Введение

Выпадение тазовых органов (ВТО), или пролапс тазовых органов (англ. pelvic organ prolapse) — это нарушение положения матки и стенок влагалища, которое проявляется смещением внутренних половых органов до входа влагалища или их выпадением за его пределы [1—3]. ВТО наряду с недержанием мочи, недержанием кала, сексуальной дисфункцией относят к понятию «дисфукции тазового дна» [4]. ВТО имеет большое социальное значение в связи с тем, что в настоящее время женщины стараются как можно дольше сохранять общественную активность, путешествовать, принимать участие в различных социальных и массовых мероприятиях, заниматься физической культурой и спортом [5—6]. Несмотря на то, что пролапс гениталий не имеет прямой угрозы для жизни, он приводит к ограничению в физическом, психологическом, профессиональном, бытовом и сексуальном плане [7]. Наряду с увеличением продолжительности жизни число пациенток, стремящихся как можно дольше не снижать качество жизни, также возрастает [8]. Неполное выпадение матки и влагалища может протекать бессимптомно, если оно не выходит за пределы влагалища, в то же время это может оказать значительное влияние на образ поведения пациентки и иметь большое значение для качества жизни [9]. Одним из важнейших моментов изучения данной патологии является знание факторов риска ВТО, выявление которых может способствовать проведению профилактических мероприятий.

Цель обзора — выяснить факторы риска развития и распространенность ВТО, уточнить клинические симптомы и современные способы профилактики ВТО на основании данных литературы.

Распространенность

ВТО является одним из распространенных гинекологических доброкачественных заболеваний, встречающихся у женщин среднего и пожилого возраста. Его частота в мире увеличивается с каждым годом [10]. Кроме того, распространенность увеличивается с возрастом женщины [11]. В то же время есть мнение, что в последние десятилетия данная патология может наблюдаться у женщин всех возрастов, но ВТО чаще встречается у пожилых женщин [12]. В зависимости от возраста частота данной патологии в мире, по данным различных авторов, варьирует от 15 до 55%, существенно увеличиваясь с продолжительностью жизни женщин [13, 14]. У одной из десяти женщин вероятно развитие расстройства тазового дна [15]. Примерно 13% женщин подвергаются операции по поводу пролапса [16].

Классификация

Выпадение тазовых органов подразделяется на категории в зависимости от степени (полное и неполное) и места опущения. Цистоцеле характеризует грыжу передней стенки, ректоцеле относится к опусканию задней стенки влагалища, а выпадение свода влагалища означает опускание матки, шейки матки или верхушки влагалища. Они могут возникать как по отдельности, так и в сочетании [17]. Современным методом оценки степени выраженности ВТО является использование системы POP-Q (Pelvic Organ Prolapsed Quantification), позволяющей подробно описывать анатомические изменения органов малого таза, определять стадию процесса, давать объективную оценку динамике течения заболевания и результатам лечения. В соответствии с данной классификацией выделяют следующие стадии: 0 — нет пролапса; I — наиболее дистальная часть пролапса >1 см над уровнем гимена; II — наиболее дистальная часть пролапса ≤1 см проксимальнее или распространяется на 1 см через плоскость гимена; III — наиболее дистальная часть пролапса >1 см дистальнее гимена, при этом нет полного вагинального выворота; IV — полный выворот влагалища [18—20].

Факторы риска

Известно о многих факторах риска, связанных с пролапсом тазовых органов, среди них — генетический фон, роды и способ родоразрешения, гистерэктомия в анамнезе, состояние менопаузы и соотношение между рецепторами эстрогена [21]. Несмотря на многофакторность причин ВТО, в первую очередь пролапс связан с беременностью и вагинальными родами (длительными и травматичными), которые приводят к непосредственному повреждению мышц тазового дна и соединительной ткани [12]. Подчеркивается роль родов как провоцирующего фактора в постепенном развитии и прогрессировании пролапса гениталий на этапе его начальных форм. Выявлена высокая корреляция не только с вагинальными родами, но и с течением беременности [17]. Так, самым сильным фактором риска недержания мочи в более позднем возрасте было недержание мочи во время течения беременности [22]. Причинами потери поддержки органов малого таза являются прямое повреждение леваторов в родах, а также неврологическая травма от растяжения половых нервов, которые могут возникнуть при вагинальных родах [13]. В этих случаях наблюдается травма части мышцы, поднимающей задний проход, вызванная родами и приводящая к непосредственному повреждению мышц тазового дна и соединительной ткани [23].

