Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сухих Г.Т.

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Данилов А.Ю.

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Боташева Д.А.

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Роль иммуногистохимических и генетических факторов в уточнении этиологии и патогенеза пролапса гениталий у женщин

Авторы:

Сухих Г.Т., Данилов А.Ю., Боташева Д.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2): 47‑50

Просмотров: 293

Загрузок: 4

Как цитировать:

Сухих Г.Т., Данилов А.Ю., Боташева Д.А. Роль иммуногистохимических и генетических факторов в уточнении этиологии и патогенеза пролапса гениталий у женщин. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2):47‑50.
Sukhikh GT, Danilov AIu, Botasheva DA. Role of immunohistochemical and genetic factors in specifying the etiology and pathogenesis of genital prolapse in women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(2):47‑50. (In Russ.).

?>

Пролапс гениталий у женщин остается актуальной темой обсуждения исследователей, так как с годами заболеваемость и частота рецидивов заболевания не имеют тенденции к снижению и составляют от 10 до 40% [6]. Самым эффективным методом лечения пролапса тазовых органов остается хирургический. При этом до 30% женщин, перенесших хирургическое лечение, нуждаются в повторной операции в связи с развитием рецидива пролапса [3, 8]. Пролапсу гениталий сопутствует широкий спектр нарушений. У 85,5% больных с опущением и выпадением внутренних половых органов развиваются функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи - у 70,1% пациенток, нарушение дефекации - у 36,5%, диспареуния - у 53,3% [2, 7]. Проблема недержания мочи - одна из самых частых проблем у женщин, особенно в старческом возрасте.

В удержании мочи как в покое, так и при напряжении играет роль взаимодействие нескольких механизмов: сопротивление замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря, стабильность уретральной анатомической поддержки, адекватная иннервация всех перечисленных компонентов [3, 5, 7]. Процесс удержания мочи в основном зависит от тонуса мышц тазового дна, состояния коллагеновых волокон в связочном аппарате малого таза, а также мышц-детрузоров мочевого пузыря. Оптимальная функция уретры тесно связана со структурами вне уретры: лобково-уретральными связками, субуретральной стенкой влагалища, лобково-копчиковыми мышцами и леваторами. Очень важным фактором является состояние коллагена в этих структурах. Состояние кровоснабжения и трофики мышц-детрузоров, мышц тазового дна, а также коллагеновых волокон в определенной степени зависят от уровня эстрогенов [6, 8, 12].

Пролапс гениталий является во многом эстрогензависимым заболеванием [1]. Рецепторы эстрогенов обнаружены в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища, эпителиальной, мышечной, соединительной тканях и сосудистых структур уретры, в детрузоре, в мышцах тазового дна, в круглой маточной связке, в соединительнотканных структурах малого таза (M. Press и соавт., 1986). На протяжении жизни женщины уровень эстрогенов в организме колеблется. Так, в фолликулярную фазу эстрогены определяются в большем количестве, чем в пролиферативную фазу, и их уровень заметно снижается к менопаузе. Гипоэстрогения в менопаузе приводит к атрофическим изменениям мочеполового тракта и снижению эластичности тканей, что способствует развитию пролапса тазовых органов [1].

Многочисленные исследования, проведенные за последние годы, не выделили какую-либо единственную причину, ведущую к развитию пролапса, а лишь подтвердили многофакторность развития пролапса гениталий у женщин. В основе пролапса гениталий любой степени и локализации лежат изменения в соединительнотканных и мышечных компонентах тазового дна. Изучение этих изменений очень важно для понимания этиологии и патогенеза пролапса гениталий.

Соединительная ткань в организме главным образом представлена коллагеном и эластином. Эластиновые волокна соединительной ткани отвечают за ее упругость и растяжимость. Коллаген является самым распространенным (более 30%) белком организма, и известно о более 19 его видах. Коллагены I, II, III типов составляют 95% всего коллагена, отвечают за исключительную прочность и устойчивость в ответ на растяжение и воздействие механических сил. Коллаген I типа наиболее распространен и образует волокна связок, фасций и сухожилий. Коллаген II типа встречается в таких более гибких структурах, как кожа, сосуды. Коллаген III типа также встречается в сосудах, связках. Все три типа (I, II, III) относятся к классу фибриллообразующих коллагенов, тогда как IX, XII, XIV, XVI типы, являясь коллагенами, ассоциированными с фибриллами, выполняют важную функцию: ограничивают размер фибрилл коллагенов I и II типов [4].

