Введение

Эндометриоз — распространенное гинекологическое заболевание, которым болеют около 10% женщин репродуктивного возраста, примерно 200 млн человек в мире. Это заболевание характеризуется наличием ткани, подобной эндометрию, вне полости матки. Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь — на внутренний, аденомиоз (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления и др.) [1—4].

Аденомиоз — это заболевание, связанное с образованием и ростом эндометриальной ткани в миометрии. Данные эктопические очаги вызывают гипертрофию и гиперплазию окружающего их эндометрия, что обусловливает диффузное увеличение матки. Такие изменения приводят к развитию дисменореи, тазовым болям и даже бесплодию, которые сказываются на качестве жизни женщин репродуктивного возраста [5—7]. Частота аденомиоза варьирует в пределах от 5 до 70%, по последним данным, эта патология выявляется у 20—35% женщин репродуктивного возраста [8]. Согласно классификации Л.В. Адамян, выделяют 4 стадии диффузного аденомиоза в зависимости от распространения патологического процесса: диффузный, очаговый, узловой и кистозный [2, 5] (рис. 1). Активная работа в плане изучения и лечения аденомиоза ведется на базе отделения оперативной гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, где выполнены исследования с использованием различных техник визуализации аденомиотических поражений [9—11]. В результате выявлены характерные качественные и количественные критерии аденомиоза. Определены показатели диагностической информативности аденомиоза при трансвагинальном ультразвуковом исследовании: неоднородное контрастирование, неравномерное вымывание, медленное накопление, неинтенсивное контрастирование [11]. Целенаправленное лечение очагов аденомиоза предпочтительнее гистерэктомии, что особенно актуально для пациенток репродуктивного возраста, желающих сохранить свой репродуктивный потенциал. Это подчеркивает необходимость изучения методов предоперационной визуализации и моделирования аденомиоза, а также их сравнения с клинико-морфологическими данными с целью прецизионного лечения.

Рис. 1. Гистоморфологическая классификация аденомиоза.

а — стадии аденомиоза; б — формы аденомиоза (Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006 [2]).

Цель исследования — повысить эффективность диагностики аденомиоза на основе клинической картины, методов визуализации, морфологической оценки и интраоперационных данных пациенток с различными степенями распространения заболевания.

Материал и методы

В исследование включены 128 больных аденомиозом и 30 — с миомами матки, поступивших в стационар для хирургического лечения в объеме гистерэктомии в плановом порядке. Все пациентки имели показания к проведению плановой гистерэктомии, не имели репродуктивных планов и подписали информированное добровольное согласие на оперативное лечение. Показаниями к гистерэктомии были: наличие болевого синдрома или нарушений менструального цикла — аномальных маточных кровотечений (АМК), обильных маточных кровотечений (ОМК), нежелание проводить консервативную терапию или наличие противопоказаний к приему лекарственных препаратов.

Обследованные нами пациентки распределены на группы в зависимости от степени распространения аденомиоза. Первую группу (Iа) составили 34 пациентки с аденомиозом I—II стадии; вторую группу (Iб) — 94 пациентки с аденомиозом III—IV стадии. Группу сравнения (II) составили 30 пациенток с интрамуральными и субсерозными простыми лейомиомами репродуктивного и пременопаузального возраста.

Критерии включения для всех пациенток: наличие показаний к плановой гистерэктомии и отсутствие репродуктивных планов, а также письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения пациенток в основную группу: наличие гистологически верифицированного аденомиоза различной степени распространения (совпадение предоперационного диагноза по данным визуальной диагностики и гистологического диагноза). Оценка степени распространения заболевания проводилась согласно классификации Л.В. Адамян.

Критерии включения пациенток в группу сравнения: наличие единичных и множественных субсерозных и миоматозных узлов диаметром от 2 до 12 см, совпадение предоперационного диагноза по методам визуальной диагностики с результатами гистологического исследования.

Критерии исключения для всех пациенток: наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, патологии эндометрия, прием гормональной терапии в течение 6 мес до оперативного лечения.

Всем пациенткам проводили стандартное клинико-лабораторное обследование, а также оценивали выраженность клинической картины заболевания. Отмечали наличие дисменореи, АМК, ОМК, диспареунии, межменструальных кровотечений (ММК). Тяжесть дисменореи оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), представляющей градацию боли от 0 до 10: 0 баллов — боли нет; 1—3 балла — минимальная боль; 4—6 баллов — умеренная боль; 7—10 баллов — нестерпимая боль.

Результаты

Все пациентки находились в возрасте от 42 до 56 лет, средний возраст пациенток группы Iа составил 50,2±5,3 года; группы Iб — 48,7±4,4 года, группы II — 48,1±3,0 года (p=0,4706, t-тест).