К ВТО может привести и системная дисплазия соединительной ткани. Коллаген является одним из важнейших компонентов внеклеточного матрикса соединительной ткани, поскольку он обеспечивает поддерживающие функции тазового дна. Коллаген типов I и III является основным компонентом соединительной ткани связочного аппарата малого таза. В связи с противоречивыми результатами различных исследований все еще обсуждаются изменения содержания и соотношения типов коллагена в соединительной ткани. Структура коллагеновых фибрилл у пациенток с пролапсом тазовых органов становится рыхлой, беспорядочной, прерывистой и более жесткой, чем у женщин без ВТО. Сильное механическое воздействие и дисбаланс матриксных металлопротеиназ и тканевых ингибиторов металлопротеиназ могут привести к нарушениям анаболизма коллагена, вызывающим изменения его содержания и структуры. Эти изменения взаимосвязаны и задействованы многими сигнальными путями. Изменения коллагена, включая содержание, морфологические и биомеханические изменения и нарушения катаболизма, могут ухудшить поддерживающую функцию тазового дна, и поэтому тесно связаны с развитием ВТО. Эпидемиологические данные также показывают генетическую предрасположенность к изменениям коллагена [24].

Исследователи подчеркивают роль молекулярных изменений соединительной ткани в патогенезе ВТО и привлекают внимание к окислительному стрессу как важному элементу, участвующему в его возникновении. Достижения, полученные за последние годы в области молекулярной биологии, позволили авторам исследовать, как составные элементы структур, поддерживающих таз, реагируют в условиях окислительного стресса. Длительный механический стресс является ключевым фактором возникновения ВТО, коррелируя с повышенным уровнем выработки свободных радикалов и апоптоза фибробластов, индуцируемого митохондриями. Скорость клеточного апоптоза зависит от интенсивности механического воздействия и периода времени, в течение которого применяется механическое воздействие. Окислительный стресс препятствует нормальным клеточным сигнальным путям, а также различным важным клеточным компонентам, таким как белки, липиды и клеточная ДНК, что значительно влияет на процесс синтеза коллагена и эластина [25].

Семейный анамнез по ВТО является фактором риска как его развития, так и рецидива [26]. Репродуктивное старение тесно взаимосвязано со старением других органов и систем, менопауза и дефицит эстрогенов ослабляют функциональные способности всех тканей [27].

К ВТО могут привести болезни, связанные с повышением внутрибрюшного давления (хронический бронхит и бронхиальная астма из-за хронического кашля, повышение внутриабдоминального напряжения при запорах) или тяжелые физические нагрузки, сопровождающиеся повторным поднятием тяжестей [13]. Избыточная масса тела и ожирение являются распространенными, в то же время изменяемыми состояниями, которые влияют на ВТО [28]. Малоподвижный образ жизни может провоцировать формирование неполного выпадения матки, в дальнейшем — ректоцеле или цистоцеле. Появились данные о влиянии нарушений осанки, приводящих к напряжению в области гениталий и формированию ВТО [29]. Кроме того, фактором риска развития ВТО может быть предыдущая гистерэктомия по поводу выпадения тазовых органов. Играет роль и этническая принадлежность [13]. Анатомические изменения не всегда связаны с тяжестью или симптомами, связанными с пролапсом [15]. Таким образом, этиология ВТО многофакторна.

Клиника

Дисфункция мышц тазового дна редко проявляется отдельными симптомами, чаще манифестирует симптомокомплекс, а именно стрессовая инконтиненция, недержание кала и газов, диссинергия мышц тазового дна и, в конце концов, пролапс тазовых органов [30]. У большинства пациентов в начале заболевания ВТО протекает бессимптомно. В дальнейшем ощущение выпячивания во влагалище или за его пределами становится наиболее специфическим симптомом. Постепенно симптомы вызывают все более неприятные ощущения. Как правило, опущение тазовых органов сопровождается нарушением нормальной функции уретры и мочевого пузыря в виде неполного его опорожнения, что приводит к недержанию мочи, частым позывам, затрудненному мочеиспусканию, поллакиурии, никтурии, хронической задержке мочи, повторяющимся инфекциям [31]. Нарушения мочеиспускания обусловливаются также неполным ВТО и возникновением цистоцеле [32].

