом составляет 40,8±7,5 года (диапазон 24—57), но большинство пациенток находятся в пременопаузе (85,5%), в нашем клиническом случае первый раз при выявлении паразитарной миомы пациентке было 38 лет, а второй — 44 года, что соотносится с данными литературы.

Средний временной интервал от момента морцелляции до выявления паразитарных миом, по данным исследований, составляет 48 мес (диапазон 1—192 мес), чаще они появляются после удаления и морцелляции трех и более узлов (2,9±3,3 паразитарных миом, диапазон 1—16) [3]. В нашем клиническом случае у пациентки было две лапароскопии с миомэктомией, между первой и второй (когда выявлялись паразитарные миомы) прошло 7 лет, между второй и лапаротомией 6 лет.

Средние размеры удаленных паразитарных миом составляют 20×50 мм (диапазон 2—3000) [3]. В нашем наблюдении отмечались несколько большие размеры узлов (10 см), что, видимо, связано с интенсивным кровоснабжением и пролиферативным потенциалом самих узлов [12, 13]. Несомненно, на размеры узла из брыжейки сигмовидной кишки оказала влияние и предшествующая беременность, ведь известно, что половые стероиды являются одним из главных факторов, обеспечивающих рост узлов [1]. Нельзя не отметить, что для нашей пациентки, в целом, все закончилось относительно удачно, так как матку ей удалось сохранить.

Особенностью представленного клинического случая является и то, что фактически выявление морцелломы оказалось интраоперационной находкой ввиду ее расположения в левых отделах брюшной полости и близости к матке. Несмотря на то, что в литературе описаны клинические случаи и дооперационного диагностирования данных узлов [7], небольшие морцелломы практически всегда являются случайной находкой, поскольку зачастую протекают бессимптомно. В 21,7% они диагностируются либо во время рутинного обследования, либо во время хирургического вмешательства по другим причинам [3]. Наиболее частыми жалобами у пациенток с симптомными морцелломами являются боли в животе или в области малого таза, диспареуния, вздутие живота, учащение мочеиспускания и запоры [3].

Заключение

Решение проблемы появления паразитарных миом должно быть комплексным. С одной стороны, необходимо совершенствование техники морцелляции (например, использование специальных отграничивающих контейнеров), с другой — проведение противорецидивной консервативной терапии миомы матки в послеоперационном периоде. Большое значение имеют и отбор пациенток, их тщательное предоперационное обследование, исключающее наличие злокачественного процесса, правильный выбор операционного доступа.

В клинической практике необходимо учитывать данные анамнеза пациентки, чтобы своевременно диагностировать возможные паразитарные миомы. Накопление клинических данных, улучшение техники морцелляции, поиск факторов риска возникновения паразитарных миом позволит в будущем решить данную проблему.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Смирнова А.В., Малышкина Д.А.

Сбор и обработка материала — Смирнова А.В., Лопаткина Н.М., Елизарова С.Н.

Написание текста — Смирнова А.В., Малышкина Д.А.

Редактирование — Малышкина А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.