При оценке распределения пациенток по возрастным группам получены различия. В возрастной группе 51—56 лет находились 58,8% пациенток с начальной степенью распространения аденомиоза (группа Iа). С поздними степенями распространения аденомиоза (группа Iб) было больше пациенток в возрастной группе 46—50 лет (41,9%). Следует отметить, что больше всего пациенток в постменопаузальном возрасте было в группе с начальными степенями распространения аденомиоза, а меньше всего — в группе сравнения (пациентки с миомой матки).

Затем проведен подробный анализ жалоб пациенток с аденомиозом различной степени распространения и пациенток группы сравнения. Основными жалобами, предъявляемыми пациентками при госпитализации, были болевой синдром (в том числе болезненные менструации и боль при половой жизни), а также нарушения менструального цикла в виде ОМК, АМК и ММК. Хронический болевой синдром различной степени выраженности наблюдался у всех пациенток с аденомиозом. При этом пациентки с аденомиозом группы Iа отмечали наличие дисменореи статистически значимо чаще по сравнению с пациентками группы Iб и пациентками группы II (76,5% по сравнению с 43,6 и 56,7% соответственно). Обращает на себя внимание высокая частота различных нарушений менструального цикла во всех группах (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика жалоб пациенток

Примечание. * — χ² Пирсона. АМК — аномальные маточные кровотечения; ММК — межменструальные маточные кровотечения; ОМК — обильные маточные кровотечения.

Проведена оценка выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ. Интенсивность боли по шкале ВАШ была максимальной у пациенток группы Iа — 5,4±3,5 балла по сравнению с 3,4±3,0 балла у пациенток группы Iб и 2,2±2,0 балла у пациенток группы II. Несмотря на то что указанные различия не достигли статистической значимости (p=0,1658), можно сделать вывод о том, что интенсивность боли при аденомиозе в целом выше, чем при миоме матки, при этом интенсивность не связана напрямую со степенью распространения заболевания.

Изучая характеристику болевого синдрома, мы также обратили внимание, что выраженность его практически не зависит от степени распространения заболевания, и у пациенток с аденомиозом I—II стадии болевые ощущения могут быть более интенсивными и сильнее снижать качество жизни, чем у пациенток с III—IV стадией заболевания (рис. 2). Согласно представленным данным, выраженность болевого синдрома не зависит от степени распространения заболевания, на что указывают высокая доля пациенток с выраженным болевым синдромом в группе Iа и одновременно более низкая доля пациенток со слабовыраженным болевым синдромом в группе Iб. При анализе выраженности болевых ощущений у пациенток трех групп получены следующие различия. Не было болевого синдрома у 60% пациенток группы сравнения, при этом в группе с аденомиозом III—IV стадии таких пациенток было 47,9%, а в группе с аденомиозом I—II стадии — всего 26,5%.

Рис. 2. Характеристика болевого синдрома у обследованных женщин.

Наличие сильной боли по шкале ВАШ отмечали 55,9% пациенток с аденомиозом I—II стадии, вместе с тем в группе с аденомиозом III—IV стадии было 31,9% пациенток с выраженным болевым синдромом, а в группе сравнения — только 20,0% (табл. 2).

Таблица 2. Выраженность боли у обследованных пациенток

Что касается локализации болевых ощущений у пациенток с аденомиозом, то наиболее часто боль локализовалась в гипогастрии (50,4%) и крестцовой области (43,4%), причем у пациенток с аденомиозом I—II стадии болевые ощущения несколько чаще локализовались в гипогастрии, а у пациенток с аденомиозом III—IV стадии — в области крестца. Только небольшая доля (6,2%) обследованных женщин при поступлении предъявляли жалобы на боль, распространенную по всему животу и иррадиирующую в бедро. Показатели у пациенток исследуемых групп не различались.

Наличие у обследованных нами пациенток болевого синдрома и различных нарушений менструального цикла, безусловно, оказывает влияние на сексуальную функцию.

Средний возраст начала половой жизни не различался у пациенток исследуемых групп. Однако на момент проведения исследования практически каждая 2-я пациентка с аденомиозом не имела регулярной половой жизни по причине диспареунии. Регулярную половую жизнь вели 100% пациенток группы сравнения, 38 (46,3%) из 82 пациенток группы Iб, 16 (51,6%) из 31 — группы Iа.

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза выявлено, что среднее количество беременностей в целом было выше у пациенток с аденомиозом III—IV степени распространения, хотя данные различия не были статистически значимыми. Среднее количество беременностей (медиана, интерквартильный размах) составило 2 (2—3) у пациенток группы Iа, 3 (2—4) — группы Iб, 2 (0—3) — группы II (p=0,1463). При анализе исходов беременности (роды, искусственный аборт, самопроизвольное прерывание беременности) различия в группах не выявлены.

При изучении соматического статуса включенных в исследование пациенток отмечено, что самыми распространенными были заболевания печени, желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта: хронический холецистит, хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей. При этом распространенность перечисленных заболеваний была сравнимой в группах.