Неправильное положение тазовых органов способствует функциональным изменениям работы прямой кишки, проявляющимся в виде запоров, затруднений при акте дефекации, недержании газов и стула.

У пациенток с ВТО могут возникать нарушения сексуальной функции из-за болевого синдрома вплоть до полного отказа от половой жизни. Заболевание может проявлять себя в детородном возрасте и в дальнейшем носить прогрессирующий характер. Женщины с ВТО могут испытывать нравственные и физические страдания, приводящие к снижению трудоспособности, и в итоге неблагоприятно сказывающиеся на качестве жизни [33].

Диагностика и методы оценки тяжести состояния

Пациентки с данной патологией подлежат систематическому гинекологическому обследованию. Для оценки степени выраженности ВТО используют систему POP-Q, с помощью которой подробно описывают анатомические изменения органов малого таза, определяют стадию процесса, течение заболевания и результаты лечения в динамике [18—20].

В то же время в последние годы в урогинекологии все чаще используется визуализация. В силу низкой стоимости и универсальной доступности ультразвуковое исследование (УЗИ) является наиболее часто применяемым методом диагностики, который позволяет наблюдать за результатами пробы Вальсальвы и сокращением мышц тазового дна в режиме реального времени. Способность видеть за пределами поверхностной анатомии особенно важна в заднем отделе и при затрудненной дефекации,когда этот метод может заменить дефекационную проктографию. Визуализация особенно информативна в виде мультипланарного 3D/4D и томографического транслабиального УЗИ, поскольку эти методы обеспечивают доступ к осевой плоскости и леватору. Визуализация позволяет оценить тяжелую родовую травму матери, перерастяжение отверстия диафрагмы, то есть симптом «раздувания». Эти процессы являются основными факторами риска развития и рецидива ВТО [34].

Предложена оценка роли пневмокольпометрии в диагностике неполного ВТО у пациенток при отсутствии выраженных клинических признаков. Данный метод позволяет своевременно выявлять группы риска и объективно диагностировать ВТО на начальной стадии [35]. Знание и обнаружение факторов риска ВТО может способствовать раннему проведению профилактических мероприятий.

Лечение

Пациенткам с ВТО оказывают консервативную и оперативную медицинскую помощь. К консервативным методам относятся использование гинекологических пессариев, интимная гимнастика и лечебная физкультура, направленные на укрепление мышц тазового дна, назначение терапии, способствующей нормализации метаболизма коллагена, устранению дефицита эстрогенов, медикаментозная коррекция гиперактивного мочевого пузыря по показаниям [36].

Консервативная терапия часто используется ввиду простоты и продолжительной истории ее применения. Предложены следующие варианты консервативной терапии: изменение образа жизни и снижение массы тела пациентки, уменьшение тяжести физических нагрузок, коррекция запоров и лечение хронических респираторных заболеваний; тренировка мышц тазового дна с помощью гимнастики; ношение специальных бандажей и гинекологических пессариев; использование лазерных технологий. В целом подход с применением нехирургических методов дает временный эффект и нацелен, в основном, на профилактику полного ВТО или лечение неполного ВТО [37].

Пациенткам с бессимптомным генитальным пролапсом обычно рекомендуется наблюдение. Для тех, кто не согласен на операцию или имеет противопоказания к хирургическому вмешательству, пессарии являются эффективным нехирургическим вариантом лечения [3].

Тренировки мышц тазового дна (интимная гимнастика) во время консервативного лечения в виде монотерапии и в качестве дополнения к хирургии пролапса гениталий демонстрирует более выраженный эффект в качестве самостоятельного консервативного лечения. В то же время применение интимной гимнастики как дополнительного метода не обеспечивает клинически значимое увеличение эффективности (по сравнению с одной только операцией при пролапсе) [38].

Женщинам с опущением стенок влагалища и органов малого таза может быть рекомендована оригинальная методика стимуляции мышц тазового дна — БОС-терапия (биологическая обратная связь). Так, применение БОС-терапии изучалось при сочетанной патологии в комбинации с электростимуляцией мышц тазового дна в режиме монотерапии или с экстракорпоральной стимуляцией мышц. Показано, что эти манипуляции являются малоинвазивными, безопасными и эффективными методами лечения дисфункционального мочеиспускания у женщин. Комбинация методик может быть рекомендована в качестве терапии первой линии при легкой и средней степени инфравезикальной обструкции функционального характера [39].