Коллагеновые компоненты соединительной ткани подвергаются как естественной деградации и обновлению, так и изменениям под влиянием внешних факторов, приводящих к перерастяжению и травмам соединительной ткани [16].

Так, при наступлении менопаузы у женщин в связи с гипоэстрогенией физиологически происходят замедление скорости обновления коллагена и структурные изменения - образование большего количества сшивок между волокнами коллагена. Увеличение количества сшивок между коллагеновыми волокнами ведет к упрочнению ткани, однако это сопровождается снижением эластических свойств ткани. Травматизация соединительнотканных структур, которая может способствовать развитию опущения и выпадения гениталий, чаще всего происходит при стремительных родах, родах крупным плодом, эпизиотомии, реконструктивно-пластических операциях на тазовом дне [1, 24].

Основными ферментами, регулирующими деградацию коллагенов, являются ферменты, входящие в семейство матриксных маталлопротеиназ (matrix metalloproteinases - MMP), которые способны расщеплять коллагены, ламинин, фибронектин. Источниками ММР являются многие клетки, включая фибробласты, макрофаги, гладкомышечные клетки сосудистой стенки, нейтрофилы. С учетом того, что ММР активно синтезируются при воздействии воспалительных цитокинов, определение уровней их предшественников может использоваться для оценки активности этих регуляторов. Активность MMP строго контролируется и ингибируется так называемыми ингибиторами тканевых металлопротеиназ (TIMP), которые могут блокировать разрушение экстрацеллюлярного матрикса [21].

При иммуногистохимических исследованиях образцов влагалищных тканей у женщин с пролапсом гениталий обнаруживаются снижение содержания коллагена и увеличение экспрессии ММР по сравнению с этими факторами у женщин контрольной группы [22]. По данным M. Vulic и соавт. [25], при сравнении уровня ММР1 и ММР2 в крестцово-маточных связках женщин с пролапсом гениталий и без него, у женщин с пролапсом тазовых органов обнаруживается значительное увеличение уровня ММР1, тогда как уровень ММР2 не отличался от таковых у женщин с пролапсом и без него.В результате авторы предположили, что ММР1 может служить маркером деградации коллагена. Кроме того, известны иммуногистохимические исследования по изучению экспрессии ММР1 и ММР9 в крестцово-маточных связках женщин и тканях влагалища. Женщины, участвовавшие в исследовании, имели пролапс гениталий не менее II степени по классификации POPQ. Авторы работы оценивали также степень воспалительных изменений в биоптатах, о которых судили по количеству лимфоцитов, плазматических клеток и размеру каппиляров. Результаты были таковы: уровни ММР1 и ММР9 в биоптатах были увеличены у женщин с пролапсом гениталий по сравнению с таковыми у женщин контрольной группы, тогда как степень воспалительных изменений не различалась у пациенток обеих групп [14].

В исследованиях C. Tahano и соавт. [24] при изучении ткани биоптатов параметрия и верхушки влагалища у женщин с пролапсом тазовых органов было обнаружено уменьшение количества коллагена. Снижение содержания коллагена имелось в биоптатах у пациенток с пролапсом тазовых органов как детородного периода, так и у пациенток в постменопаузе.

Известно, что у женщин с врожденными дефектами соединительной ткани пролапс тазовых органов встречается чаще [12]. Изучение биомеханических свойств влагалища и соединительнотканных структур тазового дна стало основой исследований M. Alperin и соавт. [9]. Лизилоксидазы (LOX) и лизилоксидазоподобные (LOXL) ферменты отвечают за сшивку незрелых волокон эластина, образуя более стабильный, зрелый белок. Было доказано, что дефицит LOX и LOXL снижают эластические способности тканей, при этом создаются условия для возможного развития пролапса гениталий. Кроме того, важную функцию эластина в поддержании гомеостаза тазового дна подтверждают исследования K. Gamamoto и соавт. [26], в которых было выявлено снижение экспрессии генов эластина и синтеза белков фибробластами в кардинальных связках матки у женщин с пролапсом гениталий.