Из сопутствующих гинекологических заболеваний у пациенток с аденомиозом преобладали гиперпластические процессы эндометрия (полип эндометрия, гиперплазия эндометрия без атипии), которые диагностировались чаще у пациенток с аденомиозом: у 16 (47,1%) — группы Iа, у 67 (71,3%) — группы Iб, у 1 (3,3%) — группы сравнения. Воспалительные заболевания органов малого таза (острый сальпингоофорит, эндометрит) и доброкачественные заболевания шейки матки отмечались в анамнезе примерно у 50% пациенток, включенных в исследование, частота в группах не различалась. Доброкачественные образования яичников наблюдались у 50 (39,0%) больных аденомиозом и у 14 (46,7%) — группы сравнения.

Различные внутриматочные вмешательства проводились чаще у пациенток с аденомиозом. Раздельное выскабливание слизистой оболочки матки и полипэктомия под контролем гистероскопии проведены большинству пациенток с аденомиозом — 83 (64,8%) из128, и значительно чаще, чем пациенткам группы сравнения (p<0,05). В результате гистологического исследования соскобов из полости матки чаще всего выявляли простую железистую гиперплазию эндометрия, фиброзные и фиброзно-кистозные полипы эндометрия. Резекцию яичников в анамнезе имели 12 (35,3%) пациенток группы Iа, 21 (22,3%) — группы Iб, 11 (36,7%) — группы II.

Обсуждение

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) аденомиоз впервые вынесен за рамки эндометриоза, что подтверждает необходимость проведения новых исследований данной патологии.

Наиболее частыми клиническими проявлениями аденомиоза являются кровянистые выделения до и после менструации, АМК, болезненные и обильные менструации, диспареуния и бесплодие, которые могут проявляться как одновременно, так и с преимущественным преобладанием одного или нескольких перечисленных симптомов. Болевой синдром встречается у 50% пациенток с аденомиозом и напрямую коррелирует с тяжестью заболевания [8]. Бесплодие у пациенток с аденомиозом может быть обусловлено снижением рецептивности эндометрия [12]. У 30% пациенток определяется бессимптомный характер течения заболевания [12—14].

В последнее время все большую актуальность приобретают новые методы визуализации анатомических структур, такие как трехмерное моделирование на основании срезов, полученных при магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансная эластография и магнитно-резонансная перфузия, которые позволяют прогнозировать объем и тактику хирургического вмешательства с целью улучшения качества жизни и репродуктивных исходов у пациенток, перенесших оперативное лечение [14].

Точные механизмы развития аденомиоза все еще остаются не до конца изученными, сложность данного заболевания дополнительно подталкивает к использованию новых подходов к диагностике и лечению на основе клинико-морфологических данных, методов визуализации и интраоперационных данных.

На основе результатов исследования можно сделать вывод, что у пациенток с аденомиозом клиническая картина заболевания включает в себя нарушения менструального цикла и различные варианты болевого синдрома. Основными жалобами пациенток с аденомиозом являются дисменорея (52,3%), АМК (45,3%), ММК (49,2%), диспареуния (54,7%). Интенсивность болевого синдрома не зависит от степени распространения заболевания.

Заключение

Аденомиоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии железистых и стромальных элементов, имеющих эндометриальное происхождение. При микроскопическом исследовании в ткани миометрия определяются железистые и стромальные элементы, окруженные гипертрофированным и гиперплазированным миометрием. Распространенность аденомиоза варьирует в пределах от 5 до 70%, по последним данным, эта патология выявляется у 20—35% женщин репродуктивного возраста. Данный разброс обусловлен сложностью диагностики аденомиоза, разнообразной клинической картиной, в ряде случаев — бессимптомным течением заболевания. Наиболее частыми клиническими проявлениями аденомиоза являются кровянистые выделения до и после менструации, аномальные маточные кровотечения, болезненные, обильные и длительные менструации, диспареуния и бесплодие, которые могут проявляться как одновременно, так и с преимущественным преобладанием одного или нескольких симптомов. Болевой синдром встречается почти у 50% пациенток с аденомиозом и напрямую коррелирует с тяжестью заболевания [1, 2]. Бесплодие у пациенток с аденомиозом может быть обусловлено снижением рецептивности эндометрия. У 30% пациенток определяется бессимптомный характер течения заболевания [14]. Целенаправленное лечение очагов аденомиоза предпочтительнее гистерэктомии, что особенно актуально для пациенток, желающих сохранить свой репродуктивный потенциал. Это подчеркивает необходимость изучения методов предоперационной визуализации и моделирования аденомиоза, а также их сравнения с клинико-морфологическими данными с целью прецизионного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Степанян А.А.

Сбор и обработка материала — Манукян Л.М., Маилова К.С.

Статистический анализ данных — Манукян Л.М., Маилова К.С.

Написание текста — Манукян Л.М., Маилова К.С.

Редактирование — Степанян А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.