При развившемся неполном ВТО рекомендуется интимная гимнастика (упражнения Кегеля). Эти профилактические мероприятия эффективны лишь на ранних стадиях ВТО у пациенток с сохраненным тонусом тазового дна [6, 38]. Авторы отмечают статистически значимое увеличение индекса сексуальной функции через год тренировок мышц тазового дна, а также при использовании пессариев, что свидетельствует о высокой эффективности профилактики дисфункции тазового дна у женщин с факторами риска развития данного заболевания сразу после родов [40]. Исследование с оценкой эффективности тренировок мышц тазового дна после родов показало, что тренировка с применением физических методов реабилитации в течение месяца уменьшает симптомы дисфункции тазовых органов: применение устройства Embagyn было более эффективным в снижении симптомов недержания мочи, вагинального тренажера Magic Kegel Master — в коррекции сексуальной дисфункции [4].

Применяются и физические методы воздействия в лечении пролапса тазовых органов, недержания мочи, вульвовагинальной атрофии: оказалось эффективным лечение эрбиевым лазером — процедуры IncontiLase и IntimaLase с технологией Fotona Smooth [41]. Описана и иная эффективная методика воздействия на ткани вульвы и промежности с помощью радиоволнового излучения по технологии Pelleve в комбинации с портативной электромиостимуляцией мышц тазового дна, оказывающая влияние на разных уровнях: на вульву и ткани промежности, на поперечно-полосатую мускулатуру тазового дна [42].

Представлен опыт коррекции ВТО с помощью Er:YAG-лазера. Благодаря фототермическому воздействию сокращаются соединительные ткани влагалища, париетальной фасции и запускается процесс реконструкции их коллагена, создается подъемный эффект, стимулируется синтез неоколлагена, создается более надежная опора для опускающейся матки, уменьшается диаметр влагалища [43]. Применение Er:YAG-лазера в неаблативном режиме для лечения таких состояний, как стрессовая инконтиненция, опущение и дисфункции тазового дна, является быстрой, простой и хорошо переносимой процедурой. Она повышает качество жизни женщин и способствует улучшению в сексуальной сфере. Авторы считают, что это многообещающее минимально инвазивное лечение, которое может значительно снизить необходимость в хирургических вмешательствах [44].

Сегодня активно обсуждаются вопросы интимной пластики, интимный филлинг, применение препаратов на основе натрия гиалураната, нитевой лифтинг. Получены данные об эффективности и безопасности различных методик, используемых в эстетической гинекологии, невелики, к тому же не изучены отдаленные последствия. Использование медицинских препаратов на основе гиалуроната является альтернативой в терапии заболеваний, сопровождающихся сухостью, недержанием мочи и эстетическими нарушениями. Однако следует соблюдать показания и противопоказания в связи с возможными осложнениями после интимной контурной пластики [45]. Биоревитализация способствует нормализации тканевого гомеостаза, гидратации тканей и стимулирует неоколлагенез. В то же время эта методика больше показана для лечения и профилактики атрофии слизистой оболочки вагины и кожи половых органов, а интимная контурная пластика предназначена для коррекции дефектов половых губ и входа во влагалище в случаях недостатка жировой ткани, рубцовой деформации и сексуальной дисфункции [46]. Описаны преимущества метода эстетической коррекции возрастных изменений кожного покрова интимной зоны с применением нитевого лифтинга, позволяющего избежать нежелательных явлений и получить долгосрочный положительный эффект [47].

Процедуры, связанные с интимной пластикой, значительно улучшают качество жизни женщины, сексуальную функцию, способствуют профилактике пролапса тазовых органов тяжелой степени, что позволяет избежать масштабных операций, выполняемых при выпадении матки, и снизить периоперационные риски. Однако интерес к медицинским, этическим, психологическим, экономическим и юридическим аспектам эстетической гинекологии вызывает закономерную потребность в унификации основных положений и систематизации представлений о применяемых методиках [48]. Обоснована необходимость объединения усилий специалистов — гинекологов, косметологов, пластических хирургов для решения этой актуальной проблемы [49]. Отсутствие доказательств безопасности и недостаток данных, подтверждающих эффективность эстетических процедур в вульвовагинальной области, в том числе отсутствие клинических рекомендаций международных сообществ, вынуждают некоторые страны мира ограничивать их широкое применение в обычной клинической практике до получения результатов исследований высокого качества [48].

Хирургическая коррекция

В настоящее время примерно 30—40% пациенток с ВТО прибегают к хирургическому методу коррекции данной патологии. Для этого предложено много различных оперативных техник, причем 80—90% вмешательств выполняется с влагалищным доступом. В 40% наблюдений использованы синтетические имплантаты [50]. Широкое распространение реконструктивной хирургии с целью восстановления анатомического взаимоотношения тазовых структур привело к возникновению различных способов хирургической коррекции: это кольпоперинеолеваторопластика, кольпорафия, фиксация выпавших органов к стенкам таза (лобковые кости, крестец и др.) при помощи синтетических материалов, экстирпация [51].

Важным подходом в лечении ВТО является проведение профилактических операций на уровне неполного ВТО (только опущений) без жалоб и выраженных симптомов, то есть без ярких клинических проявлений. Нередко ВТО сочетается с недержанием мочи, что приводит к необходимости решения вопроса о хирургическом лечении и его объеме. По данным международных рекомендаций, использование сетчатых протезов ограничено в связи с осложнениями и отдаленными последствиями. Получены противоречивые данные об отдаленных преимуществах комбинированного лечения ВТО и стрессового недержания мочи перед коррекцией только ВТО. Сочетанное оперативное лечение пролапса и стрессового недержания мочи сопровождается более высоким риском осложнений [52]. Рекомендована одновременная коррекция ВТО и стрессового недержания мочи при наличии сочетанных симптомов для повышения эффективности лечения, однако такие операции сопровождаются более высоким риском осложнений по сравнению с поэтапной коррекцией. Пациенткам без жалоб на недержание мочи не рекомендуется при коррекции ВТО выполнение профилактических операций для устранения возможного недержания мочи [53].

Профилактика

Методы профилактики ВТО заключаются в здоровом образе жизни и нормализации массы тела женщины, уменьшении интенсивности физических нагрузок, связанных с излишним напряжением мышц брюшного пресса, профилактикой хронических экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся запорами или постоянным кашлем.

Особое значение имеет послеродовая реабилитация. Отмечено положительное действие оздоровительной физической культуры, являющейся важнейшей частью послеродового восстановления. В то же время предупреждать развитие пролапса тазовых органов необходимо еще в родильном зале, в частности, должен быть проведен тщательный осмотр родовых путей, особенно при травматичных родах. Актуальным является обучение молодых специалистов методам хирургического восстановления промежности непосредственно сразу после родов.

Предложена программа реабилитации в послеродовом периоде, состоящая из нескольких этапов — занятий оздоровительной физкультурой, дыхательной гимнастикой, дозированной ходьбой, ритмической гимнастикой, занятий по методу Соболева, тренировки мышц тазового дна по системе «Вагитон» [54]. Очень важно использовать данные опросников FSFI (оценка женского индекса сексуальной функции) для своевременного отбора пациенток в категории «без жалоб» с целью профилактических мероприятий [4, 55].

Заключение

Проблема выпадения тазовых органов является крайне актуальной, это связано с увеличением доли контингента старших возрастных групп в популяции и «омоложением» данной патологии. Пролапс тазовых органов влияет на качество жизни женщин, их физическую и социальную активность, эмоциональное состояние. Выпадение тазовых органов — междисциплинарная проблема, не имеющая окончательного однозначного решения. Необходимо четко дифференцировать выпадение тазовых органов с недержанием мочи, недержанием кала, сексуальной дисфункцией, которую относят к понятию «дисфукции тазового дна». Этиология выпадения тазовых органов многофакторна, знание факторов риска развития способствует прогнозированию и профилактике данной патологии. Несмотря на многообразие методов коррекции, имеющих достоинства и недостатки, ни один из них не дает гарантии полной излечимости, методы лечения не всегда эффективны, возникают рецидивы. Необходимость совершенствования методов медицинской помощи, оказываемой пациенткам с генитальным пролапсом, является стимулом к продолжению исследования и поиску лучших способов ее решения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.