Вместе с соединительной тканью функцию поддержания гомеостаза малого таза выполняет мышечный слой, который представлен тремя слоями (поверхностный, средний и внутренний). Наиболее мощной мышцей тазовой диафрагмы является мышца, поднимающая задний проход (musculuslevator ani). Она представлена тремя парными мышцами: подвздошно-копчиковыми, лобково-копчиковыми и седалищно-копчиковыми. Эти мышцы подвергаются колоссальной механической нагрузке во время родов через естественные родовые пути. Во время родов, особенно травматичных, происходят разрывы мышцы, поднимающей задний проход, нервных окончаний. В дальнейшем развиваются слабость мускулатуры и сопутствующая нейропатия срамного нерва. Иммуногистохимические исследования мышечных элементов передней и задней стенок влагалища у женщин с пролапсом гениталий показали снижение количества и концентрации миоцитов в 2 раза и возрастание уровня кальдесмона [10].

Изучение динамических снимков m. levator ani с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) у женщин с пролапсом тазовых органов позволило выявить значительные повреждения в мышце по сравнению с ее состоянием на снимках у здоровых женщин. Наибольшие дефекты мышцы обнаруживались у женщин с травматичными родами в анамнезе. Было установлено, что площадь поперечного сечения и толщина коррелируют с мышечной силой [20]. Предыдущие работы по изучению МРТ-снимков m. levator ani оценивали также количественный объем мышц и толщину, площадь поперечного сечения и наличие разрывов между мышцами и лобковой костью [13].

S. Lin и соавт. [18] при помощи иммуногистохимического исследования ткани биоптатов верхней части передней стенки влагалища и последующего изучения содержания коллагена (I, III, IV, V, VI тип), эластина и гликопротеинов внеклеточного матрикса (фибронектин, витронектин, ламинин) показали наличие значительных изменений у женщин с пролапсом гениталий. Так, количество митохондрий в гладкомышечных клетках, коллагена III типа и капилляров в биоптатах у женщин с пролапсом гениталий было значительно снижено [18]. С помощью иммуногистохимического метода проводились также исследования для оценки изменений, происходящих в соматической иннервации мышцы, поднимающей задний проход, мышц у женщин с пролапсом тазовых органов. В ходе исследования изучались соматические нервы, содержащие нейропептиды, в m. levator ani у женщин с пролапсом тазовых органов. Нейропептиды - белки-медиаторы, образующиеся в центральной или периферической нервной системе, которые участвуют в регуляции обмена веществ и поддержании гомеостаза, воздействуют на иммунные процессы. Результаты исследования показали сниженную способность нейронов тазового дна к выработке нейропептидов VIP (vasoactive intestinal polypeptide) и NPI (neuropeptide Y) у женщин с пролапсом тазовых органов по сравнению со здоровыми женщинами. Эти биохимические изменения в тканях могут провоцировать развитие пролапса гениталий [11].

Широко известны полиморфизмы генов, которые могут приводить к структурным изменениям коллагена. Работы, посвященные изучению полиморфизма гена, кодирующего цепь коллагена альфа-1 I типа, привели к выводу об отсутствии увеличения риска развития пролапса гениталий у женщин, имеющих этот полиморфизм [15]. Так, H. Cho и соавт. [17] для оценки возможного влияния Sp1-полиморфизма на риск развития пролапса тазовых органов провели сравнение групп женщин с пролапсом тазовых органов и без него. ДНК для полимеразной цепной реакции в реальном времени получали из лейкоцитов периферической крови [17]. P. Skorupski и соавт. [23] также изучали влияние Sp1-полиморфизма, однако в отличие от предыдущей работы, все пациентки исследуемой группы подвергались реконструктивно-пластическим операциям на тазовом дне. Установлено также, что связь между полиморфизмом в экзоне 31 COL3A1 и развитием пролапса гениталий отсутствует, так как не было обнаружено статистически значимых различий по генотипу и частоте аллелей в исследуемой и контрольной группах женщин [19]. Несмотря на отсутствие данных о влиянии вышеописанных полиморфизмов генов на риск развития пролапса тазовых органов, все исследователи сходятся во мнении, что при наличии этих полиморфизмов ухудшаются механические свойства соединительной ткани такие, как прочность и эластичность.

Дальнейшее изучение проблемы пролапса гениталий позволит осуществлять дифференцированный подбор тактики лечения и повышать эффективность лечения с учетом патогенетических и этиологических аспектов развития данной патологии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail